2. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
Este término incluye un espectro de lesiones
benignas
◦ MHP (mola hidiatiforme parcial)
◦ MHC (mola hidiatiforme completa)
Y lesiones Malignas agrupadas como NTG
(Neoplasia Trofoblástica Gestacional)
◦ MI (mola invasora)
◦ HS (hiperplasia severa)
◦ Corio Ca (coriocarcinoma)
◦ TSI (tumor del sitio de la implantación)
4. E.T.G: Factores predisponentes
Edad materna
Adolescentes (< 20 años): 2 veces más riesgo.
En < 15 años 20 veces más riesgo.
En > 40 años 5 veces más riesgo.
En > 50 años 200 veces más riesgo
Antecedente de mola previa
Riesgo relativo de 5 a 40 veces más que la
población general.
Riesgo con dos molas previas: 20-25%
5. E.T.G: Factores predisponentes
Anticoncepción
Asociación ACO – MH. RR 1.9 (y para mujeres que
usaron ACO en el ciclo de la concepción : RR 4).
ACO post evacuación molar no aumenta el riesgo de
NTG.
Factores genéticos
Distribución geográfica:: más frecuente en oriente que
en occidente (10:1)
Factores ambientales: Tabaco, bajo consumo de
proteínas y carotenos, alto consumo de lípidos
Edad paterna: > 45 años aumento de riesgo
?
6. Etiopatogenia MHC
Es una ETG compuesta por trofoblasto
vellositario con cariotipo diploide puramente
paterno, que pierde el aporte materno 23X
(fenómeno del genoma inactivo).
Hay molas que provienen de un embarazo
gemelar dicigótico (dos ovocitos fecundados
por dos espermatozoides),en donde un huevo
origina un feto sano y el otro una MHC.
La MI es una variedad
infiltrativa, metastásica y hemorrágica de la
MHC.
7. Etiopatogenia MHP
Es un fenómeno dispérmico y poliploide que generalmente
responde a la triploidía 69XXY, aunque también abundan
en la literatura MHP diploides y tetraploides.
La madre aporta al cigoto un conjunto haploide de
cromosomas 23X y el padre dos espermatozoides
haploides (23X ó 23Y) que originan un cariotipo triploide
hetero u homocigota de 69. cromosomas(triplodía por
diandria).
Constituye el 3% de los embarazos molares y es
improbable que evolucione hacia la enfermedad
metastásica y coriocarcinomatosa.
Sin embargo las MHP siempre cursan con embriones o
fetos polimalformados que frecuentemente mueren
intraútero o dentro de las primeras horas de vida por
RCIU, distocia funicular y defectos congénitos múltiples.
Es altamente abortiva e integra el aborto del 1° trimestre
de causa genética.
11. Coriocarcinoma
Es un tumor maligno altamente
metastásico, con proliferación trofoblástica
atípica-bifásica-no vellositaria que crece en el
espesor miometrial adoptando la forma de
nódulos infiltrativos, necróticos y
hemorrágicos.
Responde a un patrón genético diploide que
contiene DNA materno-paterno. Esto lo
diferencia de la MHC.
12. Coriocarcinoma
Las metástasis colonizan en orden creciente
de malignidad:
pulmón, vagina, vulva, pelvis, riñón, bazo, tu
bo digestivo, hígado y cerebro.
Según Hertig y Mansel el 50% de los
CorioCa provienen de molas hidatiformes, un
2.5% están precedidos por ectópicos, un
25% por abortos y un 22.5% por embarazos
de término.
13. Tumor del sitio de Implantación
Es un tumor muy extraño derivado del
trofoblasto intermedio.
Uno de cada 5 tiene mala evolución.
Es poco frecuente y en el mundo hay algo mas
de 100 casos publicados con manifestaciones
clínicas extrañas: síndrome nefrótico-virilización-
galactorrea e hiperprolactinemia.
En general se mantiene silente durante todo el
embarazo y sangra cuando el mismo se
interrumpe, aunque hay alguna publicación que
lo asocia con abdomen agudo por rotura
uterina.
El 56% se manifiesta clínicamente después de un
embarazo de término.
14. Tumor del sitio de Implantación
Las metástasis colonizan preferentemente en
pulmón, pero también se han descrito en
vagina, bazo, ganglios linfáticos
,cerebro, hígado, riñón, uretra, ovarios, páncreas
, colon y estómago.
La inmunohistoquímicamente es fuertemente
reactivo para hPL, focal para hCG e intenso para
citokeratina.
El tratamiento de elección es la histerectomía
total para la enfermedad focal mientras que la
quimioterapia citorreductora mas cirugía está
indicada en tumores primarios de gran volumen
(bulky) y en la enfermedad diseminada.
El régimen mas prescripto en estos casos fue
EMACO y actualmente se obtienen resultados
aceptables con EMACE.
15. E.T.G: Diagnóstico Diferencial entre
Corio-Ca y TSI
CorioCa TTSP
Frecuencia 1/40.000 embarazos Extraño
Población Celular Dimorfa:sincicio+cito. Monomorfa:Trof.Intermedio
Hemorragia Difusa Focal
Bordes Definidos Irregulares e Infiltrantes
Invasión Vascular Centrífuga Centrípeta
Cambios Fibrinoides Ausentes Presentes
hCG +++ +
hPL + +++
Tratamiento Inicial Quimioterapia Histerectomía Total
Quimioterapia Generalmente Frecuentemente resistente
sensible
16. PRESENTACIÓN CLÍNICA
ALTERACIÓN DE LA CURVA DE HCG
SANGRADO IRREGULAR (LEVE/SEVERO)
QUISTE DE LA TECA
SUBINVOLUCIÓN UTERINA O AGRANDAMIENTO
ALTOS NIVELES DE HCG
ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO (PERFORACIÓN
/TORSIÓN)
INFECCIÓN (LEUCORREA PURULENTA /DOLOR
PÉLVICO AGUDO
OTROS
17. E.T.G: Diagnóstico
La Hemorragia genital del primer trimestre de
la gestación es el síntoma más frecuente.
La ecografía ginecológica es el método
diagnóstico de elección. Evidencia de ecos
múltiples sin evidencia de saco gestacional
normal o feto, aunque en rarísimos casos
pueden coexistir.
Dosaje de B-hCG cuantitativa por
radioinmunoanalisis (valores de 100.000 a
200.000 UI/ml son sugestivos de MH).
Eliminación de vesículas.
18. E.T.G: Estudios previos al tratamiento
Ecografía TV con patrón molar característico:
“tormenta de nieve” para MHC
“placenta con imágenes lacunares anecoicas” para MHP
RX de tórax (F y P) y Ecografía Hepática (para
descartar MTS).
Dosaje cuantitativo por radioinmunoanalisis de
B-HCG antes de la evacuación.
Rutina con hepatograma, perfil tiroideo y grupo
sanguíneo.
ECG con evaluación cardiovascular.
Solo en caso de síntomas focales se solicitaran
otros estudios como TAC o RMN.
19. E.T.G: TRATAMIENTO
EVACUACIÓN UTERINA
◦ Con cuello permeable se procederá a la evacuación con cánula
de aspiración de 12 mm. con presión negativa o RUE.
◦ Sin cuello permeable se procederá a la dilatación cervical y
posterior evacuación.
◦ En úteros > 16-20mm es preferible la aspiración ya que es
menos factible la perforación.
Estimulantes de la contractilidad uterina NO son
recomendados antes de la evacuación, una vez extraído el
material se agrega occitocina IV y se continua evacuando.
(este ultimo material se envía en frasco aparte).
El material obtenido debe ser enviado a anatomía
patológica para documentar el antecedente gestacional.
Segundo legrado como criterio para descender la hCG
Aumenta riesgo perforación y de HT
Solo se indica cuando el primer raspado fué incompleto.
20. E.T.G: SEGUIMIENTO
Nueva Rx de tórax 48 hs luego de la evacuación y
cada dos meses hasta la negativización de la B-hCG.
Ecografía TV para evaluar paredes uterinas.
◦ Si existen quistes luteínicos, estos deben ser controlados
cada 15 días, a menos que haya complicaciones como rotura
o torsión los quistes no deben ser abordados
quirúrgicamente.
Determinación cuantitativa de B-hCG semanal hasta
obtener dos determinaciones semanales negativas.
Se considera que esta negativiza entre la semana 12 y 16.
Luego control mensual durante 1 año (salvo
persistencia de los valores mas allá de la 8º semana
postevacuatoria en las cuales el control se prolonga
durante 24 meses)
CURVA EN MESETA: cuando el descenso entre uno y otro dosaje
es inferior al 10%, en el curso de tres dosajes sucesivos.
21. Autorización del embarazo luego de 1
año de negativización de la B-hCG.
Se considera que el método
anticonceptivo más adecuado son los
ACO con bajo contenido de estrógenos
(<50mcg) administrados cuando los
niveles de B-hCG estén en 5 mUI/ml.
22. E.T.G: FACTORES DE MAL
PRONÓSTICO
B-hCG dosable luego de las 12-16 semanas.
Curva de B-hCG en ascenso o en meseta.
Aparición durante el seguimiento de:
Foco pulmonar: disnea, taquipnea, hemoptisis.
Foco hepático: ictericia, dolor en HCD.
Foco abdominal, abdomen agudo:
dolor, suboclusión, oclusión, perforación
uterina, hemoperitoneo.
Foco cerebral: fotofobia, cefalea.
ETG persistente luego de la evacuación
uterina.
ETG resistente a las drogas.
Diagnóstico histológico de Coriocarcinoma.
Diagnóstico histológico de TSI.
23. E.T.G: Factores de riesgo para
desarrollar una N.T.G.
Edad mayor de 45 años.
Dosaje de B-hCG mayor de 100.000.
Antecedentes de MH anterior a la actual.
Tamaño preevacuación mayor de 20 cm de
longitud.
Sangrado postevacuación persistente.
Quistes luteínicos de la teca.
24. E.T.G. MALIGNA
•Valores de B-hCG en meseta.
•Valores de B-hCG en aumento.
•Aparición de metástasis de cualquier tipo.
•Evidencia histológica de MI, Corioca o TSI
ANTE EL DIAGNOSTICO DE E.T.G. MALIGNA SE DEBE
REALIZAR EVALUACIÓN PARA SU ESTADIFICACIÓN
CON
•TAC
•RMN
25. ESTADIFICACIÓN
Estadio I Enfermedad limitada al útero
Estadio II Enfermedad extendida a los órganos pelvianos
Estadio Enfermedad metastásica pulmonar con/sin
III compromiso pelviano
Estadio Enfermedad metastásica a distancia
IV
26. PUNTUACIÓN PRONÓSTICA
FACTOR PRONOSTICO 0 1 2 4
Edad hasta 39ª. > 40 a. - -
Antecedente de embarazo Mola Aborto Término -
Intervalo en meses desde Fin Embarazo hasta
Inicio de Quimioterapia 4 4-6 7-12 >12
Valor de subunidad beta hCG al Inicio del
Tratamiento 10 3 103-104 104 –105 >105
TamañoTumoral-IncluyeTumorUterino - 3-5 cm >5 cm -
No. de Metástasis (**) - 1-4 4-8 >8
Lugar de Metástasis pulmón riñón gastro- hígado
vagina bazo intestinal cerebro
Quimioterapia Previa 1 droga 2ó+
drogas
Bajo Riesgo:0-6 Alto Riesgo:7 –12 Ultra alto Riesgo:13 ó >
28. E.T.G. CLASIFICACIÓN CLÍNICA
E.T.G. NO METASTÁSICA: Sin evidencia de
enfermedad fuera del útero.
E.T.G. METASTÁSICA
Metastásica de buen pronóstico
◦ Corta duración < 4 meses.
◦ Bajo nivel de B-hCG <40.000UI/ml.
◦ Sin metástasis en cerebro o hígado.
◦ Sin antecedentes de embarazo a término.
◦ Sin quimioterapia anterior.
Metastásica con mal pronóstico
◦ Larga duración >4 meses.
◦ Valores de B-hCG elevados pretratamiento >40.000UI/ml.
◦ Metástasis en cerebro o hígado.
◦ Con antecedentes de embarazo a término.
29. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
MALIGNA NO METASTÁSICA
MONOQUIMIOTERAPIA
1º LINEA :METOTREXATE
• MTX 1 MG/KG.. IM DÍAS 1-3-5-7. CON RESCATE
CON LEUCOVORINA a las 30 hs 0.1 MG/KG.. ORAL
DÍAS 2-4-6-8.
2º LINEA: ACTINOMICINA D
• 1,25 mg I.V. CADA 14 DÍAS.
HASTA 3 VALORES NEGATIVOS
30. MANEJO BAJO RIESGO
<300 hCG Actinomicina D
MTX +
RESISTENCIA
LEUCOVORINA
> 300 hCG EMACO
Charing Cross
31. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
MALIGNA METASTÁSICA
MONOQUIMIOTERAPIA: SI LA PACIENTE
DEBUTA CON Mtt. DE BAJO RIESGO.
METOTREXATE
• MTX 1 MG/KG.. IM DÍAS 1-3-5-7. CON RESCATE CON
LEUCOVORINA a las 30 hs 0.1 MG/KG.. ORAL DÍAS 2-4-6-8.
MONOQUIMIOTERAPIA: SI LA PACIENTE
DEBUTA CON Mtt DE ALTO RIESGO.
1º LINEA: EMA/CO
◦ ETOPÓSIDO, METOTREXATE, ACTINOMICINA,
CICLOFOSFAMIDA, ONCOVORIN (Vincristina).
2º LINEA
◦ BEP: CISPLATINO, ETOPÓSIDO, BLEOMICINA.
◦ VIP: ETOPÓSIDO, ISOFOSFAMIDA, CISPLATINO.
32. ESQUEMAS QUIMIOTERAPIA
EMA/CO
• DIA 1: ACTINOMICINA D: 0,5 mg EV
ETOPOSIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica
METOTREXATE: 100 mg / m2 EV goteo rápido
METOTREXATE: 200 mg /m2 EV goteo 12 horas
• DIA 2: ACTINOMICINA D: 0,5 mg EV
ETOPOXIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica
LEUCOVORINA: 15 mg IM /VO cada 6 hs. X 4 dosis
• DIA 8 : VINCRISTINA : 1 mg / m2 EV (máximo 2 mg )
CICLOFOSFAMIDA: 600 mg /m2 EV en sol salina isotónica
33. ESQUEMAS QUIMIOTERAPIA
ULTRA ALTO RIESGO > 13
EMA/PE
• DIA 1 : ACTINOMICINAD: 0,5 mg EV
ETOPOSIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica
METOTREXATE: 100 mg / m2 EV goteo rápido
METOTREXATE: 200 mg /m2 EV goteo 12 horas
• DIA 2 : ACTINOMICINAD: 0,5 mg EV
ETOPOXIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica
LEUCOVORINA: 15 mg IM /VO cada 6 hs. X 4 dosis
• DIA 8 : CISPLATINO: 75 mg /m2 ev goteo de 12 horas
ETOPOSIDO : 100 mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica
34. VIGILANCIA
1 POR SEMANA POR 3 SEMANAS
1 CADA 15 DÍAS HASTA COMPLETAR 3 MESES
1 POR MES HASTA COMPLETAR 1 AÑO
BIMESTRAL HASTA COMPLETAR DOS AÑOS
CADA 6 MESES DURANTE ETAPA FÉRTIL
HCG, CONTROL CLÍNICO, ACO ESTRICTO.
35. EMBARAZO SUBSECUENTE
SE AUTORIZA LUEGO DE 2 AÑOS DE VIGILANCIA CON
IGUALES CONSIDERACIONES QUE LA MOLA REGRESIÓN
ESPONTANEA
HCG SUB B CUANTITATIVA LAS PRIMERAS 8 SEMANAS DE GESTA
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL LA 6ª Y 10ª SEMANAS DE GESTA
EL EMBARAZO NORMAL NO PRESENTA DIFERENCIAS DE RIESGO CON
LA POBLACIÓN GENERAL.
DURANTE EL PUERPERIO DEBE SER SEGUIDA CON HCG SUB B POR 6
SEMANAS.
36. RESISTENCIA RECURRENCIA
A pesar de la efectividad de los tratamientos,
en alrededor del 10-30% de los casos no se logrará
alcanzar la remisión de la enfermedad con el
esquema primario de poliquimioterapia,
ó bien se producirán recurrencias.
La cura de estas pacientes, finalmente, dependerá
del éxito de los esquemas de “salvataje” con ó sin
procedimientos quirúrgicos coadyuvantes.
TASA DE SOBREVIDA 40 -50%
37. RESISTENCIA RECURRENCIA
PRINCIPALES CAUSAS
•INADECUADO TRATAMIENTO DE INICIO
•DEMORA ENTRE CICLOS
•DEMORA EN EL INICIO DEL TRATAMIENTO
•PERDIDA DEL SEGUIMIENTO
•RETORNO CON ENFERMEDAD DISEMINADA
Riesgo 1º recaída 12.7% 2º 38.9% 3º 14.3
NO SE CORRELACIONA CON SG