1. Lesiones Combinadas
LCA y Ligamento Medial:
La Evidencia…
Dr. Andrés Pakuts

2. Lesiones Combinadas LCA y LCM
• Efectos biomecánicos
• Tratamiento conservador
• Tratamiento quirúrgico

3. Lesiones Combinadas LCA y LCM
• Efectos biomecánicos
• Tratamiento conservador
• Tratamiento quirúrgico
• Cirugía LCM
• Cirugía LCA
• Cirugía LCA y LCM

4. Lesiones combinadas LCA-LCM
Biomecánica
Tto. Conservador
Cirugía LCM
Cirugía LCA
Cirugía LCA-LCM

5. Lesiones combinadas LCA-LCM
Biomecánica
• Lesión LCM Estudio en cadáveres
– Valgo progresivo hasta ruptura LCM
– Disminuye significativamente carga de falla del LCA
Mazzocca 03`
Toda lesión de LCM produce alteración de
propiedades mecánicas del LCA

10. Lesiones combinadas LCA-LCM
Biomecánica
• Lesión LCM (estudio Rx stress a 30º)
Sección LCM superficial  bostezo medial de 3 mm
LCM profundo  bostezo medial de 7 mm
Warren&Marshall 78
Evaluación de inestabilidad medial es mejor
con Rx stress.

11. Lesiones combinadas LCA-LCM
Biomecánica
• Rx stress comparativa

12. Lesiones combinadas LCA-LCM
Biomecánica
• Lesión LCA aislada
Cajón anterior  aum severo de cargas sobre LCM ( x 2 )
Valgo  NO aumenta carga sobre LCM
Woo, Kanamori 00`Ellis 06´
En pacientes con lesión LCA, toda laxitud en
valgo indica lesión del LCM

13. Lesiones combinadas LCA-LCM
Biomecánica
• Lesión LCA + LCM
– > Inestabilidad en valgo y traslación anterior que lesión aislada
– Inestabilidad Rotatoria Anteromedial
Kurimura, 04`
– Aumento de cargas sobre complejo posterolateral ( x 5 )
– Ocurren cambios histológicos y bioquímicos a nivel celular
en el LCP
Funakoshi 07`,Pressman 03`
Transferencia de Cargas !!!

14. Lesiones combinadas LCA-LCM
Biomecánica
Tto. Conservador
Cirugía LCM
Cirugía LCA
Cirugía LCM-LCA

15. Lesiones combinadas LCA-LCM
Tto. Conservador
• LCM adecuada cicatrización
• LCA escasa cicatrización

16. Lesiones combinadas LCA-LCM
Tto. Conservador
• Diferencias histológicas
– LCM cicatriza x fases inflamatoria, proliferativa y
de remodelación. > fibroblastos, > vascularización,
es extraarticular .
Lesión es intersticial y extremos quedan cercanos
– LCA al romperse se retrae, extremos se alejan.
> células fibrocartilaginosas

17. Lesiones combinadas LCA-LCM
Tto. Conservador
• Diferencias metabólicas
– LCA produce oxido nítrico que inhibe síntesis de
colágeno y proteoglicanos
– LCM no produce oxido nítrico
Cao 06`
Uso experimental de O2 hiperbárico mejora
cicatrización del LCA

18. Lesiones combinadas LCA-LCM
Tto. Conservador
Existen diferencias según la ubicación de lesión del LCM
• Lesión femoral
- Más frecuente
- Cicatrización más rápida
- Mayor rigidez
• Lesión tibial
- Cicatriza más lento
- Requiere inmovilización más prolongada
- Recuperación rápida de movilidad

19. Lesiones combinadas LCA-LCM
Tto. Conservador
• No hay un tratamiento uniforme
• En general
– Inmovilización inicial por 2-3 semanas
Hughston: yeso x 6 sem a 60° flexión
Shelbourne: x 4-8 sem a 20-30°
– Protección con férula articulada x 2-6 sem
• Resultados no satisfactorios frecuentes
– Laxitud residual
– Nuevas lesiones y cirugias tardías

20. Lesiones combinadas LCA-LCM
Biomecánica
Tto. Conservador
Cirugía LCM
Cirugía LCA
Cirugía LCM-LCA

21. Lesiones combinadas LCA-LCM
Cirugía LCM
• Frölke 98` Evidencia IV
– 22 pactes  15 satisfactorios
– Si falla tto conservador Rec LCA
• Shirakura 00` Evidencia III
– 25 pctes, seguimiento de 6 años
– Similar estabilidad
– Mejor función si se repara LCM

22. Lesiones combinadas LCA-LCM
Cirugía LCM
Hughston 94`
• 41 pctes con seguimiento promedio de 22 años
• 24 con lesión LCA
• 17 sin lesión LCA
• Todos lesión LCM, capsula medial y lig. Oblicuo posterior
• Reparación precoz de complejo medial
(énfasis en ligamento oblicuo post)
• Postoperatorio con yeso en 60º x 6 sem

23. Lesiones combinadas LCA-LCM
Cirugía LCM
Hughston 94` Evidencia III
• Similar estabilidad, artrosis y lesiones meniscales
asociadas
• 7% falla con inestabilidad
• Recomienda reconstrucción LCA sólo si pivot residual
Elimina inestabilidad rotatoria transformando
lesión LCA+LCM en lesión aislada de LCA.

24. Lesiones combinadas LCA-LCM
Biomecánica
Tto. Conservador
Cirugía LCM
Cirugía LCA
Cirugía LCA-LCM

25. Lesiones combinadas LCA-LCM
Cirugía LCA
Shelbourne, AJSM 92´ Evidencia III
• 68 pactes Brace x 4-8 sem en lesion LCM grado III
Rec LCA tardío (con movilidad y sin derrame)
• Si repara LCM mayor rigidez

26. Lesiones combinadas LCA-LCM
Cirugía LCA
Hillard Senbell, JBJS 96´ Evidencia IV
• 66 casos lesión LCA y LCM (grados II y III)
• Compara Conservador ( 33 ) v/s Rec LCA ( 11 ) v/s
Rec LCA + Qx LCM ( 22 )
• Sin inestabilidad medial clínica, pero 13% radiológica
• Resultados sin relación con tto
Sugiere no operar LCM si inestabilidad medial leve a
moderada y realizar Rec LCA antes del 3° mes

27. Lesiones combinadas LCA-LCM
Cirugía LCA
Halinen, AJSM 06´ NIVEL EVIDENCIA I
• 47 casos a 2 años, prospectivo randomizado
• Rec LCA c HTH precoz en todos
• LCM ortopedico v/s qx
• Evaluacion KT 1000 – Rx stress – Dinamómetro
• Similar función, estabilidad, fuerza, nivel actividad
Sugiere no operar LCM siempre que rec LCA sea precoz

28. Lesiones combinadas LCA-LCM
Cirugía LCA
Millet, K Surg 04´
• 18 casos a > 2 años
• Rec LCA precoz y luego brace LCM II-III
• Todos satisfactorios, 1 caso rigidez p.o.
Woo, 00´
• En lesión combinada rec LCA restaura estabilidad
funcional del LCM pero con menor calidad del tejido
cicatricial
Plantea reparación medial

29. Lesiones combinadas LCA-LCM
LCA precoz v/s tardío
Petersen 99´ Evidencia III
• LCM ortopédico – LCA precoz (27) Brace p.o. x 6 sem
– LCA tardío (37) Brace preop x 6 sem
• Mejor Rec LCA tardío
– menor déficit de extensión
– mejor Lysholm
– similar estabilidad y fuerza

30. Lesiones combinadas LCA-LCM
LCA precoz v/s tardío
Buenos resultados con LCA precoz
• Shierl, 03´
• Steadman, Millet 04´
• Experimentalmente lesión LCA afecta cicatrización del
LCM
Sería mejor restaurar estabilidad precozmente
(antes de 2°sem)

31. Lesiones combinadas LCA-LCM
LCA doble banda
Zaffagnini, CORR 07´ Evidencia III
• Lesión LCA y LCM grado II v/s Lesion LCA aislada
• Rec LCA doble banda
• Estudio con sistema computacional de navegación
intraoperatorio
• Persiste mayor laxitud AP y medial en lesiones
combinadas a pesar de rec LCA
• Sin inestabilidad clínica
Plantea cirugía en lesión medial x laxitud residual

32. Lesiones combinadas LCA-LCM
Biomecánica
Tto. Conservador
Cirugía LM
Cirugía LCA
Cirugía LCA-LCM

33. Lesiones combinadas LCA-LCM
Cirugía LCA - LCM
• O´Donohue 1950
• Recomienda reparación inmediata del LCM (ambas
capas)
• Se basa en hallazgos operatorios no identificables preop:
– Extremos del LCM intrarticulares
– Avulsión LCM con retracción de 3-4 cm
– Lesión LCM superficial distal con lesion LCM profundo a proximal
– LCM invaginado
– Desinserción de semitendinoso o sartorio

34. Lesiones combinadas LCA-LCM
Cirugía LCA - LCM
• Lesión LCM superficial y profundo

35. Lesiones LCA-LCM
Cirugía LCA y LCM
Fetto-Marshall 78´
• 80 % de resultados insatisfactorios si no se opera el LCM
Gillquist – Odensen 93´
• Reparación medial aumenta tasa de éxito de la Rec del LCA
Woo 00´
• Rec LCA y LCM op v/s no op
• Mejor reparar LCM (mejor estructuralmente y mecánicamente)
– mayor estabilidad medial
– Similar traslación anterior
– mayor fuerza y area de sección a las 6 y 12 semanas

36. Lesiones LCA-LCM
Cirugía LCA y LCM
Woo 03
• Estudio animales con lesión combinada
• Rec LCA da buena estabilidad inicial pero luego aumenta laxitud,
con mayor carga sobre LCM y altera su cicatrización
Si sólo Rec LCA hay mayor posibilidad de falla injerto y
cicatrización incompleta del LCM
Ishiba 03´
• Inestabilidad en valgo residual altera propiedades mecánicas del
injerto LCA

37. Lesiones LCA-LCM
Cirugía LCA y LCM
Shino, 03´
• 17 casos con lesión combinada
• A todos tto ortopédico inicial LCM y Rec LCA tardío
• Si inestabilidad medial residual --- Cirugía medial tardía
• Estudio RNM: si lesión difusa del LCM, todos evolucionan con
inestabilidad.
No intentar tto ortopédico en lesión difusa en RNM

38. Lesiones LCA-LCM
Recomendaciones
• Si lesión x avulsión → Reparar !

39. Lesiones LCA-LCM
Recomendaciones
• Si lesión x avulsión → Reparar !

40. Lesiones LCA-LCM
Recomendaciones
• Si hay dudas de estabilidad medial → Rx stress!

41. Lesiones LCA-LCM
Recomendaciones
• Si inestabilidad medial es leve a moderada →
tratar LCM conservador

42. Lesiones LCA-LCM
Recomendaciones
• Si inestabilidad medial es grosera → Reparar !

43. Lesiones LCA-LCM
Conclusiones
• Son lesiones frecuentes
• Debe considerarse en toda lesión grado III del LCM
• Produce inestabilidad anteromedial rotatoria con
transferencia de cargas a las demás estructuras de la
rodilla
• Una inestabilidad residual afecta la cicatrización de otro
ligamento o injerto.
• El tratamiento conservador no tiene resultados
reproduciblemente satisfactorios

44. Lesiones LCA-LCM
Conclusiones
• La inestabilidad medial es mejor evaluada con estudios
complementarios
Inestabilidades menores son subvaloradas clínicamente
• El LCM tiene buena capacidad de cicatrización
• La evolución de una lesión combinada con adecuada
cicatrización del LCM es similar a lesión aislada del LCA
Un paciente de baja demanda puede no requerir
reconstrucción LCA.

45. Lesiones LCA-LCM
Conclusiones
• La lesión del LCM afecta en forma más significativa la
cicatrización del injerto de LCA que una lesión de LCA
afecta la cicatrización del LCM.
Proteger el injerto LCA de inestabilidad medial !
Usar brace post reconstrucción LCA precoz o tardía !

46. Lesiones LCA-LCM
Conclusiones
• La cirugía aislada del LCA o la cirugía de ambos
tiene buenos resultados clínicos.
• La mejor evidencia disponible nos sugiere
reconstrucción precoz del LCA y tratamiento
conservador del LCM

47. Lesiones LCA-LCM
Conclusiones
• Considerar reparación del LCM en:
Inestabilidad clínica severa en extensión
Bostezo > 1 cm en Rx stress comparativa
Lesión difusa del LCM en resonancia

48. Lesiones LCA-LCM
Conclusiones
• Reconstrucción LCA precoz o tardía tienen
actualmente buenos resultados
La reconstrucción LCA precoz puede producir
rigidez, especialmente si se repara LCM
simultáneo

49. Muchas Gracias !