Paciente con hallazgos en urografía IV

1. REVISIÓN DE CASO
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE SALAMANCA
RADIODIAGNOSTICO
JOSE UZCATEGUI

2. - Paciente masculino 51 años
- Sin antecedente de enfermedades
- Fumador
Presenta en revisiones de rutina hematuria microscópica
asintomática

3. Guía de
estudio
hematuria
UIV

15. 2,6 cm de
diámetro cráneo-
caudal y 1,2 cm de
grosor
Media de ROI en
lesión 77 UH
Media de ROI en
lesión en TC sin
contraste: 45 UH

26. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
◦ Densidad tejidos blando interior de uréter:
◦ Lesiones benignas
◦ Coágulo
◦ Pólipos
◦ Edema por reciente lesión uretral por paso de calculo o procedimiento
◦ Procesos infecciosos (TB, hongos)
◦ Lesiones Malignas
◦ Metástasis
◦ Carcinoma de células renales
◦ Linfoma

27. CARCINOMA DE CELULAR UROTELIALES DE VIAS URINARIAS SUPERIORES
◦ Cavidades Pielocaliciales y Uréter
◦ 5 – 10 %
CARCINOMA DE CELULAR UROTELIALES DE VIAS URINARIAS INFERIORES
◦ Vejiga y Uretra
◦ 90 – 95 %

28. CARCINOMA DE CELULAR UROTELIALES
DE VIAS URINARIAS SUPERIORES
Epidemiologia
◦ Tumores pielocaliciales son el doble de frecuentes que los ureterales
◦ 8 – 13 % presentan cáncer de vejiga concomitante
◦ Mas agresivos, 60% son invasores, respecto a los de vejiga (15%)
◦ Mas prevalentes en hombres a partir de 70 – 80 años

29. Carcinoma Urotelial variante mas común (95%)
Otras variantes micropapilar, células claras, neuroendocrino y linfoepitelial
Síntoma mas frecuente Hematuria (mayoría asintomáticos)
Factor de riesgo mas importante el tabaco

30. A la hora de escoger un primer examen se debe tomar en cuenta
◦ Sensibilidad y especificidad del test
◦ Probabilidad pretest
◦ Indicaciones y contraindicaciones
Examen imagen diagnostico realizado mas comúnmente en pacientes con sospecha de Ca
urotelial es la TAC

31. Sensibilidad y Especificidad de la TAC es mayor que la Urografía intravenosa y que la ecografía
para diagnostico de los carcinomas uroteliales.
TAC
◦ Sensibilidad y Especificidad 97 y 93 % respectivamente
Urografía Intravenosa
◦ Sensibilidad y Especificidad 75 y 86 % respectivamente

32. UROTOMOGRAFIA
Se decide que protocolo realizar según los factores de riesgo del paciente.
◦ Si hay alto riesgo: mayores de 50 años, con macro-hematuria, fumadores, antecedentes de
cáncer de vejiga, se procede a realizar un estudio mas completo (TAC tres o cuarto fases)
◦ Si hay bajo riesgo: Menores de 50 años, con micro-hematuria, no fumador, sin antecedentes
de cáncer previo, se decida realizar un estudio con menor radiación ya que hay un baja
probabilidad pretest (TAC una o dos fases, o iniciar con ecografía)
◦ No hay un consenso establecido de algoritmos diagnósticos para decidir que exámenes se
realizara cada paciente.

33. TÉCNICAS DE UROTOMOGRAFÍA
Bolo Único:
◦ 1,7 – 2,0 ml/kg de 300 mg/ml de medio de contraste a 2-3 ml segundos
◦ A paciente con alto riesgo 3-4 series de adquisición
◦ Sin Contraste
◦ Fase Corticomedular
◦ Fase Nefrográfica
◦ Fase Excretora
◦ Pacientes con Bajo Riesgo: US o TC una o dos fases

34. Doble Bolo
◦ Dos series: Sin Contraste y una fase nefrográfica-excretora en una adquisición de estas dos ultimas
◦ Retardos de 600 segundos (10 min) primera inyección y 90 -120 segundos de la segunda
◦ Menor radiación.
◦ Dependiendo el protocolo se puede tener menor intensidad del nefrograma y menor distención de las
vías urinarias
◦ Se puede utilizar una solo serie para el seguimiento de pacientes ya diagnosticados o para los que
tienen bajo riesgo

35. Triple bolo
◦ 2 series
◦ Sin contraste
◦ Fases corticomedular-nefrografica y excretora en una adquisición
◦ No recomendado de rutina porque la división del bolo hace que exista menor volumen de contraste en
la fase excretora

36. UROGRAFIA IV
- Defecto de repleción intraluminal con irregularidades marginales en forma de copa por encima
y debajo de la lesión
- El ureter proximal no suele estar dilatado.

37. DIAGNOSTICO POR TAC
Basado en
encontrar
defectos de
llenado en el
sistema colector

38. Hombre 72 años con
carcinoma urotelial

39. Hombre 75 años
con hematuria.
Defectos de llenado
multifocales
Corte coronal

40. Hombre 75 años con
hematuria.
Defectos de llenado
multifocales
Corte axial

41. Hombre 43 años con
hematuria
TAC sin contraste muestra
masa en la pelvis renal
derecha
La masa es relativamente
mas hiperdensa que la vía
urinaria y el parénquima
renal

42. En fase nefrográfica,
la masa tiene un
realce temprano,
menor que el del
parénquima renal
que le rodea

43. Fase excretora
muestra la masa
dentro de la
pelvis renal.

44. Fase excretora en
ventana ósea muestra
la lesión claramente

45. Tumoración solida
endoluminal en
uréter distal
Carcinoma
Ureteral distal
derecho

46. Ecografía
Puede ser un examen inicial para pacientes de bajo riesgo
Puede informar sobre;
◦ Presencia de cálculos
◦ Masas renales
◦ Hidronefrosis
Recordar que los procesos infecciosos y cálculos renales representan las causas mas frecuente
de hematuria

47. TC
Dado que la probabilidad pretest es baja (enfermedad rara) el valor predictivo positivo es bajo
igualmente (VPP = 0,50 – 0,82)
Pueden existir falsos positivos
Se recomienda hacer biopsia por uretroscopia para confirmar el diagnostico
Falsos Positivos por;
◦ Coágulos
◦ Residuos
◦ Pólipos
◦ Reciente lesión uretral por paso de calculo o procedimiento
◦ Procesos infecciosos

48. Micetoma en pelvis renal
izquierda.

49. Tuberculosis
renoureteral.
Muestra masa
hiperatenuante
con algunas
calcificaciones.
Pelvis dilatada
con
engrosamiento
irregular de la
pared y
dilatación de
uréter.

50. Se realizó nefroureterectomia izquierda laparoscópica + LND para aortica y
rodete vesical
◦ A apertura de uréter y riñón se objetiva a 11 cm del margen distal, lesión pediculada de
inserción milimétrica que mide 3 x 1,2 x 1 cm. Dicha masa es polipoide excrecente y
obstruye el uréter mecánicamente sin provocar hidronefrosis pieloureteral proximal.
BIOPSIA:
◦ Formación polipoidea ureteral con Carcinoma urotelial (uréter medial) de bajo grado.
◦ Ureter intratumoral: NO hay infiltración intramural.
◦ Ganglio linfático paraaortico sin infiltración metastásica

52. ESTADIO
Ta: Tumor no invade tejido conectivo subepitelial
N0
M0
Estadio: 0a

53. CONCLUSIONES
La TAC es la primera prueba a realizar a un paciente en estudio por hematuria
La técnica de la Urotomografía dependerá de el riesgo que tenga el paciente y así evitar
radiación innecesaria.