Nebulizadores vs Cámaras espaciadoras en AP

1. USO Y ABUSO DE
NEBULIZADORES
¿Tenemos capacidad para mejorar?
Marina García
Angela Boqué

2. Evidencia en terapia inhalatoria en urgencias
 La vía de elección en el tratamiento del asma es la vía inhalatoria
 La mayor ventaja de la vía inhalatoria consiste en que los fármacos
se depositan directamente en la vía aérea produciendo mayores
concentraciones a nivel local y reduciendo significativamente el
riesgo de efectos sistémicos. GINA 2012

3.  En una crisis asmática la vía respiratoria se estrecha y aumenta la
frecuencia respiratoria, lo que conlleva un mayor depósito de fármaco
en faringe y vía respiratoria alta.
 Existen dos métodos inhalatorios para evitar este problema:
Cámara espaciadora
Nebulizadores
Múltiples estudios comparan ambos métodos: eficacia, coste-efectividad,
revisiones sistemáticas, guías clínicas

4. Historia
Chest 1989
Nebulizer vs spacer for bronchodilator delivery in patients
hospitalized for acute exacerbations of COPD. Berry RB, Shinto
RA, Wong FH, Despars JA, Light RW. Source Department of
Medicine, Long Beach VA Medical Center 708227.

Estudio cruzado, doble ciego en pacientes con EPOC
reagudizado en un servicio de urgencias.

No hallan diferencias estadísticamente significativas en cuanto
a mejoría de la función pulmonar (FEV1, FVC) y test clínicos
sintomáticos (test de disnea).

Sugiere que un pMDI-cámara espaciadora es un método
efectivo para la administración de fármacos en un servicio de
urgencias.

5. Australian Journal of Hospital Pharmacy 2001
Metered-­‐dose inhaler with spacer versus nebulizer for acute
exacerbation of asthma: a literature review . Al-­‐Sallami, H S; Ball, P
A; Davey, A K. Australian Journal of Hospital Pharmacy 2001:31(3):
189-192

Revisión sistemática de la literatura

Estudios comparativos en adultos sobre efectividad. No
hallaron diferencias significativas entre ambos métodos.

6. Health Technology Assessment. 2001
Comparison of the effectiveness of inhaler devices in asthma and
chronic obstructive airways disease: a systematic review of the
literature. D Brocklebank,F Ram,J Wright

No hallaron diferencias en cuanto a efectividad entre cualquier
inhalador y la nebulización. Sí hallaron diferencias económicas.

Estudios comparativos con corticoides inhalados y BD

Pacientes con asma y EPOC.

7. Guías de práctica clínica
Guía clínica 2005. American College of asthma.
Device selection and outcomes of aerosol therapy: evidencebased guidelines. Dolowich MB, Ahrens RC, Hess DR, Anderson P,
Dhand R, Rau JL et al. Chest 2005

No hay diferencia significativa entre los diferentes dispositivos
en cualquier resultado de eficacia en cualquier tipo de
pacientes.

Conclusiones: los distintos inhaladores utilizados para la
administración de BD y CI pueden ser igualmente eficaces.

10. Cochrane 2013

11.  Revisión sistemática de estudios aleatorizados controlados
 Niños y adultos con crisis asmática en servicios de UCIAS.
 Resultados primarios:

Numero de ingresos hospitalarios

Duración del ingreso
 Resultados secundarios:

Duración de la estancia en UCIAS

Cambios de FR, de FC, gasometría

Función pulmonar

Uso de corticoides

Tasa de recaídas

12. Ingresos hospitalarios

13. Duración del ingreso

14. Resultados secundarios
 No hubo diferencias en la duración de la estancia en UCIAS
 No diferencias entre las distintas cámaras
 No diferencias en parámetros de función pulmonar
 No diferencias en la FC
 Sí hay diferencia en los costes con ventaja para la cámara
Conclusión de los autores
En adultos visitados y evaluados por asma agudo, esta revisión no halló
diferencias significativas entre los dos métodos de administración. En
consecuencia, la elección del método de administración del fármaco
debería reflejar las preferencias del paciente, la situación práctica y la
evaluación económica

15. Incluso en la UCI
Holland A, Smith F, Penny K, McCrossan G, Veitch L, Nicholson C. Metered dose
inhalers versus nebulizers for aerosol bronchodilator delivery for adult
patients receiving mechanical ventilation in critical care units. Cochrane
Database of Systematic Reviews2013, Issue 6. Art. No.: CD008863.
DOI10.1002/14651858.CD008863.pub2.

Incluyen 3 estudios (n=46) prospectivos, aleatorizados, controlados, cruzados,
doble ciego en los que comparan la efectividad del tratamiento broncodilatador
mediante los nebulizadores y los inhaladores presurizados (MDI) en pacientes
ingresados en UCI y con ventilación mecánica.

No usan cámaras. Variabilidad en la técnica.

Motivación: dosificación, riesgo de contaminación del nebulizador, costes

Resultados:

reducción de la resistencia de la vía aérea.

efectos adversos hemodinámicos (FC)

En uno de los tres ensayos se constato reducción de la resistencia de la vía
aérea post nebulizador. En el resto no hallaron diferencias significativas.

Conclusiones: Evidencia insuficiente para determinar el método más efectivo

16. Estudio coste-efectividad
Efficacy and Cost Comparisons of Bronchodilatator Administration
Between Metered Dose Inhalers with Disposable Spacers and Nebulizers
for Acute Asthma Treatment Sunil Dhuper, Alpana Chandra, Aziz Ahmed, Sabin Bista, Ajit
Moghekar, Rajesh Verma, Cynthia Chong, Chang Shim, Hillel Cohen, Sonia Choksi. The Journal
of Emergency Medicine - March 2011
 Estudio prospectivo,aleatorio, doble ciego con grupo placebo en asmáticos
adultos.

29 pacientes recibieron BD en cámara+placebo nebulizado

29 pacientes recibieron BD nebulizado + placebo en cámara
 No hubo diferencias en las pruebas de función pulmonar (peak-flow) ni en
las puntuaciones de test clínicos sintomáticos.
 La única diferencia fue el precio de cada método 10.11$ (cámara) respecto
a 18.26$ (nebulizador)
 Conclusión de los autores: no hallaron evidencia de que un nebulizador
fuese más efectivo que una cámara espaciadora para el tratamiento
broncodilatador en adultos con exacerbación asmática. Además el uso de
la cámara reduce el tiempo y el esfuerzo invertido por el terapeuta y en
consecuencia supone un ahorro en el coste del tratamiento del asma.

17. Pediatría

18. Holding chambers (spacers) versus nebulizers
for beta-agonist treatment of acute asthma
(Review)
Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH
Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane
Collaboration and published in The Cochrane Library 2013, Issue 9
Date of last search: February 2013.
(2002, 2006, 2008 y 2013)
http://www.thecochranelibrary.com

19. Resultados de la revisión. Cates C.J
 Esta revisión incluyó: 1897 niños y 729 adultos.
 33 ensayos clínicos ramdonizados llevados a cabo en el
departamento de urgencias de hospital o en lugar similar
de atención primaria y 6 ensayos ramdomizados eran en
pacientes ingresados con asma agudo ( 207 niños de 2 o
más años y 28 adultos)
 El método utilizado para la administración de beta-
agonistas no mostró diferencias significativas en el
número de ingresos hospitalarios

20. Resultados de la revisión
 En niños el tiempo que permanecieron en urgencias fue
significativamente inferior en los que fueron tratados con ICP y
cámara de inhalación
 Tiempo medio de estancia en urgencias
103 minutos en los tratados con nebulizador
33 minutos menos en los tratados con ICP y cámara de inhalación
 En adultos : el tiempo en urgencias fue similar con ambos
métodos de administración, así como fue similar el peak-flow
y el FEV1
 El pulso ( expresado como % de cambio desde el pulso de
partida) fue inferior en los niños en los que se utilizó ICP y
cámara que nebulizador. No hubo diferencias significativas en
los adultos. Lo mismo ocurrió con el temblor

21. Conclusiones
 Los nebulizadores no dieron resultados significativamente
mejores que los ICP con cámara tanto en niños como en
adultos
 ICP con cámara pueden tener algunas ventajas
comparados con los nebulizadores sobretodo en niños
con asma agudo

22. BTS/SIGN Asthma Guideline: 2012
ASMA AGUDO
 Grado de evidencia A
 Adultos y niños de más de 5
años con crisis de asma leves y
moderadas deben ser tratados
con un pMDI + cámara
ASMA ESTABLE
 Grado de evidencia A (para
beta adrenérgicos como
para corticoides inhalados)
 En niños de 5-12 años el pMDI
+ cámara es tan efectivo como
cualquier otro inhalador
 En adultos el pMDI + cámara es
tan efectivo como cualquier otro
inhalador aunque los pacientes
prefieren algunos DPI

23. Menores de 2 años
Nebulizers vs Metered-Dose Inhalers With Spacers
for Bronchodilator Therapy to Treat Wheezing in Children
Aged 2 to 24 Months in a Pediatric Emergency
Department
Annette Delgado, MD; Katherine J. Chou, MD; Ellen Johnson Silver, PhD; Ellen
F. Crain, MD, PhD
Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:76-80

24. Menores de 2 años
 Ensayo clínico. 2 grupos:
 85 pacientes en el grupo que recibió el tratamiento broncodilatador con
nebulizador
 83 pacientes en el grupo que los recibió con ICP con cámara de inhalación
 Resultados: los ICP con cámara puede ser tan eficaces como
los nebulizadores en el tratamiento de niños de 2 a 24 meses
con sibilancias vistos en los servicios de urgencias
 Si se comparan con los nebulizadores, los ICP con cámara
parecen tener menos impacto en la frecuencia cardíaca y en
los pacientes con un episodio de sibilancias severas, estar
asociados a un menor número de ingresos

25. Menores de 5 años
ß-AGONISTS THROUGH METERED-DOSE INHALER WITH VALVED
HOLDING CHAMBER VERSUS NEBULIZER FOR ACUTE
EXACERBATION OF WHEEZING OR ASTHMA IN CHILDREN UNDER 5
YEARS OF AGE: A SYSTEMATIC REVIEW WITH METAANALYSIS.
Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ.
J Pediatr 2004;145:172-7.
OBJETIVO: Comparar la eficacia de los beta-agonistas administrados por
ICP y cámara de inhalación con válvula (MDI+VHC) o con nebulizador.
6 ensayos clínicos controlados, prospectivos, ramdomizados (n=491)
publicados entre 1999 y 2003
CONCLUSIONES: El uso de ICP con cámara de inhalación con válvula
fue más efectivo en términos de disminuir la hospitalización y mejorar el
clinical-score que el uso de un nebulizador para la administración de beta
agonistas a niños menores de 5 años con agudización moderada o severa
de asma o sibilancias

26. Niños de 1 a 4 años
Costs and effectiveness of spacer versus nebulizer in young children with moderate and
severe acute asthma.
Alison M. Leversha et als
(J Pediatr 2000;136:497-502)
 Ensayo clínico ramdomizado, doble ciego llevado a cabo en un servicio de urgencias de
un hospital pediátrico. Los participantes tenían entre 1 y 4 años de edad y padecían una
crisis de asma moderada a severa (N=60)
Resultados
 El tratamiento con cámara inhalatoria fue tan efectivo como el nebulizador en cuanto al
clinical-score, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y además produjo una mayor
reducción de las sibilancias. La frecuencia cardíaca aumentó más en el grupo con
nebulizador
 Menos niños del grupo que utilizó la cámara requirió ingreso ( 33% versus 60% en el grupo
con nebulizador p=0,4)
 El coste medio de cada visita en el servicio de urgencias fue de 835$ NZ para el grupo con
cámara inhalatoria y de 1282$ NZ para el grupo con nebulizador. El 85% de los niños y el
86% de los padres prefirió la cámara al nebulizador
Conclusiones. El ICP con cámara de inhalación fue una alternativa coste-efectiva al
nebulizador para la administración de albuterol en niños pequeños con crisis de asma
moderada o severa

27. ERS/ISAM TASK FORCE REPORT
What the pulmonary specialist should know about the new
inhalation therapies
B.L. Laube, H.M. Janssens, F.H.C. de Jongh, S.G. Devadason, R. Dhand, P.
Diot, M.L. Everard, I. Horvath, P. Navalesi, T. Voshaar and H. Chrystyn
Eur Respir J 2011; 37: 1308–1331

28. Fármaco-dispositivo para utilizar en
urgencias y en el hospital
 Para tratar a pacientes con crisis de asma y pacientes con EPOC
hasta hace poco tiempo se utilizaba beta-2 adrenérgicos de acción
corta (SABA) a través de un nebulizador
 Varios estudios han demostrado EFICACIA similar para los SABA
tanto si se utilizan con un ICP y cámara de inhalación (ICP sin
cámara no son tan efectivos) como si se utilizan con un
nebulizador en crisis leves y moderadas así como en pacientes
con exacerbaciones no graves de EPOC (4 a 10 puffs y repetir
según repuesta)
 Potenciales ventajas del uso de ICP con cámara: más económico, menor
tiempo de administración y sobretodo refuerzo de los mensajes de auto
cuidado

29. Fármaco-dispositivo para utilizar en
urgencias y en el hospital
 Utilizar SABA con nebulizador en pacientes con asma y
EPOC que sufren una exacerbación severa
 Se le administrará Oxigeno (6-8 litros por minuto) con un
nebulizador tipo jet (atención en pacientes con hipoxia
crónica, por el riesgo de hipercapnia)

30. METERED DOSE INHALERS AND VALVED HOLDING
CHAMBERS VERSUS NEBULIZERS
Cost-effectiveness of metered-dose inhalers for asthma exacerbations
in the pediatric emergency department.
Doan Q, Shefrin A, Johnson D. Pediatrics 2011;127(5): E1105-1111.
CONCLUSIONES:
El uso de ICP con cámara en lugar de nebulizadores para la administración
de albuterol para tratar niños con crisis de asma leves o moderadas en
urgencias podría proporcionar una reducción de costes para los hospitales
y por extensión para el sistema sanitario y las familias con niños asmáticos

31. GINA. (Update 2012)
Los agonistas beta-2 inhalados de acción rápida en dosis adecuadas son
esenciales.
(Dosis inicial: 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos en la primera hora; en las
exacerbaciones leves se van a requerir de 2 a 4 inhalaciones cada 3 a 4
horas,y en exacerbaciones moderadas de 6 a 10 inhalaciones cada 1 a 2
horas). Gina Pocket Guide

32. Hospital de Cruces. Bilbao
Protocolo de urgencia pediátricas
“En nuestro Servicio de Urgencias utilizamos desde
hace 2 años los inhaladores presurizados acoplados a
espaciador, como método preferente para administrar
broncodilatadores, con igual eficacia que la nebulización y
con muy buena aceptación por parte de los niños y sus
familias. En las situaciones en las que la crisis asmática es
más grave, continuamos utilizando la nebulización”.

33. Canadian Paediatric Society
Managing the paediatric patient with an acute asthma
exacerbation.
O Ortiz-Alvarez, A Mikrogianakis; Canadian Paediatric
Society, Acute Care Committee.
Paediatr Child Health 2012;17(5):251-5

34. Canadian Paediatric Society
 Beta-2 agonistas de acción corta: El Salbutamol es el
broncodilatador de elección. Un ICP con cámara es el
dispositivo preferido para la administración de salbutamol
porque es más eficiente que un nebulizador para la
liberación del broncodilatador.
 Incluso si hay hipoxemia, el oxígeno se puede administrar
con una cánula nasal al mismo tiempo que se utiliza un ICP
con una cámara para el salbutamol.
 En niños sin necesidad inicial de oxígeno el uso de Beta 2-
agonistas administrados por medio de un ICP con cámara
es menos probable que provoque hipoxemia y taquicardia
que un nebulizador

35. Canadian Asthma Guideline 2012
Moderate asthma exacerbation in children
 Salbutamol: ICP con cámara . Dispositivo de elección.
 <20 kg = 5 puffs
 >20 kg =10 puffs cada 20 min durante la primera hora
 Los efectos secundarios del salbutamol nebulizado:
aunque generalmente bien tolerados incluyen taquicardia,
hiperglucemia e hipopotasemia

36. Conclusiones
 Siguiendo las evidencias publicadas: Se propone un
cambio en el manejo de las crisis de asma leves y
moderadas en las urgencias los hospitales y en los
centros de salud tanto en pediatría como en adultos
 Incremento del uso de cámaras espaciadoras en lugar
de nebulizadores para la administración de betaadrenérgicos de acción corta (SABA) en estas situaciones