1. Pruebas de laboratorio
en cirugía programada
Dra. Guillermina González Carrión
Hospital Regional ISSSTE Puebla
S
2. INTRODUCCIÓN
•Los exámenes preoperatorios
son una práctica muy difundida
en el quehacer del médico y el
cirujano.
•Por lo general su uso no se basa
en argumentos científicos o
médicos.
S
3. •La adecuada historia clínica
y examen físico del paciente
quirúrgico suelen ser
suficientes para disminuir
hasta en un 60% la cantidad
de exámenes preoperatorios
de rutina.
S
4. •Implementando un método
sistematizado, la creación de guías
de valoración preoperatoria
permitirá al clínico tomar
decisiones que le orienten a
solicitar exámenes para detectar o
reafirmar los hallazgos de la
anamnesis, y abandonar la
tradicional "rutina preoperatoria".
S
5. •La evaluación preoperatoria es un
proceso que trata de identificar la
presencia de factores determinantes
de riesgo perioperatorio, cuya
detección y corrección permiten la
disminución de la morbimortalidad.
•Los factores de riesgo pueden ser
de 2 orígenes: aquellos propios del
paciente y los que se asocian al tipo
de cirugía que se planea realizar.
S
6. Los factores dependientes del
paciente se relacionan con sus
características, con la presencia
de comorbilidad y con las
alteraciones fisiológicas
secundarias como resultado del
cuadro que motiva la cirugía.
S
7. •Los llamados "exámenes de
rutina" o "exámenes
preoperatorios" debieran
reemplazarse por el término
"exámenes complementarios
de los hallazgos de la
historia o examen físico".
S
8. •Cada uno de los factores de riesgo
quirúrgico debe ser evaluado en forma
independiente, tratando de establecer
las relaciones existentes entre ellos,
para planificar las medidas que
permitan disminuir su impacto.
•Este proceso se realizará
fundamentalmente a través de la
historia clínica y del examen físico.
S
9. “The use of routine
preoperative tests for elective
surgery"
S Recapitula la experiencia en varios centros de salud
británicos y genera una guía para la utilización de los
exámenes preoperatorios
S Dicho análisis aborda múltiples aspectos: edad y género
del enfermo, su estado según la American Society of
Anestesiologyst (ASA), complejidad del procedimiento
quirúrgico, apoyado en la historia clínica y el examen
físico, pilares fundamentales en la adecuada valoración
preoperatorio y puntos de partida para la correcta
selección de los exámenes que el paciente requiere.
10. •Desde el punto de vista
estadístico, ya en la década de los
80, investigadores como Kaplan y
cols, Turnbull y Buck entre otros,
plantearon análisis retrospectivos
de la utilización de los exámenes
de rutina, ambos con resultados
muy similares, donde se
demuestra que hasta un 60% de
estos fueron innecesarios y que
los resultados serían previstos con
una buena historia clínica y
examen físico. S
11. •Examen físico.
•Se puede, además, acotar que los
métodos diagnósticos establecen
límites normales con base en una
curva de distribución o campana, en
la que los valores que se alejan más
de dos desviaciones estándar del
nivel de confianza, se consideran
anormales. Dado esto, el 5% de los
resultados de exámenes normales
se considera anormal.
S
12. •Estudios como los de Billings
y Roizens mostraron que del
30% al 95% de los resultados
inesperados obtenidos en las
pruebas de rutina no fueron
consignados en el expediente
o no fueron analizados con
detalle, de donde se deriva un
hecho importante: la
responsabilidad médico legal.
S
13. S Respecto al tiempo de expiración de los estudios, es
decir, el tiempo máximo que un estudio puede ser
aceptado antes del acto quirúrgico, existen varios puntos
de vista.
S Algunos autores consideran que 4 meses es un lapso
adecuado, pero otros consideran que esto dependerá del
tipo de estudio y de paciente; deben también tomarse en
cuenta los cambios en la condición y medicación del
paciente, ya que al repetir exámenes se incrementa la
probabilidad de obtener resultados anormales en una
persona normal.
15. Exámenes de laboratorio habituales y su
relevancia en los niños
S Hemoglobina (Hb). El propósito
primario de evaluar la Hb
preoperatoria es identificar una
enfermedad subyacente que pueda
incrementar la morbilidad y mortalidad
perioperatoria.
S Útil para estimar el sangrado
permisible durante una cirugía mayor.
16. Conteo de leucocitos
S Ayuda en la identificación temprana de un proceso
infeccioso.
S El recuento de leucocitos de rutina es innecesario a
menos que este indicado por historia clínica o examen
físico, por ej. en un niño Inmunosuprimido para
trasplante, o cuando puede cambiar el curso del
tratamiento en una cirugía cardiaca.
17. Pruebas de función renal
S La dificultad en la interpretación, tiempo y
dificultad al recolectar la orina y ante la
ausencia de dato sobre resultados de
procedimiento quirúrgicos sugiere que la
solicitud rutinaria del examen de orina de
rutina ayuda muy poco a la evaluación
preoperatoria del niño sano.
18. Urea y Creatinina
S Ninguno de estos exámenes se valora de rutina en
el niño.
S Es deseable tener valores basales cuando se
planea utilizar grandes cantidades de medios de
contraste, dado que los medios de contraste pueden
precipitar o empeorar la insuficiencia renal.
19. Electrolitos séricos
S Es importante realizar dichos exámenes en niños
con sospecha de disfunción renal o cuando en la
cirugía mayor se espere que involucre a músculos y
trauma tisular, reemplazo sanguíneo y cambios de
líquidos de forma masiva.
20. Glicemia
S El nivel de glicemia no es necesario a
menos que este indicado por historia
clínica y examen físico.
21. Pruebas de coagulación
S Se indican rara vez excepto si existe
una historia familiar o clínica
sugestiva de sangrados, o cuando se
realicen cirugías mayores que
comprometan al hígado, al sistema
nervioso central o cuando se instalen
catéteres neuroaxiales o regionales.
22. Clasificación de la cirugía
S Grado 1: Menor. (sutura de lesiones dérmicas,
circuncisión).
S Grado 2: Intermedio (amigdalectomía, adenoidectomía,
herniotomía).
S Grado 3: Mayor (cistoplastía ampliatoria, cirugía de
colon, colecistectomía).
S Grado 4: Mayor+ (toracotomía, cirugía de pulmón,
craneotomía y cirugía cardiaca).
23. Recomendaciones para
exámenes de
laboratorio preoperatorios
Cirugía Grado 1 o 2.
S No se recomienda las investigaciones de laboratorio
preoperatorio a menos que estén indicados por historia o
examen físico.
Cirugía Grado 3 o 4.
S Dependiendo de la historia clínica y examen físico, algún
examen debe realizarse de rutina (+), no debe realizarse
(-), puede o no puede ser realizado (±).
24. Unos pocos ejemplos
clínicos
S Grado 1 (menor). Circuncisión, sutura de heridas. ningún
laboratorio.
S Grado 2 (intermedio).
S Herniotomía, Amigdalectomía:
S Hemoglobina, plaquetas, tiempo de sangrado, tiempo de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activada.
S Reparación de labio y paladar hendido:
S hemoglobina
25. S Grado 3 (mayor).
S Ampliación vesical:
S Hemoglobina, plaquetas, urea, creatinina, electrolitos, exámen
de orina, pruebas cruzadas.
S Excisión de hepatoma:
S Hemoglobina, plaquetas, tiempo de sangrado, tiempo de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina
activada, creatinina, electrolitos, examen de orina, pruebas
cruzadas, glicemia y pruebas de función hepática.
26. S Toracotomía:
S Hemoglobina, plaquetas, tiempo de
sangrado, tiempo de protrombina, tiempo
de tromboplastina parcial activada,
creatinina, electrolitos, examen de orina,
pruebas cruzadas, gases arteriales,
oximetría de pulso, radiografía de tórax,
pruebas de función pulmonar (niños
escolares o mayores).
27. HRP
S BH COMPLETA
S Q.S. DE 21 ELEMENTOS
S COLESTEROL, TRIGLICERIDOS, ACIDO URICO
S PRUEBAS DE COAGULACIÓN
S GRUPO Y RH
S EGO
S PRUEBAS CRUZADAS
S EN BASE A PATOLOGÍA, PERFIL ESPECÍFICO
29. •La cirugía de urgencia se
considera un factor de alto
riesgo de morbilidad
perioperatoria, atribuible a los
problemas derivados de la falta
de información de tiempo para
realizar una adecuada
evaluación clínica.
S
30. •Además, estos pacientes
presentan alteraciones ausentes
en los electivos, tales como
estómago lleno o grados
variables de déficit de volumen
que, por razones de la patología
quirúrgica o de la premura para
realizar la cirugía, no alcanzan a
ser corregidas adecuadamente.
S
31. •En este tipo de situación podría
justificarse el uso más liberal de
los exámenes de laboratorio,
respaldados siempre por lo que
el análisis de la situación clínica
global de cada paciente hace
aconsejable, y no en una batería
preestablecida.
S
32. HRP
S QUIMICA SANGUINEA 3 ELEMENTOS
S GLUCOSA, UREA, CREATININA, CLORO, SODIO Y
POTASIO.
S TP, TTP
S BH COMPLETA
S EN BASE A PATOLOGIA DE FONDO, PERFIL
ESPECIFICO.
33.
34. Transfusión electiva
S Regla 10 gr de
hemoglobina y 30 de
hematocrito ( Regla 10-30)
S Liberación de oxígeno a los
tejidos
S Valoración del estado
clínico
S Valoración riesgo beneficio
de la transfusión.
JAMA 1988;260:2700
35. Transfusión de Glóbulos
Rojos
Transfusión Electiva
S En condiciones ideales el aporte de O2
a los tejidos se mantiene aún con un
hematocrito del 10%
S En la práctica se debe iniciar la
transfusión cuando el paciente
desarrolla síntomas de anemia.
JAMA 1998;279:217
Transfusion 2003;43:235
36. Transfusión de Glóbulos
Rojos
Transfusión electiva
S En pacientes con problemas
cardiovasculares transfundir con
hematocrito del 25%
S En pacientes jóvenes sin problemas
cardiovasculares transfundir al tener
hematocrito del 20% o menos
S “Regla del 7-20”
JAMA 1998;279:217
Transfusion 2003;43:235
37. Transfusión de Glóbulos
Rojos
Transfusión peri-operatoria
S No recomendada con hemoglobina de
10 gr o mayor.
S Hemoglobina entre 7 y 10 gr no
diferencia en morbilidad, mortalidad
S Transfundir cuando la hemoglobina
sea menor de 7.
Transfusion 1999:39:1070
38. Transfusión de Glóbulos
Rojos
Transfusión peri-operatoria
S Hemoglobina 7.1-8 gr = mortalidad 0%
S Hemoglobina 5.1-7gr = mortalidad 9%
S Hemoglobina 3.1-5 gr =mortalidad 30%
S Hemoglobina menor a 3 gr =mortalidad
64% Transfusion 2002;42:812
39. Terapia de Reemplazo de Volúmen en Estado de Shock
American College Surgeon
ASPECTOS A CONSIDERAR CLASE I CLASE II
PERDIDA DE SANGRE (ML) HASTA 750 750 A 1500
% EN VOLUMEN DE SANGRE TOTAL HASTA 15% 15 A 30%
FRECUENCIA DEL PULSO MENOR DE 100 MAYOR DE 100
TENSION ARTERIAL NORMAL NORMAL
TENSION DEL PULSO NORMAL O DISMINUIDA
AUMENTADA
FRECUENCIA RESPIRATORIA 14 A 20 DE 20 A 30
ELIMINACION URINARIA (ML/ HR) MAS DE 30 20 A 30
S. N. C. / ESTADO MENTAL LIGERAMENTE MODERADAMENTE
ANSIOSO ANSIOSO
REEMPLAZO DE LIQUIDOS 3:1 CRISTALOIDES CRISTALOIDES
40. Terapia de Reemplazo de Volúmen en Estado de Shock
American College Surgeon
ASPECTOS A CONSIDERAR CLASE III CLASE IV
PERDIDA DE SANGRE (ML) DE 1500 A 2000 MAYOR DE 2000
% DE VOLUMEN SANGUINEO TOTAL DE 30 A 40% MAYOR DEL 40%
FRECUENCIA DEL PULSO MAYOR DE 120 MAYOR DE 140
TENSION ARTERIAL DISMINUIDA DISMINUIDA
TENSION DEL PULSO DISMINUIDA DISMINUIDA
FRECUENCIA RESPIRATORIA DE 30 A 40 MAS DE 35
ELIMINACION URINARIA (ML/ HR) DE 5 A 15 AUSENTE
S. N. C. / ESTADO MENTAL ANSIOSO Y CONFUSO Y
CONFUSO LETARGICO
REEMPLAZO DE LIQUIDOS 3:1 CRISTALOIDES Y CRISTALOIDES Y
SANGRE SANGRE
41.
42. Transfusión Masiva
S Más del 50% del volumen sanguíneo en 12 a 24 horas
S Reemplazo de volumen
S Coagulopatías
S Cuenta plaquetaria
S Toxicidad por citrato
S Hiperkalemia
43. Transfusión Masiva
S Recomendaciones
S Expansores del plasma como
manejo inicial
S Transfusión de glóbulos rojos
para mantener hematocrito del
20% o 25% en pacientes con
enfermedad cardiaca
44. Transfusión Masiva
S Recomendaciones
S Monitorizar el sistema de coagulación con
TP y TTP. Transfundir cuando las
plaquetas lleguen a 50,000 o los tiempos
de coagulación estén prolongados
S Usar calentador de sangre cuando se
transfunden tres o más unidades.
S Monitorizar electrolitos y equilibrio ácido
básico.
45. Conclusiones
S La cirugía representa un estrés
fisiológico.
S La magnitud del estrés fisiológico
incrementa con los procedimientos
invasivos.
S Necesitamos evaluar la necesidad de
laboratorios en relación a la gravedad
de la cirugía.
