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CURSO DE CIRUGÌA 2021
INICIO: 28
DE ENERO
HORARIO:
MIERCOLES -
JUEVES
(7:45PM – 9:45PM)
 RESIDENTE DE 3° AÑO CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA EN EL
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
 MIEMBRO ADSCRITO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CIRUGÍA
ENDOSCÓPICA
 DIPLOMADO EN ECOGRAFIA
 MEDICO CIRUJANO EGRESADO DE LA UNCP
COLELITIASIS,
COLECISTITIS Y
COMPLICACIONES
DR. EDUARDO ANDREE MORALES ROMERO
– CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA -
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
@dr.edu_morales @dr.eduardomoralesr edumorales.md@gmail.com
Contenido
01. Anatomia
Vesícula y vía biliar
Anatomía habitual y
variantes anatómicas
02. Colecistitis
aguda
Diagnóstico, grados,
terapia antibiótica
03. Manejo
quirúrgico
Técnica quirúrgica y
consideraciones en
colecistectomía difícil
04. Colangitis aguda
Diagnóstico y tratamiento
ANATOMIA DE LA VIA BILIAR
ANATOMIA DE LA VIA BILIAR
CONDUCTOS
HEPÁTICOS
CONDUCTO
CISTICO
VARIANTES ANATÓMICAS DEL CONDUCTO
CISTICO
CIRUGIA DE VIAS BILIARES, Jean-Francois Gigot,2007
IRRIGACIÓN E INERVACIÓN
ARTERIA
CISTICA
VARIANTES ANATÓMICAS DE LA ARTERIA
CISTICA
COLECISTITIS
Enfermedad inflamatoria aguda de la
vesícula biliar a menudo atribuible a
cálculos biliares, pero también por muchos
factores tales como la isquemia,
transtornos de la motilidad, lesión química
directa, infecciones por microorganismos,
protozoos y la reacción alérgica también
están involucrados.
▷ COLECISTITIS AGUDA
▷ COLECISTITIS CRÓNICA
PORCENTAJE DE POBLACIÓN
MUNDIAL CON COLELIATIASIS
10 %
PREDOMINANTE EN MUJERES
QUE EN VARONES
3:1
EDAD PREDOMINANTE
COLECISTECTOMÍAS REALIZADAS
ANUALMENTE EN EE. UU.
COLECISTITIS
EPIDEMIOLOGIA
Mayores de
40 años
REPRESENTA UNA PATOLOGÍA
QUIRÚRGICA DE URGENCIA 20 a 25%
700.000
CASOS SEVEROS DE COLECISTITIS
AGUDA
6,0 %
PROPORCIÓN DE COLECISTITIS
AGUDA DESPUÉS DE UN CPRE
0,2-1,0 %
ETIOLOGÍA Y MECANISMO DE
LA COLECISTITS AGUDA
90-95 %
14-3,7 %
LITIÁSICA
ALITIÁSICA
RANGO DE MORTALIDAD DE
COLECISTITIS AGUDA
1,0 %
EPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGÍA
Bloqueo de
cálculos
Contracciones
bruscas
Dolor cólico
Edema de
pared vascular
Inflamación
Infección /
Isquemia
COLECISTITIS EDEMATOSA
COLECISTITIS NECROTIZANTE
COLECISTITIS SUPURATIVA
COLECISTITISCRÓNICA
CLASIFICACIÓN
COLECISTITIS
COLECISTITIS EDEMATOSA 2-4 días
 VESÍCULA CON LÍQUIDO INTERSTICIAL.
 CAPILARES Y VASOS LINFÁTICOS DILATADOS.
 PARED EDEMATOSA
COLECISTITIS NECROTIZANTE 3-5 días
 VESÍCULA CON CAMBIOS EDEMATOSOS + ÁREAS DE
HEMORRAGIA Y NECROSIS
↑ Presión
interna
Flujo sanguíneo
obstruido
Necrosis difusas
(superficiales)
COLECISTITIS
COLECISTITIS SUPURATIVA 7-10 días.
 PARED VESICULAR CON ÁREAS DE NECROSIS Y SUPURACIÓN.
 ABSCESOS INTRAMURALES QUE NO IMPLICA TODA LA PARED.
 VESÍCULA BILIAR SE CONTRAE → PROLIFERACIÓN FIBROSA →
PARED ENGROSADA.
COLECISTITISCRÓNICA
 SE PRODUCE DESPUÉS DE APARICIONES REPETIDAS DE COLECISTITIS LEVES.
 ATROFIA DE LA MUCOSA + FIBROSIS DE LA PARED VESICULAR
 OTRA CAUSA: IRRITACIÓN CRÓNICA DE CÁLCULOS BILIARES
COLECISTITIS
COLECISTITISXANTOGRANULOMATOSA
 ENGROSAMIENTO XANTOGRANULOMATOSO DE LA PARED
VESICULAR.
 PRESIÓN ELEVADA POR LOS LITOS QUE SALEN AL ROMPERSE
LOS SENOS DE ROKITANSKY – ASCHOFF.
COLECISTITIS ENFISEMATOSA
 AIRE EN LA PARED VESICULAR BILIAR POR LA INFECCIÓN
POR ANAEROBIOS FORMADORES DE GAS. (CLOSTRIDIUM P
ERFRINGES).
 DIABÉTICOS: SEPSIS Y GANGRENA
COLECISTITIS
COLECISTITIS ALITIÁSICA
 POR LO GENERAL EN LOS PACIENTES CRÍTICOS QUE HAN PADECIDO
UN TRAUMA O ESTÁN CURSANDO UN POSTOPERATORIO CRÍTICO
 LA FALTADE FUNCIONAMIENTO VESICULAR, ESTASIS, AUMENTO
DE LA VISCOSIDAD DE LA BILIS Y DISTENSIÓN VESICULAR
TORSIÓN DE LA VESÍCULABILIAR
VESÍCULA BILIAR FLOTANDO→ MUY MÓVIL → VESÍCULA Y CONDUCTO
CÍSTICO CONECTADOS CON EL HÍGADO POR UN LIGAMENTO
FUSIONADO.
- Pérdida depeso
- Escoliosis
₋ Cambios repentinos de presiónintraperitoneal
₋ Movimiento pendular
₋ Hiperperistaltismo de órganoscercanos
₋
₋
₋
Defecación
Traumaabdominal
Herencia
COLECISTITIS
FORMAS AVANZADAS Y COMPLICACIONES AGUDAS
PERFORACIÓN DE VESÍCULABILIAR
PERITONITIS BILIAR
ABSCESO PERICOLECÍSTICO
FÍSTULA BILIAR
 CAUSADO POR COLECISTITIS AGUDA, TUMORES
 RESULTADO DE LA ISQUEMIA Y NECROSIS DE LA PARED DE LA VESÍCULA BILIAR
 FUGAS DE BILIS DEBIDO A COLECISTITIS- PERFORACIÓN, TRAUMA, Y UN
CATÉTER SEPARADO DURANTE EL DRENAJE BILIAR Y SUTURAINCOMPLETA.
 VESÍCULA BILIAR CUBIERTA POR TEJIDOS CIRCUNDANTES Y POSTERIOR
FORMACIÓN DE ABSCESOS.
 PUEDE OCURRIR ENTRE VESÍCULA Y DUODENO
 SI CÁLCULO ES GRANDE→IMPACTA VÁLVULA ILEOCECAL→ILEO BILIAR MECÁNICO
COLECISTITIS
Criterios Diagnósticos
Procalcitonina ¿ útil ?
COLECISTITIS AGUDA
ECOGRAFIA (S: 81, E: 83)
- Pared ≥4 mm
- Vesícula grande (L≥8, A≥4)
- Cálculos o detritus retenidos
- Liquido alrededor
- Sombras lineales en tejido
graso alrededor
COLECISTITIS AGUDA
EL MRCP ES ÚTIL PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS AGUDA. SE
RECOMIENDA SI LA ECOGRAFÍA ABDOMINAL NO PROPORCIONA UN
DIAGNÓSTICODEFINITIVO.
¿ES LA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (CPRM) ÚTIL PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS AGUDA?
PROPORCIONA UNA BUENA VISUALIZACIÓN:
CPRM PUEDE DETERIORARSE DEBIDO A UN PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL
AGUDO QUE PUEDE NO SER CAPAZ DE MANTENER SU ALIENTO O MANTENERSE
EN REPOSO.
 Engrosamiento de la pared de la vesículabiliar,
 Retención de líquidos alrededor de la pared de la vesículabiliar
 Ampliación de la vesículabiliar.
LA ANATOMÍA DEL SISTEMA BILIAR ES FÁCIL DE EVALUAR: LA VISUALIZACIÓN DE
CONDUCTOS HEPÁTICOS ACCESORIO Y EL CONDUCTO BILIAR COMÚN, QUE ES
ÚTIL PARA LA INVESTIGACIÓN PREOPERATORIA
COLECISTITIS AGUDA
CLASIFICACION DE GRAVEDAD
< 72h estancia
y tiempo
cirugía´+
cortos
FACTORES DE RIESGO PARA POSPONER UNA CX
- GRADO I O II: CCI≥6 Y ASA≥III
- GRADO III: Disfunción neurológica, disfunción respiratoria y coexistencia
de BT>2
Drenaje biliar o colecistostomia: ICC >6, IMC >20 (SI
TENIAN grado 1 o 11) y BT>2, Neuropatia craneal, o
disfunción respiratoria (Si grado III)
Cx: 4-6 ss (??¡¿) Estudio CHOCOLATE
Disfunción
neurológica,
disfunción
respiratoria, y BT >2
TERAPIA
ANTIMICROBIANA
▷ Dentro de las primeras 6h del Dx: prevenir ISO, Prevenir abscesos
intrahepáticos
1882
CIRUJANO ALEMAN
CARL LANGENBUCH
1980
PADRE DE LAPAROSCOPIA
KURT SEMM (GO)
1987
CIRUJANO FRANCÉS
PHILIPPE MOURET
1988
BARRY MCKERNAN (USA)
EDDIE JOE REDDICK
1990
MARIO DEL CASTILLO
GUSTAVO SALINAS – PERÚ
COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA
1985 – Alemania
Mühe – 1era Colelap
Técnica Americana
COLOCACIÓN DE TRÓCARES
¿CUÁLES SON LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD EN LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA PARA LA COLECISTITISAGUDA?
PASO 1: Si VB distendida interfiere con el campo de visión, debe ser descomprimido por aspiración con aguja
Paso 2: Retracción efectiva de la VB para desarrollar un plano en el área de un triángulo del Calot e identificar sus límites (contratracción)
Paso 3: A partir de la disección de la hoja posterior del peritoneo que cubre el cuello de la VB y exponiendo la superficie VB
anteriormente surco de Rouvière
Paso 4: Mantener el plano de disección en la superficie VB largo de LC
Paso 5: La disección de la parte inferior del lecho VB (al menos un tercio) para obtener el punto de vista crítico de seguridad (CVS)
Paso 6: Creación de la visión crítica de seguridad
*: Para la hemorragia persistente, logre hemostasia principalmente por la compresión y evitar el uso excesivo de electrocauterio o recorte
COLECISTITIS AGUDA
¿Dónde seccionar la Arteria Hepática?
Estructuras anatómicas de apoyo:
▷ Ligamento Falciforme
▷ Surco de Rouviere
▷ Plexo epicoledociano
▷ El duodeno
CVS – Strasberg (1995)
COLECISTECTOMÍA DIFÍCIL
▷ Colecistectomía laparoscópica que nos
exige aplicación de destrezas quirúrgicas
mayores y la toma de decisiones críticas
o distintas a las del método habitual para
evitar morbilidad para el paciente. (1)
1. Dificultades técnicas en la colecistectomía laparoscópica. La «colecistectomía difícil», Ruiz et al. Cirugía Endoscópica. Vol.11No. 2
Abr.-Jun. 2010
FISTULA COLECISTO-
COLEDOCIANA
SITUACIONES DIFICILES EN
LAPAROSCOPIA
▷ Abdomen con múltiples intervenciones quirúrgicas y varias adherencias.
▷ Procesos inflamatorios significativos (colecistitis supurada, etc.)
▷ Fístulas biliodigestivas.
▷ Sd. Mirizzi
▷ Ictericia – V. Escleroatrofica
▷ Sospecha de malignidad
▷ Cirrosis con hipertensión portal.
▷ Embarazo / ASA III
▷ Obesidad
SAGES - CIRUGIA DE VIAS BILIARES, Jean-Francois Gigot, 2007
OBESIDAD
▷ Vesícula empotrada en el hígado.
▷ Mayor omento.
▷ Dificultad en trócares.
VESICULA ESCLEROATRÓFICA
COLECISTITIS AGUDA
PUNCIÓN
DISECCIÓN ROMA
MOVILIZAR CÁLCULO DE BACINETE
ENERGIA US
LIBERAR OMENTO
APOYO DIAGNOSTICO
LOS CIRUJANOS DEBEN ELEGIR LOS PROCEDIMIENTOS DE RESCATE PARA EVITAR BDI (LESIÓN DEL CONDUCTO
BILIAR IATROGÉNICO) DE ACUERDO CON LOS HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS.
¿QUÉ PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SON ALTERNATIVAS A LA LAP-C DIFÍCIL PARA LA COLECISTITIS AGUDA?
1. COLECISTECTOMÍA
SUBTOTAL
2. CONVERSIÓN A
CIRUGÍA ABIERTA
3. FUNDUS PRIMERA
TÉCNICA
Consiste en realizar una incisión en la VB,
aspirar el contenido, luego eliminar la
mayor cantidad de la pared VB como sea
posible y tratar el muñón en lugar de
eliminar toda la VB.
Procedimiento en el que VB se separara
desde el hígado, se comienza en el fondo,
sin visualizar inicialmente una arteria
cística y el conducto cístico en el triángulo
de la Calot. Otros estudios la describen
una colecistectomía subtotal combinada o
disección retrógrada de la VB.
COLECISTITIS AGUDA
Mejor exposición
Sangrado
Mejor palpación
Colecistectomia subtotal
MANEJO INICIAL
Monitorización hemodinámica y respiratoria
Corrección de líquidos y electrolitos
ATB y Analgésicos
Ayunas
COLELAP VS ABIERTA
COLANGITIS AGUDA
COLANGITIS AGUDA
COLANGITIS AGUDA
ESTRATEGIAS DE GESTIÓN PARA EL DRENAJE DE LA VB EN PACIENTES CON CA
DRENAJE BILIAR TRANSHEPÁTICO PERCUTÁNEO
PTGBD
PTGBA ASPIRACIÓN BILIAR TRANSHEPÁTICO PERCUTÁNEO
ENGBD DRENAJE NASOBILIAR ENDOSCÓPICO
EGBS ENDOSCOPIA TRANSPAPILAR BILIAR PORSTENTS
COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDA
GRACIAS

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  • 1. CURSO DE CIRUGÌA 2021 INICIO: 28 DE ENERO HORARIO: MIERCOLES - JUEVES (7:45PM – 9:45PM)
  • 2.
  • 3.  RESIDENTE DE 3° AÑO CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA EN EL HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS  MIEMBRO ADSCRITO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CIRUGÍA ENDOSCÓPICA  DIPLOMADO EN ECOGRAFIA  MEDICO CIRUJANO EGRESADO DE LA UNCP
  • 4. COLELITIASIS, COLECISTITIS Y COMPLICACIONES DR. EDUARDO ANDREE MORALES ROMERO – CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA - HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS @dr.edu_morales @dr.eduardomoralesr edumorales.md@gmail.com
  • 5. Contenido 01. Anatomia Vesícula y vía biliar Anatomía habitual y variantes anatómicas 02. Colecistitis aguda Diagnóstico, grados, terapia antibiótica 03. Manejo quirúrgico Técnica quirúrgica y consideraciones en colecistectomía difícil 04. Colangitis aguda Diagnóstico y tratamiento
  • 6. ANATOMIA DE LA VIA BILIAR
  • 7. ANATOMIA DE LA VIA BILIAR
  • 10. VARIANTES ANATÓMICAS DEL CONDUCTO CISTICO CIRUGIA DE VIAS BILIARES, Jean-Francois Gigot,2007
  • 13. VARIANTES ANATÓMICAS DE LA ARTERIA CISTICA
  • 14.
  • 15. COLECISTITIS Enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula biliar a menudo atribuible a cálculos biliares, pero también por muchos factores tales como la isquemia, transtornos de la motilidad, lesión química directa, infecciones por microorganismos, protozoos y la reacción alérgica también están involucrados. ▷ COLECISTITIS AGUDA ▷ COLECISTITIS CRÓNICA
  • 16. PORCENTAJE DE POBLACIÓN MUNDIAL CON COLELIATIASIS 10 % PREDOMINANTE EN MUJERES QUE EN VARONES 3:1 EDAD PREDOMINANTE COLECISTECTOMÍAS REALIZADAS ANUALMENTE EN EE. UU. COLECISTITIS EPIDEMIOLOGIA Mayores de 40 años REPRESENTA UNA PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE URGENCIA 20 a 25% 700.000
  • 17. CASOS SEVEROS DE COLECISTITIS AGUDA 6,0 % PROPORCIÓN DE COLECISTITIS AGUDA DESPUÉS DE UN CPRE 0,2-1,0 % ETIOLOGÍA Y MECANISMO DE LA COLECISTITS AGUDA 90-95 % 14-3,7 % LITIÁSICA ALITIÁSICA RANGO DE MORTALIDAD DE COLECISTITIS AGUDA 1,0 % EPIDEMIOLOGIA
  • 18. FISIOPATOLOGÍA Bloqueo de cálculos Contracciones bruscas Dolor cólico Edema de pared vascular Inflamación Infección / Isquemia
  • 19. COLECISTITIS EDEMATOSA COLECISTITIS NECROTIZANTE COLECISTITIS SUPURATIVA COLECISTITISCRÓNICA CLASIFICACIÓN COLECISTITIS
  • 20. COLECISTITIS EDEMATOSA 2-4 días  VESÍCULA CON LÍQUIDO INTERSTICIAL.  CAPILARES Y VASOS LINFÁTICOS DILATADOS.  PARED EDEMATOSA COLECISTITIS NECROTIZANTE 3-5 días  VESÍCULA CON CAMBIOS EDEMATOSOS + ÁREAS DE HEMORRAGIA Y NECROSIS ↑ Presión interna Flujo sanguíneo obstruido Necrosis difusas (superficiales) COLECISTITIS
  • 21. COLECISTITIS SUPURATIVA 7-10 días.  PARED VESICULAR CON ÁREAS DE NECROSIS Y SUPURACIÓN.  ABSCESOS INTRAMURALES QUE NO IMPLICA TODA LA PARED.  VESÍCULA BILIAR SE CONTRAE → PROLIFERACIÓN FIBROSA → PARED ENGROSADA. COLECISTITISCRÓNICA  SE PRODUCE DESPUÉS DE APARICIONES REPETIDAS DE COLECISTITIS LEVES.  ATROFIA DE LA MUCOSA + FIBROSIS DE LA PARED VESICULAR  OTRA CAUSA: IRRITACIÓN CRÓNICA DE CÁLCULOS BILIARES COLECISTITIS
  • 22. COLECISTITISXANTOGRANULOMATOSA  ENGROSAMIENTO XANTOGRANULOMATOSO DE LA PARED VESICULAR.  PRESIÓN ELEVADA POR LOS LITOS QUE SALEN AL ROMPERSE LOS SENOS DE ROKITANSKY – ASCHOFF. COLECISTITIS ENFISEMATOSA  AIRE EN LA PARED VESICULAR BILIAR POR LA INFECCIÓN POR ANAEROBIOS FORMADORES DE GAS. (CLOSTRIDIUM P ERFRINGES).  DIABÉTICOS: SEPSIS Y GANGRENA COLECISTITIS
  • 23. COLECISTITIS ALITIÁSICA  POR LO GENERAL EN LOS PACIENTES CRÍTICOS QUE HAN PADECIDO UN TRAUMA O ESTÁN CURSANDO UN POSTOPERATORIO CRÍTICO  LA FALTADE FUNCIONAMIENTO VESICULAR, ESTASIS, AUMENTO DE LA VISCOSIDAD DE LA BILIS Y DISTENSIÓN VESICULAR TORSIÓN DE LA VESÍCULABILIAR VESÍCULA BILIAR FLOTANDO→ MUY MÓVIL → VESÍCULA Y CONDUCTO CÍSTICO CONECTADOS CON EL HÍGADO POR UN LIGAMENTO FUSIONADO. - Pérdida depeso - Escoliosis ₋ Cambios repentinos de presiónintraperitoneal ₋ Movimiento pendular ₋ Hiperperistaltismo de órganoscercanos ₋ ₋ ₋ Defecación Traumaabdominal Herencia COLECISTITIS
  • 24. FORMAS AVANZADAS Y COMPLICACIONES AGUDAS PERFORACIÓN DE VESÍCULABILIAR PERITONITIS BILIAR ABSCESO PERICOLECÍSTICO FÍSTULA BILIAR  CAUSADO POR COLECISTITIS AGUDA, TUMORES  RESULTADO DE LA ISQUEMIA Y NECROSIS DE LA PARED DE LA VESÍCULA BILIAR  FUGAS DE BILIS DEBIDO A COLECISTITIS- PERFORACIÓN, TRAUMA, Y UN CATÉTER SEPARADO DURANTE EL DRENAJE BILIAR Y SUTURAINCOMPLETA.  VESÍCULA BILIAR CUBIERTA POR TEJIDOS CIRCUNDANTES Y POSTERIOR FORMACIÓN DE ABSCESOS.  PUEDE OCURRIR ENTRE VESÍCULA Y DUODENO  SI CÁLCULO ES GRANDE→IMPACTA VÁLVULA ILEOCECAL→ILEO BILIAR MECÁNICO COLECISTITIS
  • 25.
  • 26. Criterios Diagnósticos Procalcitonina ¿ útil ? COLECISTITIS AGUDA
  • 27. ECOGRAFIA (S: 81, E: 83) - Pared ≥4 mm - Vesícula grande (L≥8, A≥4) - Cálculos o detritus retenidos - Liquido alrededor - Sombras lineales en tejido graso alrededor
  • 29. EL MRCP ES ÚTIL PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS AGUDA. SE RECOMIENDA SI LA ECOGRAFÍA ABDOMINAL NO PROPORCIONA UN DIAGNÓSTICODEFINITIVO. ¿ES LA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (CPRM) ÚTIL PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS AGUDA? PROPORCIONA UNA BUENA VISUALIZACIÓN: CPRM PUEDE DETERIORARSE DEBIDO A UN PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO QUE PUEDE NO SER CAPAZ DE MANTENER SU ALIENTO O MANTENERSE EN REPOSO.  Engrosamiento de la pared de la vesículabiliar,  Retención de líquidos alrededor de la pared de la vesículabiliar  Ampliación de la vesículabiliar. LA ANATOMÍA DEL SISTEMA BILIAR ES FÁCIL DE EVALUAR: LA VISUALIZACIÓN DE CONDUCTOS HEPÁTICOS ACCESORIO Y EL CONDUCTO BILIAR COMÚN, QUE ES ÚTIL PARA LA INVESTIGACIÓN PREOPERATORIA COLECISTITIS AGUDA
  • 31.
  • 32.
  • 33. < 72h estancia y tiempo cirugía´+ cortos FACTORES DE RIESGO PARA POSPONER UNA CX - GRADO I O II: CCI≥6 Y ASA≥III - GRADO III: Disfunción neurológica, disfunción respiratoria y coexistencia de BT>2
  • 34. Drenaje biliar o colecistostomia: ICC >6, IMC >20 (SI TENIAN grado 1 o 11) y BT>2, Neuropatia craneal, o disfunción respiratoria (Si grado III) Cx: 4-6 ss (??¡¿) Estudio CHOCOLATE
  • 36. TERAPIA ANTIMICROBIANA ▷ Dentro de las primeras 6h del Dx: prevenir ISO, Prevenir abscesos intrahepáticos
  • 37.
  • 38.
  • 39. 1882 CIRUJANO ALEMAN CARL LANGENBUCH 1980 PADRE DE LAPAROSCOPIA KURT SEMM (GO) 1987 CIRUJANO FRANCÉS PHILIPPE MOURET 1988 BARRY MCKERNAN (USA) EDDIE JOE REDDICK 1990 MARIO DEL CASTILLO GUSTAVO SALINAS – PERÚ COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA 1985 – Alemania Mühe – 1era Colelap Técnica Americana
  • 41. ¿CUÁLES SON LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD EN LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA PARA LA COLECISTITISAGUDA? PASO 1: Si VB distendida interfiere con el campo de visión, debe ser descomprimido por aspiración con aguja Paso 2: Retracción efectiva de la VB para desarrollar un plano en el área de un triángulo del Calot e identificar sus límites (contratracción) Paso 3: A partir de la disección de la hoja posterior del peritoneo que cubre el cuello de la VB y exponiendo la superficie VB anteriormente surco de Rouvière Paso 4: Mantener el plano de disección en la superficie VB largo de LC Paso 5: La disección de la parte inferior del lecho VB (al menos un tercio) para obtener el punto de vista crítico de seguridad (CVS) Paso 6: Creación de la visión crítica de seguridad *: Para la hemorragia persistente, logre hemostasia principalmente por la compresión y evitar el uso excesivo de electrocauterio o recorte COLECISTITIS AGUDA
  • 42. ¿Dónde seccionar la Arteria Hepática?
  • 43. Estructuras anatómicas de apoyo: ▷ Ligamento Falciforme ▷ Surco de Rouviere ▷ Plexo epicoledociano ▷ El duodeno
  • 45. COLECISTECTOMÍA DIFÍCIL ▷ Colecistectomía laparoscópica que nos exige aplicación de destrezas quirúrgicas mayores y la toma de decisiones críticas o distintas a las del método habitual para evitar morbilidad para el paciente. (1) 1. Dificultades técnicas en la colecistectomía laparoscópica. La «colecistectomía difícil», Ruiz et al. Cirugía Endoscópica. Vol.11No. 2 Abr.-Jun. 2010
  • 47. SITUACIONES DIFICILES EN LAPAROSCOPIA ▷ Abdomen con múltiples intervenciones quirúrgicas y varias adherencias. ▷ Procesos inflamatorios significativos (colecistitis supurada, etc.) ▷ Fístulas biliodigestivas. ▷ Sd. Mirizzi ▷ Ictericia – V. Escleroatrofica ▷ Sospecha de malignidad ▷ Cirrosis con hipertensión portal. ▷ Embarazo / ASA III ▷ Obesidad SAGES - CIRUGIA DE VIAS BILIARES, Jean-Francois Gigot, 2007
  • 48.
  • 49.
  • 50.
  • 51.
  • 52. OBESIDAD ▷ Vesícula empotrada en el hígado. ▷ Mayor omento. ▷ Dificultad en trócares.
  • 54. COLECISTITIS AGUDA PUNCIÓN DISECCIÓN ROMA MOVILIZAR CÁLCULO DE BACINETE ENERGIA US LIBERAR OMENTO
  • 56. LOS CIRUJANOS DEBEN ELEGIR LOS PROCEDIMIENTOS DE RESCATE PARA EVITAR BDI (LESIÓN DEL CONDUCTO BILIAR IATROGÉNICO) DE ACUERDO CON LOS HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS. ¿QUÉ PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SON ALTERNATIVAS A LA LAP-C DIFÍCIL PARA LA COLECISTITIS AGUDA? 1. COLECISTECTOMÍA SUBTOTAL 2. CONVERSIÓN A CIRUGÍA ABIERTA 3. FUNDUS PRIMERA TÉCNICA Consiste en realizar una incisión en la VB, aspirar el contenido, luego eliminar la mayor cantidad de la pared VB como sea posible y tratar el muñón en lugar de eliminar toda la VB. Procedimiento en el que VB se separara desde el hígado, se comienza en el fondo, sin visualizar inicialmente una arteria cística y el conducto cístico en el triángulo de la Calot. Otros estudios la describen una colecistectomía subtotal combinada o disección retrógrada de la VB. COLECISTITIS AGUDA Mejor exposición Sangrado Mejor palpación
  • 57.
  • 59. MANEJO INICIAL Monitorización hemodinámica y respiratoria Corrección de líquidos y electrolitos ATB y Analgésicos Ayunas COLELAP VS ABIERTA
  • 61.
  • 64. ESTRATEGIAS DE GESTIÓN PARA EL DRENAJE DE LA VB EN PACIENTES CON CA DRENAJE BILIAR TRANSHEPÁTICO PERCUTÁNEO PTGBD PTGBA ASPIRACIÓN BILIAR TRANSHEPÁTICO PERCUTÁNEO ENGBD DRENAJE NASOBILIAR ENDOSCÓPICO EGBS ENDOSCOPIA TRANSPAPILAR BILIAR PORSTENTS COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDA

Notas del editor

  1. Conducto cístico mide entre 1-5 mm con diámetro de 2-4 mm
  2. 1 DE 4 PACIENTES TIENE 2 RAMAS DE LA ARTERIA CISTICA Q NACEN POR SEPARADO, PUEDE SER DE LA HEPATICA COMUN, GASTRODUODENAL, RETRODUODENAL, HEPATICA COMUN
  3. Procalcitonina: Solo ha habido un único estudio clínico limitado a pacientes con colecistitis aguda: este estudio encontró que estaba correlacionado con la clasificación de grados de gravedad TG13
  4. Aunque los criterios diagnósticos para el diagnóstico de colecistitis aguda por ecografía y su rendimiento diagnóstico varían en diferentes estudios, su baja invasividad, disponibilidad generalizada, facilidad de uso y rentabilidad lo hacen recomendado como el método de imagenología de primera elección para el diagnóstico morfológico de colecistitis aguda Los problemas potenciales incluyen sesgo de rendimiento, sesgo de detección e inexactitud. Por tanto, el uso de la ecografía Doppler color para la evaluación es riesgoso. No se dispone de pruebas suficientes para considerar su valor, ya que no se puede evaluar hasta que se hayan reunido más pruebas. RESO / TAC un cálculo causal en la vesícula biliar o el conducto biliar puede no siempre ser claramente identificable en la ecografía abdominal y el diagnóstico de colecistitis gangrenosa puede ser difícil, también se recomienda que se realice una TC o RM con contraste si es necesario
  5. Un estudio de lesión de la vía biliar intraoperatoria también encontró que las complicaciones ocurrieron significativamente con más frecuencia en los casos de grado superior
  6. studio de cohorte) ambos informaron buenos resultados cuando se realizó Lap ‐ C después de esperar 4-6 semanas después de la PTGBD para los factores volumen de sangrado, tiempos de operación, porcentaje de pacientes que cambiaron a cirugía abierta e incidencia de complicaciones.
  7. COLELAP MENOS COMPLICACIONES, MENOS ESTANCIA HOSPITALARIA. PERO NO SIGNIFICATIVO ??. MEJOR CALIDAD DE VIDA. MENOS TIEMPO DE RECUPERACION