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Epilepsia y Embarazo
Silvana Leiton Espitia
Emily Murillo Mosquera
Ginecología y Obstetricia
2020 - II
DEFINICIONES
Crisis epilépticas  Manifestación clínica de una descarga
neuronal excesiva e hipersincrónica que suele ser
autolimitada.
Epilepsia  Trastorno del sistema nervioso central crónico
caracterizado por la repetición de dos o más crisis epilépticas
no provocadas
Status epiléptico  Es una situación de convulsión
persistente en el tiempo, o bien cuando las crisis comiciales
se repiten frecuentemente sin permitir recuperar el nivel de
conciencia o la normalidad intercrisis.
Hospital Clínic de Barcelona. Guía Clínica: Epilepsia Y Gestación. Guías Clínicas Med Matern Fetal. 2012;1–14.
CRISIS EPILÉPTICAS
Crisis epilépticas
Parciales (de inicio focal)
La descarga epiléptica se origina en un grupo
localizado de neuronas corticales (foco
epileptógeno)
Generalizadas
Activación simultánea y sincrónica de ambos
hemisferios cerebrales
Parciales simples
(conciencia)
Parciales complejas
(pérdida de la
conciencia)
Convulsivas
- Tónico-clónicas
- Mioclonías
- Tónicas
No convulsivas
- Ausencias
- Atónicas
Las manifestaciones clínicas son variadas y están
determinadas por la zona epileptógena y por el
grado y la dirección de propagación de la descarga
eléctrica hacia otras zonas corticales o subcorticales.
Las crisis tónico-clónicas son las más frecuentes. Se
caracterizan por la pérdida de conciencia, una fase
tónica de aproximadamente 10-20 segundos, una
fase clónica de duración variable y estupor postictal
que puede durar desde varios minutos hasta horas
El 50% de los
pacientes con crisis
parciales presentan
generalización
secundaria
Micheli F. Neurologia Micheli. 2011. Ed 2
EPILEPSIA
Idiopática
• Es genética y no hay
lesión evidente en la
RMN
Criptogénica
• Se supone que existe
una lesión focal pero no
es visible con las
técnicas de neuroimagen
convencionales.
Sintomáticas
• Etiología conocida
• Con lesión acompañante
Hospital Clínic de Barcelona. Guía Clínica: Epilepsia Y Gestación. Guías Clínicas Med Matern Fetal. 2012;1–14.
EPILEPSIA Y EMBARAZO
• La epilepsia es el segundo trastorno neurológico más frecuente durante la gestación después de la migraña.
• Aproximadamente 1 de cada 200 gestantes presenta epilepsia (0.5%) y el 95% toman tratamiento
antiepiléptico.
Embarazo de
alto riesgo
Presencia de una elevada frecuencia de convulsiones
previamente a la concepción
• Aumento de las concentraciones de hormonas
esteroideas
• Estrés psíquico y físico
• Privación de sueño
• Falta de cumplimiento terapéutico
• Disminución de las concentraciones plasmáticas de
fármacos antiepilépticos
Comportamiento de
las convulsiones
60% No cambian
20% Aumentan
20% Disminuyen
Hospital Clínic de Barcelona. Guía Clínica: Epilepsia Y Gestación. Guías Clínicas Med Matern Fetal. 2012;1–14.
COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO
Obstétricas Fetales
Hemorragia vaginal
Hiperémesis gravídica
DPPNI
Parto prematuro
Inducción del parto (Contracciones
débiles
Cesárea
RPM
Malformaciones congénitas asociadas a
los anticonvulsivantes
Mortalidad infantil (Hemorragia fetal)
BPN
Prematurez
Microcefalia
Epilepsia
En las mujeres epilépticas no tratadas, la frecuencia global de malformaciones congénitas oscila
aproximadamente entre 2-4 % y en las tratadas es alrededor del 6%
Nariño, Daniel. Epilepsia y Embarazo. Asociación Colombiana de Neurología, Capítulo 11, 151 - 165
El efecto de las crisis epilépticas no
convulsivas en el feto no se conoce con
exactitud, excepto en el caso de traumatismo
materno secundario
Las crisis parciales simples no suponen un
riesgo para la madre o el feto, y
probablemente tampoco las crisis parciales
complejas, aunque no existe evidencia en
este sentido.
Las convulsiones generalizadas tónico-
clónicas deben controlarse ya que pueden
causar bradicardia fetal e hipoxia/acidosis
fetal y materna, y en ocasiones hemorragias
fetales intracraneales, abortos y muerte fetal.
También pueden producir RPM, DPPNI y
APP
El estatus convulsivo, aunque infrecuente,
puede asociarse a mortalidad materna (3-7%)
COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO
Hospital Clínic de Barcelona. Guía Clínica: Epilepsia Y Gestación. Guías Clínicas Med Matern Fetal. 2012;1–14.
DIAGNÓSTICO
Micheli F. Neurologia Micheli. 2011. Ed 2
, TAC
DIAGNÓSTICO
Nariño, Daniel. Epilepsia y Embarazo. Asosiación Colombiana de Neurología, Capítulo 11, 151 - 165
7. Trastornos hipertensivos del embarazo (Preeclampsia/Eclampsia): Encefalopatía
hipertensiva, edema cerebral
MANEJO
Durante el embarazo el principal objetivo del
tratamiento será el control de las crisis epilépticas
minimizando los riesgos fetales.
Se recomienda que las mujeres
epilépticas continúen la medicación
antiepiléptica durante el embarazo
utilizando preferiblemente un único
fármaco en la dosis mínima efectiva para
el control de las crisis.
Evitar ácido valproico a dosis altas.
La politerapia debería evitarse en la
medida de lo posible (mayor efecto
teratogénico)
Hospital Clínic de Barcelona. Guía Clínica: Epilepsia Y Gestación. Guías Clínicas Med Matern Fetal. 2012;1–14.
Manejo
multidisciplinario
FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
Harden C, Lu C. Epilepsy in Pregnancy. Neurol Clin [Internet]. 2019;37(1):53–62.
Se debe evitar el valproato
para las mujeres en edad fértil
debido al alto riesgo de
teratogénesis.
Lamotrigina y levetiracetam
son los medicamentos
anticonvulsivos más seguros
para el embarazo.
FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
Ácido Valproico  Droga de elección
para los pacientes con convulsiones
tónico-clónicas y crisis de ausencia y
convulsiones mioclónicas y atónicas
Malformaciones fetales  Aumento de defectos en el
tubo neural (espina bífida y anencefalia), fisura palatina y
labio leporino, anormalidades cardiovasculares, defectos
genitourinarios, retraso en el desarrollo neuromotor,
autismo y desórdenes endocrinológicos
La toxicidad neonatal asociada a la exposición
intraútero a ácido valproico incluye síntomas como
irritabilidad, ictericia, hipotonía, dificultades para la
ingesta y convulsiones
Utilizar la dosis efectiva más baja posible,
en lo posible menor de 800-1000 mg/día.
Hospital Clínic de Barcelona. Guía Clínica: Epilepsia Y Gestación. Guías Clínicas Med Matern Fetal. 2012;1–14.
FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
Carbamazepina  Eficaz para el tratamiento de
convulsiones tónico-clónicos, parciales y generalizadas
Se asocia a anomalías del sistema nervioso central,
principalmente defectos del tubo neural (espina bífida y
anencefalia), anomalías cardiovasculares y urinarias,
malformaciones craneofaciales (fisura palatina), RCIU y
alteraciones en el desarrollo neuromotor y bajo coeficiente
intelectual
Fármaco de elección para tratar
epilepsias parciales durante la
gestación, junto con la lamotrigina
Hospital Clínic de Barcelona. Guía Clínica: Epilepsia Y Gestación. Guías Clínicas Med Matern Fetal. 2012;1–14.
FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
Fenitonína  Es eficaz para el tratamiento de las
crisis parciales y tónico-clónicas.
Efecto adverso principal  Neurotoxicidad
manifestándose con somnolencia, disartria,
temblor, ataxia y dificultades cognoscitivas
Se asocia a defectos congénitos cardíacos
(defectos septales ventriculares), hipospadia,
pie zambo y RCIU
Síndrome hidantoínico (defectos en el
palatino, labio leporino, nariz en silla de
montar, hipertelorismo, hipoplasia digital,
retraso mental).
Hospital Clínic de Barcelona. Guía Clínica: Epilepsia Y Gestación. Guías Clínicas Med Matern Fetal. 2012;1–14.
Fenobarbital  Es tan eficaz como la
carbamazepina y la fenitoína en la supresión de
ataques tónico-clónicos, parciales y
generalizados
La limitación principal para la utilización del
fenobarbital es sus efectos secundarios:
alteraciones cognitivas, en el humor y en el
comportamiento; también puede causar fatiga y
apatía.
Hospital Clínic de Barcelona. Guía Clínica: Epilepsia Y Gestación. Guías Clínicas Med Matern Fetal. 2012;1–14.
Se asocia a malformaciones cardíacas
(hipoplasia de la válvula mitral, tetralogía de
Fallot) y a retraso de crecimiento intrauterino.
FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA
GENERACIÓN
Fármaco Uso Efecto en el feto
Lamotrigina Es la alternativa al ácido valproico en el tratamiento
de la epilepsia generalizada durante el embarazo.
Fisuras palatinas en pacientes tratadas con
lamotrigina en monoterapia durante en 1T
Topiramato Amplio espectro, y puede utilizarse en monoterapia
para tratar una variedad de crisis.
Fisuras palatinas
Gabapentina Tratamiento adyuvante en las crisis parciales. No existen datos suficientes sobre la
utilización de gabapentina en mujeres
embarazadas.
Vigabatrina Se utiliza combinado a otros antiepilépticos en la
epilepsia parcial resistente.
Estrechamiento concéntrico del campo
visual.
Levetiracetam Tratamiento de epilepsias parciales y
generalizadas.
Muy raramente reportados (anomalías
cardíacas y defectos del tubo neural)
Hospital Clínic de Barcelona. Guía Clínica: Epilepsia Y Gestación. Guías Clínicas Med Matern Fetal. 2012;1–14.
PARTO
Palacio E, Cárdenas K. Epilepsia y embarazo. Rev Repert Med y Cirugía. 2015;24(4):243–53
Las crisis convulsivas durante el parto deben tratarse con
benzodiazepinas por vía i.v. (diazepam bolo 5-10 mg).
Cuando aparecen crisis convulsivas, la cesárea es la vía
de elección del parto, sobre todo si son repetidas, y
también cuando la madre es incapaz de cooperar durante
el parto a causa de los trastornos del nivel de conciencia.
Las primeras 24 horas postparto también constituyen un
período de mayor riesgo de crisis epilépticas (1-2%). Será
muy importante evitar desencadenantes: facilitar el
descanso y el sueño, habitación individual, ayuda con la
lactancia.
Aproximadamente el 1-2% de
gestantes epilépticas presentan
crisis tónico-clónicas durante el
parto
LACTANCIA
La lactancia no está contraindicada en las
mujeres con epilepsia. El riesgo de potencial
toxicidad hepática o hemática en el recién
nacido es muy bajo
Debe vigilarse la aparición de signos de
depresión del SNC en el lactante
Es recomendable dividir la dosis total del
tratamiento en varias tomas, de manera que la
cantidad que pase a la leche sea siempre la
mínima, así como amamantar después de
unas horas de haber tomado la medicación
Hospital Clínic de Barcelona. Guía Clínica: Epilepsia Y Gestación. Guías Clínicas Med Matern Fetal. 2012;1–14.
Las pacientes deben
ser animadas a
amamantar
Valoración por neurología
cada trimestre (cada 4-8
semanas)
Palacio E, Cárdenas K. Epilepsia y embarazo. Rev Repert Med y Cirugía. 2015;24(4):243–53
Educación preconcepcional sobre riesgo de
cambio en la frecuencia de convulsiones,
complicaciones obstétricas y malformaciones
fetales
Semana 18  Ecografía (para evaluar
malformaciones del tubo neural) y ante su
sospecha solicitar medición en suero de alfa
feto proteína.
Si persiste la sospecha de lesión malformativa
se deberá hacer amniocentesis y medición de
alfa feto proteína y acetil colinesterasa en el
liquido amniótico.
Patel T, Grindrod K. Antiseizure drugs for women with epilepsy: Before, during, and after pregnancy. Can Fam Physician. 2020;66(4):266–9.
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  • 1. Epilepsia y Embarazo Silvana Leiton Espitia Emily Murillo Mosquera Ginecología y Obstetricia 2020 - II
  • 2. DEFINICIONES Crisis epilépticas  Manifestación clínica de una descarga neuronal excesiva e hipersincrónica que suele ser autolimitada. Epilepsia  Trastorno del sistema nervioso central crónico caracterizado por la repetición de dos o más crisis epilépticas no provocadas Status epiléptico  Es una situación de convulsión persistente en el tiempo, o bien cuando las crisis comiciales se repiten frecuentemente sin permitir recuperar el nivel de conciencia o la normalidad intercrisis. Hospital Clínic de Barcelona. Guía Clínica: Epilepsia Y Gestación. Guías Clínicas Med Matern Fetal. 2012;1–14.
  • 3. CRISIS EPILÉPTICAS Crisis epilépticas Parciales (de inicio focal) La descarga epiléptica se origina en un grupo localizado de neuronas corticales (foco epileptógeno) Generalizadas Activación simultánea y sincrónica de ambos hemisferios cerebrales Parciales simples (conciencia) Parciales complejas (pérdida de la conciencia) Convulsivas - Tónico-clónicas - Mioclonías - Tónicas No convulsivas - Ausencias - Atónicas Las manifestaciones clínicas son variadas y están determinadas por la zona epileptógena y por el grado y la dirección de propagación de la descarga eléctrica hacia otras zonas corticales o subcorticales. Las crisis tónico-clónicas son las más frecuentes. Se caracterizan por la pérdida de conciencia, una fase tónica de aproximadamente 10-20 segundos, una fase clónica de duración variable y estupor postictal que puede durar desde varios minutos hasta horas El 50% de los pacientes con crisis parciales presentan generalización secundaria Micheli F. Neurologia Micheli. 2011. Ed 2
  • 4. EPILEPSIA Idiopática • Es genética y no hay lesión evidente en la RMN Criptogénica • Se supone que existe una lesión focal pero no es visible con las técnicas de neuroimagen convencionales. Sintomáticas • Etiología conocida • Con lesión acompañante Hospital Clínic de Barcelona. Guía Clínica: Epilepsia Y Gestación. Guías Clínicas Med Matern Fetal. 2012;1–14.
  • 5. EPILEPSIA Y EMBARAZO • La epilepsia es el segundo trastorno neurológico más frecuente durante la gestación después de la migraña. • Aproximadamente 1 de cada 200 gestantes presenta epilepsia (0.5%) y el 95% toman tratamiento antiepiléptico. Embarazo de alto riesgo Presencia de una elevada frecuencia de convulsiones previamente a la concepción • Aumento de las concentraciones de hormonas esteroideas • Estrés psíquico y físico • Privación de sueño • Falta de cumplimiento terapéutico • Disminución de las concentraciones plasmáticas de fármacos antiepilépticos Comportamiento de las convulsiones 60% No cambian 20% Aumentan 20% Disminuyen Hospital Clínic de Barcelona. Guía Clínica: Epilepsia Y Gestación. Guías Clínicas Med Matern Fetal. 2012;1–14.
  • 6. COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO Obstétricas Fetales Hemorragia vaginal Hiperémesis gravídica DPPNI Parto prematuro Inducción del parto (Contracciones débiles Cesárea RPM Malformaciones congénitas asociadas a los anticonvulsivantes Mortalidad infantil (Hemorragia fetal) BPN Prematurez Microcefalia Epilepsia En las mujeres epilépticas no tratadas, la frecuencia global de malformaciones congénitas oscila aproximadamente entre 2-4 % y en las tratadas es alrededor del 6% Nariño, Daniel. Epilepsia y Embarazo. Asociación Colombiana de Neurología, Capítulo 11, 151 - 165
  • 7. El efecto de las crisis epilépticas no convulsivas en el feto no se conoce con exactitud, excepto en el caso de traumatismo materno secundario Las crisis parciales simples no suponen un riesgo para la madre o el feto, y probablemente tampoco las crisis parciales complejas, aunque no existe evidencia en este sentido. Las convulsiones generalizadas tónico- clónicas deben controlarse ya que pueden causar bradicardia fetal e hipoxia/acidosis fetal y materna, y en ocasiones hemorragias fetales intracraneales, abortos y muerte fetal. También pueden producir RPM, DPPNI y APP El estatus convulsivo, aunque infrecuente, puede asociarse a mortalidad materna (3-7%) COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO Hospital Clínic de Barcelona. Guía Clínica: Epilepsia Y Gestación. Guías Clínicas Med Matern Fetal. 2012;1–14.
  • 8. DIAGNÓSTICO Micheli F. Neurologia Micheli. 2011. Ed 2 , TAC
  • 9. DIAGNÓSTICO Nariño, Daniel. Epilepsia y Embarazo. Asosiación Colombiana de Neurología, Capítulo 11, 151 - 165 7. Trastornos hipertensivos del embarazo (Preeclampsia/Eclampsia): Encefalopatía hipertensiva, edema cerebral
  • 10. MANEJO Durante el embarazo el principal objetivo del tratamiento será el control de las crisis epilépticas minimizando los riesgos fetales. Se recomienda que las mujeres epilépticas continúen la medicación antiepiléptica durante el embarazo utilizando preferiblemente un único fármaco en la dosis mínima efectiva para el control de las crisis. Evitar ácido valproico a dosis altas. La politerapia debería evitarse en la medida de lo posible (mayor efecto teratogénico) Hospital Clínic de Barcelona. Guía Clínica: Epilepsia Y Gestación. Guías Clínicas Med Matern Fetal. 2012;1–14. Manejo multidisciplinario
  • 11. FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS Harden C, Lu C. Epilepsy in Pregnancy. Neurol Clin [Internet]. 2019;37(1):53–62. Se debe evitar el valproato para las mujeres en edad fértil debido al alto riesgo de teratogénesis. Lamotrigina y levetiracetam son los medicamentos anticonvulsivos más seguros para el embarazo.
  • 12. FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS Ácido Valproico  Droga de elección para los pacientes con convulsiones tónico-clónicas y crisis de ausencia y convulsiones mioclónicas y atónicas Malformaciones fetales  Aumento de defectos en el tubo neural (espina bífida y anencefalia), fisura palatina y labio leporino, anormalidades cardiovasculares, defectos genitourinarios, retraso en el desarrollo neuromotor, autismo y desórdenes endocrinológicos La toxicidad neonatal asociada a la exposición intraútero a ácido valproico incluye síntomas como irritabilidad, ictericia, hipotonía, dificultades para la ingesta y convulsiones Utilizar la dosis efectiva más baja posible, en lo posible menor de 800-1000 mg/día. Hospital Clínic de Barcelona. Guía Clínica: Epilepsia Y Gestación. Guías Clínicas Med Matern Fetal. 2012;1–14.
  • 13. FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS Carbamazepina  Eficaz para el tratamiento de convulsiones tónico-clónicos, parciales y generalizadas Se asocia a anomalías del sistema nervioso central, principalmente defectos del tubo neural (espina bífida y anencefalia), anomalías cardiovasculares y urinarias, malformaciones craneofaciales (fisura palatina), RCIU y alteraciones en el desarrollo neuromotor y bajo coeficiente intelectual Fármaco de elección para tratar epilepsias parciales durante la gestación, junto con la lamotrigina Hospital Clínic de Barcelona. Guía Clínica: Epilepsia Y Gestación. Guías Clínicas Med Matern Fetal. 2012;1–14.
  • 14. FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS Fenitonína  Es eficaz para el tratamiento de las crisis parciales y tónico-clónicas. Efecto adverso principal  Neurotoxicidad manifestándose con somnolencia, disartria, temblor, ataxia y dificultades cognoscitivas Se asocia a defectos congénitos cardíacos (defectos septales ventriculares), hipospadia, pie zambo y RCIU Síndrome hidantoínico (defectos en el palatino, labio leporino, nariz en silla de montar, hipertelorismo, hipoplasia digital, retraso mental). Hospital Clínic de Barcelona. Guía Clínica: Epilepsia Y Gestación. Guías Clínicas Med Matern Fetal. 2012;1–14.
  • 15. Fenobarbital  Es tan eficaz como la carbamazepina y la fenitoína en la supresión de ataques tónico-clónicos, parciales y generalizados La limitación principal para la utilización del fenobarbital es sus efectos secundarios: alteraciones cognitivas, en el humor y en el comportamiento; también puede causar fatiga y apatía. Hospital Clínic de Barcelona. Guía Clínica: Epilepsia Y Gestación. Guías Clínicas Med Matern Fetal. 2012;1–14. Se asocia a malformaciones cardíacas (hipoplasia de la válvula mitral, tetralogía de Fallot) y a retraso de crecimiento intrauterino. FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
  • 16. FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN Fármaco Uso Efecto en el feto Lamotrigina Es la alternativa al ácido valproico en el tratamiento de la epilepsia generalizada durante el embarazo. Fisuras palatinas en pacientes tratadas con lamotrigina en monoterapia durante en 1T Topiramato Amplio espectro, y puede utilizarse en monoterapia para tratar una variedad de crisis. Fisuras palatinas Gabapentina Tratamiento adyuvante en las crisis parciales. No existen datos suficientes sobre la utilización de gabapentina en mujeres embarazadas. Vigabatrina Se utiliza combinado a otros antiepilépticos en la epilepsia parcial resistente. Estrechamiento concéntrico del campo visual. Levetiracetam Tratamiento de epilepsias parciales y generalizadas. Muy raramente reportados (anomalías cardíacas y defectos del tubo neural) Hospital Clínic de Barcelona. Guía Clínica: Epilepsia Y Gestación. Guías Clínicas Med Matern Fetal. 2012;1–14.
  • 17. PARTO Palacio E, Cárdenas K. Epilepsia y embarazo. Rev Repert Med y Cirugía. 2015;24(4):243–53 Las crisis convulsivas durante el parto deben tratarse con benzodiazepinas por vía i.v. (diazepam bolo 5-10 mg). Cuando aparecen crisis convulsivas, la cesárea es la vía de elección del parto, sobre todo si son repetidas, y también cuando la madre es incapaz de cooperar durante el parto a causa de los trastornos del nivel de conciencia. Las primeras 24 horas postparto también constituyen un período de mayor riesgo de crisis epilépticas (1-2%). Será muy importante evitar desencadenantes: facilitar el descanso y el sueño, habitación individual, ayuda con la lactancia. Aproximadamente el 1-2% de gestantes epilépticas presentan crisis tónico-clónicas durante el parto
  • 18. LACTANCIA La lactancia no está contraindicada en las mujeres con epilepsia. El riesgo de potencial toxicidad hepática o hemática en el recién nacido es muy bajo Debe vigilarse la aparición de signos de depresión del SNC en el lactante Es recomendable dividir la dosis total del tratamiento en varias tomas, de manera que la cantidad que pase a la leche sea siempre la mínima, así como amamantar después de unas horas de haber tomado la medicación Hospital Clínic de Barcelona. Guía Clínica: Epilepsia Y Gestación. Guías Clínicas Med Matern Fetal. 2012;1–14. Las pacientes deben ser animadas a amamantar
  • 19. Valoración por neurología cada trimestre (cada 4-8 semanas) Palacio E, Cárdenas K. Epilepsia y embarazo. Rev Repert Med y Cirugía. 2015;24(4):243–53 Educación preconcepcional sobre riesgo de cambio en la frecuencia de convulsiones, complicaciones obstétricas y malformaciones fetales Semana 18  Ecografía (para evaluar malformaciones del tubo neural) y ante su sospecha solicitar medición en suero de alfa feto proteína. Si persiste la sospecha de lesión malformativa se deberá hacer amniocentesis y medición de alfa feto proteína y acetil colinesterasa en el liquido amniótico.
  • 20. Patel T, Grindrod K. Antiseizure drugs for women with epilepsy: Before, during, and after pregnancy. Can Fam Physician. 2020;66(4):266–9.
  • 21.