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Trauma de cuello
- 1. Trauma de cuello Dr. Hugo Méndez. Residente de 1º año Medicina Pediatrica HNSJDSA
- 2. ● El cuello se extiende desde la cabeza en su región superior hasta el tórax y los hombros en su región inferior ● Limite superior ● Limite inferior ● Base del cuello Anatomia Drake, R., Wayne, A., Mitchell, A. (2015). Gray, Anatomia para estudiantes, 3 ed.
- 3. Compartimientos • El cuello se divide en cuatro compartimentos principales rodeados por la lámina superficial de la fascia cervical: • Vertebral • Viseral • Vascular Drake, R., Wayne, A., Mitchell, A. (2015). Gray, Anatomia para estudiantes, 3 ed.
- 4. ● TRIANGULO ANTERIOR ● Limites: lateralmente por el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, superiormente por el borde inferior de la mandíbula, y medialmente por la línea media del cuello ● Contenido: ● Muscular ● Vascular ● Nervioso ● Viseral Triángulos del cuello Drake, R., Wayne, A., Mitchell, A. (2015). Gray, Anatomia para estudiantes, 3 ed.
- 5. ● TRIANGULO POSTERIOR ● El triángulo posterior del cuello se encuentra sobre la cara lateral del cuello y continúa directamente con el miembro superior ● Contenido: ● Muscular ● Vascular ● Nervioso Triángulos del cuello Drake, R., Wayne, A., Mitchell, A. (2015). Gray, Anatomia para estudiantes, 3 ed.
- 6. Zonas quirúrgicas. ZONA III desde el ángulo del maxilar inferior hasta la base del cráneo GALNDULAS SALIVALES Y PAROTIDAS, FARINGE, VASOS CAROTIDEOS (INT Y EXT), PARES CRANEALES IX, X Y XI ZONA II desde el cartílago cricoides hasta el ángulo del maxilar inferior BIFURCACION DE LAS CAROTIDAS, ARTERIAS VERTEBRALES, YUGULARES, FARINGE, LARINGE, TRAQUEA, ESOFAGO ZONA I desde la clavícula hasta el cartílago cricoides. SUBCLAVIAS, VENAS BRAQUICEFALICAS, CAROTIDAS, CAYADO AORTICO, YUGULARES, TRAQUEA, ESOFAGO, APICES PULMONARES
- 7. Vertebras cervicales. • 7 vertebras • Cuerpos pequenos • Apofisis espinosas bífidas • Apofisis transversas con un agujero • Tubérculo anterior y posterior para inserción muscular. • Las dos primeras vértebras cervicales (CI y CII) presentan modificaciones para permitir los movimientos de la cabeza Drake, R., Wayne, A., Mitchell, A. (2015). Gray, Anatomia para estudiantes, 3 ed.
- 8. Manejo inicial del trauma Airway Verificar permeabilidad. Mantener posición de olfateo Breathing Tener oxigenación adecuada. Verificar aduacada y simetrica ventilation. Circulation Reanimación hídrica. Perfusion periferica Gasto urinario Termoregulacion Acceso venoso rapido o intraoseo American College of Surgeons. (2018). Advanced Trauma Life Support. 10 Ed
- 9. Trauma de columna y medula espinal cervical.
- 10. Politrauma con o sin alteracion neurologica Manejo adecuado de la columna cervical en un trauma de esta zona. La ausencia de dolor no descarta la presencia de lesión medular 5% de TCE se asocia a trauma cervical Las complicaciones neurológicas a causa de isquemia o edema de la medula En casos de deterioro neurologico, hay que descartar siempre una lesión a nivel cervical. American College of Surgeons. (2018). Advanced Trauma Life Support. 10 Ed
- 11. ● El trauma espinal pediátrico es bastante raro 5%. ● En mayores de 10 años —> Accidentes de transito ● Los ligamentos interespinosos y las cápsulas articulares son más flexibles ● Los cuerpos vertebrales tienen forma de cuña contendencia deslizamientos y flexiones. ● Las caras articulares son planas Diferencias anatómicas en columna pediatrica American College of Surgeons. (2018). Advanced Trauma Life Support. 10 Ed
- 12. ● El choque neurogénico es el resultado de la pérdida del tono vasomotor y la inervación simpática hacia el corazón. ● Lecciones desde el área cervical hasta T6 a nivel medular ● Existe vaso dilatación de los vasos periféricos y viscerales con la secuencia de hipotensión ● El choque medular se refiere a flacidez y pérdida de reflejos que ocurren inmediatamente a la lesión medular. ● Posteriormente tiende a aparecer espasticidad. Shock neurogenico vs Shock medular American College of Surgeons. (2018). Advanced Trauma Life Support. 10 Ed
- 13. American College of Surgeons. (2018). Advanced Trauma Life Support. 10 Ed Evaluación radiologica La mayoría de los traumas cuando llegan a la U/E, llamar colocado en collarín. Las guías para la restricción de la movilidad cervical hospitalarias son ahora más flexibles. El uso de screening clínicos como el Canadian C-Spine Rule (CCR) y el National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS); descontinúan el uso de los collarín es en pacientes sin necesidad de imágenes radiográficas.
- 15. Dislocacion Atlanto-occipital (AOD) • Tres veces más común en niños que en adultos. • La cápsula articular y los ligamentos que lo envuelven son más blandos en la población pediátrica • Arco en C1 es pequeño, y el foramen magno subyacente es mas grande. • Alteraciones neurológicas frecuentes. • Sin tratamiento, el 50% de los pacientes pueden desarrollar un déficit neurológico permanente • MRI gold standar Patrones específicos de lesiones de la columna cervical. Copley PC, Tilliridou V, Kirby A, Jones J, Kandasamy J. Management of cervical spine trauma in children. Eur J Trauma Emerg Surg. 2019
- 16. Fractura de Atlas C1 • El Atlas es un hueso circular en forma de anillo bastante delgado. • Representa el 5% de las fracturas a nivel cervical • En un 40% está asociada con fracturas del axis C2 • CT Scan —-> Gold standar • No se asocian con alteraciones neurológicas. Patrones específicos de lesiones de la columna cervical. American College of Surgeons. (2018). Advanced Trauma Life Support. 10 Ed
- 17. Fracturas del Axis C2 • Clasificación Anderson-D’Alonzo. • I: Fx punta del odontoides • II: Fx de la base de la punta del odontoides • III: Fx a traves del cuerpo de C2 • Manejo: • I o III: Halo vest • II: Qx • Rara alteración neurológica • Inestabilidad o alteración neurologica necesita corrección quirúrgica Patrones específicos de lesiones de la columna cervical. Copley PC, Tilliridou V, Kirby A, Jones J, Kandasamy J. Management of cervical spine trauma in children. Eur J Trauma Emerg Surg. 2019
- 18. Traumas subaxiales • Incluyen fracturas de cuerpos vertebrales, subluxaciones, dislocación articular, fracturas de los procesos laminar/pedicular/espinoso. • Predominio de niños mayores • Frecuentemente afectan la región C5-7 • El manejo se hace mi hija en el adulto con fijación interna o uso de Halo vest • En pacientes jóvenes (< 8 años) las facturas suboficiales pueden ser manejadas solamente con collarines Patrones específicos de lesiones de la columna cervical. Copley PC, Tilliridou V, Kirby A, Jones J, Kandasamy J. Management of cervical spine trauma in children. Eur J Trauma Emerg Surg. 2019
- 19. SCIWORA Copley PC, Tilliridou V, Kirby A, Jones J, Kandasamy J. Management of cervical spine trauma in children. Eur J Trauma Emerg Surg. 2019
- 20. Conclusiones • La lesión de la columna cervical tiene devastadoras consecuencias en los niños. • Un manejo adecuado requiere un entendimiento y la diferencia entre la anatomía adulta y pediátrica. • Hay que conocer patrones específicos de patologías que ocurren en los niños.
- 21. ● Drake, R., Wayne, A., Mitchell, A. (2015). Gray, Anatomia para estudiantes, 3º Ed. ● American College of Surgeons. (2018). Advanced Trauma Life Support. 10º Ed ● Copley PC, Tilliridou V, Kirby A, Jones J, Kandasamy J. Management of cervical spine trauma in children. Eur J Trauma Emerg Surg. 2019 ● Holcomb, W., Murphy, J., St. Peter, S. (2020). Holcomb and Ashcraft’s Pediatric Surgery. 7º Ed Bibliografia
- 22. “Be a yardstick of quality. Some people aren’t used to an environment where excellence is expected.” — Steve Jobs
Notas del editor
- límite superior lo constituye el borde inferior de la mandíbula y los elementos óseos de la región posterior del cráneo El límite inferior del cuello se extiende desde el reborde superior del esternón, a lo largo de la clavícula, y sobre el acromion adyacente, una prominencia ósea de la escápula. En la región posterior, el límite inferior del cuello se encuentra peor definido, situándose aproximadamente en la línea que une el acromion y la apófisis espinosa de la vértebra CVII,
- El compartimento vertebral contiene las vértebras cervicales y los músculos posturales asociados. El compartimento visceral contiene importantes glándulas (el tiroides, las paratiroides y el timo), así como los tramos del aparato respiratorio y digestivo que discurren entre la cabeza y el tórax. Los dos compartimentos vasculares, uno a cada lado, contienen los vasos sanguíneos principales y el nervio vago.
- Los músculos superiores al hioides se clasifican como músculos suprahioideos e incluyen el estilohioideo, digástrico, milohioideo y genihioideo; Los músculos inferiores al hioides son los músculos infrahioideos e incluyen el omohioideo, esternohioideo, tirohioideo y esternotiroideo. Las arterias carótidas comunes y sus ramas, las arterias carótidas interna y externa, pasan a través del triángulo anterior del cuello, la vena yugular interna Los nervios craneales incluyen el facial [VII], glosofaríngeo [IX], vago [X], accesorio [XI] e hipogloso [XII]. Los ramos de los nervios espinales incluidos en esta categoría son el nervio cervical transverso del plexo cervical y los ramos superiores e inferiores del asa cervical. El esófago, la tráquea, la faringe y la laringe se sitúan en el cuello y están relacionados con los triángulos anteriores.
- Anteriormente por el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, Posteriormente por el borde anterior del músculo trapecio. Su base se encuentra en el tercio medio de la clavícula. Su vértice es el hueso occipital en la parte posterior a la apófisis mastoidea, donde se unen el trapecio y el esternocleidomastoideo Musculos esternocleidomastoideo, trapecio, elevador de la escapula, escaleno posterior, escaleno medio, escaleno anterior, homohiodeo. Vena yugular externa, ramas de la arteria subclavia, Nervio accesorio, ramos del plexo cervical, componentes y ramos del plexo braquial.
- En conjunto, los agujeros transversos forman un conducto longitudinal a cada lado de la columna cervical que es ocupado por los vasos sanguíneos (arteria y venas vertebrales) que discurren entre la base del cuello y la cavidad craneal.
- En lactante hay una gran desproporción entre la cabeza Y el tronco, debido a los occipucio grande, la anatomía oral del paciente pediátrico afecta el manejo de la vía aérea de manera que la lengua es tan grande en comparación a los demás tejidos y esto puede comprometer la permeabilidad de la faringe, debido a que el la laringe del paciente pediátrico tiene una forma de embudo ocasiona que las secreciones se acumulen en el área metro faríngeo y con esto vuelva más difícil la visualización, la vía se encuentra en una posición más anterior en el cuello En un paciente pediátrico una respiración entre 30 y 40 por minuto es adecuada, la hipoxia es la causa más común de falla cardiaca pediátrica aún así, antes de qué el paro cardíaco ocurra la hipoventilación ocasiona acidosis la cual es la alteración ácido-base más común en un paciente pediátrico traumatizado
- En todo paciente politraumatizado independientemente se encuentra afectada o no la función neurológica debe considerarse siempre un trauma de columna cervical. Además de esto el 25% de los traumas cervicales se encuentran con trauma craneal cefálico leve. En pacientes con con trauma cervical potencial la manipulación excesiva e inadecuada restricción puede causar daño neurológico adicional y empeorar la resolución del paciente Además las complicaciones pueden resultar por un movimiento excesivo de la columna, si la columna cervical se encuentra protegida la evaluación de esta y la exclusión de una lesión a este nivel puede ser fácilmente detectado especialmente en inestabilidad hemodinámica como hipotensión o alteraciones respiratorias El excluir la presencia de un trauma medular puede hacerse directamente en pacientes sin alteración neurológica dolor o sensación dolorosa a nivel de la columna si ayer Fidencia de intoxicación virtualmente se excluye una lesión de este tipo En el caso de un deterioro neurológico la valuación de la columna cervical es más complicada, en este caso el médico necesita obtener una adecuada imagen radiográfica y excluir una lesión cervical, si las imágenes son inconclusas hay que restringir el movimiento cervical hasta posteriores evaluaciones.
- .Los niños tienen relativamente una cabeza más grande comparado con sus cuellos, razón por la cual el momento angular en un trauma es más grande y el latigazo existe de manera más severa en un trauma cervical lo que ocasiona más lesiones a nivel del occipucio hasta C3. Las fuerzas aplicadas a la región superior del cuello son relativamente más grandes que en el adulto. Los centros de osificación no se encuentran totalmente formados y las regiones de crecimiento no están completamente cerradas
- La pérdida de la inervación simpática hacia el corazón puede ocasionar bradicardia o al menos una inhabilitación de taquicardia como respuesta a la hipovolemia, de todas maneras cuando se encuentra presente un shock es necesario descartar otras causas de hipovolemia como una hemorragia. El choque hemorrágico es el tipo del shock más común en los pacientes con trauma y puede ser presentado concomitantemente con el choque neurogénico. Éste tipo de choques fisiológicamente no puede ser revertido con reanimación hídrica, éste en su lugar puede ocasionar una sobrecarga de líquidos y o edema pulmonar
- A pesar de que el trauma cervical en niños es afortunadamente infrecuente, el potencial biopsicosocial en sus efectos en el individuo, familia y la sociedad en general puede ser enorme. Debido a esto una adecuada entendimiento de los mecanismos involucrados, patrones característicos y diferencias entre el manejo de adultos y niños con este tipo de traumas con potencial devastador es imperativo para que el manejo sea efectivo. Un estudio de los más grandes en traumas en la edad pediátrica en los Estados Unidos realizado por el registro nacional de trauma pediátrico durante 10 años identificó que sólo el 1.5% de estos pacientes presentan lesión en la columna cervical además de esto, el estudio muestra que las lesiones cervicales altas prevalecía más dependiendo del grupo de edades, 42% en menores de ocho años y 58% en los mayores de ocho años, en donde las lesiones cervicales bajas eran más comunes en niños mayores el 85% ocurriendo en mayores de ocho años. De hecho los niños menores frecuentemente presentan lesiones en la porción alta de la columna cervical debido a la relación entre el tamaño de la cabeza en comparación con el resto del cuerpo, a medida que el niño crece este patrón se vuelve más común el visto en adultos donde las lesiones cervicales bajas son más comunes.
- Se creía que esta lesión altamente inestable era causada por mecanismos y fuerzas solamente vistas durante un accidente de tránsito. Es más común en la población pediátrica debido a la cabeza más grande relativamente respecto a otra zona anatómica. La translocación en el arco segundo y el foramen magno ocasionan que los cóndilos occipital es se traslapen en la articulación con uno y cualquier tipo de trauma en esta altura llevaría a una AOD Las lesiones medulares en alturas cervicales altas pueden conducir a parálisis flácida, anomalías en el sensorio, insuficiencia respiratoria, paro cardiorrespiratorio, priapismo, incontinencia urinaria e intestinal y choque neurogénico En una AOD el gol estándar es la resonancia magnética debido a que se observa o puede observarse alteraciones o lesiones en el tejido blando o ligamentoso y adecuar un plan de tratamiento para la herida inestable. El manejo de esta lesión no puede realizarse a través de fijación externa con uso de un halo vest ya que puede empeorar los daños secundarios neurológicos debido a la inestabilidad de esta lesión el manejo adecuado es a través de fijación interna a través de una fijación y fusión occipitocervical.
- El típico mecanismo de lesión es por sobrecarga del axis es que ocurre cuando un peso bastante grande cae verticalmente en la cabeza o el paciente aterriza en la punta de la cabeza verticalmente en una posición neutral. Una fractura de Jefferson envuelve una disrupción de los anillos anterior y posterior es de C1 con desplazamiento lateral de masas. La visualización de esta fractura se realiza de mejor forma en una proyección con boca abierta a través de una tomografía. A pesar de no estar asociadas con lesiones de la médula espinal estas fracturas son estables y deben ser inicialmente tratadas con un adecuado tamaño de un collarín.
- Las fracturas tipo II pueden conducir a una dislocación Atlanta axial. Las facturas tipo uno y tipo tres son relativamente estables las tipo II son tratadas de igual forma siempre y cuando esté displasia desplazado menos de 5 mm si hay mayor desplazamiento es necesaria la intervención quirúrgica para fijar la punta del odontoides O fusión de la articulación atlantooccipital
- Éstas alteraciones en niños mayores se da después de los ocho años ya que la espina cervical social se encuentra desarrollada y se asemeja a la de un adulto. El uso de collarín es para el manejo de las alturas suboficiales en pacientes menores de ocho años está sujeto a cambios dependiendo el estabilidad hemodinámica y neurológica.
- Avances en medicina y el desarrollo de la resonancia magnética permite que estas lesiones hoy en día sean identificadas incluyendo daño en los ligamentos herniación discal y fracturas pequeñas en los cuerpos vertebrales o división de la zona hiper vascular de crecimiento desde el plato vertebral. A pesar de la existencia de la resonancia magnética algunos pacientes logra observarse leves hallazgos de alguna lesión del cordón medular y estos hallazgos pequeños pueden correlacionarse con la clínica y darnos un diagnóstico certero. Flexiones pueden romper el ligamento anterior longitudinal que permite el desplazamiento intervertebral que se produce espontáneamente debido a la elasticidad de las estructuras en el paciente pediátrico. La extensión ocasiona el cabalgamiento ligamentoso y este va a comprimir el cordón medular, otro tipo de lesión puede ser una completa transección del cordón ocasionando síndromes medulares. Algunos autores prefieren que en los casos donde no hay lesión neuronal involucrada en la resonancia magnética el tiempo de inmovilización debe ser menor.