SE RECALCAN LOS BIOMARCADORES QUE DETECTAN TEMPRANAMENTE DAÑO RENAL, LA POSIBLE NEFROTOXICIDAD DE LOS ANTIMICROBIANOS CON ALGUNOS COMENTARIOS FINALES

1. RESUMEN POR PROF. GUILLERMO CONTRERAS
BASADO EN:
Sepsis and Neonatal Acute Kidney Injury
A. Nillsen;Alison L. Kent
Journal of Pediatric Infectious Diseases

2. BIOMARCADOR DESCRIPCIÓN,
EXPRESION
FUNCIÓN EN CONTEXTO DE
IRA
ALBUMINA URINARIA PROTEINA PUEDE ESTAR PRESENTE
SIN IRA POR EJEMPLO:
EJERCICIO VIGOROSO,
HEMATURIA, INFECCION
URINARIA,VULVOVAGINI-
TIS, FIEBRE,
HIPERGLICEMIA
PUEDE REPRESENTAR
DAÑO TUBULAR CON
REDUCCIÓN DE LA
REABSORCIÓN DE LA
ALBUMINA
Β2 MICROGLOBULINA PROTEINA DE 11,8 KDa,
CADENA LIGERA DEL
COMPLEJO MAYOR DE
HISTOCOMPATIBILIDAD
QUE SE EXPRESA EN LA
SUPERFICIE CELULAR DE
LA MAYORÍA DE CÉLULAS
NUCLEADAS
SE FILTRA LIBREMENTE Y
ES REABSORVIDA
COMPLETAMENTE Y
CATABOLIZADA EN EL
TÚBULO PRÓXIMAL
MARCADOR TEMPRANO
DE IRA, PRECEDE
INCLUSO AL ASCENSO DE
LA CREATININA SERICA
HASTA EN 4 O 5 DÍAS
CISTATINA-C INHIBIDOR DE LA CISTEIN
PROTEASA NO GLICO-
SILADA DE 13 Kda
EXPRESADA POR TODAS
LAS CÉLULAS NUCLEADAS
A RATA CONSTANTE
SE FILTRA LIBREMENTE Y
ES REABSORVIDA
COMPLETAMENTE Y
CATABOLIZADA EN EL
TÚBULO PRÓXIMAL
EN EL DAÑO TUBUAR
PROXIMAL ES
POBREMENTE
REABSORVIDA POR LO
QUE SU EXCRECIÓN
URINARIA SE VE
INCREMENTADA
BIOMARCADORES EN INJURIA RENAL AGUDA

3. BIOMARCADOR DESCRIPCIÓN,
EXPRESION
FUNCIÓN EN CONTEXTO DE
IRA
FACTOR DE CRECIMIENTO
EPIDÉRMICO
FACTOR DE CRECIMIENTO
REPARADOR
EN LAS ETAPAS INICIALES
DE LA IRA SUS NIVELES
ESTÁN DISMINUIDOS
INTERLEUKINA 18
URINARIA
CITOKINA
PROINFLAMATORIA DE 18
KDa PRODUCIDO POR EL
SISTEMA MONOCITO-
MACROFAGO Y OTRAS
CÉLULAS ( CÉLULAS
TUBULARES PRÓXIMALES
Y OTRAS)
REGULA EL SISTEMA
INMUNOLÓGICO INNATO
Y ADQUIRIDO
LIBERADA POR CÉLULAS
TUBULARES PRÓXIMALES
LUEGO DEL DAÑO RENAL
AGUDO
KIM-1( MOLECULA DE
DAÑO RENAL-1)
PROTEINA DE TRANS-
MEMBRANA DE 38.7 Kda
PRESENTE EN EL POLO
APICAL DE CÉLULAS
TUBULARES EN EL DAÑO
RENAL AGUDO
JUEGA UN ROL EN LA
REGERACIÓN DE LAS
CÉLULAS TUBULARES Y
EN LA REMOCIÓN DE
DETRITUS CÉLULARES
POR PARTE DE LOS
MACRÓFAGOS
PROMUEVE FAGOCITOSIS
CON UN PICO A LAS 24
HORAS POSTERIORES A
LA INJURIA AGUDA
BIOMARCADORES EN INJURIA RENAL AGUDA

4. BIOMARCADOR DESCRIPCIÓN,
EXPRESION
FUNCIÓN EN CONTEXTO DE
IRA
NGAL PROTEINA URINARIA DE 25
KDa EXPRESADA POR LAS
CELULAS TUBULARES
DISTALES Y DEL TUBULOS
COLECTORESUNIDA A LA
GELATINASA DEL
NEUTRÓFILO EN GRÁNULOS
ESPECÍFICOS, TAMBIEN SE
EXPRESA EN OTRAS CÉLULAS
EPITELIALES RELACIONADO
CON MECANISMOS DE
DEFENSA ANTIMICROBIANA
UNIDO AL COMPLEJO
HIERRO-SIDERÓFORO QUE
TIENE ACTIVIDAD
BACTERIOSTÁTICA. INDUCE
TUBULOGENESIS EN
INFANTES Y ESTÁ ASOCIADO
CON RENOPROTECCIÓN Y
REGENERACIÓN LUEGO DEL
DAÑO RENAL AGUDO
SE ELVA TAN PRONTO COMO
3 HORAS POSTERIORES A LA
INJURIA, SE EXPRESA EN LAS
CÉLULAS TUBULARES
DISTALES Y SE INCREMENTA
SU PRODUCCIÓN EN IRA, SU
REABSORCIÓN SE VE
AFECTADA CUANTO ESTÁ
PRESENTE DAÑO TUBULAR
PROXIMAL
OSTEOPONTINA FOSFOPROTEINA SINTE-
TIZADA FUNDAMENTAL-
MENTE EN EL HUESO, DE 44
KDa , SE PRODUCE TAMBIEN
EN LA RAMA ASCENDENTE
DEL ASA DE HENLEY EN LOS
TUBULOS DISTALES
NO ESTA CLARO SU ROL EN
LA NEFROGÉNESIS
TEMPRANA Y EN LA
MADURACIÓN RENAL
SECUNDARIA
AUMENTA SU PRODUCCIÓN
EN IRA
UROMODULINA PROTEINA SINTETIZADA EN
LA RAMA ASCENTE DEL ASA
DE HENLE, DE 80-90 KDa
SE TEORIZA JUEGA PAPEL EN
LA REPARACIÓN EN EL
CONTEXTO DE INFLAMACIÓN
SE DETECTA EN LOS
CILINDROS QUE SE FORMAN
DURANTE LA INJURIA RENAL
AGUDA, SE CREE QUE EJERCE
UN ROL PROTECTOR
DISMINUYENDO LA
INFLAMACI-ON ENLA
MÉDULA EXTERNA
BIOMARCADORES EN INJURIA RENAL AGUDA

5. ANTIMICROBIANOS Y MECANISMO DE
NEFROTOXICIDAD
ANTIMICROBIANO MECANISMO DE
NEFROTIXICIDAD
FACTORES PREDISPONENTES
PARA IRA
ACICLOVIR OBSTRUCCIÓN TUBULAR SECUN-DARIO A
LA CRISTALIZACIÓN
TOXICIDAD TUBULAR POR METABOLITOS
DE LA DROGA
USO SIMULTANEO DE OTRAS DROGAS
NEFROTÓXICAS, DAÑO RENAL PREVIO
ANFOTERICINA B VASOCONSTRICCIÓN?
TOXICIDAD DIRECTA EN TUBULO DISTALO
ACTIVACIÓN DE CITOQUINAS PRO-
INFLAMATORIAS
USO DE ANFOTERICINA CONVENCIONAL
AMINOGLICÓSIDOS DAÑO DIRECTO TUBULAR A TRAVES DE
CUMULACIÓN LISISOMAL, DISRUPCIÓN DE
LA MEMBRANA, ALTERACIÓN DE LA
SÍNTESIS PROTÉICA, DEL ATP
MICOCONDRIAL, STRESS OXIDATIVO
DOSIFICARLO EN MULTIPLES DÓSIS AL DIA
MEROPENEN COMPARATIVAMENTE CON MENOR
POTENCIAL NEFROTÓXICO (MODELOS
ANIMALES)
VANCOMICINA OXIDACIÓN PROINFLAMATORIA
DISFUNCION MITICONDRIAL
ALTERACIÓN APOPTÓSIS CELULAR
INCREMENTAR LA DOSIS TOTAL
ACUMULADA
DAÑO RENAL PREEXISTENTE
ADMINISTRACIÓN CONJUNTA DE OTRAS
DROGAS NEFROTÓXICAS
USO EN POBLACIONES DE ALTO RIESGO

6. El manejo de la sépsis en recién nacidos requiere de la
administración de múltiples productos incluyendo coloides,
cristaloides , plaquetas y plasma fresco congelado. Si se le
adiciona la ira , el efecto resultante puede ser una sobrecarga
de líquidos . El concepto de sobrecarga hídrica como un signo
temprano de disfunción renal está ganando momentum y la
sobrecarga de fluidos se sabe que es un factor que está
asociado con la mortalidad tanto en adultos como niños. Como
se aprecia enuna de mis anteriores presentaciones
(INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN EL RECIÉN NACIDO)
COMENTARIOS

7. Independiente de los cambios tubulares isquémicos en IRA y
de alteraciones de la macrocirculación, las respuestas
inflamatorias en la sépsis se traducen en cambios
significativos en la microcirculación.
Son varias las respuestas inflamatorias que se considera que
probablemente participa en en este proceso, incluida la
generación de radicales tóxicos del oxígeno, interacciones
ligando Fas / Fas. En la LRA establecida, la alteración
microcirculatoria ocurre con la activación de la
retroalimentación tubuloglomerular, constricción arteriolar
aferente progresiva y aumento de la presión en el espacio
urinario, produciendo a su vez una pérdida sostenida de la
producción de orina primaria.
COMENTARIOS

8. Los mecanismos mencionados anteriormente contribuyen en
última instancia al daño a las células epiteliales tubulares
(más significativamente en el túbulo proximal, que es donde
ocurre el mayor consumo energético en la nefrona incluyendo
la pérdida de su polaridad normal, la perturbación
microcirculatoria
con estrés oxidativo y apoptosis. Las alteraciones en la TFG y
la función tubular han sido claramente representados por
Prowle y Bellomo. Esto se hace más complejo en el recién
nacido prematuro con limitaciones en la función glomerular y
tubular, como la capacidad de concentrar o diluir la orina en
respuestas a cambios de la volemia, adicionalmente existe
inmadurez en el manejo de sodio y bicarbonato
COMENTARIOS

9. Lecturas recomendadas
Schreiber R, Wolpin J, Koren G. Determinants of aciclovir induced nephrotoxicity in
children. Paediatr Drugs 2008; 10(2):135–139.
Gunness P, Aleksa K, Bend J, Koren G. Acyclovir-induced nephrotoxicity: the role of
the acyclovir aldehyde metabolite. Transl Res2011;158(5):290–301.
Chai LY, Netea MG, Tai BC, et al. An elevated pro-inflammatory cytokine response is
linked to development of amphotericin B-induced nephrotoxicity. J Antimicrob
Chemother 2013;68(7): 1655–1659.
Mingeot-Leclercq MP, Tulkens PM. Aminoglycosides: nephrotoxicity Antimicrob
Agents Chemother 1999;43(5):1003–1012.
Topham JC, Murgatroyd LB, Jones DV, Goonetilleke UR, Wright J. Safety evaluation
ofmeropenem in animals: studies on the kidney. J Antimicrob Chemother
1989;24(Suppl A ):287–306.
Bamgbola O. Review of vancomycin-induced renal toxicity: an update. Ther Adv
Endocrinol Metab 2016;7(3):136–147
 Prowle JR, Bellomo R. Sepsis-associated acute kidney injury:
macrohemodynamic and microhemodynamic alterations in the renal
circulation. Semin Nephrol 2015;35(1):64–74