APENDICITIS AGUDA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNCP

1. CURSO DE CIRUGÌA 2021
INICIO: 28
DE ENERO
HORARIO:
MIERCOLES - JUEVES
(7:45PM – 9:45PM)

3.  RESIDENTE DE 3° AÑO CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA EN EL
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
 MIEMBRO ADSCRITO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CIRUGÍA
ENDOSCÓPICA
 DIPLOMADO EN ECOGRAFIA
 MEDICO CIRUJANO EGRESADO DE LA UNCP

4. COLELITIASIS,
COLECISTITIS Y
COMPLICACIONES
DR. EDUARDO ANDREE MORALES ROMERO
– CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
@dr.edu_morales @dr.eduardomoralesr edumorales.md@gmail.com

5. Contenido
01. Anatomia
Vesícula y vía biliar
Anatomía habitual y
variantes anatómicas
02. Colecistitis
aguda
Diagnóstico, grados, terapia
antibiótica
03. Manejo
quirúrgico
Técnica quirúrgica y
consideraciones en
colecistectomía difícil
04. Colangitis aguda
Diagnóstico y tratamiento

6. ANATOMIA DE LA VIA BILIAR

7. ANATOMIA DE LA VIA BILIAR

8. CONDUCTOS
HEPÁTICOS

9. CONDUCTO
CISTICO

10. VARIANTES ANATÓMICAS DEL CONDUCTO
CISTICO
CIRUGIA DE VIAS BILIARES, Jean-Francois Gigot, 2007

11. IRRIGACIÓN E INERVACIÓN

12. ARTERIA
CISTICA

13. VARIANTES ANATÓMICAS DE LA ARTERIA
CISTICA

15. COLECISTITIS
Enfermedad inflamatoria aguda de la
vesícula biliar a menudo atribuible a
cálculos biliares, pero también por muchos
factores tales como la isquemia,
transtornos de la motilidad, lesión química
directa, infecciones por microorganismos,
protozoos y la reacción alérgica también
están involucrados.
▷ COLECISTITIS AGUDA
▷ COLECISTITIS CRÓNICA

16. PORCENTAJE DE POBLACIÓN
MUNDIAL CON COLELIATIASIS
10 %
PREDOMINANTE EN MUJERES
QUE EN VARONES
3:1
EDAD PREDOMINANTE
COLECISTECTOMÍAS REALIZADAS
ANUALMENTE EN EE. UU.
COLECISTITIS
EPIDEMIOLOGIA
Mayores de
40 años
REPRESENTA UNA PATOLOGÍA
QUIRÚRGICA DE URGENCIA 20 a 25%
700.000

17. CASOS SEVEROS DE COLECISTITIS
AGUDA
6,0 %
PROPORCIÓN DE COLECISTITIS
AGUDA DESPUÉS DE UN CPRE
0,2-1,0 %
ETIOLOGÍA Y MECANISMO DE
LA COLECISTITS AGUDA
90-95 %
14-3,7 %
LITIÁSICA
ALITIÁSICA
RANGO DE MORTALIDAD DE
COLECISTITIS AGUDA
1,0 %
EPIDEMIOLOGIA

18. FISIOPATOLOGÍA
Bloqueo de
cálculos
Contracciones
bruscas
Dolor cólico
Edema de
pared vascular
Inflamación
Infección /
Isquemia

19. COLECISTITIS EDEMATOSA
COLECISTITIS NECROTIZANTE
COLECISTITIS SUPURATIVA
COLECISTITISCRÓNICA
CLASIFICACIÓN
COLECISTITIS

20. COLECISTITIS EDEMATOSA 2-4 días
 VESÍCULA CON LÍQUIDO INTERSTICIAL.
 CAPILARES Y VASOS LINFÁTICOS DILATADOS.
 PARED EDEMATOSA
COLECISTITIS NECROTIZANTE 3-5 días
 VESÍCULA CON CAMBIOS EDEMATOSOS + ÁREAS DE
HEMORRAGIA Y NECROSIS
↑ Presión
interna
Flujo sanguíneo
obstruido
Necrosis difusas
(superficiales)
COLECISTITIS

21. COLECISTITIS SUPURATIVA 7-10 días.
 PARED VESICULAR CON ÁREAS DE NECROSIS Y SUPURACIÓN.
 ABSCESOS INTRAMURALES QUE NO IMPLICA TODA LA PARED.
 VESÍCULA BILIAR SE CONTRAE → PROLIFERACIÓN FIBROSA →
PARED ENGROSADA.
COLECISTITISCRÓNICA
 SE PRODUCE DESPUÉS DE APARICIONES REPETIDAS DE COLECISTITIS LEVES.
 ATROFIA DE LA MUCOSA + FIBROSIS DE LA PARED VESICULAR
 OTRA CAUSA: IRRITACIÓN CRÓNICA DE CÁLCULOS BILIARES
COLECISTITIS

22. COLECISTITISXANTOGRANULOMATOSA
 ENGROSAMIENTO XANTOGRANULOMATOSO DE LA PARED
VESICULAR.
 PRESIÓN ELEVADA POR LOS LITOS QUE SALEN AL ROMPERSE
LOS SENOS DE ROKITANSKY – ASCHOFF.
COLECISTITIS ENFISEMATOSA
 AIRE EN LA PARED VESICULAR BILIAR POR LA INFECCIÓN
POR ANAEROBIOS FORMADORES DE GAS. (CLOSTRIDIUM P
ERFRINGES).
 DIABÉTICOS: SEPSIS Y GANGRENA
COLECISTITIS

23. COLECISTITIS ALITIÁSICA
 POR LO GENERAL EN LOS PACIENTES CRÍTICOS QUE HAN PADECIDO
UN TRAUMA O ESTÁN CURSANDO UN POSTOPERATORIO CRÍTICO
 LA FALTADE FUNCIONAMIENTO VESICULAR, ESTASIS, AUMENTO
DE LA VISCOSIDAD DE LA BILIS Y DISTENSIÓN VESICULAR
TORSIÓN DE LA VESÍCULABILIAR
VESÍCULA BILIAR FLOTANDO→ MUY MÓVIL → VESÍCULA Y CONDUCTO
CÍSTICO CONECTADOS CON EL HÍGADO POR UN LIGAMENTO
FUSIONADO.
- Pérdida depeso
- Escoliosis
₋ Cambios repentinos de presiónintraperitoneal
₋ Movimiento pendular
₋ Hiperperistaltismo de órganoscercanos
₋
₋
₋
Defecación
Traumaabdominal
Herencia
COLECISTITIS

24. FORMAS AVANZADAS Y COMPLICACIONES AGUDAS
PERFORACIÓN DE VESÍCULABILIAR
PERITONITIS BILIAR
ABSCESO PERICOLECÍSTICO
FÍSTULA BILIAR
 CAUSADO POR COLECISTITIS AGUDA, TUMORES
 RESULTADO DE LA ISQUEMIA Y NECROSIS DE LA PARED DE LA VESÍCULA BILIAR
 FUGAS DE BILIS DEBIDO A COLECISTITIS- PERFORACIÓN, TRAUMA, Y UN
CATÉTER SEPARADO DURANTE EL DRENAJE BILIAR Y SUTURAINCOMPLETA.
 VESÍCULA BILIAR CUBIERTA POR TEJIDOS CIRCUNDANTES Y POSTERIOR
FORMACIÓN DE ABSCESOS.
 PUEDE OCURRIR ENTRE VESÍCULA Y DUODENO
 SI CÁLCULO ES GRANDE→IMPACTA VÁLVULA ILEOCECAL→ILEO BILIAR MECÁNICO
COLECISTITIS

26. Criterios Diagnósticos
Procalcitonina ¿ útil ?
COLECISTITIS AGUDA

27. ECOGRAFIA (S: 81, E: 83)
- Pared ≥4 mm
- Vesícula grande (L≥8, A≥4)
- Cálculos o detritus retenidos
- Liquido alrededor
- Sombras lineales en tejido
graso alrededor

28. COLECISTITIS AGUDA

29. EL MRCP ES ÚTIL PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS AGUDA. SE
RECOMIENDA SI LA ECOGRAFÍA ABDOMINAL NO PROPORCIONA UN
DIAGNÓSTICODEFINITIVO.
¿ES LA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (CPRM) ÚTIL PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS AGUDA?
PROPORCIONA UNA BUENA VISUALIZACIÓN:
CPRM PUEDE DETERIORARSE DEBIDO A UN PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL
AGUDO QUE PUEDE NO SER CAPAZ DE MANTENER SU ALIENTO O MANTENERSE
EN REPOSO.
 Engrosamiento de la pared de la vesículabiliar,
 Retención de líquidos alrededor de la pared de la vesículabiliar
 Ampliación de la vesículabiliar.
LA ANATOMÍA DEL SISTEMA BILIAR ES FÁCIL DE EVALUAR: LA VISUALIZACIÓN DE
CONDUCTOS HEPÁTICOS ACCESORIO Y EL CONDUCTO BILIAR COMÚN, QUE ES
ÚTIL PARA LA INVESTIGACIÓN PREOPERATORIA
COLECISTITIS AGUDA

30. CLASIFICACION DE GRAVEDAD

33. < 72h estancia
y tiempo
cirugía´+
cortos
FACTORES DE RIESGO PARA POSPONER UNA CX
- GRADO I O II: CCI≥6 Y ASA≥III
- GRADO III: Disfunción neurológica, disfunción respiratoria y coexistencia
de BT>2

34. Drenaje biliar o colecistostomia: ICC >6, IMC >20 (SI
TENIAN grado 1 o 11) y BT>2, Neuropatia craneal, o
disfunción respiratoria (Si grado III)
Cx: 4-6 ss (??¡¿) Estudio CHOCOLATE

35. Disfunción
neurológica,
disfunción
respiratoria, y BT >2

36. TERAPIA
ANTIMICROBIANA
▷ Dentro de las primeras 6h del Dx: prevenir ISO, Prevenir abscesos
intrahepáticos

39. 1882
CIRUJANO ALEMAN
CARL LANGENBUCH
1980
PADRE DE LAPAROSCOPIA
KURT SEMM (GO)
1987
CIRUJANO FRANCÉS
PHILIPPE MOURET
1988
BARRY MCKERNAN (USA)
EDDIE JOE REDDICK
1990
MARIO DEL CASTILLO
GUSTAVO SALINAS – PERÚ
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
1985 – Alemania
Mühe – 1era Colelap
Técnica Americana

40. COLOCACIÓN DE TRÓCARES

41. ¿CUÁLES SON LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD EN LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA PARA LA COLECISTITISAGUDA?
PASO 1: Si VB distendida interfiere con el campo de visión, debe ser descomprimido por aspiración con aguja
Paso 2: Retracción efectiva de la VB para desarrollar un plano en el área de un triángulo del Calot e identificar sus límites (contratracción)
Paso 3: A partir de la disección de la hoja posterior del peritoneo que cubre el cuello de la VB y exponiendo la superficie VB
anteriormente surco de Rouvière
Paso 4: Mantener el plano de disección en la superficie VB largo de LC
Paso 5: La disección de la parte inferior del lecho VB (al menos un tercio) para obtener el punto de vista crítico de seguridad (CVS)
Paso 6: Creación de la visión crítica de seguridad
*: Para la hemorragia persistente, logre hemostasia principalmente por la compresión y evitar el uso excesivo de electrocauterio o recorte
COLECISTITIS AGUDA

42. ¿Dónde seccionar la Arteria Hepática?

43. Estructuras anatómicas de apoyo:
▷ Ligamento Falciforme
▷ Surco de Rouviere
▷ Plexo epicoledociano
▷ El duodeno

44. CVS – Strasberg (1995)

45. COLECISTECTOMÍA DIFÍCIL
▷ Colecistectomía laparoscópica que nos
exige aplicación de destrezas quirúrgicas
mayores y la toma de decisiones críticas o
distintas a las del método habitual para
evitar morbilidad para el paciente. (1)
1. Dificultades técnicas en la colecistectomía laparoscópica. La «colecistectomía difícil», Ruiz et al. Cirugía Endoscópica. Vol.11
No. 2 Abr.-Jun. 2010

46. FISTULA COLECISTO-
COLEDOCIANA

47. SITUACIONES DIFICILES EN
LAPAROSCOPIA
▷ Abdomen con múltiples intervenciones quirúrgicas y varias adherencias.
▷ Procesos inflamatorios significativos (colecistitis supurada, etc.)
▷ Fístulas biliodigestivas.
▷ Sd. Mirizzi
▷ Ictericia – V. Escleroatrofica
▷ Sospecha de malignidad
▷ Cirrosis con hipertensión portal.
▷ Embarazo / ASA III
▷ Obesidad
SAGES - CIRUGIA DE VIAS BILIARES, Jean-Francois Gigot, 2007

52. OBESIDAD
▷ Vesícula empotrada en el hígado.
▷ Mayor omento.
▷ Dificultad en trócares.

53. VESICULA ESCLEROATRÓFICA

54. COLECISTITIS AGUDA
PUNCIÓN
DISECCIÓN ROMA
MOVILIZAR CÁLCULO DE BACINETE
ENERGIA US
LIBERAR OMENTO

55. APOYO DIAGNOSTICO

56. LOS CIRUJANOS DEBEN ELEGIR LOS PROCEDIMIENTOS DE RESCATE PARA EVITAR BDI (LESIÓN DEL CONDUCTO
BILIAR IATROGÉNICO) DE ACUERDO CON LOS HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS.
¿QUÉ PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SON ALTERNATIVAS A LA LAP-C DIFÍCIL PARA LA COLECISTITIS AGUDA?
1. COLECISTECTOMÍA
SUBTOTAL
2. CONVERSIÓN A
CIRUGÍA ABIERTA
3. FUNDUS PRIMERA
TÉCNICA
Consiste en realizar una incisión en la VB,
aspirar el contenido, luego eliminar la
mayor cantidad de la pared VB como sea
posible y tratar el muñón en lugar de
eliminar toda la VB.
Procedimiento en el que VB se separara
desde el hígado, se comienza en el fondo,
sin visualizar inicialmente una arteria
cística y el conducto cístico en el triángulo
de la Calot. Otros estudios la describen
una colecistectomía subtotal combinada o
disección retrógrada de la VB.
COLECISTITIS AGUDA
Mejor exposición
Sangrado
Mejor palpación

58. Colecistectomia subtotal

59. MANEJO INICIAL
Monitorización hemodinámica y respiratoria
Corrección de líquidos y electrolitos
ATB y Analgésicos
Ayunas
COLELAP VS ABIERTA

60. COLANGITIS AGUDA

62. COLANGITIS AGUDA

63. COLANGITIS AGUDA

64. ESTRATEGIAS DE GESTIÓN PARA EL DRENAJE DE LA VB EN PACIENTES CON CA
DRENAJE BILIAR TRANSHEPÁTICO PERCUTÁNEO
PTGBD
PTGBA ASPIRACIÓN BILIAR TRANSHEPÁTICO PERCUTÁNEO
ENGBD DRENAJE NASOBILIAR ENDOSCÓPICO
EGBS ENDOSCOPIA TRANSPAPILAR BILIAR PORSTENTS
COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDA

65. CURSO DE CIRUGÍA 2021
GRACIAS
POR SU
ATENCIÓN