Actualización del diagnóstico, tratamiento en fase estable y de las agudizaciones de la EPOC

1. Taller
de
EPOC
Palma
26-­‐11-­‐2012
Lucía
Gorreto
/
Miguel
Román
Grupo
de
respiratorio
de
la
SBMFiC
1

2.
¿Qué
es
la
EPOC?
Enfermedad
respiratoria
caracterizada
esencialmente
por
una
limitación
crónica
al
flujo
aéreo
que
no
es
totalmente
reversible.
Esta
limitación
al
flujo
aéreo
se
suele
manifestar
en
forma
de
disnea
y,
por
lo
general,
es
progresiva.
La
limitación
al
flujo
aéreo
se
asocia
con
una
respuesta
inflamatoria
anormal
de
los
pulmones
a
par>culas
nocivas
y
gases,
principalmente
derivados
del
humo
de
tabaco,
que
pueden
producir
otros
síntomas
como
tos
crónica
acompañada
o
no
de
expectoración.
Se
caracteriza
también
por
la
presencia
de
agudizaciones
y
por
la
frecuente
existencia
de
comorbilidades
que
pueden
contribuir
a
la
gravedad
en
algunos
pacientes.

3.
La
inflamación
Qene
una
importancia
esencial
Humo del tabaco
(y otros irritantes)
Susceptibilidad
genética
Inflamación pulmonar
• Células inflamatorias
• Mediadores de la inflamación
• Agresión oxidativa
• Proteasas
Anatomía patológica de la EPOC
BronquioliQs
obstrucQva
Hipersecreción
de
moco
Destrucción
de
las
paredes
alveolares
E.Antón, Arch Bronconeumol.2007;43 Supl 1:10-7
Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2011.
Disponibles en http://www.goldcopd.com/

4.
¿
Tabaco
=
EPOC
?
With permission of authors: Pedro Favila y Marta Gómez

5.
¿
Tabaco
=
EPOC
?
• La
aparición
de
EPOC
se
puede
asociar
con
otros
factores
disQntos
al
tabaco
• Entre
el
20-­‐35%
de
los
fumadores
desarrollan
EPOC
• En
pacientes
suscepQbles,
el
tabaco
provoca
una
caída
acelerada
de
la
función
pulmonar
• La
caída
del
FEV1
en
EPOC
se
recupera
al
dejar
de
fumar

6.
¿
Tabaco
=
EPOC
?
Mantaining quitters
FEV1 (L)
Intermitent quitters
3.0
Current smokers
2.8
2.6
2.4
2.2
2.0
0
1
2
3
4
5
6
Years of follow up
Lung Health Study III Anthonisen et al.AJRCCM 2002
7
8
9
10
11

7. Historia
natural
de
la
EPOC
FEV1
Fletcher, Peto 1977
No smoker
No smoker
Stop 45 years
Disability
Stop 65 years
Current smoker
Dead
YEARS
Una
vez
establecida
la
enfermedad,
no
es
reversible

8. % por 100.000 habitantes
500
Cardiopatía isquémica
450
400
350
300
Cáncer
250
200
150
100
Ictus
50
0
% por 100.000 habitantes
75
50
1970
1974
1978
1982
1986
1990
1994
1998
2002
EPOC
Accidentes
25
Diabetes
0
1970
1974
1978
1982
1986
1990
1994
1998
2002

9.
Algunos
datos
sobre
la
EPOC
Recurso sanitario
(%)
• Hospitalización
• Urgencias
Utilización
12,8
13,8
• Frecuencia de visitas al médico de atención primaria
relacionadas con la EPOC:
– Una vez al mes
23,8
– Cada pocos meses
12,0
– Al menos una vez cada 6 meses
29,7
– Una vez al año
14,7
– Nunca en el último año
19,2
Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 799-805

10.
Algunos
datos
sobre
la
EPOC
DIAGN STICO
Ó
PREVIO
GOLD I-IV
% (n)
GOLD 0
% (n)
No EPOC
% (n)
Total
% (n)
Bronquitis cr
ónica, No 73,1(282) 89,1 (228) 97,8 (3.089) 94,7 (3.599)
enfisema o EPOC Sí 26,9 (104) 10,9 (28)
2,2 (71)
5,3 (203)
Total
100,0 (386) 100,0 (256) 100,0 (3.160)100,0 (3.802)
G ÉNERO
GRA VEDAD
EPOC
Hombre
% (n )
Mujer
% (n )
EDAD (años)
40 -49
% (n )
50 -59
% (n )
60 -69
% (n )
70 -79
% (n )
Total
% (n)
I
53,3 (145) 64,0 (73)
63,8 (30)
67,9 (53)
54,5 (66)
49,3 (69)
56,5 (218)
II
40,4 (110) 33,3 (38)
36,2 (17)
29 ,4 (23)
39,7 (48)
42,9 (60)
38,3 (148)
0,0 (0)
2,6 (2)
5,8 (7)
7,9 (11)
5,2 (20)
3, 8 (47)
7,0 (78)
14,5 (121)
22,9 (140)
III
Total
6,3 (17)
2,6 (3)
15,1 (272) 5,7 (114)
10,2 (386)
Asociación
entre
el
aumento
de
la
gravedad
de
la
EPOC
y
la
edad
Miratvilles et al. Thorax Online First, published on June 23, 2009 as 10.1136/thx.2009.115725

11. La
lucha
contra
el
infradiagnósQco
Soriano JB, et al. Lancet 2009: 374: 721-32

12.
Algunos
datos
sobre
la
EPOC
Number Deaths x 1000
Mortalidad
por
sexos
en
EPOC
(USA)
70
60
50
Men
40
Women
30
20
10
0
1980
1985
1990
1995
US Centers for Disease Control and Prevention, 2002
2000

13.
Síntomas
de
la
EPOC
• Disnea:
progresiva,
persistente
y
que
empeora
caracterísLcamente
con
el
ejercicio
• Tos
crónica
que
puede
ser
intermitente
• Expectoración
crónica
Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2010.
Disponibles en http://www.goldcopd.com/

14. ¿Cómo
se
llega
al
diagnósQco
de
EPOC
en
atención
primaria?
• ¿Por
programas
de
screening?
• ¿Por
qué
los
pacientes
consultan
por
síntomas?
• ¿Porque
los
pacientes
acuden
con
exacerbaciones?
• ¿Por
casualidad?
14

15. ¿Cómo
se
llega
al
diagnósQco
de
EPOC
en
atención
primaria?
¡Un fumador!
¿Será un EPOC?
¡Pensar en EPOC!

16. Daño
pulmonar
Síntomas
ocasionales
Disnea
Obstrucción

17. Parece
claro
que
debemos
diagnosQcar
EPOC
desde
las
fases
más
iniciales…
¿Cuál
es
la
prueba
fundamental
para
el
diagnósQco
de
EPOC
en
AP?
17

18. Espirometría
FEV11/FVC:
69%
FVC:
3.1 l/s
92%
FEV11:
2.1 l/s
81%
FEF:
1.3 l/s
44%

19. ¿Crees
que
la
espirometría
se
debe
realizar
en
atención
primaria?

21. La
espirometría
como
“tratamiento”
El
concepto
de
“edad
pulmonar”
•
•
•
La
edad
de
una
persona
media
que
tuviera
el
mismo
valor
de
FEV1
Favorece
la
comprensión
de
los
datos
de
la
espirometría
Puede
ser
úLl
para
demostrar
a
los
pacientes
la
pérdida
de
“salud”
pulmonar
UK
Step2Quit
study
•
561
fumadores
>35
años
en
AP
se
realiza
espirometría
La
información
sobre
la
“edad
pulmonar”
obtenida
por
espirometría
se
asoció
con
una
mejoría
del
7’2%
en
la
tasa
de
cese
tabáquico
(P=0.005)
Parkes G et al. BMJ; 2008; 336: 598–600.

22. ¿Qué
otras
pruebas
te
parecen
imprescindibles
en
el
diagnósQco
de
EPOC?
α1 AT
22

23. Proceso
diagnósQco
Edad ≥ 35 años
+
Tabaquismo*
(≥10 años/paquete)
+
Sospecha clínica
Espirometría + PBD
Diagnóstico diferencial
EPOC
Síntomas

24. 4
casos
para
reflexionar
24

25. Caso
1:
Pilar
•
•
•
•
Paciente
fumadora
de
43
años
con
un
consumo
acumulado
de
40
paquetes-­‐año
que
acude
por
un
episodio
de
catarro
mantenido
durante
más
de
una
semana
con
tos
y
expectoración
asociados
a
cierta
dificultad
respiratoria.
No
antecedentes
familiares
ni
personales
de
asma
o
atopia
Sibilancias
a
la
auscultación
Tras
tratar
el
episodio
agudo
con
BD
y
un
anLbióLco
de
amplio
espectro,
se
cita
para
espirometría
en
fase
estable
3
semanas
después
FEV11/FVC:
69%
FVC:
3.1 l/s
92%
FEV11:
2.1 l/s
75%
FEF:
1.3 l/s
44%
q
Escasa
sospecha
en
AP
ante
episodios
bronquiales
repeLdos.

26. Razones
para
el
diagnósQco
precoz
q Datos
de
2739
pacientes
en
fase
GOLD
II
del
UPLIFT
demuestran
que
el
60%
han
FEV1
tenido
una
o
más
exacerbaciones
de
la
EPOC
en
los
4
años
de
seguimiento
No fumadores o fumadores no susceptibles
100%
Fumadores
susceptibles
75%
Dejó de fumar a
los 45 años
Exacerbaciones
50%
Incapacidad
25%
Dejó de fumar a
los 65 años
Muerte
25
50
75
q Los
pacientes
que
sufren
exacerbaciones
frecuentes
de
la
EPOC
Lenen
una
caida
más
rápida
de
función
pulmonar,
un
deterioro
acelerado
de
la
calidad
de
vida
y
un
mayor
riesgo
de
mortalidad

27. Caso
2:
Pilar
Paciente
fumadora
de
43
años
con
un
consumo
acumulado
de
40
paquetes-­‐año
que
acude
por
un
esguince
de
tobillo
leve-­‐
moderado.
• Auscultación
normal
q
La
EPOC
progresa
lentamente
y
los
pacientes
no
son
conscientes
del
problema
• Interrogamos
sobre
síntomas
q
respiratorios
tras
ofrecer
consejo
de
acQvidad
a
la
edad:
“me
vuelvo
viejo”
Achacan
los
síntomas
y
la
disminución
q
mínimo
anLtabaco.
la
“tos
de
fumador”
como
un
fenómeno
normal
Los
pacientes
consideran
• InfradiagnósQco
de
E expectoración
q
Niega
disnea,
tos
o
POC
en
mujeres
• El
familiar
que
la
acompaña
indica
FEV11/FVC:
69%
que
no
para
de
toser
y
que
Lene
expectoración
ocasional
de
FVC:
3.1 l/s
92%
predominio
matuLno
FEV11:
2.1 l/s
75%
• Ella
jusLfica
“tos
de
fumadora”
•
FEF:
1.3 l/s
44%

28. Razones
para
el
diagnósQco
precoz
FEV1 (% of predicted)
Discordancia
100
80
-
Decline of FEV 1
Subjective health
Adaptation
Diagnosis of
COPD to day
Optimal diagnosis
of COPD
60
40
20
0
15-20
Age (Years)
28

29. Caso
3:
Pilar
•
•
•
•
•
•
Paciente
fumadora
de
43
años
con
un
consumo
acumulado
de
40
paquetes-­‐año
que
acude
por
un
esguince
de
tobillo
leve-­‐
moderado.
Auscultación
normal
Interrogamos
sobre
síntomas
respiratorios
tras
ofrecer
consejo
mínimo
anLtabaco.
Niega
disnea,
tos
o
expectoración
El
familiar
que
la
acompaña
indica
que
no
para
de
toser
y
que
Lene
expectoración
ocasional
de
predominio
matuLno
Ella
jusLfica
“tos
de
fumadora”
•
•
•
El
médico
de
familia
que
la
aLende
Lene
una
acLtud
acLva
e
incide
sobre
el
tabaquismo
como
eje
de
todos
los
males
de
la
paciente:
“Evidentemente, parece que el
tabaco ya le está afectando y
si no lo deja vamos a acabar
mal”
Se
ofrece
un
mucolíLco
e
intervención
grupal
anLtabaco
a
la
que
la
paciente
no
acude
por
senLrse
culpabilizada
y
escasamente
moLvada
para
dejar
el
tabaco
q
Falta
de
confianza
en
la
habilidad
para
leer
espirometría
por
el
médico
de
familia
q
Sensación
entre
los
profesionales
sanitarios
de
que
la
EPOC
es
poco
tratable

30. Caso
4:
Pilar
•
•
•
Paciente
fumadora
de
63
años
con
un
consumo
acumulado
de
60
paquetes-­‐año
que
acude
por
disnea
de
reciente
comienzo
a
medianos-­‐mínimos
esfuerzos
y
aumento
de
expectoración
de
aspecto
verdoso
Auscultación:
roncus
diseminados
Ha
usado
un
inhalador
de
salbutamol
que
lleva
años
uLlizando
de
manera
ocasional
y
cada
vez
más
frecuente
Niega
disnea,
tos
o
expectoración
habituales,
pero
comenta
una
pérdida
de
acLvidad
fsica
manifiesta
y
déficit
de
acLvidades
recreacionales.
8
Volumen (L)
6
4
Flujo (l/seg.)
•
2
0
2
4
-2
-4
-6
-8
FEV1/FVC < 70%
FEV1:
42% v.ref.

31. Caso
4:
Pilar
q
Pilar
debería
haber
sido
diagnosQcada
de
EPOC
20
años
atrás
en
estadio
moderado
q
La
enfermedad
ha
estado
silente
para
la
paciente
y
para
el
médico

32. Caso
4:
Pilar
q
Pilar
debería
haber
sido
diagnosQcada
de
EPOC
20
años
atrás
en
estadio
moderado
q
La
enfermedad
ha
estado
silente
para
la
paciente
y
para
el
médico

33. Clasificación
de
los
pacientes
FEV1:
Disnea:
IMC:
33%
1/4
26 kg/m2
35%
4/4
18 kg/m2
32%
2/4
34 kg/m2
6MWT:
410 m
157 m
280 m

34. Clasificación
de
los
pacientes
LEVE
FEV1
/FVC
postBD
<70%
FEV1
>
80%
pred
MODERADO
FEV1
/FVC
postBD
<70%
FEV1
50
-­‐
80%
GRAVE
FEV1
/FVC
postBD
<70%
FEV130
–
50%
MUY
GRAVE
FEV1
/FVC
postBD
<70%
FEV1
<
30%
• Evaluar síntomas
• Evaluar riesgo
• FEV1
• Exacerbaciones
Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
34

35. DiagnósQco
y
Clasificación
PASO 1
Diagnóstico de EPOC
Caracterización del
fenotipo
PASO 2
Primer nivel
asistencial
Segundo nivel
asistencial
Valorar gravedad
PASO 3
Primer nivel asistencial
Segundo nivel
asistencial

36. Anamnesis
Expl. Complementarias iniciales
¿≥2
agudizaciones
moderadas al
año?
Miravitlles M et al. Arch
Bronconeumol. 2012.
Sí
Fenotipo
agudizador
Sí
Fenotipo mixto asma /
EPOC (± agudizaciones)
¿Mixto
asma /
EPOC?

37. FenoQpos
en
la
EPOC
FenoQpo
MIXTO
EPOC-­‐asma
Criterios mayores
• Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del
FEV1 > 15% y >400 mL)
• Eosinofilia en esputo
• Antecedentes personales de asma
Criterios menores
• Cifras elevadas de IgE total
• Antecedentes personales de atopia
• Prueba broncodilatadora positiva en al menos dos
ocasiones (incremento del FEV1 >12% y >200 mL)
Para el diagnóstico de fenotipo mixto se deben cumplir
2 criterios mayores O uno mayor y 2 menores

38. Anamnesis
No
Expl. Complementarias iniciales
¿≥2
agudizaciones
moderadas al
año?
Miravitlles M et al. Arch
Bronconeumol. 2012.
Sí
Fenotipo
agudizador
¿Mixto
asma /
EPOC?
Sí
¿Mixto
asma /
EPOC?
No
¿Tos y
expectoración
crónica?
No
Clínica y
radiología
compatibles
con enfisema
No
Fenotipo no
agudizador
(enfisema o
bronquitis
crónica
Fenotipo mixto asma /
EPOC (± agudizaciones)
Fenotipo
agudizador con
enfisema
Sí
Fenotipo
agudizador con
bronquitis
crónica

39. FenoQpos
en
la
EPOC
Fenotipo
mixto EPOC-asma
Fenotipo agudizador
(≥ 2 agudizaciones/
año)
(C)
(D)
(B)
(A)
Fenotipo
no agudizador
(< 2 agudizaciones/
año)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica

40. Valorar la gravedad
multidimensional
PASO 3
BODEx
0
1
2
3
B
IMC. (kg/m2)
> 21
≤ 21
O
FEV1 (%)
≥ 65
64 - 50
49 - 36
≤ 35
D
Disnea (MRC)
0-1
2
3
4
Ex
Exacerbac.
hospitalarias
0
1-2
≥3
0-9
puntos
- Leve: 0-2 puntos
- Moderada: 3-4 puntos
- Necesita valoración con BODE: ≥ 5 puntos

41. BODEx
1º nivel
0-2
3-4
≥5
BODE
0 -2
3 -4
5-6
≥7
≥ 3 hospit/año
2.º nivel
Disnea 3-4/4
ê Activ.física
é Dependenc.
Insuf. respiratoria
Estados
I
Leve
II
Moderada
III
Grave
IV
Muy grave
Valoración complementaria de gravedad clínica
(valorar dentro de cada nivel de gravedad)
Impacto CAT
Agudizaciones
Bajo
(≤10)
Moderado
(11-20)
Alto
(21-30)
Valorar número y gravedad
Muy alto
(31-40)
V
Final de vida

42. Valorar la gravedad
multidimensional
0
1
BODE
2
3
B
IMC. (kg/m2)
> 21
≤ 21
O
FEV1 (%)
≥ 65
64-50
49-36
≤ 35
D
Disnea (MRC)
0-1
2
3
4
E
Ejercicio
≥ 350
349-250
249-150
≤ 149
0-10
puntos
- Cuartil 1: 0-2 puntos
- Cuartil 2: 3-4 puntos
- Cuartil 3: 5-6 puntos
- Cuartil 4: ≥ 7 puntos
Celli et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-14

43. 3
casos
para
clasificar
43

44. Caso
clínico
1
Varón de 72 años de edad, diagnosticado de EPOC
fenotipo no agudizador con enfisema (A). El paciente
tiene un IMC de 19 kg/m2, FEV1 del 43% y presenta
disnea de grado 2 (mMRC). En la prueba de 6
minutos marcha recorre 223 metros. En el último año
no tuvo agudizaciones.
La puntuación de CAT es de 17 puntos.
¿Cuál es su nivel de gravedad?

45. Caso
clínico
1
0
1
2
3
Suma
B
IMC (kg/m2)
> 21
≤ 21
O
FEV1 (%)
≥ 65
64-50
49 - 36
≤ 35
2
D
Disnea
(MRC)
0-1
2
3
4
1
E
Ejercicio
≥ 350
349-250
249-150
≤ 149
2
1
6 puntos
Nivel-III
Impacto
CAT
Bajo
(≤10)
Moderado
(11-20)
Alto
(21-30)
Muy alto
(31-40)
CAT Moderado

46. Caso
clínico
2
Varón de 64 años de edad, diagnosticado de EPOC
fenotipo agudizador con bronquitis crónica (D). El
paciente tiene un IMC de 28 kg/m2, FEV1 del 45% y
presenta disnea de grado 2 (mMRC). En el último año
tuvo 3 agudizaciones con necesidad de antibióticos y
corticoides, una de ellas acudió a urgencias
hospitalarias. La puntuación de CAT es de 24 puntos.
¿Cuál es su nivel de gravedad?

47. Caso
clínico
2
0
1
2
3
Suma
B
IMC. (kg/m2)
> 21
≤ 21
O
FEV1 (%)
≥ 65
64-50
49 - 36
≤ 35
2
D
Disnea
(MRC)
0-1
2
3
4
1
Ex
Exacerbac.
hospitalarias
0
1-2
≥3
0
1
4 puntos
Nivel - II
Impacto
CAT
Bajo
(≤10)
Moderado
(11-20)
Alto
(21 – 30)
(21-30)
Muy alto
(31-40)
CAT Alto

48. Caso
clínico
3
Varón de 49 años de edad, diagnosticado de EPOC
fenotipo mixto (B). El paciente tiene un FEV1 del 54%
y presenta disnea de grado 1 (mMRC). Albañil con
actividad física alta. En el último año tuvo una
agudización, que no precisó asistencia hospitalaria.
La puntuación de CAT es de 9 puntos.
¿Cuál es su nivel de gravedad?

49. Caso
clínico
3
Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa
< 50%
> 50%
FEV1 %
< 30%
2-3
3-4
1-2
Alto
(≥ 120 min/
día)
Moderado
(30-120 min/
día)
0
0-1
1-2
≥2
II
III
IV
(Leve)
Nivel de
actividad física
0-1
0-1
I
Disnea (mMRC)
(Moderado)
(Grave)
(Muy grave)
Hospitalizaciones
Bajo
(< 30 min/día)
Valoración complementaria de gravedad clínica
(valorar dentro de cada nivel de gravedad)
Impacto
CAT
Bajo
(≤10)
Moderado
(11-20)
Alto
(21-30)
Muy alto
(31-40)

50. ¿Cuándo
te
planteas
la
derivación
al
Hospital?
q
Dudas
en
relación
al
diagnósQco
q
Pruebas
de
función
pulmonar:
Volúmenes
pulmonares
DLCO
y
Gasometría
q
Programas
de
rehabilitación
q
EPOC
grave:
v
Cor
pulmonale
v
Oxigenoterapia
y
tratamientos
avanzados
(bullectomía)
q
Rápido
deterioro
o
exacerbaciones
frecuentes
50

51. ¿Cómo
debemos
realizar
el
seguimiento
del
paciente
con
EPOC?
51

52. Seguimiento
de
la
EPOC:
MRC
Medición
del
grado
de
disnea
0
Ausente salvo al realizar ejercicio intenso
1
Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas
2
No puede mantener el ritmo de otras personas de la
misma edad caminando en llano, o bien, caminando al
paso propio tiene que detenerse ocasionalmente
3
Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a
descansar cada 100 m o cada pocos minutos
4
Impide al sujeto salir de casa

53. Seguimiento
de
la
EPOC
Medición
de
la
calidad
de
vida

54. ¿Espirometría
en
el
seguimiento
de
la
EPOC?
q
Fumadores
no
EPOC
q
Pacientes
leves
que
conLnúan
fumando:
caída
del
FEV1
q
Empeoramientos
sintomáLcos
tras
exacerbaciones
(esperar
4-­‐6
meses)
q
Plantear
oxigenoterapia
54

55. Reevaluar
gravedad
en
cada
visita:
Índice
BODEx
0
1
2
3
B
IMC. (kg/m2)
> 21
≤ 21
O
FEV1 (%)
≥ 65
64 - 50
49 - 36
≤ 35
D
Disnea (MRC)
0-1
2
3
4
Ex
Exacerbac.
hospitalarias
0
1-2
≥3
0-9
puntos
- Leve: 0-2 puntos
- Moderada: 3-4 puntos
- Necesita valoración con BODE: ≥ 5 puntos
Soler-Cataluña JJ, et al. Respir Med. 2009; 103: 692-9

56. ¿Un
cafelito?

57. ObjeQvos
de
tratamiento
de
la
EPOC
estable
• Prevenir
la
progresión
de
la
enfermedad
• Disminuir
los
síntomas
• Mejorar
la
tolerancia
al
ejercicio
• Prevenir
las
complicaciones
• Prevenir
las
exacerbaciones
• Reducir
la
mortalidad

58. ¿Qué
medidas
son
efecQvas
una
vez
diagnosQcada
la
EPOC?
58

59. Tratamiento
en
todas
las
fases
de
la
enfermedad
• Deshabituación
tabáquica
• Programas
integrales
de
tratamiento
• Promover
ejercicio
• Vacunación
anLgripal
y
anLneumocócica
• Manejo
precoz
de
las
exacerbaciones
• ¿¿
Fármacos
??

60. Tratamiento
tabaquismo
• Consejo
Sanitario:
Intervención clínica más costo-efectiva para dejar de fumar (evidencia A)
Relación dosis-respuesta entre INTENSIDAD de la intervención para dejar de
fumar y los resultados:
A mayor intensidad = Mayor tasa de cesación
• Tratamiento farmacológico: son más coste efectivos que
los tratamientos para otras enfermedades crónicas (evidencia A)
• Intervención breve: esencial intervenir de manera efectiva en
todos los fumadores en cada visita
• Intervención intensiva: Individual y grupal

61. Tratamiento
fase
estable
• VACUNA
ANTIGRIPAL
– Reduce
la
mortalidad
por
todas
la
causas
Recomendar
a
todo
EPOC
– Reduce
Nº
de
hospitalizaciones
durante
los
periodos
epidémicos
• VACUNA
ANTINEUMOCÓCICA
•
•
•
•
•
•
•
•
EPOC
Asma
grave
Enfermedad
intersQcial
difusa
Cirrosis
hepáQca
ECV
isquémica
o
ICC
DM
en
tratamiento
Bebedores
de
riesgo
(28
UE/sem)
Fumadores
(15-­‐20
paq-­‐año)
Recomendar
a
TODO
EPOC
Picazo
et
al.
Consenso
sobre
la
vacunación
anL-­‐neumocócica
en
el
adulto
con
patología
de
base.
Rev
Esp
Quimioter
2013;26(3):232-­‐25

62. Tratamiento
de
la
EPOC
estable
Component
Rehabilitación
EVID
Entrenamiento
piernas
Entrenamiento
brazos
Entrenamiento
músc.
respir.
Educac,
fisioterapia
Apoyo
psicosocial
A
A
B
B
C
• Cualquier
EPOC
puede
beneficiarse
(GOLD
2010)
(A)
• Persistencia
de
disnea,
tos,
y/o
expectoración
a
pesar
de
tratamiento
correcto:
–
–
–
–
síntomas
respiratorios
importantes
en
fase
estable
Limitación
acLvidad
diaria
y
deterioro
de
calidad
de
vida
I
Bode:
5-­‐10
AcLtud
colaboradora
y
moLvadora
para
parLcipar

63. Programas
integrales
de
tratamiento
de
EPOC
estable
1. Educación/autogesLón:
objeLvos
personales
o
planes
de
acción
2. Ejercicio:
planes
a
domicilio,
de
fuerza
o
de
resistencia
3. Psicológica:
la
terapia
cogniLva
conductual,
manejo
del
estrés…
4. Programas
de
deshabituación
tabáquica
5. Medicación:
OpLmización
de
prescripción
y
adherencia
6. Nutrición:
intervención
dietéLca
7. Seguimiento
estructurado:
gesLón
de
casos
por
enfermeras…
8. Equipos
mulLdisciplinares:
formación
de
equipos
de
cuidadores
de
disLntas
disciplinas
con
parLcipación
e
integración
de
servicios
9. Intervención
financiera:
pagos/subvenciones
para
prestación
de
PIT
Kruis,
A
L.
Integrated
disease
management
intervenLons
for
paLents
with
COPD.
Cochrane
Database
Of
Systema3c
Reviews
(CDSR)
Volume:
10
(2013)
p.
CD009437

64. Programas
integrales
de
tratamiento
de
EPOC
estable
Conclusiones
• Los
programas
de
manejo
integrado
de
EPOC
de
al
menos
3
meses
de
duración
mejoran
la
calidad
de
vida,
la
capacidad
de
ejercicio
y
además
reducen
ingresos
hospitalarios
y
estancia
media
hospitalaria
• Se
pueden
prevenir
7
ingresos
por
cada
100
tratados
• Número
necesario
de
tratar
para
prevenir
un
ingreso:
15
Kruis,
A
L.
Integrated
disease
management
intervenLons
for
paLents
with
COPD.
Cochrane
Database
Of
Systema3c
Reviews
(CDSR)
Volume:
10
(2013)
p.
CD009437

65. Tratamiento
de
la
EPOC
estable
Oxigenoterapia
domiciliaria
• Aumenta
la
SUPERVIVENCIA
de
los
pacientes
con
EPOC
grave
e
insuficiencia
respiratoria
aplicada
18
horas
(A)
• Criterios:
– PaO2
<
55
mmHg
– PaO2
55-­‐60
mmHg
con:
• HTP,
Insuficiencia
cardiaca
o
arrLmias,
Hematocrito
>
55%

66. Abandono tabaco
Actividad física regular
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
A
I
LAMA o LABA
III
IV
Síntomas, CAT y/o
agudizaciones
II
LAMA + LABA.
LAMA + LABA. + Teofilina
+
Vacunación
Fenotipo mixto
EPOC-asma
( ± agudizac.)
BD-AC a demanda
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
Comorbilidad
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica

67. Abandono tabaco
Actividad física regular
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Vacunación
Fenotipo mixto
B
EPOC-asma
( ± agudizac.)
B
I
LABA + C. INH
II
IV
Síntomas, CAT y/o
agudizaciones
III
+
LAMA + LABA + C. INH.
BD-AC a demanda
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
Comorbilidad
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica

68. Abandono tabaco
Actividad física regular
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Vacunación
Fenotipo mixto
EPOC-asma
( ± agudizac.)
BD-AC a demanda
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
C
I
LAMA o LABA
+
II
Síntomas, CAT y/o
agudizaciones
III
Corticoides inh.
Bronquiectasias (BQ)
IBC
IV
+
Antibiótico*
Triple combinación*
No IBC
No BQ
Comorbilidad
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica

69. Abandono tabaco
Actividad física regular
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Vacunación
Fenotipo mixto
EPOC-asma
( ± agudizac.)
BD-AC a demanda
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
Comorbilidad
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
D
I
LAMA o LABA
+
II
o
IFD4
Síntomas, CAT y/o
agudizaciones
III
+
Bronquiectasias (BQ)
IBC
No IBC
+
IV
Cort. inh.
Antibiótico*
Triple combinación*
Cuadruple combinación*
No BQ

70. Nivel de gravedad
de GesEPOC
I
Fenotipo no
agudizador
A
con enfisema o
bronquitis crónica
B
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
C
Fenotipo
agudizador
con enfisema
D
Fenotipo
agudizador
con bronquitis
crónica
II
III
IV
(Leve)
(Moderado)
(Grave)
(Muy grave)
A-I
A-II
A-III
A-IV
LAMA o LABA
SABA o SAMA*
LABA o LAMA
LABA+ LAMA
B-I
B-II
LABA + CI
LABA + CI
C-I
C-II
LAMA o LABA
(LABA o LAMA) + CI
LABA + LAMA
LABA o LAMA
D-I
D-II
LAMA o LABA
(LABA o LAMA) +
(CI o IFDE4)
LABA + LAMA
LABA o LAMA
Fenotipo
LABA + LAMA
B-III
LABA + LAMA + CI
C-III
LABA + LAMA + CI
D-III
LABA + LAMA+Teofilinas
B-IV
LABA + LAMA+ CI
Valorar añadir teofilina
Valorar añadir IFDE4*
C-IV
LABA + LAMA+Ci
Valorar añadir teofilina
D-IV
LABA+LAMA + (CI o IFDE4)
LABA + LAMA + CI + IFDE4
(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast LABA+LAMA + CI o IFDE4
Valorar añadir carbo o NAC**
Valorar añadir carbo o NAC**
Valorar añadir teofilinas
Valorar añadir antibióticos

71. Fármacos
para
la
EPOC

72. Caso
1
Mujer
de
60
años
AdministraLva
Fumadora
de
15
cig/día
desde
los
25
años
Hace
1
mes
catarro
muy
fuerte
que
le
“bajó
al
pecho”
y
tuvo
que
acudir
sin
cita
por
que
“se
ahogaba”.
Le
prescribieron
ATB,
un
“spray
azul”
y
5
pasLllas
blancas
muy
amargas
.
Refiere
episodio
parecido
hace
6
meses
por
el
que
no
consultó.
Le
solicitaron
Espirometría
que
hoy
nos
trae
y
es
la
siguiente:
FEV1/FVC
postBD:
68;
FVC:
89%;
FEV1:
85%
PBD:
negaQva
AcLvidad
fsica
diaria
con
amigas
(Camina
1h
y
media)
y
realiza
todas
sus
tareas
domesLcas,
además
de
cuidar
de
2
nietos
3
días
a
la
semana.
Esto
no
se
ha
visto
afectado
por
la
clínica
descrita.
QUE TRATAMIENTO ADMINISTRAMOS?
QUE BD ELEGIMOS?
Tabaco
AcLvidad
fsica
Vacunación
Broncodilatadores

73. Caso
2
•
Varón
67
años
jubilado
trabajaba
mecánico
hasta
59
años
IP
•
Ex-­‐fumador
desde
los
55
años
que
se
Dx
EPOC.
•
IMC:
20,
MRC:
2
•
No
Clínica
de
agudización
en
los
úlLmos
2
años,
•
Espirometría
forzada:
FEV1/FVC
postBD:68;
FVC:55
FEV1:43
PBD:
negaLva
•
Trae
índice
BODE
realizado
en
Hospital
con
resultado
de
mtos
caminados
200,
se
paró
por
desaturación
y
resultado
6.
•
Tratamiento
actual:
Tiotropio
18mcg
/día
+
Salmeterol
25
/12
horas
y
salbutamol
a
demanda
•
Estuvo
en
un
programa
de
RHB
de
HJM,
ahora
hace
ejercicio
reglado
por
su
cuenta
SE PUEDEN ASOCIAR VARIOS BRONCODILATADORES?

74. Caso
3
•
Mujer
de
70
años
fumadora
de
5cig/día
desde
los
30
•
Clínica
habitual
de
tos
y
espectoración
matuLna,
y
desde
hace
2
años
refiere
al
menos
3
episodios
de
catarros
de
larga
duración
por
años.
Por
ello
ha
decidido
salir
lo
menos
posible
de
casa
(
a
comprar,
aver
a
sus
nietos,
al
CS,
y
poco
+...)
•
IMC:31,
MRC:2
•
Espirometría
Forzada:
FEV1/FVC
postBD:
53;
FVC:
76;
FEV1:
48;
PBD:
5%
/
86ml
•
Acude
a
consulta
porque
le
han
dicho
que
empieza
la
campaña
VAG
y
no
sabe
que
hacer
que
el
año
pasado
“se
puso
muy
mala
después”
¿QUE LE CONTESTARÍAMOS?

75. Caso
4
•
Mujer
de
59
años
ama
de
casa,
antes
hostelería.
•
Fumadora
de
20
cig/día
desde
24
años.
•
Alérgia
Peni,
ácaros
y
gramíneas.
•
Infancia
usó
inhaladores
no
recuerda.
Hijo
asmáLco
con
atópia
•
IMC:19,5;
MRC:
1
•
Todos
los
años
catarros
se
le
“bajan
al
pecho”,
pero
en
los
úlLmos
3
años
le
duran
más,
ha
tenido
que
precisar
suplemento
de
O2
en
el
centro
y
hoy
acude
tras
alta
hospitalaria.
Intercrisis
la
paciente
refiere
no
afectación
de
sus
AVD.
•
Tenía
varias
espiros
con
PBD
posiLvas
(FEV1/FVC
post:
63;
FEV1:55;
FVC:
61;
PBD:
23%
y
255ml),
2
úlLmas
espiros
PBD
-­‐
•
Se
instauraron
tratamientos
inhalados
con
GCI+
LABA
que
abandonaba
porque
“no
le
iban
bien”
PAPEL DE LOS CORTICOIDES EN LA EPOC

76. ¿Son
importantes
las
exacerbaciones?
Reducción de la
calidad de vida
relacionada
con la salud
Descenso
acelerado en
el FEV1
Agudizaciones
Mayor mortalidad
en hospitalizaciones
debidas a
agudización
1. Spencer et al Eur Respir J. 2004;23:698-702.
2. Donaldson et al Thorax. 2002;57:847-852.
3. Gunen et al Eur Respir J. 2005;26:234-241.
4. Wouters et alRespir Med. 2003;97(Suppl C):S3-S14. .
Mayor uso de
recursos sanitarios y
mayores costes
directos

77. ¿Qué
es
una
exacerbación
de
la
EPOC?
“Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural
de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de
los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los
principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos,
incremento del volumen y cambios en el color del esputo”.
Empeoramiento
(síntomas respiratorios)
Agudo
Más allá de variaciones
diarias

78. Historia
natural:
Exacerbaciones
Proporción de pacientes con ≥ 1
exacerbación / año
100
90
80
69%
70
57%
60
50
44%
40
30
20
10
0
Estadio II
Estudio
Eclipse
Estadio III
Estadio IV
Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-38.

79. Historia
natural:
Exacerbaciones
Exacerbaciones por paciente y año
2.0
1.8
Hospitalizaciones
Exacerbaciones
1.6
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Estadio II
Estudio
Eclipse
Estadio III
Estadio IV
Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-38.

80. Historia
natural:
Exacerbaciones
Probabilidad de supervivencia
1,0
Sin exacerbaciones
1–2 exacerbaciones/año
³3 exacerbaciones/año
0,8
p<0,0002
0,6
p<0,0001
p=0,069
0,4
0,2
0
0
10
20
30
40
50
60
Tiempo (meses)
*Agudizaciones de la EPOC que precisaron tratamiento hospitalario antes de la inclusión
Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005; 64: 925-31

81. Historia
natural:
Exacerbaciones
Agudización habitual
Fracaso terapéutico
Tratamiento
adicional
Síntomas
Síntomas
Tratamiento
inicial
Recurrencia
<4
sem
Síntomas
Tiempo
Recaída
Síntomas
Tiempo
≥4
semanas
≥6
semanas
Tiempo
Tiempo

82. Manejo
de
la
exacerbación
PASO 1
DiagnósQco
de
agudización
de
EPOC
PASO 2
Valorar
la
gravedad
de
la
agudización
EQología
PASO 3
Ambulatorio
Hospitalario
Tratamiento
PASO 4
Ambulatorio
Hospitalario

83. Manejo
de
la
exacerbación
Diagnóstico de
agudización de EPOC
PASO 1
Valorar la gravedad
de la agudización
PASO 2
Etiología
PASO 3
Ambulatorio
Hospitalario

84. Manejo
de
la
exacerbación
PASO 1
EPOC
Diagnóstico de
agudización de EPOC
+
é Síntomas respiratorios
(disnea, expectoración, purulencia)
Sospecha clínica
+
≥ 4 semanas desde finalizar
tratamiento por última agudización

85. Manejo
de
la
exacerbación
Diagnóstico de
agudización de EPOC
PASO 1
EPOC
+
é Síntomas respiratorios
(disnea, expectoración, purulencia)
+
≥ 4 semanas desde finalizar
tratamiento por última agudización
Sospecha clínica
Edad ≥ 35 años
+
Tabaquismo*
(≥10 años-paquete)
+
Síntomas
Espirometría + PBD
FEV1/FVC postbd <0.7*
(*valorar LIN en >70 años y < 50 años)

86. Manejo
de
la
exacerbación
Diagnóstico de
agudización de EPOC
PASO 1
EPOC
+
é Síntomas respiratorios
(disnea, expectoración, purulencia)
+
≥ 4 semanas desde finalizar
tratamiento por última agudización
Sospecha clínica
En ausencia de espirometría:
- No se podrá establecer el diagnóstico de agudización de EPOC
PROBABLE agudización de EPOC
Una vez estable (4 semanas): REALIZAR ESPIROMETRÍA

87. Manejo
de
la
exacerbación
Diagnóstico de
agudización de EPOC
PASO 1
EPOC
+
é Síntomas respiratorios
(disnea, expectoración, purulencia)
+
≥ 4 semanas desde finalizar
tratamiento por última agudización
Sospecha clínica
Diagnóstico diferencial
Neumonía
Embolia pulmonar
Agudización de EPOC
Insuf. cardiaca
Arrítmia
Traumatismo torácico
Neumotórax
Derrame pleural

88. Manejo
de
la
exacerbación
Valorar la gravedad de
la agudización
PASO 2
Muy grave
Grave
Moderada
Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios:
Parada respiratoria
Disminución del nivel de consciencia
Inestabilidad hemodinámica
Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30)
Leve

89. Manejo
de
la
exacerbación
Valorar la gravedad de
la agudización
PASO 2
Muy grave
Grave
Moderada
Leve
Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los criterios de amenaza vital:
Disnea 3-4 de la mMRC
PaO2 > 45 mm Hg
Cianosis de nueva aparición
Acidosis respiratoria moderada
(pH: 7,30-7,35)
Utilización de musculatura accesoria
Edemas periféricos de nueva aparición
SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg*
Comorbilidad significativa grave*

90. Manejo
de
la
exacerbación
Valorar la gravedad de
la agudización
PASO 2
Muy grave
Grave
Moderada
Leve
Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los anteriores:
FEV1 < 50%
Comorbilidad cardiaca
Historial de agudizaciones en el último año
Riesgo de fallo
terapéutico

91. Manejo
de
la
exacerbación
Valorar la gravedad de
la agudización
PASO 2
Muy grave
Grave
Moderada
Leve
No se debe cumplir “ninguno” de los criterios previos

92. Manejo
de
la
exacerbación
Sospecha agudización
PASO 3
Diagnóstico
Anamnesis y exploración física
SpO2
(ambulatorio)
Otras causas de disnea
aguda en EPOC
Agudización de EPOC
¿Esputo purulento?
ECG
Sí
Rx tórax
No
Arrítmia
C.Isquémica
Bacteriana
≥ 2 criterios de
Anthonisen
1 criterio de
Anthonisen
(excluida
purulencia)
Dudas
bacteriana*
Vírica
Etiología no
aclarada
Neumonía
Insuf.cardíaca
Neumotórax
Traumatismo
Otras*

93. Manejo
de
la
exacerbación
PASO 4
Valorar
gravedad
y
eLología
de
la
exacerbación
Leve
Moderada
BD
de
acción
corta
(ambulatorio)
BD
de
acción
corta
OpLmizar
comorbilidad
Tratamiento
Grave/muy
grave
OpLmizar
comorbilidad
CorLcoides
¿Esputo
purulento?
No
Sí
No
anLbióLco
AnLbióLco
Esputo
purulento
≥
2
criterios
Anthonisen
AnLbióLco
1
criterio
Anthonisen
No
anLbióLco
Adecuar
tratamiento
de
base
Adecuar
tratamiento
de
base
Revisión
en
72
horas
Revisión
en
72
horas
Mejoría
No
mejoría
Mejoría
No
mejoría
RemiQr
al
hospital
(algoritmo
4)

94. A
comer…
…y
gracias.

96. Tratamiento
de
la
exacerbación
• Susan
es
una
paciente
de
70
años
con
diagnósLco
de
EPOC
grave.
• Ex-­‐fumadora
de
50
paq/año.
• InconLnencia
de
esfuerzo.
• No
otras
enfermedades
conocidas.
• Historia
de
varios
ingresos
por
EPOC
y
múlQples
agudizaciones
(5
el
úlLmo
año).
Ultimo ingreso hace dos meses con valores en
espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61%
Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y
acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda

97. Tratamiento
de
la
exacerbación
• Susan
es
una
paciente
de
70
años
con
diagnósLco
de
EPOC
grave.
• Ex-­‐fumadora
de
50
paq/año.
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• No
otras
enfermedades
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úlLmo
año).
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• InconLnencia
de
esfuerzo.
espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61%
Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y
acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda

98. Tratamiento
de
la
exacerbación
• Afebril.
• Frecuencia
respiratoria
20
rpm
• Auscultación
respiratoria
con
abundantes
roncus,
sibilancias
y
disminución
generalizada
de
murmullo
vesicular.
• Saturación
de
O2
93%

99. Criterios
de
gravedad
en
agudización
de
EPOC
Disnea 3-4 de la mMRC
Cianosis de nueva aparición
Utilización de musculatura accesoria
Edemas periféricos de nueva aparición
SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg*
PaO2 > 45 mm Hg
Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35)
Comorbilidad significativa grave*

100. ¿Cuál
es
el
mejor
parámetro
para
valorar
la
gravedad?
• Metanálisis
de
268
estudios
entre
1979
y
2004.
• 142,407
pacientes
con
EPOC
• 18%
ambulatorios
y
82%
hospitalizados
– pO2
y
frecuencia
respiratoria
fueron
los
más
discriminaLvos
para
disLnguir
necesidad
de
hospitalización
del
paciente
– La
saturación
de
O2
disminuyó
progresivamente
de
manera
significaLva
para
discriminar
entre
niveles
de
agudización
Franciosi et al. Markers of exacerbation severity in chronic obstructive pulmonary Disease.,
Respiratory Research 2006, 7:74

101. Factores
de
riesgo
de
gravedad
en
exacerbación
de
EPOC
• Edad
>
70
años
Riesgo de fallo terapéutico
• EPOC
grave
de
base
• Comorbilidades
asociadas
• Disnea
importante
• Tres
o
más
agudizaciones
en
el
úlLmo
año
• Fracasos
terapéuLcos
anteriores
• Malas
condiciones
sociales

102. Factores
de
riesgo
de
gravedad
en
exacerbación
de
EPOC
• Edad
>
70
años
• EPOC
grave
de
base
• Comorbilidades
asociadas
Susan
• Disnea
importante
• Tres
o
más
agudizaciones
en
el
úlQmo
año
• Fracasos
terapéuLcos
anteriores
• Malas
condiciones
sociales

103. Tratamiento
de
la
exacerbación
¿Cuál
sería
la
acQtud
más
adecuada
en
este
caso?

104. Tratamiento
de
la
exacerbación
v
OXIGENOTERAPIA
-­‐
Según
pulsioximetría
-­‐
Concentraciones
bajas
(venLmask
24-­‐28%,
gafas
2-­‐4
L/min)
-­‐
Vigilar
el
riesgo
de
hipercapnia
(somnolencia,
flapping)
v
BIPAP:
uso
hospitalario

105. Tratamiento
de
la
exacerbación
v BRONCODILATADORES
• Preferibles
los
de
corta
duración
• β2
adrenérgicos
inicio
(3-­‐5’)
algo
+
rápido
que
ipratropio
(5-­‐15’)
• Formoterol:
3-­‐5’,
pero
riesgo
toxicidad
con
dosis
repeLdas
• β2
+
anLcolinérgicos
asociados
en
exacerbaciones
graves
(aunque
pocas
evidencias
de
que
sea
superior
a
β2
o
IPRA)
• Cámaras
reducen
toxicidad
local
y
mejoran
la
administración
en
crisis
• Nebulizadores
en
caso
de
uso
de
O2
asociado

106. Tratamiento
de
la
exacerbación
v CORTICOIDES
SISTÉMICOS
-­‐
ORAL
de
elección
prednisona
30
mg/d
-­‐
≤14d
no
riesgo
supresión
eje
(salvo
ciclos
recientes)
↑
r.
adversas:
OR
2,29
(NNH
6;
4-­‐10)
(hiperglucemia)
v
CORTICOIDES
INHALADOS:
no
aportan
nada
(pero
no
hace
falta
suspender)
Wood Baker RR et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006

107. Tratamiento
de
la
exacerbación
v METILXANTINAS
-­‐
reducen
estancia,
pero
>
reingresos
a
los
7
días
-­‐
efectos
adversos
→
sólo
si
no
respuesta
a
BD
+
cor3coide
oral
v ROFLUMILAST
-­‐
no
hay
estudios
sobre
uso
de
este
fármaco
en
exacerbaciones
v MUCOLÍTICOS
-­‐
no
han
mostrado
mejorar
función
pulmonar
en
exacerbaciones

108. Tratamiento
de
la
exacerbación
¿Serían
recomendables
los
anQbióQcos
en
este
caso?
Cambios en la coloración de la expectoración

109. Tratamiento
anQbióQco
de
la
exacerbación
se
e
• Según
los
criterios
de
Anthonisen,
av nLbióLcos
n
los
a
están
gr
uy que
presenten
la
triada:
nte
os e
indicados
en
aquellos
pacientes
Cm
iótic
ib
PO
ndie
ant
eE
– Aumento
de
la
disnea
epe
d
so
o de ión ind
ca – Aumento
del
volumen
del
esputo
l us izac
n
E
ae
d
te
res
lan
agu mismo
t(erio
p – Purulencia
del
an coloración
verdosa)
ier
alqu iterios
cuo
en
aquellos
con
dos
de
estos
síntomas,
siempre
que
uno
sea
s crdel
esputo.
la
plo
de urulencia