colangitis infecciosa - Teorico Dr. Rey

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015 B Digestivo – Colangitis Infecciosa
Colangitis Infecciosa
Es cuando la bilis se infecta (purulenta) y está retenida por un síndrome coledociano. Se
estanca y se infecta.
Tríada de Charcot:
 Ictericia
 Fiebre muy alta, intermitente, séptica o héctica (es la típica fiebre del absceso no drenado)
 Escalofríos
Tratamiento:
Se le pone un plan antibiótico: Cefalosporina de 3era generación como la ceftazidime 1 g
cada 8 horas y metronidazol 500 mg cada 12 hs para cubrir anaerobios y Gram negativos.
Se comporta como un absceso no drenado entonces hay que drenarlo. ¿Cómo se drena?
1. Se lo puede drenar por vía endoscópica, haciendo una papilotomía con una CPER.
Se van a sacar los cálculos, liberar el síndrome coledociano y al liberar el coledociano
el paciente elimina el material purulento.
2. Se lo puede operar. Se hace una anastomosis entre el colédoco y un asa yeyunal.
3. Se puede hacer una CPER y se le coloca un stent en la vía biliar. Los stents se tapan
con mucha facilidad y vuelven a hacer episodios de colangitis.
4. Se puede colocar un tubo de drenaje en el colédoco y sacarle el drenaje a la piel (se
usa poco). Le saca la bilis pero no hace que la bilis llegue al colédoco.
Complicaciones de la colangitis:
 Abscesos hepáticos
 Insuficiencia Renal x necrosis tubular aguda
 Sepsis
(Clase de Cristian)
Hepatomegalia
Es muy difícil diagnosticarla por la misma semiología.
Si hay hepatomegalia, el compromiso de las vísceras como el colon o intestino delgado, va a
sermuy importante y, tal vez, el paciente no vaya a referir el dolor de la hepatomegalia porque,
hay que recordar que, cuando el hígado crececrónicamente, a lo largo del tiempo, puede que
no genere dolor porque la distensión de la cápsula va a ser gradual, a lo largo del tiempo.
Los síntomas por los cuales va a llegar el paciente van a ser intestinales, por ejemplo íleo.
El hígado está relacionado con estructuras vasculares, ya sean venosas o arteriales.
La hepatomegalia puede comprometer tanto el retorno venoso como la misma irrigación de
los otros órganos. Siempre que se evalúe el hígado o el páncreas, se debe correlacionar con

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lo que es tórax. Cualquier patología en el tórax puede ver reflejada una distensión abdominal
y viceversa.
Funciones del hígado: glucógeno, síntesis de bilis, metabolismo de los medicamentos,
detoxificación. Sus manifestaciones son sistémicas (las del hígado).
Maniobras para el hígado:
 Límite superior: con la percusión x la línea hemiclavicular en el 5to EID.
 Borde inferior: con la palpación que puede ser manual o bimanual. Desde la FID se
va ascendiendo. El hígado baja en la espiración. La hepatomegalia aparece cuando
la longitud supera los 11-12 cm. (Dos traveses de dedo)
 Examen físico: cuando estamos haciendo la percusión puede haber falsos positivos,
por ejemplo en abscesos subfrénicos o en derrame pleural derecho.
 Palpación para borde inferior: ptosis de la misma glándula o en pacientes longilíneos,
por tumor retroperitoneal.
Causas de hepatomegalia difusa
 Las más comunes son las relacionadas con el metabolismo (esteatosis hepática).
 Hepatocarcinoma, TBC hepática (HIV +). Hepatitis aguda y crónica. ICC.
Causas de hepatomegalia nodular
 MTS hepática, abscesos. TBC (en paciente inmunosuprimido). Cirrosis
Consistencia del hígado:
 Blando: esteatosis hepática, hepatitis.
 Pétrea: malignidad.
 Nodular: cirrosis.
La insuficiencia aórtica y tricuspídea producen pulsaciones.
Hepatomegalias dolorosas: hepatitis, ICC.
 Laboratorio: Pedir perfil hemático, hepatograma, serología.
 Placa de abdomen: confirma lo que rescaté en la semiología. Placa de abdomen y
pelvis: borde inferior del hígado. Placa de tórax: se ve el hígado.
 Ecografía hepática: útil en metástasis y para descartar patología abdominal o
diferenciarla de patología biliar.
 Biopsia hepática: invasiva. Diagnostica cirrosis. La más común es la transyugular,
también se puede hacer por vía laparoscópica o percutánea.
 Las imágenes no son diagnósticas, son complementarias.

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Hepatograma
Se pide bilirrubina total, bilirrubina fraccionada, transaminasas (AST/ALT): valores
normales hasta 30-40.
Transaminasas
 Hepatitis virales: valores de 500 UI.
 Hepatitis medicamentosa: Transaminasas elevadas valores a menos de 200 UI.
 Paciente alcohólico: transaminasas menores de 300-500.
 Hepatitis crónicas (B/C): elevan transaminasas a 2-3 veces de su valor normal (70-
90 UI).
 La cirrosis no va a elevar tanto las transaminasas.
 Hígado de shock: 10.000 UI.
Las transaminasas aumentan en:
 Necrosis musculares (IAM-Polimiositis-Síndrome de aplastamiento)
 Fármacos (paracetamol, amoxi clavulánico, Aines, amiodarona)
Fosfatasa alcalina
La fabrican el hígado, el hueso y la placenta. Es menos específica.
 Está aumentada en hepatopatía invasiva: x tumores, linfomas, cirrosis biliar primaria,
obstrucción biliar, embarazo, arteritis de la temporal, enfermedad celíaca, fractura,
MTS ósea, Paget, hiperparatiroidismo, fracturas.
Para ver si la fosfatasa alcalina está aumentada por causa hepática u ósea, pedir la 5
nucleotidasa y la gamaGT porque en enfermedades hepática están aumentadas. La
gamaGT está aumentada en paciente alcohólico, ahí va a ser más específica la 5
nucleotidasa. Hay que pedir los parámetros por separado.
Albúmina
 Valor normal: 4g/dl. Está disminuida en insuficiencia hepática, desnutrición con
síndrome de malabsorción, esprue tropical y enfermedad de Whipple.
Pseudocolinestarasa
 Valor normal: 5500 UI. Disminuye en infección aguda, MTS, algunos estadios de
ictericia, cirrosis (en esta indica peor pronóstico). Con 700-750 UI se produce la
muerte.
Dr. Rey - Casos clínicos:
1er caso
Paciente de 45 años con dispepsia, endoscopia alta. Le encuentran un cáncer de estómago,
lo operan, le sacan el estómago, lo siguen una vez por mes y le dicen que no es necesario
hacer quimioterapia. Pasa un año y el paciente se levanta un día y queda parapléjico.

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Lo internan. Se pide RM de columna y se ven múltiples MTS óseas. Es un paciente terminal,
lo mandan a la casa y el paciente muere en 4 meses. Cuando el Dr. lo va a ver descubre que
es un obsesivo grave. Tenía una carpeta donde tenía todos los análisis. Se da cuenta de que
cuando lo operaron tenía la fosfatasa alcalina elevada y nadie le prestó atención a eso.
Después de operado el cáncer el paciente seguía con fosfatasa alcalina elevada y lo
extraordinario era que el gastroenterólogo lo estaba viendo.
¿Cuál es la presunción? Cuando el señor se operó del cáncer ya tenía MTS óseas, pero
a lo mejor tenía una sola y a lo mejor se la podían sacar. No le dieron bolilla a esa fosfatasa
alcalina elevadadurante 12 meses. Era ósea por eso quedóparapléjico, hizo MTSósea.
El cáncer de próstata da MTS ósea.
2do caso
Paciente de 70 años con fosfatasa alcalina elevada, pido 5 NT y gamaGT y me dan
normales es ósea. Pedir centellograma óseo con tecnecio 99 y da MTS ósea.
3er caso
Paciente le dice hace 5 años me operé de cáncer de mama; en la rutina le pedís fosfatasa
alcalina y éstale da elevada,entoncesle pedís 5NT y GamaGT y dan normales: es ósea,
por lo tanto le pedís centellograma para descartar MTS ósea.
4to caso
Paciente de 61 años, varón con psicosis esquizofrénica (alucinaciones, delirio) estaba
internado y hace una hemiplejía, sale de ésta y va a su casa porque sus hijos lo ven mal. El
Dr. va como psiquiatra, en el examen físico se encuentra: hipertenso, 3er ruido (falla de
bomba izquierda), ecocardiograma con fracción de eyección = 30%.
Conclusión: Insuficiencia cardíaca.
Se le da enalapril y diurético. Se le ajusta el antipsicótico. Se le pide rutina. Y se le dice
que 15 días lo veo. Cuando se lo ve, el paciente estaba bien de su presión, de su IC y de su
Psicosis. Está más tranquilo, menos agresivo. Pero, la fosfatasa alcalina está aumentada
(700); la 5NT y GamaGT es normal. El Dr. le pregunta si tiene dolor en los huesos, el
paciente le dice que tiene dolor lumbar. El Dr. lo manda al urólogo, este le dice que en la
próstata no tiene nada.
Hacen RM: revela tumor en la 2da lumbar. El Dr. lo manda al traumatólogo se le hace
biopsia y sele descubre Mieloma Múltiple a Ig A. Se lo manda al hematólogo que lo empieza
a tratar y el paciente anda bárbaro. Si no le diagnosticaba el mieloma el señor quedaba
parapléjico.
Fosfatasa alcalina y transaminasas son preguntas de examen.