una revisión sobre la frecuencia de aparición de epilepsia y su tratamiento durante el embarazo

1. Epilepsia y Embarazo

2. PRESENTACION DEL CASO:
• Llega a la consulta, por primera vez al Centro
de Salud, Magdalena R.,de 16 años
procedente de Buenos Aires (provincia) con un
examen de embarazo +.
• La paciente refiere, ser epiléptica y presentar
en reiteradas ocasiones “cuadros de histeria”.
• Actualmente la paciente, reside en la ciudad
de Rosario junto a la familia de su pareja, de
17 años.

3. • Como antecedentes Familiares, se destaca un Abuelo
materno epiléptico.
• Sus antecedentes personales:
Menarca 12 años.
Sin MAC
Nunca PAP
Epilepsia, medicada con DIVALPROATO DE SODIO
200mg c/8 hs. (la paciente no puede referir de cuando
es el dx., ni quien fue quien lo realizo. Además refiere
no haber realizado controles sobre su patología y su
medicación en el ultimo tiempo)
Niega tabaco, alcohol y drogas.
Alimentación Variada y sueño conservado.

4. • Su FUM, incierta, es referida en Noviembre de
2010.
• Magdalena, nos cuenta que un mes previo a
realizarse el test de embarazo, sufrió un
episodio de convulsión tónico clónico
generalizado, por el cual no consulto a un
sistema de emergencias ni hospital
• Al examen físico, la pte. Se encontraba
normotensa, afebril y el ex. Físico no
presentaba alteraciones.

5. LISTA DE PROBLEMAS:
1. Pte. Sin PAP
2. Pte. Epiléptica, medicada con Valproato,
cursando aprox. 6 Semanas de gestación.
3. “Cuadros de Histeria”
4. Pte. Menor de edad cursando pat. Cronica y
embarazo viviendo separada de su familia.

6. Ante esta situación, el equipo de salud presente al momento de
la consulta, se planteo distintos interrogantes sobre la
condición de la paciente respecto a su patología crónica, su
tratamiento actual y las posibles consecuencias de estas
sobre la gestación.
¿es el valproato una droga segura en el embarazo
¿ produce el valproato efectos adversos en el feto?
¿Qué conducta se podría tomar sobre esta medicación?
¿Es necesario cambiarla a esta medicación? ¿por cual?
¿Qué controles requerirá la paciente periódicamente para esta
gestación?
¿luego de la gestación, que controles requerirá Magdalena?
¿se debe realizar a Magdalena una suplementacion especial que
difiera del resto de los controles de ptes. gestantes?

7. • El quipo, tomo una conducta inicial activa,
comunicándose con un efector de 2° nivel,
para poder realizar impregnación con
Fenitoina, y de este modo poder rotar la DAE,
entendiendo que esta ultima podría ser
menos perjudicial durante el primer trimestre
de embarazo, que el Valproato.
• La pte. Se realizo la impregnación,
actualmente esta medicada con Fenitoina 1
comp/8hs, Ac. Folico 5mg/dia, Fe+ 1
comp/dia.

8. Marco Teórico:
La epilepsia es la complicación neurológica mayor
más frecuentemente encontrada en el embarazo,
afectando al 0,5% de todos los embarazos.
La frecuencia de los episodios convulsivos se
incrementan entre 30% y 50% en el embarazo y
factores tales como la hiperventilación, el stress,
la hipocalcemia, hiponatremia y la menor
tolerancia a la medicación durante la gestación,
contribuyen a esta situación. En este sentido,
entre el 20% y 30% de los pacientes son
refractarios drogas anticovulsivantes.

9. La frecuencia de las convulsiones durante el
embarazo permanece sin cambios en
aproximadamente 50% de las mujeres, aumenta
en 30% y disminuye en 20%.
El aumento de las convulsiones durante el
embarazo se debe a concentraciones
subterapéuticas de las drogas por los múltiples
cambios fisiológicos durante el mismo que dan
lugar a una reducción en la concentración de
estas en el plasma, debido a un aumento en el
volumen de distribución, de la eliminación renal,
a una actividad enzimática hepática alterada, y a
una declinación en las concentraciones de las
proteínas del plasma.

10. Se deben considerar:
Problemas asociados con la epilepsia en el embarazo
•Cambios en el metabolismo de las drogas: Normalmente en el
embarazo se incrementan las proteínas circulantes, y como la
mayoría de las drogas antiepilépticas presentan alta afinidad a las
proteínas, pueden disminuir los niveles sanguíneos libres de la
droga, disminuyendo con ello su actividad en plasma.
•Disminución en la viabilidad fetal: El porcentaje de mortinatos,
muerte neonatal y perinatal es 3 veces más frecuente en infantes
nacidos de madres epilépticas que en madres no epilépticas.
•Riesgo incrementado de sangrado fetal: Drogas antiepilépticas,
especialmente fenitoína, primidona y fenobarbital, inhiben el
transporte de vitamina K a través de la placenta. Esto resulta en
una disminución de factores de la coagulación K-dependientes
fetales (II, VII, IX, X) con un incremento del riesgo de hemorragia
fetal, especialmente en las primeras 24 horas después del
nacimiento.

11. • Disminución del crecimiento fetal: Los infantes de
madres epilépticas presentan el 7-10% de riesgo de
nacer con bajo peso, y el 4-11% de riesgo de
prematuridad.
• Disminución del desarrollo intelectual del niño: El 23-
35% de los niños expuestos a la medicación
antiepiléptica in útero requieren educación especial.
B- Problemas asociados con las drogas anti-epilépticas:
• De las 5 drogas más estudiadas, todas cruzan la barrera
placentaria, y han sido implicadas en malformaciones
congénitas, incluyendo anormalidades craneofaciales,
defectos cardíacos, y defectos del tubo neural.

12. EFECTO de las CONVULSIONES en MADRES y
FETOS
Fetos
• Hipoxia y acidosis
• Hemorragias intracerebrales
• Parálisis cerebral
• Muerte perinatal
• Sufrimiento fetal agudo y crónico
• Epilepsia

13. Madre
• Hipertensión en el embarazo
• Partos prematuros
• Desprendimiento de placenta
• Abortos
• Óbito Fetal
• Hipoxia - Acidosis

14. Drogas en embarazo
• El ácido de Valproico es la droga de elección
para los pacientes con convulsiones tónico-
clónicas y descargas en punta de espiga en el
EEG; también para pacientes con otras formas
de epilepsia generalizada, particularmente
crisis de ausencia y convulsiones mioclónicas y
atónicas.

15. • La carbamazepina es una droga antiepiléptica
que fue desarrollada y puesta principalmente
para el tratamiento de ataques epilépticos. Es
eficaz para el tratamiento de ataques tónico-
clónicos parciales y generalizado, pero no es
eficaz y puede incluso ser deletéreo en
pacientes con crisis de ausencia o
convulsiones mioclónicas

16. • La fenitoína es eficaz para el tratamiento de
las convulsiones parciales y tónicoclónicas.
Su mecanismo de acción es por medio del
bloqueo de los canales de sodio sensibles al
voltaje.
Es una droga con un pequeño rango
terapéutico y una farmacocinética no lineal
por lo tanto es importante controlar sus
niveles séricos.

17. • El fenobarbital : es tan eficaz como
carbamazepina y fenitoína en la supresión de
ataques tónico-clónicos parciales y generalizados.
Su mecanismo de acción es mediante la
disminución de la función GABAérgica 22 La
limitación principal para el fenobarbital es su
propensión de alterar la cognición, el humor y el
comportamiento; también puede causar fatiga y
apatía en adultos.

18. Lamotrigina
Monoterapia: 25 mg/24h durante 2 semanas, 25 mg/12h las 2 siguientes y después aumentar 20-50 mg cada 1-
2 semanas según respuesta. Dosis de mantenimiento habitual 100-200 mg/día en 1-2 tomas. Dosis máxima 500
mg/día (excepcionalmente).
Acido valproico
Adultos Dosis inicial 5-10 mg/kg/día en 1-2 tomas, después aumentar 5 mg/kg a intervalos de 4-7 días (2-3 días de
presentación "crono"). Dosis habitual de mantenimiento 20-30 mg/kg/día. Dosis máxima 2400 mg/día.
Carbamazepina
Epilepsia: dosis inicial 200 mg/12-24h, mantenimiento 400 mg/8-12h.
Fenobarbital
Vía oral. Inicio 50-100 mg/24h, con aumentos de 50-100 mg/día cada 5-7 días hasta alcanzar niveles terapéuticos.
Fenitoína
Vía oral, preferiblemente antes de las comidas con un vaso de agua. En caso de náuseas y pesadez gástrica puede
tomarse con las comidas.
- Adultos: dosis habitual 100 mg/8h. Dosis máxima 600 mg/día.
El aumento de dosis al principio del tratamiento y la retirada posterior del medicamento deben hacerse gradualmente
para minimizar los efectos adversos y evitar las crisis epilépticas de rebote.

19. Drogas Concentración
en plasma(rango)µg/ml
Ácido valproico 50-100
Carbamazepina 6-12
Fenitoína 10-20
Fenobarbital 10-40

20. Potenciales efectos tóxicos de las drogas anticonvulsivas más comunes
Droga Efecto materno Potenciales efectos
fetales/neonatales
Carbamacepina Somnolencia, leucopenia, Dismorfismos faciales,
ataxia, hepatotoxicidad leve defectos del tubo neural,
hipoplasia de las falanges
distales.
Fenobarbital Somnolencia, ataxia Deprivación neonatal,
coagulopatía neonatal
Fenitoína Nistagmus, ataxia, hirsutismo, Fisura facial, hipoplasia de las
hiperplasia gingival, anemia falanges distales,
megaloblástica. hipertelorismo, coagulopatía
neonatal.
Primidona Somnolencia, ataxia, náuseas Deprivación neonatal,
coagulopatía neonatal.
Äcido valproico Somnolencia, ataxia, alopecia, Dismorfismos faciales,
hepatotoxicidad, defectos del tubo neural.
trombocitopenia.

21. Síndrome fetal por fenobarbital
Nariz corta, hipertelorismo, epicanto, ptosis e implantación auricular baja.
Síndrome fetal por carbamazepina
Hendidura palpebral rasgada, epicanto, uñas hipoplásicas y microcefalia.

22. Síndrome fetal por valproato
Epicanto inferior, puente nasal chato, labio inferior grande, boca pequeña,
dedos caídos y superpuestos y uñas hiperconvexas, microcefalia y
deficiencias del crecimiento postnatal.

23. Embryo and Fetal Pathology COLOR ATLAS WITH ULTRASOUND CORRELATION Enid Gilbert-
Barness and Diane Debich-Spicer 2004

24. Síndrome fetal por hidantoina
Uñas y falanges hipoplasicas (ulnar), palillo y osificación irregular de las
falanges dístales, múltiples anomalías de cráneo y cara, retardo del
crecimiento intrauterino, estrabismo, e hipertelorismo.

25. Síndrome fetal por trimetadiona
Talla baja , microcefalia, hendiduras parpebrales rasgadas, epicanto, implantación baja
de las orejas, plegamiento anterior de los helix, dientes irregulares, tetralogía
Fallop, hemicara hipoplásica, estrabismo, cejas pobladas y retardo mental.
La trimetadiona solía ser uno de los anticonvulsivos más empleados, pero este
fármaco se ha retirado del mercado debido a sus efectos secundarios asociados y a
la disponibilidad de mejores medicamentos.

26. Un estudio actual realizado en Dinamarca (1) estudia 22.843 niños
con anomalías congénitas (casos) y los comparan con 38.151 sin
anomalías congénitas (controles). En conjunto, fetos expuestos a
3 drogas en el primer trimestre de la gestación (fenitoína,
fenobarbital y/o diazepam) tuvieron fetos con significativa mayor
proporción de anomalías en relación con el grupo control fue (OR =
1,2 IC 95% 1,0-1,4).
Los hijos de madres que tomaron fenitoína tuvieron casi 4 veces
más anomalías congénitas que los controles (OR = 3,7 CI 95% 0,3-
49,6), pero las diferencias no fueron significativas; tampoco las hubo
con los hijos de madres que tomaron fenobarbital en comparación
con los controles (OR = 1,1 IC 95% 0,7-1,7) y una pequeña
diferencia de anomalías en los fetos de madres que tomaron
diazepam (OR = 1,2 IC95% 1,0-1,4)
1) Kjaer D, Horvath-Puho E, Use phenytoin, Phenobarbital or diazepam during pregnancy and risk of congenital abnormalities: a case-
timecontrol study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007 Feb;16(2):181-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16941718?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_Def
aultReportPanel.Pubmed_RVDocSum

27. • Arpino en Italia (2) encuentra de que en 8.005
malformaciones (1990-1996), en 299 (3,7%) las madres
habían sido expuestas a drogas antiepilépticas durante
la gestación. De ellas a 241 se le administró 1 sola
droga (monoterapia). El mayor número, 80, de
anomalías congénitas severas se asociaron a la
administración de ácido valproico, 65 por exposicion a
phenobarbital, 10 por metilfenobarbital, 46 por
carbamacepina, 24 por fenitoina y 16 por otras drogas.
Hipospadia, anomalías faciales, coartación de aorta y
defecto de los miembros produjo el valproato. Los
fetos expuestos al fenobarbital tuvieron más frecuencia
de paladar hendido
2) Arpino C, Brescianini S, Robert E, P. Teratogenic effects of antiepileptic drugs: use of an International Database on
Malformatioons and Drugs Exposure (MADRE). Epilepsia 2000 Nov;41(11):1436-43.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11077457?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPan
el.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum

28. • En un estudio multinacional (3), de madres
que no se expusieron a ninguna droga la
incidencia de malformaciones congénitas de
cualquier tipo y grado fue de 3,1% y en las
expuestas un 9%. La mayor incidencia de
ocurrencia de anomalías con la administración
de una sola droga durante la gestación fue con
la primidona (14,3%), valproato 11,1%,
fenitoína 9,1%, carbamezepina 5,7% y
fenobarbital 5,1%. Concluye que se debe
evitar la politerapia y las altas dosis de
valproato (< 70 microg/cc).
3) Kaneko S, Battino D. Congenital malformations due to antiepileptic drugs. Epilepsy Res. 1999
Feb;33(2-3):145-58.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10094426?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed
_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum

29. La droga más teratogénica es el ácido valproico que se
observa en el 2% de Defectos del Tubo Neural (DTN) y la
fenitoína, aunque en esta no se han encontrado
asociaciones con DTN. La carbamacepina, el
fenobarbital y la primidona son también teratogénicas
aunque en menor grado, pero se acompañan con algún
deterioro de la función cognitiva e intelectual. La
lamotrigina como monoterapia en el embarazo parece
ser relativamente segura.
Algunas DAE, sobretodo la fenitoína, primidona y
fenobarbital disminuyen el transporte de la vitamina K a
través de la placenta, por lo que incrementa el riesgo de
hemorragia fetal y neonatal .

30. MANEJO DE EMBARAZADAS
EPILEPTICAS EN APS:
1/ Evitar factores desencadenantes:
• Algunos pacientes son capaces de identificar
situaciones concretas que parecen disminuir su
umbral a las convulsiones; estas situaciones
deben evitarse. Dentro de estas encontramos
privación del sueño, ingesta de alcohol, inducidas
por estímulos muy específicos, como un monitor
de videojuegos, la música o la voz de una persona
("epilepsia refleja") o una relación entre el estrés
y las convulsiones.

31. 2/Los niveles del suero de Drogas Antiepilépticas:
se deben documentar antes de la concepción,
dentro de cada trimestre y un mes pasado el
parto, con ajuste de la dosis para evitar las
precipitaciones de las crisis durante el embarazo
o síntomas de toxicidad después del mismo
especialmente si la dosis se incremento durante
la gestación. Una supervisión más frecuente
puede ser necesaria en caso de crisis mal
controladas.

32. 3/ Ácido fólico: Las mujeres embarazadas necesitan de
0.5 a 1 mg diarios de ácido fólico.
Si tienen antecedentes familiares de defectos en el
tubo neural, de diabetes mellitus insulino dependiente,
epilepsia tratadas con carbamazepinas o ácido
valproico ya que se le ha asociado a estos
medicamentos defectos en el tubo neural por su
acción antagonista a los folatos, la administración debe
ser de 4 a 5mg diarios de ácido fólico. La
suplementación del folato como efecto protector debe
ser antes de la concepción y durante todo el embarazo

33. 4/ Diagnóstico prenatal de anomalías: El diagnóstico prenatal que hace
seguimiento de las posibles anomalías asociadas a los
antiepilépticos se debe realizar en toda mujer epiléptica y
embarazada; este comprende los siguientes exámenes:
• ‰ Niveles de alfa feto proteínas en suero materno a las 16 semanas
de gestación
• ‰ Ultrasonografía de alta resolución dirigida específicamente:
• - Ecografía transvaginal entre las 11 y 13 semanas para visualizar
defectos del
tubo neural
• Visualización de las 4 cavidades o cámaras cardíacas y sus tractos de
salida entre 18 y 20 semanas
• - Ecocardiografía fetal
• - Ecografía tridimensional que permite una mejor visualización de
las alteraciones craneofaciales
• ‰ Amniocéntesis se reserva para casos con sospecha de lesión
anatómica o elevación de la alfa feto proteína con visualización
deficiente de la anatomía por medio de la ecografía.

34. 5/ Administración de vitamina k: La carbamazepina,
fenitoína y fenobarbital excepto el ácido valproico
producen una deficiencia transitoria y reversible
de los factores de la coagulación dependientes de
la vitamina k ya que son inductores enzimáticos
lo que podria llevar a hemorragias intracraneales
en las mujeres como así tambien hemorragias
severas en los neonatos.
Las madres que reciben alguna de estas
medicaciones deben recibir diariamente 20mg de
vitamina k durante el último mes de embarazo, y
sus bebes deben recibir una sola dosis
intramuscular de 1mg de vitamina k
inmediatamente después del nacimiento

35. • TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA DURANTE EL EMBARAZO. Silvana Griselda Fernández, Valeria María Gómez. Dr. Christian
Oscar Vallena Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 169 – Mayo 2007
• Arpino C, Brescianini S, Robert E, P. Teratogenic effects of antiepileptic drugs: use of an International Database on
Malformatioons and Drugs Exposure (MADRE). Epilepsia 2000 Nov;41(11):1436-43.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11077457?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPan
el.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
• Kjaer D, Horvath-Puho E, Use phenytoin, Phenobarbital or diazepam during pregnancy and risk of congenital abnormalities:
a case-timecontrol study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007
Feb;16(2):1818.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16941718?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pub
med_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
• http://www.nacerlatinoamericano.org/_Archivos/_Menu-
principal/05_Preguntas/Temas/Respuesta/Epilepsia%20TRATEmbarazo.pdf (actualizacion 2009)
• Kaneko S, Battino D. Congenital malformations due to antiepileptic drugs. Epilepsy Res. 1999 Feb;33(2-3):145-58.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10094426?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPan
el.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
• Guía terapéutica en epilepsia de la Sociedad Andaluza de Epilepsia 2005: III. Tratamiento antiepiléptico en situaciones
especiales http://ec.digaden.edu.mx/moodle/moodledata/99/01medint/08_9neuder/31_7ecehenpepmg/120cartrev.pdf