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Sedacion y analgesia en UCIP
- 1. Dr. Hugo E. Méndez Artero Residente III Medicina Pediatrica
- 2. • La sedación es una parte integral del manejo del paciente en UCIP • Minimizar la percepción y respuesta a la ansiedad y el dolor • Reduce el consumo de oxígeno en niños críticamente enfermos y modula la intensidad de la respuesta inflamatoria al estrés. • La sedación excesiva?. • Sedacion prolongada?
- 6. • Sinteticos y naturales. • Opio, —> morfina —-> codeina, tebaina • Opiaceos son derivados del opio, sustancias creadas sintéticamente —-> fentanilo y metadona. • Receptores. mu (μ), kappa (κ), and delta (δ) • Receptor μ responsable de la analgesia, la depresión respiratoria, la constricción pupilar y la euforia
- 8. • Sedacion, analgesia, ansiolisis y euforia. • Aumentar el umbral sensorial para el dolor, puede disminuir el aspecto doloroso (o desagradable) del dolor • El impulso respiratorio puede limitarse a la estimulación hipóxica de los quimiorreceptores carotídeos • La morfina puede modificar las respuestas endocrinas relacionadas con el estrés. • Aumento del tono en el músculo detrusor de la vejiga y el esfínter vesical
- 9. • Via IV, SC, IM • IV: 0.05 - 0.1 mg/kg/do c/3-4h • MAX: 10 mg/dosis • Infusion: 10 - 50 mcg/kg/h
- 10. • Opiaceo sintetico • Décima parte de la potencia de la morfina • Más efectos excitatorios en el SNC, incluidos temblores, espasmos musculares, mioclonías, cambios psiquiátricos y convulsiones • La meperidina tiene una duración de acción más corta (2 a 3 horas) y tiene un inicio de acción más rápido debido a su mayor solubilidad en lípidos en comparación con la morfina
- 11. • Via IV, IM • IV: 1 mg/kg/do c/4-6h • MAX: 100 mg/dosis • NO: • BOLUS • MAS DE 5 DIAS • EPILEPSIA • PATOLOGIA RENAL Y HEPATICA
- 12. • Derivado sintetico de meperidina con menos efectos adversos. • Potente agonista μ y 100 veces mas potente que la morfina • Altamente lipofilico. • La rigidez del músculo esquelético después de la administración rápida de fentanilo está bien descrita en la literatura, pero también puede ocurrir con otros opiáceos sintéticos
- 13. • Via IV, SC, IM • BOLUS: 1 - 2 mcg/kg/do con duración de su efecto por 30 minutos • Infusion: 1 - 4 mcg/kg/h • Una sola dosis de 5 mcg/kg causará apnea en el 50% de los pacientes
- 14. • Es de 5 a 10 veces más potente que el fentanilo • Opioide más potente en la práctica clínica. • BOLUS: 0.2 - 0.4 mcg/kg • Infusión: 0.2 - 1 mcg/kg/h • Efecto dura 30 min • Es de 5 veces menos potente que el fentanilo • Opioide más potente en la práctica clínica. • Dosis: 5 - 10 mcg/kg si respira espontaneamente, 20 a 50mcg/kg si esta ventilado • Infusión: 0.2 - 1 mcg/kg/h • Efecto dura 5 a 10 min • El alfentanilo es seguro de usar en pacientes con insuficiencia hepática o renal.
- 15. • Opiáceos sintéticos más novedosos en la práctica clínica. • Potente agonista μ con efectos leves κ y δ. • Duración de 8 minutos. • El remifentanilo es un potente depresor respiratorio no se recomienda Bolus • Infusion • 0.1 - 0.5 mcg/kg/min para sedation • 4 mcg/kg/min para perdida de conciencia
- 18. • Antagonista de los receptores específico y sensible de todos los receptores de opiáceos • 1 mcg/kg para la reversión parcial de opiáceos o para aliviar el prurito inducido por opiáceos • 10 mcg/kg reversión total de opiáceos • 100 mcg/kg reversión de emergencia de una sobredosis de opiáceos • Via IV, IM
- 19. • Relacionado con infusiones de opiaceos. • Descensibilizacion del receptor • Retiro de los sedantes por la necesidad de entubación. • Iatrogenic withdrawal syndrome (IWS) retrasa la recuperación del paciente y prolonga la hospitalización • Los signos y síntomas de abstinencia son inespecíficos
- 20. • Hay varias opciones terapéuticas disponibles, son preferibles los medicamentos de la misma clase • La FDA ha aprobado la metadona para el tratamiento de la abstinencia de opiáceos • Es equipotente a la morfina • Duración de 1 a 4 semanas de Tx • 0.1 mg/kg/dosis c/ 4 - 6 h
- 22. • Las BZD se encuentran entre los agentes más utilizados para la sedación. • Aumentan la función del receptor GABA tipo A (GABAA) en la membrana postsináptica • Se ha demostrado que los subconjuntos de receptores GABAA tienen diferentes efectos • Tipo 1 responsables de la sedación y la amnesia de anterograda • Tipo 2 ansiolisis • Se puede observar una profunda depresión cardiovascular en un paciente críticamente enfermo
- 24. • Via IM, IV • Es económico y eficaz para la sedación a corto plazo • Vida media de 24 horas. • Antiepileptico de crisis por excelencia. • 0.2 - 0.5 mg/kg/dosis. • No buena tolerancia en infusión.
- 25. • Via intranasal, IM, IV • Vida media 2 horas. • Eficaz en las crisis febriles. • Pilar de las terapias de infusión continua en el tratamiento del estado epiléptico refractario en pacientes pediátrico • Bolus: 0.1 - 0.5 mg/Kg/dos • Infusion: 1 - 8.3 mcg/kg/min——> 25 mcg/kg/min
- 26. • Puede ocurrir IWS • Infusiones mayores a 5 dias. • Evitarse? • Síntomas IWS puede incluir ansiedad, insomnio, pesadillas, convulsiones, psicosis e hiperpirexia
- 27. • Antagonista competitivo específico del receptor BZD • Revierte los efectos hipnóticos y sedantes de las BZD • Vida media de aproximadamente 1 hora después de un solo bolo IV • Contraindicado? • Dosis: 0.01 mg/kg (max 0.2 mg) cada minuto hasta una dosis acumulada de 1 mg • Inicio de 1 a 2 min con efecto máximo de 6 a 10 min
- 29. • Agente anestésico intravenoso de acción rápida • La recuperación del propofol es rápida debido a su corta vida media 10 a 15 min • Inducción 2.5 - 3.5 mg/kg, infusión de 25 a 150 mcg/kg/min • Bradicardia y vasodilatazione tras la inducción. • Potente depresor respiratorio.
- 30. • Antagonista no competitivo del receptor del NMDA • Proporciona efectos hipnóticos, analgésicos y amnésicos • Inicio de acción de 1 a 2 min con duración de 10 a 15 min. • Dosis 2 - 3 mg/kg • Efectos 2rios incluyen hipertensión, taquicardia, aumento de la PIC y broncodilatación • Es un depresor miocárdico directo, disminución de GC o paro. • contraindicado en pacientes con antecedentes de hemorragia cerebrovascular y PIC elevada • Pacientes con estado asmático como broncodilatador • Infusion: 0.5 - 2 mg/kg/h
- 31. Fuhrman, B., Zimmerman, J. (2022). Pediatric Critical Care. (6th ed). Elsevier, Canada
- 32. — Steve Jobs
Notas del editor
- que experimentan dolor pueden volverse taquicárdicos e hipertensos facilita la enfermería, la rehabilitación y la atención respiratoria a pie de cama. También evita el desalojo de tubos críticos y dispositivos de monitorización, como vías venosas centrales, vías arteriales, tubos torácicos y tubos endotraqueales. La sedación excesiva puede causar depresión cardiovascular, ileo, inadecuado examen neurológico. sedación prolongada, se desarrolla tolerancia y taquifilaxia, lo que conduce a un aumento de los requerimientos de sedantes.
- evalúa la puntuación RASS del paciente y luego ajusta la dosificación del medicamento sedante según sea necesario para lograr el nivel deseado de sedación El nivel -2 -3 suele ser ideal, la sedación -4 debe reservarse para pacientes seleccionados que a menudo son más jóvenes, reciben bloqueo neuromuscular concurrente o tienen una lesión grave en la cabeza Permite desconectar más rápidamente a los pacientes del ventilador a través de un mejor control del nivel de sedación, lo que da como resultado más días sin ventilador y una estancia más corta en la UCI
- Receptor μ inhibición de los canales de entrada de calcio regulados por voltaje y la activación de los canales de potasio. Esto da como resultado una pérdida de potasio de la neurona, lo que provoca hiperpolarización y depresión de la excitabilidad en el sistema nervioso encuentran en múltiples sitios a lo largo de las vías del dolor, incluida la médula espinal, el mesencéfalo, el tálamo y la corteza
- Un paciente que recibe morfina puede decir algo como “Tengo el mismo dolor, pero no me angustia tanto” Disminuye la liberación de varias hormonas, incluida la hormona adrenocorticotrópica, la hormona antidiurética, la prolactina, la hormona del crecimiento y la epinefrina. La picazón puede ser causada por la liberación de histamina La retención urinaria es común con los opiáceos y ocurre en el 55 % de los niños que reciben opiáceos administrados por vía espinal y en el 20 % que reciben opiáceos intravenosos
- Tiene un inicio y un cese rápidos debido a su alta liposolubilidad reversible con naloxona. fentanilo tiene efectos cardiovasculares limitados; la bradicardia moderada es la más común. El fentanilo no provoca liberación de histamina
- Opioide más potente en la práctica clínica, lo que presenta un alto riesgo de apnea con la administración en bolo.
- Es sustancialmente más potente que el fentanilo. El remifentanilo se presenta como un polvo blanco liofilizado que contiene glicina y no debe usarse para analgesia epidural o espinal El remifentanilo provoca una bradicardia leve y una ligera disminución de la presión arterial
- IWS puede ocurrir si un opiáceo se interrumpe abruptamente. Los efectos de abstinencia se han correlacionado con la dosis total y la duración de la infusión de fentanilo infusión de fentanilo de 5 días durante la estadía en el hospital se asoció con un 50 % de probabilidad de desarrollar abstinencia de narcóticos, mientras que una infusión de fentanilo de 9 días o más durante la estadía en el hospital tuvo una incidencia de abstinencia del 100 %. Los signos y síntomas de abstinencia son inespecíficos; deben excluirse otras causas, como infección, hipoglucemia, hipocalcemia, hipertiroidismo e hipoxia.
- Otros agentes que pueden ser útiles incluyen la morfina, la clonidina, la dexmedetomidina, el fenobarbital, el paregórico, la clorpromazina,
- Los efectos farmacológicos generales de las BZD son sedación, ansiolisis, euforia (sistema límbico), anticonvulsivo, reducción del tono del músculo esquelético (a través de los receptores espinales de BZD) y efectos neuroendocrinos.
- La prolongación de los efectos ocurre en pacientes cuando el aclaramiento se reduce debido a la disfunción hepática
- Se usan velocidades de infusión más altas de midazolam para tratar la actividad convulsiva del EEG El midazolam es aproximadamente ocho veces más potente que el diazepam
- Los síntomas de abstinencia pueden evitarse con una disminución gradual del medicamento del 10% por día o sustituyéndolo por un agente oral de acción prolongada, como diazepam o lorazepam.
- No tiene efecto sobre otras drogas como barbitúricos, etanol u otros agentes miméticos de GABA reducir los efectos residuales de la BZD, incluida la sedación, la amnesia, la depresión respiratoria y la relajación muscular. También se informó que flumazenil actúa como un antagonista de sevoflurano, isoflurano y propofol para acortar la emergencia de la anestesia Contraindicado hipersensibilidad conocida a las BZD, pacientes con epilepsia que están recibiendo tratamiento con BZD y pacientes que han tomado una sobredosis de un antidepresivo tricíclico
- altamente soluble en lípidos, es un aceite y es insoluble en agua. A menudo causa hipotensión en el niño gravemente enfermo. En pacientes que dependen de un tono simpático alto para mantener la presión arterial normal, incluso las dosis pequeñas de propofol pueden disminuir significativamente la presión arteria potente depresor respiratorio; nuevamente, esto es más probable si el propofol se administra en bolo El propofol se ha utilizado en la UCI como anticonvulsivo para pacientes con estado epiléptico refractario, pentobarbital, ambos fármacos fueron igualmente efectivos para lograr la supresión del estallido. El propofol tuvo un efecto mucho más rápido desarrollo de una acidosis metabólica refractaria insuficiencia miocárdica fatal en niños con enfermedades respiratorias que requerían ventilación y sedación Es la aparición súbita o relativamente súbita de una bradicardia marcada resistente al tratamiento, con al menos uno de los siguientes signos: lipemia, agrandamiento hígado, acidosis metabólica grave o rabdomiólisis
- Da como resultado un estado de anestesia disociativa (similar a un trance), que se relaciona principalmente con el alto grado de ocupación del sitio de fenciclidina por parte de los receptores NMDA. efectos secundarios de la ketamina incluyen hipertensión, taquicardia, aumento de la PIC y broncodilatación. La broncodilatación probablemente se deba a su acción simpaticomimética. Es un depresor miocárdico directo, pero la presión arterial generalmente se mantiene mediante la estimulación simpática que provoca la ketamina