Este documento describe la hipertensión intraabdominal (HIA), un parámetro importante del estado fisiológico subyacente de un paciente. La HIA puede ser causada por factores quirúrgicos, traumáticos o médicos y puede provocar síndrome compartimental abdominal si la presión aumenta demasiado. Se explican los efectos de la HIA en los sistemas cardiovascular, pulmonar, renal, gastrointestinal y otros órganos, así como las estrategias para el monitoreo, soporte y tratamiento de pacientes con HIA elevada.
2. PIA
Es un parámetro importante e indicadorEs un parámetro importante e indicador
pronóstico del estatus fisiológicopronóstico del estatus fisiológico
subyacente del paciente.subyacente del paciente.
Inicialmente usado solo por los cirujanos.Inicialmente usado solo por los cirujanos.
20 % de los pacientes críticos llegan a tener20 % de los pacientes críticos llegan a tener
Sindrome Compartimental AbdominalSindrome Compartimental Abdominal
3. CONCEPTOS HISTORICOS
WENDT, 1876 describió la asociación entreWENDT, 1876 describió la asociación entre
HIA(Hipertension intrabdominal) y daño renal.HIA(Hipertension intrabdominal) y daño renal.
Todos los estudios publicados demuestran los efectosTodos los estudios publicados demuestran los efectos
deletéreos de la HIAdeletéreos de la HIA
Bradley and Bradley sugirieron que el abdomen y suBradley and Bradley sugirieron que el abdomen y su
contenido debe ser considerado relativamente nocontenido debe ser considerado relativamente no
compresible y de carácter fluido y se comporta de acuerdocompresible y de carácter fluido y se comporta de acuerdo
a la Ley de Pascal.a la Ley de Pascal.
En la década de los 80-90 ha tomado importancia en losEn la década de los 80-90 ha tomado importancia en los
pacientes médicospacientes médicos
4. TECNICAS DE MEDICION DE
PIA
DIRECTASDIRECTAS : Por canulación de la cavidad peritoneal con: Por canulación de la cavidad peritoneal con
canula de metal o una aguja ancha conectada a uncanula de metal o una aguja ancha conectada a un
transductor de presión o un manómetro.transductor de presión o un manómetro.
INDIRECTASINDIRECTAS::
1.1. Presión de Vena Cava InferiorPresión de Vena Cava Inferior
2.2. Presión de Vena Cava Superior y Vena Ilíaca ComúnPresión de Vena Cava Superior y Vena Ilíaca Común
3.3. Presiones RectalesPresiones Rectales
4.4. Presiones IntravesicalPresiones Intravesical
5.5. Presion IntragástricaPresion Intragástrica
5. PRESION INTRAVESICAL
La vejiga actúa como un conductor pasivoLa vejiga actúa como un conductor pasivo
Su presión intrínseca no aumenta si suSu presión intrínseca no aumenta si su
volumen es entre 50-100 mlvolumen es entre 50-100 ml
Valores sobreestimados: HematomasValores sobreestimados: Hematomas
pélvicos que compriman la vejigapélvicos que compriman la vejiga
6. VALORES NORMALES Y
PATOLOGICOS
EL VALOR NORMAL ESEL VALOR NORMAL ES
SUBATMOSFERICO A 0 mmHgSUBATMOSFERICO A 0 mmHg
Hipertensión Intraabdominal : Valores > 12Hipertensión Intraabdominal : Valores > 12
mmHgmmHg
Post-Cirugia Abdominal 3-15 mmHgPost-Cirugia Abdominal 3-15 mmHg
> 10 mmHg : GC disminuye> 10 mmHg : GC disminuye
>15 mmHg : Compromete perfusion renal y>15 mmHg : Compromete perfusion renal y
esplácnicaesplácnica
7. VALORES PATOLOGICOS
20-25 mmHg : Incrementa presión alveolar pico20-25 mmHg : Incrementa presión alveolar pico
20-30 mmHg : SINDROME20-30 mmHg : SINDROME
COMPARTIMENTAL ABDOMINAL conCOMPARTIMENTAL ABDOMINAL con
incluso disminucion de la PPCincluso disminucion de la PPC
8. PIA
-Burch et al.: propusieron una escala de gradua-
ción de HIA:
a.Grado I : 10 – 15 mmHg.
b.Grado II: 16 – 25 mmHg.
c.Grado III:26 – 35 mmHg.
d.Grado IV: > 35 mmHg.
9. PIA
-El nivel PIA definido como la PIA crítica,
ha sido objeto de debate.
-Al inicio : 25 mmHg.
-Otros estudios han señalado que valores tan
bajos como 10 mmHg pueden causar disfun-
ción orgánica.
10. ETIOLOGIA
QUIRURGICAS O POST-QXQUIRURGICAS O POST-QX
POST- TRAUMATICASPOST- TRAUMATICAS
MEDICASMEDICAS
CONDICIONES PREDISPONENTESCONDICIONES PREDISPONENTES
11. CAUSAS QUIRURGICAS
Hemorragia post-operatoriaHemorragia post-operatoria
Cualquier cirugía abdominalCualquier cirugía abdominal
Cierre abdominal bajo excesiva tensiónCierre abdominal bajo excesiva tensión
Peritonitis post-Qx o Absceso intraabdominalesPeritonitis post-Qx o Absceso intraabdominales
Disecciones extensas en pacientes con cancerDisecciones extensas en pacientes con cancer
Cirugía laparoscópica con insuflación de aireCirugía laparoscópica con insuflación de aire
Ileo paralítico post-QxIleo paralítico post-Qx
Dilatación gástrica agudaDilatación gástrica aguda
12. CAUSAS POST-
TRAUMATICAS
Compresiones externas por pantalonesCompresiones externas por pantalones
antichoque, quemaduras o traumasantichoque, quemaduras o traumas
multiplesmultiples
Hemorragia intraperitoneal y/oHemorragia intraperitoneal y/o
RetroperitonealRetroperitoneal
Edema visceral posterior a reanimación conEdema visceral posterior a reanimación con
líquidoslíquidos
13. CAUSAS MEDICAS
Dialisis PeritonealDialisis Peritoneal
Abscesos abdominales o peritonitisAbscesos abdominales o peritonitis
Edema o ascitis secundario a reanimacion masivaEdema o ascitis secundario a reanimacion masiva
con liquidoscon liquidos
Cirrosis con ascitis descompensadaCirrosis con ascitis descompensada
Ruptura de aneurisma de aorta abdominalRuptura de aneurisma de aorta abdominal
Neumoperitoneo a tensiónNeumoperitoneo a tensión
Pancreatitis AgudaPancreatitis Aguda
Hemorragia intraabdominal o ileo de cualquierHemorragia intraabdominal o ileo de cualquier
origenorigen
14. CONDICIONES
PREDISPONENTES
Hipotermia(<33°C)Hipotermia(<33°C)
Acidosis (pH < 7.2)Acidosis (pH < 7.2)
Transfusion de GRE >10-20 U/24 hTransfusion de GRE >10-20 U/24 h
CID o Coagulopatía dilucionalCID o Coagulopatía dilucional
SepsisSepsis
Sobredosis de anestesia epiduralSobredosis de anestesia epidural
15. Sindrome Compartimental.
Se dice que ocurre cuando la presión dentro
de un espacio anatomico está aumentada a
tal grado que el riego sanguíneo está com-
prometido y la función y viabilidad de los
tejidos dentro de ese compartimento están
amenazados.
16. Signos de Sindrome
Compartimental.
Distensión Abdominal.Distensión Abdominal.
Aumento de PIA.Aumento de PIA.
Oliguria refractaria a voluman.Oliguria refractaria a voluman.
Aumento de P. Pico.Aumento de P. Pico.
Aumento de PIC.Aumento de PIC.
Acidosis Metabolica Refractaria.Acidosis Metabolica Refractaria.
Hipoxemia Refractaria a> de FiO2 y PEEP.Hipoxemia Refractaria a> de FiO2 y PEEP.
17. Efectos- Cardiovascular.
< de Retrono Venoso.< de Retrono Venoso.
< de Gasto Cardíaco. PIA: 10 mmHg.< de Gasto Cardíaco. PIA: 10 mmHg.
< de Compliance ventricular y contractil.< de Compliance ventricular y contractil.
Aumento de RVS.Aumento de RVS.
Aumento de P. Cuña y PVC.Aumento de P. Cuña y PVC.
< Retorno venoso de M. Inferiores.< Retorno venoso de M. Inferiores.
18. Pulmonares.
Compresión Pulmonar: 16 a 30 mmHg.Compresión Pulmonar: 16 a 30 mmHg.
Atelectasias alveolares.Atelectasias alveolares.
< Transporte de O2 a través de membrana.< Transporte de O2 a través de membrana.
Aumento del Shunt.Aumento del Shunt.
Barotrauma.Barotrauma.
< VT y Compliance.< VT y Compliance.
19. Renal.
Oliguria: 15 mmHg.Oliguria: 15 mmHg.
Anuria: 30 mmHg.Anuria: 30 mmHg.
< Flujo Sanguíneo renal.< Flujo Sanguíneo renal.
< Filtración Glomerular.< Filtración Glomerular.
Aumento de BUN y Cr Sérica.Aumento de BUN y Cr Sérica.
Aumento de Aldosterona plasmática.Aumento de Aldosterona plasmática.
Aumento de actividad de Renina.Aumento de actividad de Renina.
20. Gastrointestinal.
< Flujo Sanguíneo Mesentérico: 10 mmHg.< Flujo Sanguíneo Mesentérico: 10 mmHg.
< Flujo a organos Intra-Abd. Y Retroperit.< Flujo a organos Intra-Abd. Y Retroperit.
Edema Intestinal.Edema Intestinal.
< Perfusión a Mucosa Intestinal: 20 mmHg.< Perfusión a Mucosa Intestinal: 20 mmHg.
Translocación Bacteriana a gangliosTranslocación Bacteriana a ganglios
Mesen-Mesen-
téricos en presencia de hemorragia y PIAtéricos en presencia de hemorragia y PIA
de solo 10 mmHg.de solo 10 mmHg.
21. Hepatico.
< Flujo a Art.Hepática, Vena Porta y hepat.< Flujo a Art.Hepática, Vena Porta y hepat.
Aumento de presión en venas hepáticas.Aumento de presión en venas hepáticas.
Congestión Hepática.Congestión Hepática.
Cambios se han demostrado con PIA deCambios se han demostrado con PIA de
solo 10 mmHg y aún con G.C. Y PAMsolo 10 mmHg y aún con G.C. Y PAM
normal.normal.
22. SNC
Aumento de PIC.Aumento de PIC.
Reducción de PPC.Reducción de PPC.
23. Pared Abdominal.
< Flujo a Pared Abdominal.< Flujo a Pared Abdominal.
Déficit en cicatrización.Déficit en cicatrización.
Dehiscencia de Fascia.Dehiscencia de Fascia.
Fasciitis Necrotizante.Fasciitis Necrotizante.
30. Monitoreo Hemodinamico.
•PAOP y PVC elevadas y GC disminuido.
•Reponer volumen puede ser beneficioso.
•El RVEDVI : buen predictor del estatus volumé-
trico del paciente crítico.
No hay un valor óptimo de resuscitación.
•Estudios han demostrado buen Px y mejoría de
función de órganos con RVEDVI > 120 ml/m2.
31. Resuscitacion de Volumen.
•Líquidos: mejora GC, Flujo Renal, Gasto Urina-
rio y Perfusión a Pared Abdominal y Visceras.
•Diureticos: NO!!
•El paciente puede perder varios litros de líqui-
dos al día solo por el abdomen abierto.
32. Soporte Inotropico.
•Usualmente necesario por el efecto cardiodepre-
sor de la HIA.
•Inotrópicos asociados a Cristaloides o Derivados
Sanguíneos.
•Pctes.Resuscitados a RVEDVI de 120 ml/m2 tu-
vieron menos FOM y menos mortalidad compa-
rados con los pctes. Resuscitados a RVEDVI de
90 ml/m2.
33. Ventilacion Mecanica.
•Puede requerirse Intubación y Vent. Mecánica
en pctes. Con aumentos agudos de PIA.
•La disfunción pulmonar asociada a HIA puede
ser mejor tratada con Descompresión Abdominal.
•VT bajos: por aumento de P.Peak y P.Media de
la vía aerea.
•PEEP: aumentar CRF, Reducir Mis-match.
34. Hipotermia.
•Pérdida de calor: Emergencia, Sala de Ope-
raciones, Abdomen Abierto; llevan T° hasta
< 35.6°C.
•Uso de sabanas térmicas.
•T° de Cascada del Ventilador.
35. Nutricion
•Nutrición Enteral Temprana. No se contraindi-
ca en HIA.
•Uso de Sonda Post-pilórica.
•Inicio a dosis baja y uso de Prokinéticos (Meto-
clopramida , Eritromicina).
•Si no se logra la meta enteral, se dá 25-40% de
requerimientos y se agrega NPT.
36. Descompresión Abdominal.
•Puede retrasarse por Inestabilidad Hemodiná-
mica del pcte.; pero este tiempo puede ser la
diferencia entre la vida o la muerte.
•Antes de Qx debe reponerse volumen agresiva-
mente para evitar “Hipovolemia de Descompre-
sión”.
•Prevenir el “Síndrome de Reperfusión”:
2 amp. De Bic.Sodio + 25 gr de Manitol.