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- 2. TEXTO EPIDEMIOLOGIA DE LAS LESIONES PEDIATRAS. ▸Accidentales (transito, peatonales, caídas) ▸Agresiones (peleas, deporte) ▸Abuso infantil.
- 3. CLASIFICACIÓN DEL TRAUMATISMO PEDIATRICO. ▸Se identificaron 6 componentes como los mas predictivos de muerte y discapacidad
- 4. TEXTO ▸Cada componente se califica en una de 3 categorías, según la gravedad de la lesión. ▸+2: lesión menor o nula ▸+1: lesión mayor ▸-1: lesión grave que potencialmente amenaza la vida.
- 5. Componente Variable +2 +1 -1 Tamaño >20 kg 10-20 kg <10 kg Estado de las vias respiratorias Normal Conservable No conservable Estado del SNC Despierto Obnubilado Comatoso TA sístolica >90 mmHg 50-90 mmHg <50 mmHg Heridas abiertas Ninguna Menores Mayores o penetrantes Fracturas Ninguna Fx única cerrada Fx abiertas o múltiples.
- 6. TEXTO TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO EN PEDIATRIA ▸La incidencia de TCE, se aproxima a 200 por cada 100,000 niños. ▸Clasificacion de gravedad en base a la Escala de Coma de Glasgow. ▸20% de los que sobreviven a un TCE severo, muestra incapacidad notoria. ▸5% de los TCE en edad pediatrica son mortales. ▸ La mayor parte de lesiones se debe a caídas.
- 7. TEXTO RELACIONES FISIOLÓGICAS INTRACANEALES NORMALES. ▸La relación entre la presión de riego cerebral (PRC), presión arterial media (PAM) y la presión intracraneal (PIC) se describe con la ecuación siguiente: ▸En condiciones normales es constante el volumen del cerebro, la sangre y el líquido cefalorraquídeo (LCR) dentro del cráneo; doctrina Monroe-Kellie
- 8. TEXTO ▸El TCE consiste en dos fases: ▸Lesion primaria: daño sufrido por el tejido cerebral al momento del impacto ▸Lesión secundaria: fenómenos intracraneales o sistémicos que ocurren en combinación de la lesión primaria o en respuesta a ella.
- 9. TEXTO LESION PRIMARIA ▸Incluye dos componentes ▸Alteración del parénquima ▸Modificación de los haces de la sustancia blanca ▸Ambos componentes tienen lugar durante el impacto y por lo tanto no es factible intervenir en términos médicos.
- 10. TEXTO LESION SECUNDARIA ▸Se lesionan neuronas ya que el deterioro microcirculatorio altera el transporte de oxígeno y reparación celular. ▸Se activan procesos inflamatorios y da lugar a la formación de radicales libres de oxígeno. ▸Ocurre peroxidación de la membrana reproduce cambios iónicos, altera enzimas fundamentales y por último causa muerte neuronal
- 11. TEXTO VALORACIÓN Y ATENCIÓN INICIALES ▸Estableces el nivel de conciencia ▸Identificar cualquier deficit neurologico focal ▸Definir el sustrato anatomico de estos déficit
- 12. TEXTO EXAMEN NEUROLOGICO ▸Glasgow. ▸Tamaño y reactividad pupilar ▸Frecuencia y patrón respiratorio ▸Examen otológico para hemotímpano ▸Reflejos del tallo encefálico (incluyendo tos y arqueo) ▸Respuesta de extremidades a estímulos centrales ▸Fondo de ojo (d/c hemorragias retinianas)
- 13. TEXTO REANIMACIÓN ▸Restablecer volumen sanguíneo circulante. ▸Asistir la presión arterial. ▸Oxigenación adecuada. ▸Ventilación apropiada. Valores de PIC Lactantes <5 mmHg Niños mayores <10 mmHg Adolescentes <15 mmHg ▸Es difícil valorar en que punto deben tratarse los incrementos de PIC ▸Los incrementos sostenidos de a PIC >20 mmHg deben tratarse de manera intensiva
- 14. TEXTO HIPERVENTILACIÓN ▸EUCAPNIA. (PCO2 entre 30 45 mmHg) ▸Su objetivo es evitar la lesión secundaria relacionada con isquemia ▸La hiperventilación intensiva se define como una PCO2 menos de 25 mmHg, reduce el flujo sanguíneo cerebral y de manera inconsistente, la PIC
- 15. TEXTO OSMOTERAPIA ▸Efecto inmediato expansivo del plasma que reduce el HTO y viscosidad sanguínea, aumenta el riego cerebral y mejora el aporte de oxigeno ▸Dosis recomendada en pediatria es de 0.25 g/kg en bolo cada 4 a 6 horas, midiendo periódicamente la osmolaridad seria que debe mantenerse entre 300 - 320 mOsm
- 16. TEXTO TERAPEUTICA PRESORA. ▸Al estabilizar estado hemodinamico de paciente, se debería considerar el uso de Tx para elevar PAM y PRC en un niño con aumento persistente de PIC. ▸Fármaco de elección es la dopamina, iniciando con bolo de 5 a 20 mcg/kg c/10 a 15 minutos según se requiera. ▸Venoclisis de dopamina de 0.1 a 0.5 mcg/kg/min
- 17. TEXTO NEUROIMAGENES. ▸TAC ▸Rx simple de craneo (aplicacion limitada) ▸MRI ▸Rx lateral de raquis cervical
- 19. TEXTO LESIONES DE CUERO CABELLUDO. ▸Constituido por 5 capas ▸Laceraciones pequeñas pueden causar hemorragias profusas en lactantes ▸Hematomas subgaleales y cefalohematomas, rara vez requieren tratamiento Qx
- 20. TEXTO CONCUSION. ▸Alteración inmediata y pasajera de la conciencia después de un traumatismo de cabeza. ▸En lactantes es poco probable la perdida prolongada de la conciencia; pero es mayor la incidencia de convulsiones postraumaticas. ▸En niños pequeños, se presentan secuelas tardías de somnolencia, irritabilidad, alteración laberintica. ▸En niños mayores es mas frecuenta la amnesia postraumatica.
- 21. TEXTO CONTUSION. ▸Representan areas del cerebro lesionadas durante la lesion primaria, o cuando se fuerza el cerebro sobre las protuberancias óseas de la base del craneo como resultado de fuerzas de aceleración y desaceleración. ▸Dan lugar a declinación neurologica secundaria al efecto de masa, edema o hemorragia en evolución.
- 22. TEXTO HEMATOMA INTRACEREBRAL ▸Un coágulo de sangre en la sustancia del cerebro ▸Surgen durante la segunda fase después de una contusión cortical o una laceración parenquimatosa. ▸Presentación clínica varía de acuerdo con la configuración anatómica del sitio afectado. ▸El pronóstico, en especial en coágulos profundos, suele ser malo.
- 23. TEXTO HEMATOMA EPIDURAL. ▸Representa una acumulación de sangre entre el cráneo y la duramadre. ▸Poco frecuente en niños. ▸Arterial o venoso. ▸Se acompañan de fracturas del cráneo. ▸La afectación de la arteria meníngea media dan lugar a una masa expansiva y una urgencia neurológica.
- 24. TEXTO HEMATOMA EPIDURAL. ▸El coágulo encuentra a menudo una linea de sutura y se detiene en ella ▸Hiperdensidad lentiforme (concavo) característica en el TAC ▸En lactantes con fontanelas permeables, es raro que presenten cambios neurológicos súbitos. ▸Los hematomas epidurales sintomáticos se tratan con la intervención quirúrgica urgente para evacuar el coágulo
- 25. TEXTO HEMATOMA SUBDURAL. ▸Coágulo localizado entre la superficie cortical y la duramadre. ▸Se clasifican como agudos o crónicos y suelen acompañarse de una alteración del parenquima subyacente. ▸Más comunes en lactantes, menos en niños mayores, pero más frecuente en adolescentes.
- 26. TEXTO HEMATOMA SUBDURAL AGUDO ▸Traumaticos. ▸Se localizan con mayor frecuencia en las convexidades de la masa encefálica ▸Éstos no se limitan por suturas. ▸Requieren intervención quirúrgica aquellos con efecto de masa.
- 27. TEXTO HEMATOMA SUBDURAL CRÓNICO ▸Más frecuente en varones al igual que la mayoría de hemorragias postraumáticas. ▸Presentación clínica sutil, suele ser en menores de dos años con antecedentes de irritabilidad, vómitos y tal vez convulsiones. ▸En casos avanzados puede haber letargo, venas del cuero cabelludo dilatadas, ojos en puesta de sol y papiledema. ▸La mayoría son bilaterales.
- 28. TEXTO HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ▸Forma más común de hemorragia postraumática, posterior al daño de vasos pequeños en la superficie cortical, la hoz o la tienda ▸No suele acompañarse de secuelas neurológicas relevantes, pero podrían desarrollar meningitis aséptica. ▸El tratamiento es conservador y suele responder al uso de paracetamol y corticoesteroides.
- 29. TEXTO FRACTURAS DEL CRÁNEO LINEALES, DIASTÁSICAS Y EN CRECIMIENTO ▸90% de fracturas pediátricas del cráneo son lineales. ▸Fractura diastásicas, se extienden hacia una sutura craneal y la separan. ▸Fracturas en crecimiento o quistes leptomeníngeos postraumático, la mayoría no produce síntomas pero puede ocasionar efectos de masa. ▸0.6% en menores de 1 año, 90% antes de los 3 años. ▸Requieren intervención quirúrgica.
- 31. TEXTO FRACTURAS DEL CRÁNEO DEPRIMIDAS (FCD). ▸Ocasionan problemas importantes cuando se acompañan de desgarro de duramadre, alteración del parénquima o formación secundaria de un hematoma intracraneal. ▸Complicaciones como epilepsia postraumática e infección ▸Accidente de bicicleta o vehículos automotores, en niños menores las caídas. ▸Simples o compuestas (abiertas) y más a menudo en el hueso parietal
- 32. TEXTO FRACTURAS DEL CRÁNEO DEPRIMIDAS (FCD). ▸Criterios para elevación quirúrgica de la FCD. ▸Depresión que excede el grosor del cráneo. ▸Déficit neurológico relacionado con la compresión del parénquima ▸Escape de LCR por laceración de la duramadre ▸FCD compuesta.
- 33. TEXTO FRACTURAS DEL CRÁNEO DEPRIMIDAS (FCD). ▸Intervención quirúrgica está contraindicada cuando la fractura deprime y recubre un seno de la dura madre. ▸Se recomienda el uso de ATB profilácticos, sobre todo en heridas contaminadas.
- 34. TEXTO FRACTURAS DE LA BASE DEL CRÁNEO. ▸8 a 14% de TCE. ▸Dx en base a hallazgos clínicos y características radiológicas. ▸Signo de Battle (equimosis retroauricular) ▸Hemotímpano. ▸Equimosis periorbitaria (ojos de mapache) ▸Puede presentar otorraquia y rinorraquia en el 60 a 70% de los casos.
- 35. TEXTO FRACTURAS DE LA BASE DEL CRÁNEO. ▸Es raro el escape de LCR en niños menores de cinco años. ▸Rx simples (poco utiles) ▸TAC (indicado) ▸Tx conservador ▸Secuelas: en el nervio olfatorio, lesión de los nervios craneales sexto, tercero o cuarto, nervio facial.
- 37. TEXTO LESIÓN AXONAL DIFUSA. ▸Fuerzas de aceleración o desaceleración y de desgarro alteran las vías axonales del cuerpo calloso, núcleos profundos, ganglios basales y tálamo. ▸Lesiones graves que no progresan mas allá de un estado vegetativo. ▸MRI metodo diagnostico.
- 38. TEXTO ABUSO INFANTIL. ▸Principal usa de muerte en niños entre los 6 y 12 meses ▸Traumatismo intracraneal entre los seis meses y antes de los dos años de edad. ▸Cualquier lesión cerebral con hemorragia subdural o retiniana se debe sospechar abuso. ▸TAC: hematoma subdural o una asimilación interhemisferica sin antecedente de traumatismo es patognomonico de ABUSO INFALTIL GRAVE.
- 39. TEXTO VIGILANCIA DE PIC ▸Unidad fibrooptica parenquimatosa o un dren intraventricular. ▸TCE grave (Glasgow <8) ▸Politraumatizado con perdida de la conciencia.
- 40. TEXTO MUERTE CEREBRAL. ▸Establecer causa del coma, además coexistir coma, apnea y pérdida total de la conciencia ▸Ausencia del reflejo pupilar a la luz. ▸Ausencia de reflejo corneal. ▸Ausencia del reflejo oclocefalógiro (ojos de muñeca). ▸Ausencia del reflejo oculovestibular (estimulación calórica con agua helada). ▸Ausencia de reflejo faríngeo o tusíjeno. ▸Ausencia de respiración espontánea.
- 41. … BE A YARDSTICK OF QUALITY. SOME PEOPLE AREN’T USED TO AN ENVIRONMENT WHERE EXCELLENCE IS EXPECTED… Steve Jobs. TEXTO
Notas del editor
- Puntajes van de +12 o lesion menor o nula, a -6 lesion mortal Se han reportado casos con CTP ≥9 no se informan muertes, la posibilidad de esta inicia cuando tenemos CTP ≤8 Las lesiones en cabeza son la principal causa de muerte, La lesion en el SNC es la que ocasiona la muerte, no precisamente por el golpe inicial, sino que la lesión secundaria que resulta cuando no se trata shock hipovolemico o hipoxia al no ser tratada adecuadamente
- pero también se incluyen accidentes de transito, relacionados con bicicletas, deporte y agresiones. En <1 año el abuso es la causa mas común de TCE y 1/4 lesiones en cabeza en <2 años son causados por adultos.
- mediante autorregulación, independientemente de la PAM se mantiene un PRC de 50 - 150 mmHg, cuando se pierde la autorregulación se reduce el PRC a causa de fluctuaciones en la PAM y una PIC creciente. Además la hiperemia y vasodilatación cerebral puede contribuir a una elevación de PIC, el 50% de niños con lesiones graves en cabeza presenta una PIC elevada. La expansión de un compartimiento ocurre a expensas de los otros. La adición de 1/4 compartimiento como una lesión expansiva en forma de masa induce cambios compensadores pero al agotarse estos cambios es posible que ocurra suficiente compresión en el cerebro y se manifieste un síndrome de herniación cerebral.
- La lesión primaria es proporcional a la magnitud, duración y dirección de la fuerza aplicada La lesión secundaria incluye fenómenos como choque o hipoxia La lesión primaria es inmediata, la secundaria evoluciona con el tiempo y alcanza su gravedad máxima en horas o incluso días después.
- La alteración del parénquima cuando se ejerce presión contra el cerebro sobre las protuberancias de la dura madre o las óseas de la base del cráneo La modificación de los haces de la sustancia blanca por aceleración, desaceleración y fuerzas de desgarro.
- Otros mediadores químicos importantes son los neurotransmisores aspartato glutamato los cuales alteran la membrana permite entrada masiva de calcio ocasionando hidrólisis de la membrana. Conoce que las agresiones sistémicas afectan PIC, como la hipoxia, hipercapnia, hipotensión Se conoces la hipotensión secundaria a shock reduce la PRC, promueve isquemia cerebral contribuyendo a la muerte neuronal
- Es necesario evaluar Glasgow antes de iniciar cualquier sedación química después de haber finalizado la evaluación neurológica debe repetirse el examen cuando sea necesario para vigilar el estado neurológico, una declinación de este puede indicar la presencia de una lesión intracraneal en masa expansiva
- Los objetivos fundamentales de la reanimación en un niño con TCE son: Las presiones de riesgo cerebral también son importantes y específicas para la edad, en lactantes menores de un año son mayores de 50 mmHg, los niños y adolescentes debe ser cuando menos 50 mmHg
- Estudios recientes revelan que los patrones de flujo sanguíneo cerebral durante el primer día luego del trauma es menor de la mitad que los individuos normales por lo tanto durante las primeras 24 horas el objetivo es evitar la isquemia cerebro
- Los efectos del manitol en un paciente con TCE Duran entre 90 minutos y seis horas por lo tanto es más efectivo los bolos intermitentes en lugar de una venoclisis continua. No debe administrarse manitol en reanimación inicial a menos que haya declinación neurológica progresiva o signos de herniacion transtentorial comprobados, ya que con la diuresis concomitante puede potenciar la hipotensión y shock.
- Antes de instituir este tratamiento es necesario tomar medidas para asegurar gasto cardiaco y euvolemia
- MRI permite valorar mejor fosa posterior y lesiones mas pequeñas en el parenquima como lesiones por desgarro que se observan en los casos de abuso infantil
- Piel, TCS, capa musculoaponeurotica conformado por galea, capa areolar rica en venas emisarias, peristilo.
- los signos y sintomas varian de acuerdo a la edad. La constelación de estas molestias se denomina Sx posconcusivo y suele desaparecer de manera espontánea, pero hay reportes que indican problemas conductiales hasta un año después de una conclusión grave.
- la declinación neurológica se da en contusiones que se presentan en la segunda fase. En el TAC se observan como áreas focales hiperdensas, rodeadas por zonas de hipodensidad. Rara vez necesitan intervención quirúrgica pero se considera cuando existe amenaza de un efecto de masa O herniación importante.
- El tratamiento es conservador pero se considera intervención quirúrgica en niños que presentan declinación neurológica o cuando persiste hipertensión intracraneal a pesar del tratamiento médico máximo.
- La frecuencia en niños es bajando por la aposición entre la duramadre Y la tabla interna de la bóveda craneal. Se produce cuando los vasos alterados dejan escapar sangre al espacio epidural que diseca la dura madre y la separa del hueso.
- En lactantes los cambios neurológicos se producen cuando el hematoma ocurre dentro de la fosa posterior Si los mecanismos compensadores se agotan sobreviene la herniación A medida que aumenta la PIC el sujeto presenta nauseas, vómitos, somnolencia y rigidez de nuca, sobreviene hemiparesia contra lateral y conduce a una posturación y dilatación pupilar ipsilateral “pupila henchida"
- traumáticos por arrancamiento de vainas en puente o vasos corticales rotos. No se limitan Y puede extenderse en la totalidad de un hemisferio
- Se puede tratar con funciones subdurales diaria y así evitar intervenciones quirúrgicas, otra opción que incluye irrigación endoscópica del espacio subdural o la colocación de una derivación subdural a peritoneal
- Las fracturas lineales suceden junto con concusiones y contusiones. Presentan una masa subgaleal en crecimiento y un antecedente de trauma en los seis meses previos.
- Presentación clínica varía dependiendo del grado de lesión cerebral y del árbol vascular. La enseñanza clásica insistía en la necesidad urgente de elevar quirúrgicamente el hueso deprimido para evitar la epilepsia postraumática. Es probable que este fenómeno se relacione con el grado de alteración parenquimatosa sufrido durante la fase primaria.
- En este caso si el sujeto está neurológicamente intacto y no tiene pruebas de escape de LCR, se recomienda tratamiento conservador.
- Signo de Battle esquimosis retro auricular sin prueba de traumatismo directo de la mastoides. Tenta disección de sangre a través de una tabla externa alterada en la región del mastoides o del hueso occipital. Hemotímpano en ausencia de una laceración del CAE por una fractura del hueso petroso Ojos de mapache sin señales de traumatismo directo en la órbita, es la dirección de sangre alrededor de la órbita debido a una fractura de la base anterior del cráneo
- El escape de líquido cefalorraquídeo en niños menores de cinco años es raro ya que el seno frontal no se neumatiza por completo hasta los 10 años Las secuelas del nervio olfatorios se dan por fractura de la placa cribiforme y ocasiona anosmia permanente, la lesión del sexto tercero o cuarto nervio craneal presenta paresia ocular, la afectación del nervio facial ocasiona pérdida de la audición y tinnitus selecciona el octavo nervio.