1. TENDINOPATIA CALCICA DE LOS ROTADORES Dr. Juan Pablo Oliva Schulz Departamento de Ortopedia y Traumatología Pontificia Universidad Católica de Chile

2. Definición “Enfermedad de etiología desconocida, caracterizada por depósitos cálcicos en tejido viable, multifocales y mediada por células. Normalmente es autolimitada, produciéndose reabsorción espontanea y cicatrización del tendón. La presentación clínica es variable, normalmente asintomática en la fase formativa y muy aguda en la fase de reabsorción” Hennigan SP, Romeo AA. En: Disorders of theShoulder: Diagnosis and Management

3. Definición “Enfermedad de etiología desconocida, caracterizada por depósitos cálcicos en tejido viable, multifocales y mediada por células. Normalmente es autolimitada, produciéndose reabsorción espontanea y cicatrización del tendón. La presentación clínica es variable, normalmente asintomática en la fase formativa y muy aguda en la fase de reabsorción”

4. Clasificación Bosworth BM. J BoneJointSurg, 1941 Radiografica (tamaño) De Palma AF. ClinOrthop, 1961 Clínica (aguda, subaguda, crónica) Patte-Goutallier. RevChirOrthop, 1988 Radiográfica (localizada, difusa) Correlación historia natural Gärtner-Simons. ClinicalOrthop, 1990 I: contenido homogéneo, bordes definidos II: contenido heterogéneo-bordes definidos/ homogéneo-bordes difusos III: contenido difuso y translucido

5. Patogénesis METAPLASIA DOLOR (-) FASE REGENERATIVA DOLOR (±) FASE FORMATIVA DOLOR (±) FASE REABSORCION DOLOR (++)

6. Patogénesis Harvie P. J ShoulderElbowSurg, 2007 Estudio cohorte observacional retrospectivo 102 pacientes (125 hombros) 65% trastornos hormonales Autoinmunes (hipotiroidismo, diabetes I) Estrogénicos Prevalencia >> población general Grupo endocrinopatías: Presentación más precoz Evolución más prolongada Mayor proporción fracaso tto conservador

7. Generalidades Prevalencia: 3%-20% en asintomáticos Diferencias regionales: etnia, dieta Edad: concentración 4°-5° décadas Localización: SE – IE – TM – SB Resolución espontanea: 9%-33% (3-10 años) Éxito medidas conservadoras: 30%-85%

10. Tratamiento Conservador

11. Ondas de Choque Extracorpóreas (OCEC) Eficacia reportada: 60%-80% (estudios prospectivos no controlados) Cura RX: 47%-77% Cosentino R. Ann RheumDis, 2003 Estudio controlado, randomizado, ciego simple 35 por grupo (OCEC energía alta v/s placebo) Mejoría 69% CMS a 6 meses v/s 0%

12. OCEC Hsu CJ. J ShoulderElbowSurg, 2008 Estudio prospectivo, controlado, randomizado 46 pacientes: 33 pac OCEC (2 ses, alta energía) 13 pac simulación OCEC: mejor EVA y CMS a 6 sem, 12 sem, 6 meses y 12 meses Resultados excelentes y buenos: 88% (al año) RX: Completa: 21% v/s 0% Parcial: 36% v/s 15% Sin variación: 45% v/s 85% Resultados sin relación a tipo calcificación

13. OCEC Wang CJ. Am J SportsMed, 2003 Estudio prospectivo, controlado FU 2-3 años 90% resultados satisfactorios Recurrencia clínica 6,5% Resolución RX 2 sem – 3 meses Rx normal: 0% recurrencia clínica

14. OCEC (Energía) Loew M. J BoneJointSurg Br,1999 Estudio prospectivo, controlado, randomizado OCEC, evaluados 3 meses post CMS: 0 (control): 45-48 1 (una dosis baja): 39-52 2 (una dosis alta): 39-64 3 (dos dosis altas): 44-69 Entre 0 y 2-3: significativo Entre 0 y 1: n/s 77% correlación clínica - RX Schmitt J. J BoneJointSurg Br, 2001 Randomizado, ciego simple Baja energía v/s simulación Sin diferencias significativas CMS

15. OCEC (Energía) Gerdesmeyer L. JAMA, 2003 Estudio controlado, randomizado, doble ciego 144 pacientes, 3 grupos: OCEC alta energía, 2 dosis (CMS 60) OCEC baja energía, 2 dosis (CMS 63) Simulación (CMS 64) Evaluación CMS 6 meses: 1 (91) y 2 (78) > 3 (71) 1 > 2 Desaparición completa (RX) 6 meses -12 meses: 60% -86% 21% - 37% 11% - 25%

16. OCEC (Energía) Peters J. SkeletalRadiol, 2004 Doble ciego, randomizado 90 pacientes: baja (1), alta (2) y simulación (3) Resultados: < dolor durante ses, pero 4 veces >n°; a 6 meses, 87% sx y calcif residuales Todos resueltos sx y rx 100% sx y sin cambios rx Albert JD. J BoneJointSurg Br, 2007 Estudio prospectivo, controlado, randomizado, ciego simple 80 pacientes: alta (1) y baja (2) Evaluación CMS 3 meses: Mejoría significativa desde basal y comparado con grupo 2 Sin mejoría significativa desde basal

17. OCEC (Localización) Haake M. ClinicalOrthop, 2002 Estudio controlado, randomizado OCEC (alta energía), 2 grupos: Sobre calcificación (RX) Tub >: clínica (feedback) CMS: mejor 1 a las 12 sem y 1 año post RX: sin diferencias Sabeti-Aschraf M. Am J Sports Med, 2005 Estudio prospectivo, controlado, randomizado OCEC (baja energía), 2 grupos 25 pacientes c/u: Navegación computacional 3D Feedback clínico CMS: mejor 1 a las 12 sem (79 v/s 73) RX: desaparición total 24% (mejor CMS) v/s 4%

18. OCEC v/s Otros Tratamientos Pan PJ. Arch Phys Med Rehabil, 2003 Estudio controlado, randomizado, 60 pac OCEC v/s TENS Ambos mejoraron CMS y EVA Mejor OCEC: funcional y disminución dolor (12 meses) Rompe JD. ClinOrthop, 2001 Estudio controlado, semi-randomizado, 29 cx v/s 50 OCEC Al año, resultados similares (UCLA) 2 años: mejor TOCEC CX mejor en Gärtner I

19. OCEC v/s Otros Tratamientos Krasny C. J BoneJointSurg Br, 2005 Estudio prospectivo, controlado, randomizado Dos grupos de 40 pacientes: “Needling” bajo US + OCEC (única, alta energía) OCEC (ídem) Cambios RX: > en grupo 1 CMS Sin diferencias globales Eliminando 25 ptosfza: significativamente mejor 1 Correlacionclinica-RX: > CMS con cambios RX (+), en ambos grupos 20% grupo 1 y 45% grupo2: mejoría clínica sin cambios RX Cirugía: < en grupo 1

20. Otros Tratamientos Cacchio A. ArthritisRheum, 2009 Estudio controlado, randomizado 40 pacientes por grupo EDTA disódico (3 sem) + iontoforesis v/s placebo Evaluación 1 semana y 1 año post: Mejor CMS y EVA RX: 62% desaparición total (92% tipo II) v/s 15% parcial

21. Tratamiento Quirúrgico Series clínicas: Cx abierta: 77% - 92% resultados e/b Cxartroscp: 79% - 100% resultados e/b Rubenthaler F. ClinicalOrthop, 2003 Estudio prospectivo, randomizado 19 pacientes por grupo, cx abierta v/s artroscp CMS 96 v/s 98 Idéntico resultado RX

22. Conclusiones Hechos asumidos sin respaldo MBE (historia natural, éxito medidas conservadoras) Todos los tratamientos se presentan como exitosos (conservador, OCEC, cirugía) Resultados quirúrgicos superiores a OCEC en las cifras, pero no existen estudios comparativos que lo validen

23. Conclusiones Estudios de evidencia I: casi exclusivamente OCEC Muestras pequeñas, sin cálculos de poder estadístico, seguimientos corto plazo, variabilidad esquemas de tratamiento y scores de evaluación, etc. OCEC mejor que placebo. OCEC de alta energía y dirigida a la calcificación OCEC: requiere especialización