presentacion sobre el manejo de las taquicardias mas recuentes en el embarazo, uso adecuado de farmacos, con las diferencias enen estado fisiologico

1. Manejo agudo de las
taquicardias en el
embarazo
Gonzalo Barranco Jiménez

2. INTRODUCCION
• Las arritmias del embarazo son una patología especialmente compleja que
afecta a la madre y al feto.
• Las más frecuentes son las arritmias sinusales y las extrasístoles,
• En los últimos años la mayor supervivencia de las mujeres con cardiopatías
congénitas hasta la edad fértil y la mayor edad de las gestantes, con
concurrencia de cardiopatías degenerativas, hacen que el problema vaya en
aumento .
• El embarazo altera el estado hemodinámico, metabólico y hormonal del
organismo y puede desencadenar arritmias o exacerbar trastornos del ritmo
prexistentes.
• Las embarazadas con cardiopatía previa, congénita o adquirida son
especialmente sensibles a estos cambios.
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3. INTRODUCCION
• La valoración y manejo de las arritmias en las gestantes es similar a otro tipo de
pacientes; no obstante, en la decisión de aplicar un tratamiento, se tendrán en cuenta
los factores propios del embarazo, el impacto directo sobre el feto y su desarrollo, así
como los efectos durante el parto y la lactancia.
• Las modificaciones hemodinámicas y hormonales ligadas al embarazo, presencia
de una cardiopatía estructural subyacente son factores que pueden precipitar la
aparición de arritmias.
• Las arritmias son un tema frecuente en nuestra práctica profesional diaria y de gran
trascendencia. Por el contrario, las arritmias en embarazadas no han tenido tanta
repercusión en la literatura.
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4. INTRODUCCION
• Generalmente son de fácil manejo y su presencia en gestantes no suele comportar
consecuencias graves para el feto o para la madre. En otras ocasiones, sin embargo
pueden acarrear un riesgo vital para ambos.
• Reconocer el tipo de arritmia y su repercusión hemodinámica es importante para
plantear la estrategia terapéutica.
• Es fundamental conocer el perfil de seguridad de los antiarrítmicos disponibles
utilizarlos a las dosis adecuadas.
• El soporte vital avanzado implica una serie de peculiaridades que conviene recordar a
la hora de realizar maniobras de resucitación
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5. ETIOPAOGENIA
• Arritmogenia del embarazo. …………………cambios hemodinámicos y
neuroendocrinos que buscan acoplar las necesidades de la madre y del feto en desarrollo. Estos
cambios podrían resultar arritmogénicos y agravar las enfermedades cardiovasculares
preexistentes
• Cambios en los determinantes del gasto cardiaco. Los requerimientos
metabólicos materno fetales hacen que el gasto cardiaco aumente de un 30 a un 50%
• Aumento del tono simpático. El embarazo induce un estado hiperadrenérgico y
provoca un aumento de la FC y contractilidad…..
• Cambios hormonales. Las hormonas sexuales actúan sobre el sistema cardiovascular
por dos vías: por efecto directo ……….y por regulación tiroidea y adrenal
• Enfermedad cardiaca subyacente.
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6. EVALUACION de la PACIENTE
• El espectro sintomático de la embarazada con arritmias varía entre palpitaciones, mareo,
disnea, dolor torácico, presíncope o síncope hasta la parada cardiorrespiratoria.
SINTOMAS QUE SUGIERAN COMPROMISO HEMODINAMICO
• La historia clínica debe incidir en alergias, factores de riesgo cardiovascular, consumo de
excitantes, tóxicos o fármacos y enfermedades previas, así como los antecedentes
familiares de enfermedad cardiaca conocida, síncopes o muerte súbita.
• Causas precipitantes
• Forma de presentación
• Tiempo de instauración y la duración y la frecuencia de los síntomas.
• Se realizará una evaluación minuciosa para descartar y corregir causas potencialmente
reversibles (trastornos tiroideos, alteraciones electrolíticas, fiebre, ansiedad, tóxicos,…)
con especial interés en el despistaje del tromboembolismo pulmonar (TEP).
• Examen físico : se valorarán la coloración y la temperatura de la piel, los pulsos yugulares
y arteriales periféricos, el relleno capilar o la presencia de edemas.
• .
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7. EVALUACION de la PACIENTE
• Pruebas complementarias: hemograma, coagulación y bioquímica con iones, glucemia,
función renal y, si se dispone desde el SUH, el perfil tiroideo.
Si la arritmia pudiera ser causa o consecuencia de una cardiopatía isquémica o de un
TEP se incluirán troponinas y dímero D
• El electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones es la piedra angular del
diagnóstico.
• La radiografía de tórax debe limitarse a aquellas situaciones en las que ningún otro método
puede orientar el diagnóstico.
• Fuera del SUH distintas pruebas especificas tanto invasivas como no invasivas.
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8. EVALUACION de la PACIENTE
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9. EKG
Varios parámetros del ECG se verán alterados con el
transcurso de la gestación o durante el periodo del
parto .
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10. TRATAMIENTO
Principios Generales
El tratamiento de las arritmias en la embarazada es similar a otros pacientes. Sin embargo,
al aplicarlo se deben sopesar los aspectos propios de la gestación .
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11. TRATAMIENTO
• Tratamiento no farmacológico
Las maniobras vagales son bien toleradas y deben ser el primer paso en
el manejo de taquicardias supraventriculares (TSV) sin compromiso
hemodinámico antes de recurrir al tratamiento farmacológico. El registro del
ECG es obligado durante su aplicación y es de utilidad en el diagnóstico
diferencial.
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12. TRATAMIENTO
Tratamiento farmacológico :
• Estará indicado en caso de síntomas frecuentes, incapacitantes o si suponen una
amenaza para la vida de la madre o del feto.
• Respecto a la farmacocinética, la biodisponibilidad de los fármacos durante el embarazo es
variable y no se recomiendan cambios en las dosis terapéuticas por estimarlos innecesarios y
potencialmente nocivos
• En cuanto a la farmacodinamia, la mayor parte de los fármacos antiarrítmicos son liposolubles,
con bajo peso molecular, no ionizados, ni ligados a proteínas y atraviesan la barrera placentaria
• En la prescripción de antiarrítmicos se valorarán eficacia y seguridad siempre bajo el principio de
riesgo/beneficio. Aquellos con una vida media más corta son de elección y se utilizarán a la dosis
mínima eficaz.
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13. TRATAMIENTO
• Se prefieren tratamientos cortos a ciclos prolongados, especialmente durante las
primeras 8 semanas de gestación por aumentar el riesgo de teratogenia
• La mayor parte de los antiarrítmicos se clasifican como categoría C por la Food
and Drug Administration (FDA) .
No existen guías que detallen como realizar una adecuada
vigilancia fetal durante el tratamiento agudo. No obstante, parece
razonable valorar el bienestar fetal en el servicio de obstetricia de
referencia tras pautar antiarrítmicos en bolo iv
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14. BETABLOQUEANTES
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16. TRATAMIENTO
• Tratamiento eléctrico y embarazo
La terminación eléctrica de las taquicardias con deterioro hemodinámico o refractarias a
tratamiento farmacológico, incluso con energías altas, es segura para la madre y el feto en todas las
etapas del embarazo.
• El riesgo de arritmogenia es bajo para el feto por la mínima cantidad de energía que le
alcanza, al quedar fuera del arco voltaico y por el alto umbral eléctrico fetal que ejerce de
factor protector
• La cardioversión eléctrica (CVE) se realizará bajo sedación y analgesia. El propofol
(Categoría B de la FDA) es el fármaco indicado para la sedación de embarazadas por su
duración de acción, efectos hemodinámicos y profundidad de sedación dosis-dependiente
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18. CV
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19. Tratamiento intervencionista
• Marcapasos
• Desfibrilador automático implantable (DAI) . Ser
portadora de un DAI no contraindica, por si solo, el
embarazo.
• Ablación por catéter de radiofrecuencia
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20. Manejo específico de las arritmias en el
embarazo
• Extrasístoles:
La presencia de EA o EV asintomáticas o paucisintomáticas se asocia a un
pronóstico benigno. No necesitan estudios complementarios, ni tratamiento,
aún en pacientes con cardiopatía estructural. Si las palpitaciones llegasen a ser
muy sintomáticas, invalidantes o ser la causa de compromiso hemodinámico,
son de elección el propranolol v.o. o el metoprolol v.o. por su perfil de
seguridad y experiencia de uso.
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21. TQ de QRS estrecho regulares
TSV.
La incidencia de TSV es mayor durante el embarazo,
. El embarazo predispone a padecer exacerbaciones en mujeres con antecedentes de TSV
pese a tratamiento farmacológico o ablación de la vía accesoria previos.
Será prioritaria la CVE con energías bajas (10 a 50 J), si existe compromiso
hemodinámico
En pacientes estables son de elección las maniobras de estimulación vagal. Si éstas no
fueran efectivas, la adenosina es el fármaco de elección para la terminación de la TSV
por su rapidez de acción, eficacia y seguridad de uso.
El verapamilo iv es la alternativa si no se consiguiera revertir la taquicardia o la gestante
es asmática
En casos refractarios, la ablación por radiofrecuencia a partir del 2T puede ser una
opción.
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22. TQ de QRS estrecho regulares
• Flutter auricular (fA) La CVE será el tratamiento de elección en aquellas
gestantes con afectación hemodinámica. En los casos en que no exista
compromiso hemodinámico, será prioritario controlar la FC con
betabloqueantes y los factores desencadenantes. Si se persigue
restaurar el ritmo sinusal (RS), la CVE con energías bajas (50-100J) es
de elección frente a la cardioversión farmacológica, que es menos
eficaz y conlleva riesgo arritmogénico.
En general se aceptan las mismas pautas de anticoagulación que en la fibrilación auricular (FA).
Estas gestantes serán candidatas a ablación con catéter si las recurrencias son frecuentes y
sintomáticas.
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23. TSV
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24. Taquicardias de QRS estrecho
irregulares
• Fibrilación auricular
• La FA es infrecuente en el embarazo
• Los objetivos principales en el manejo de la gestante con FA el SUH son:
1) aliviar los síntomas mediante el control de la FC y/o la restauración del RS
2) prevenir y evitar las complicaciones que conlleva la aparición de la FA en el embarazo a nivel
hemodinámico, a corto y largo plazo, así como los fenómenos tromboembolicos
betabloqueantes o los calcioantagonistas no dihidropiridínicos, en ausencia
de síndrome de prexcitación, como primera opción en el embarazo.
La digoxina en monoterapia es menos efectiva, aunque se recomienda su pauta iv en caso
de insuficiencia cardiaca.
Si no se consigue un control de la FC, se asociará digoxina a otros bloqueantes del nodo AV flecainida vo es de
elección por su eficacia y seguridad, en ausencia de cardiopatía estructural.
Propafenona vo alternativa con resultados positivos,
. En caso de sospecha de cardiopatía estructural o síndrome de Wolff Parkinson White, la técnica más efectiva y segura
será la CVE
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26. Taquicardias de QRS ancho
• Taquicardias ventriculares Son características de aquellas gestantes con historia de
taquicardias ventriculares (TV) previas o enfermedad estructural.
• Las TV sostenidas inestables deberán ser tratadas inmediatamente con CVE
sincronizada.
• En las TV hemodinámicamente estables, la restauración precoz del RS es
conveniente, incluso si la taquicardia se tolera bien.
• Las TV sostenidas monomórficas se tratarán con procainamida iv
(LIDOCAINA) y, en caso de no ser efectiva con CVE.
• Las TV idiopáticas son sensibles a catecolaminas y su terminación tras maniobras
vagales o adenosina orienta a su diagnóstico. Son propias de gestantes sin
enfermedad estructural.
• Las TV polimórficas requieren desfibrilación inmediata por el riesgo de convertirse
en fibrilación ventricular, así como la corrección de los factores desencadenantes
(hipomagnesemia, hipokalemia, fármacos que prolongan el QT, cardiopatía
isquémica)
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28. • Reanimación cardiopulmonar (RCP) en embarazadas
• El European Resuscitacion Council y la American Heart Association incluyen en sus guías
de soporte vital algoritmos específicos para embarazadas
• Hasta la semana 25, la RCP se debe realizar igual que en las no embarazadas.
• Mientras se aplican las compresiones torácicas, un segundo operador desplazará
manualmente el útero hacia la izquierda o colocará una toalla u otro instrumento por debajo de la
cadera derecha con el fin de proporcionar una inclinación al decúbito mayor de 15º pero no
superior a 30º para descomprimir la cava.
• CESAREA
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29. CONCLUSION
• El embarazo es un estado arritmogénico en el que pueden aparecer trastornos del
ritmo cardiaco no conocidos o exacerbarse otros preexistentes.
• El tratamiento se indicará en función del tipo de arritmia, la repercusión
hemodinámica, la duración, la frecuencia de aparición, la tolerancia de los síntomas,
la presencia o no de cardiopatía subyacente y los efectos sobre la madre y el feto.
• El control de la frecuencia cardiaca y la tromboprofilaxis serán siempre objetivos
terapéuticos en la gestante con FA en urgencias.
• El tratamiento se suele tolerar bien y puede administrarse con un riesgo
relativamente bajo, aunque ningún fármaco es completamente seguro .
• Las maniobras de estimulación vagal son seguras
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30. CONCLUSION
• La adenosina iv es la primera opción para la terminación de taquicardias
supraventriculares. El verapamilo iv será de elección en el caso de que ésta fracase o
la gestante sea asmática.
• El control del ritmo se individualizará según el perfil clínico y las opciones
terapéuticas disponibles. La procainamida iv es segura y eficaz
• Lidocaina. Categoría B
• Las terapias eléctricas se recomiendan en aquellas situaciones con deterioro
hemodinámico por su eficacia y seguridad.
• En su manejo se deben implicar a médicos de familia, urgenciólogos, cardiólogos,
expertos en medicina fetal, neonatólogos y obstetras.
NO CORRER
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31. GRACIAS
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32. BIBLIOGRAFIA
• Acute therapy of maternal and fetal arrhytmias during pregnancy.
Hans –Joachin Trappe JOURNAL of INTENSIVE CARE medicine 2006
• Ramesh M, Gowda Ijaz AK, Nirav JM, Balendu CV, Terrence JS. Cardiac
arrhythmias in pregnancy: clinical and therapeutic considerations. Int J
Cardiol 2003;
• Arritmias y embarazo . Carlos del pozo.. Emergencias . 2013
• Manual de anestesiología
• Up-to Date, PUB-MED,
• Manual de farmacología del 061 Andalucía
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