INFERTILIDAD INEXPLICABLE
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La esterilidad inexplicable se define como la falla de la pareja para concebir un embarazo después de un año de actividad sexual regular. El diagnóstico se establece por la exclusión de otros padecimientos.
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- 1. FELLOW 1 DR. MARIO VALDIVIA EZIQUIO. INFERTILIDAD INEXPLICABLE
- 2. Objetivos: Definición Epidemiología Evolución natural y etiopatogenia Evaluación diagnóstica terapéutica Pronóstico
- 3. Definición Es la incapacidad de tener hijos después de un año de relaciones sexuales regulares sin protección anticonceptiva y en donde el estudio básico no encuentre hallazgos anormales. o Despues de 6 meses en mujeres mayores de 35 años. Kuroda K. (2018) Unexplained Infertility: Introduction. In: Kuroda K., Brosens J., Quenby S., Takeda S. (eds) Treatment Strategy for Unexplained Infertility and Recurrent Miscarriage. Springer, Singapore
- 4. Epidemiología La prevalencia reportada de rangos de infertilidad inexplicables es del 15 al 30% Kuroda K. (2018) Unexplained Infertility: Introduction. In: Kuroda K., Brosens J., Quenby S., Takeda S. (eds) Treatment Strategy for Unexplained Infertility and Recurrent Miscarriage. Springer, Singapore
- 5. • Aberdeen fertility 1993 – 2006 (6796 mujeres)
- 6. Bhattacharya et al , 2009. Maheshwari et al , 2009. 7172 pacientes 318 pacientes
- 7. Evolución natural La tasa de fecundidad mensual varía entre el 1.8 y el 4.1%, con un promedio del 3%. La fecundidad por ciclo en parejas fértiles 20-25% Esteves S., Schattman G., Agarwal A. (2015) Definitions and Relevance of Unexplained Infertility in Reproductive Medicine. In: Schattman G., Esteves S., Agarwal A. (eds) Unexplained Infertility. Springer, New York, NY Pérez Peña. Infertilidad Inexplicable. 3a edición.México DF: Panamericana;2011.Pp 183-237 Tasa de embarazo de acuerdo al tiempo 6 meses 12 meses 24 meses Fertilidad Normal 74% 93% 100 % Subfetilidad moderada 26% 46% 71% Subfertilidad severa 6% 11% 21%
- 8. R. van Eekelen, Hum. Reprod 2019 Brandes et al, Hum. Reprod 2012 3 años 55.9%
- 9. Evaluación de los pasos cruciales del proceso de fertilidad Ovulación regular Permeabilidad tubaria Cavidad uterina normal Análisis de semen normal Es adecuada? Función normal? Receptividad? Puede fertilizar? NICE Guidelines 2017
- 10. Otras causas de Infertilidad Kuroda K. (2018) Unexplained Infertility: Introduction. In: Kuroda K., Brosens J., Quenby S., Takeda S. (eds) Treatment Strategy for Unexplained Infertility and Recurrent Miscarriage. Springer, Singapore
- 11. Kuroda K. (2018) Unexplained Infertility: Introduction. In: Kuroda K., Brosens J., Quenby S., Takeda S. (eds) Treatment Strategy for Unexplained Infertility and Recurrent Miscarriage. Springer, Singapore
- 12. Infertilidad inexplicable en el hombre Kuroda K. (2018) Unexplained Infertility: Introduction. In: Kuroda K., Brosens J., Quenby S., Takeda S. (eds) Treatment Strategy for Unexplained Infertility and Recurrent Miscarriage. Springer, Singapore
- 13. Alteración inmunológica 10-20% Endocrinología Ginecológica Clínica y esterilidad; Leon Speroff, 7ma ED
- 14. Reacción mixta de Aglutinación Método Descripción V y D Fab-RBC + Aglutinación en laminilla Solo IgG. Fc-RBC Igual IgG y IgA SpermMar-PS Utiliza SM Son sustituidos por látex 3 Ig. SpermCheck Utiliza partículas de látex Exhibe los AC contra todas las Ig. •No Utiliza semen lavado •4 Formas ELISA Pérez Peña, Efraín. Atención Integral de la Infertilidad. 3ª Ed. Ed. Panamericana, 2011.
- 15. Estrés oxidativo Agarwal A, Reprod Biol Endocrinol 2012
- 16. Agarwal A, Reprod Biol Endocrinol 2012
- 17. • Estudio del moco cervical Infertilidad inexplicable Test Insler < 10 ptos: moco inadecuado para penetración espermática > 10: favorable > 15: excelente
- 18. • Estudio del moco cervical Infertilidad inexplicable Test Sims Hunner Negativa No hay espermatozoides en moco cervical ni en fluido vaginal Mala Hay espermatozoides en cualquiera de las 2 muestras pero no hay movilidad en la del moco cervical Regular 5 espermatozoides móviles progresivos por campo en moco cervical Bueno De 5 a 10 espermatozoides móviles progresivos por campo en el moco cervical Excelente Mas de 15 espermatozoides móviles progresivos por campo en moco cervical
- 19. • El aumento del índice de fragmentación del ADN espermático (DFI) se asocia a un mal pronóstico reproductivo. • Los procedimientos que analizan la integridad del ADN espermático no se encuentran incluidos en el 5º Manual de la OMS, por ello, existe una falta de estandarización en su implementación • La alteración de diferentes parámetros seminales aislados, se han correlacionado con el aumento del DFI, sin embargo, nunca se han analizado en conjunto
- 21. 475 <30% SDF (n : 433) Más 30% SDF (n : 42) SCD: dispersión espermática de cromatina o Halosperm 8.8%
- 24. Anomalías en la función tubárica Función Infecciones Endometriosis Fumar Kuroda K. (2018) Unexplained Infertility: Introduction. In: Kuroda K., Brosens J., Quenby S., Takeda S. (eds) Treatment Strategy for Unexplained Infertility and Recurrent Miscarriage. Springer, Singapore
- 25. Kuroda K. (2018) Unexplained Infertility: Introduction. In: Kuroda K., Brosens J., Quenby S., Takeda S. (eds) Treatment Strategy for Unexplained Infertility and Recurrent Miscarriage. Springer, Singapore
- 26. Kuroda K. (2018) Unexplained Infertility: Introduction. In: Kuroda K., Brosens J., Quenby S., Takeda S. (eds) Treatment Strategy for Unexplained Infertility and Recurrent Miscarriage. Springer, Singapore
- 27. Laparoscopia • Sólo ante sospecha: – Endometriosis severa – Enfermedad tubaria – Factor tuboperitoneal • Posibles candidatas: – Mujeres jóvenes (<35 años) con >3 años infertilidad sin factor reconocido. Bonneau C, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012. Badawy A, et al. J Obstet Gynaecol 2010 NICE guidelines “Fertility problems: assessment and treatment” 2017. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Diagnostic evaluation of the infertile female: a committee opinion. Fertil Steril 2012.
- 28. Laparoscopia Cromotubación 84 No se debe ofrecer de rutina. Se debe considerar en mujeres jóvenes, con infertilidad inexplicable con mas de 3 años de duración.
- 30. Evaluación de la receptividad endometrial Kuroda K. (2018) Unexplained Infertility: Introduction. In: Kuroda K., Brosens J., Quenby S., Takeda S. (eds) Treatment Strategy for Unexplained Infertility and Recurrent Miscarriage. Springer, Singapore
- 31. Defectos de la fase lútea
- 32. Tx empírico Inducción de ovulación con CC Inhibidores de aromatasas o con gonadotropínas Inseminación intrauterina Combinación de IUH con CC o HMG FIV o ICSI Pérez PE. Infertilidad Inexplicable: Pérez PE. Atención integral de la fertilidad.Endocrinología,cirugía y reproducción asistida.3a edición.México DF: Panamericana;2011.Pp 183-237 Tratamiento
- 33. Pérez PE. Infertilidad Inexplicable: Pérez PE. Atención integral de la fertilidad.Endocrinología,cirugía y reproducción asistida.3a edición.México DF: Panamericana;2011.Pp 183-237 tasa de fecundidad mensual Conducta expectante 1.3-4.1% IUI 3.8% CC 5.6% Gonadotropinas 7.3% CC + IUI 8.3% Gonadotropinas + IUI 17.1% FIV o ICSI 20-28% Efectividad de distintos métodos de tratamiento en infertilidad de causa inexplicable *De acuerdo a Guzick, 1999 Tratamiento
- 34. Tratamiento
- 35. Tratamiento Manejo expectante Mínima invasión (laparoscopia) Inseminación intrauterina FIV / ICSI + Invasión + Costo +++ Invasión +++ Costo • Eficacia • Seguridad • Costo • Efectividad No farmacológico Farmacológico - EOC - Inmunológicos Técnicas de reproducción asistida
- 36. Selección de pacientes Homburg, R. Unexplained infertility: Which intervention will really help? PCC. Syllabus 9. ESHRE Annual Meeting Vienna 2019. Buen pronóstico Pobre pronóstico < 2 años de infertilidad < 35 años Embarazo previo > 3 años de infertilidad > 35 años Custers et al, 2011 Valorar inicio con IIU-EOC y posterior FIV Probabilidad de embarazo similar con o sin IIU/FIV Steures et al, 2006;Brandes et al, 2011.
- 37. Stewart JD, Pastrnak MC, Pereira N, Rosenwaks Z. Contemporary Management of Unexplained Infertility. Clin Obstet Gynecol 2019;62(2):283-292. Orientado a la salud y estilo de vida ?
- 38. CC : 50 a 150 mg (día 2-6) Letrozol: 2.5 a 7,5 mg (2 a 6)
- 39. 900 parejas con I. Inexplicable 12 clínicas en EU Grupo NICHD Adecuada reserva ovárica
- 40. 35.5% 28.3% 22.4 %
- 41. Embarazo clínico: Letrozol vs Gonadotropinas 22.4 vs 35.5% P: 0.001 8 (9.4%) vs 34 (31.8%) 9 (13.4%) vs 34 (31.8%) 56 (18.7%) vs 97 (32.2%) Clo 4 (1.3%) vs 25 (8.3%) Letrozol 8 (2.7%) vs 25 (8.3%) CONCLUSIONES: En mujeres con infertilidad inexplicable, la estimulación ovárica con letrozol dio lugar a una frecuencia significativamente menor de gestación múltiple, pero también a una menor frecuencia de nacidos vivos, en comparación con la estimulación con gonadotropina pero no en comparación con el clomifeno.
- 42. 2647 pacientes Letrozol Clomifeno Embarazo bioquímico 23% 24% Embarazo clínico 20% 19% Abortos 17% 21% Gestación múltiple 5% 6%
- 44. El grupo de 2.5mg de Letrozol tuvo una tasa mas alta de embarazo clínico comparado con 100mg de CC. 395 pxs 200 CC Aborto E. 36 (18%) 195 letrozol Aborto E. 24 (12.3%) TASA DE EMBARAZO MULTIPLE • Total 395 pxs • 195 letrozol 8 EM (4.1%) • 200 CC 16 EM (8%) En el gpo. de Letrozol había concentraciones de estradiol más bajas el día del disparo con HCG
- 45. 503 pacientes Protocolo convencional: 247 Protocolo acelerado: 256 Ahorro: 2624 dólares (50,000). FSH/ IUI : No tiene valor agregado
- 46. Tiempo estimado de embarazo: Tx acelerado: 8 meses Tx convencional: 11 meses % acumulado de embarazo Tx convencional tx acelerado 6 meses 31.9 43.2 9 meses 43.8 54.7 12 meses 55.4 65.4
- 48. Roy Homburg, United Kingdom. Which intervention will really help? PCC. Syllabus 9. ESHRE Annual Meeting Vienna 2019.
- 49. Conclusiones • En infertilidad inexplicable es necesario profundizar en el estudio de los factores absolutos de la fertilidad • En la selección de la técnica a utilizar se debe considerar edad de la paciente, tiempo de infertilidad, capacidad financiera, estado psicológico y aceptación o no de métodos de reproducción asistida. • Para las mujeres que no conciben con CC / IIU en tres ciclos de tratamiento es recomendable realizar FIV. • La FIV es la intervención con la tasa más alta de embarazo por ciclo en el intervalo de tiempo más corto, sin embargo es la opción de tratamiento más cara.
- 50. ¡ Gracias !
Notas del editor
- Fig. 1.1 Causas de infertilidad y exámenes realizados por las causas. Es difícil de evaluar Función tubárica del transporte de gametos y embriones y la recuperación de ovocitos, fertilización e implantación Uso de pruebas básicas de fertilidad (causas de infertilidad en llama roja). ● Ovulación : ciclos mestruales regulares, determinacion de progesterona en la fase lutea media, aumento de la temperatura corporal, cambios en las caracteristicas del moco cervical, biopsia endometrial, seguimiento del crecimiento folicular mediante ultrasonido vaginal ● Permeabilidad tubárica ● Cavidad uterina normal ● Análisis de semen normal ● Ovulación ● Permeabilidad tubárica ● Cavidad uterina normal ● Análisis de semen normal ● Reserva adecuada de ovocitos ovárico.
- antecedentes: existe la percepción de que la prevalencia de la infertilidad está en aumento. El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia actual de la infertilidad en una población geográfica definida, determinar los cambios en la infertilidad informada por el tiempo e identificar los factores de riesgo asociados con la infertilidad. Métodos: se realizó una encuesta por cuestionario postal de una muestra aleatoria de base poblacional de mujeres de 31 a 50 años de edad. Región de Grampian de Escocia. Las preguntas abordaron las siguientes áreas: historial de embarazo, tiempo necesario para quedar embarazada cada una tiempo, si se había buscado consejo médico y exposición autonotificada a factores asociados con la infertilidad. Resultados: entre las 4466 mujeres que respondieron, 400 (9,0%) [95% IC 8,1, 9,8] eligieron no tener hijos. De los restantes 4066 mujeres, 3283 (80,7%) [95% CI 79.5, 82.0] no informaron dificultades para tener hijos y las 783 restantes (19.3%) [95% CI 18.1, 20.5] tuvieron infertilidad experimentada, que se define como tener dificultades para quedar embarazada durante más de 12 meses y / o buscar asesoramiento médico. En total 398 (9.8%) [95% CI 8.9, 10.7] las mujeres tenían infertilidad primaria, 285 (7.0%) [95% CI 6.2, 7.8] tenían infertilidad secundaria, 100 (2.5%) [95% IC 2.0, 2.9] Tenían infertilidad tanto primaria como secundaria. Un total de 342 (68.7%) y 208 (73.0%) mujeres con infertilidad primaria y secundaria, respectivamente, buscaron consejo médico y 202 (59.1%) y 118 (56.7%) mujeres en cada grupo concibieron posteriormente. Los antecedentes de cirugía pélvica, infección por clamidia, endometriosis, quimioterapia, problemas de salud a largo plazo y obesidad se asociaron con la infertilidad. En comparación con un encuesta similar de mujeres de 46 a 50 años de la misma área geográfica, la prevalencia de ambos infertilidad primaria (.24 meses) [70/1081, (6.5%) versus 68/710 (9.6%) P ¼ 0.02] y la infertilidad secundaria [29/1081 (2.7%) versus 40/710 (5.6%) P ¼ 0.002] fueron significativamente menores. Conclusiones: Casi una de cada cinco mujeres que intentaron la concepción muestreadas en este estudio experimentaron infertilidad, aunque más de la mitad de ellas eventualmente concebido. Los problemas de fertilidad se asociaron con endometriosis, infección por Chlamydia trachomatis y cirugía pélvica, así como Obesidad, quimioterapia y algunos c a largo plazo.
- Por lo tanto hay diversos estudios con prevalencias diferentes de infertilidad inexplicable asi como variacion en la tasa de embarazo que estas pacientes pueden lograr alcanzar
- Fig. 1.2 Que debemo estudiar en infertilidad inexplicable. Infertilidad inexplicable es Definido como un embarazo sin éxito debido a causas que no son detectadas por las pruebas generales de fertilidad. 1 .- Falla en la entrada de espermatozoides en la unión uterotubal, 2.- Falla en el transporte de gametos o embriones 3.- Falla de la fimbria en la captacion de ovocitos, 4. -fallo en la fertilización 5 .- Alteración del desarrollo de embriones y 6. - Fallo de implantación.
- Los pacientes con IMI idiopática generalmente tienen un estado físico normal. Examen y pruebas endocrinas con disminución del semen. calidad [7]. Por el contrario, los pacientes con UMI inexplicable tendrán una normalidad análisis del semen La prevalencia reportada de rangos de infertilidad inexplicables. del 6 al 30% En infertilidad inexplicable el semen esta normal who 2010, puede haber alteracion en TRASPORTE DE ESPERMAS, INTEREACCION DEL ESPERMA CON EL MOCO O EL OVOCITO, DEFECTOS GENETICOS
- El factor inmunológico es un factor relativo pues su Diagnostico es por Exclusión, cuando no se encuentra la causa, o sospecha del moco cervical. En años recientes ha habido una Gran Investigación en este campo por el gran numero de parejas que no encuentra la causa de Infertilidad y por el desarrollo de una Vacuna Anti espermatozoides con fines de anti conceptivos. Esta bien establecido que H y M pueden generar AC Que Dificulta Fertilización e Implantación. Lleva PGR. El GAMETO M es el que atrae mayor atención por su Gran capacidad Antigénica.
- Mas utilizada utiliza Semen GR Sensibilizados+ AC Anti D y Suero de conejo con anti IgG Humana, si los espermas tienen IgG Se Aglutinaran GR y Espermas
- Evaluación del moco cervical Moco cervical se considera un hidrogel Durante la ovulación el 98% esta constituido por agua 2% por sólidos: mucina pp y otras glicopro´teínas El moco es alcalino lo cual favorece la supervivencia espermática el moco cervical sirve como transporte de los espermatozoides. (porque recordar que el PH de la vagina es ácido) Prueba postcoital Ac antiespermatozoides: IgM, IgG, IgA. La IgA se produce localmente. IgG e IgM se producen en el suero. Los niveles de Ac séricos antiespermetazoides son mayores en mujeres con infert de origen desconocido, con una incidencia del 7-10% El efecto de los Ac de los espermatozoides es de aglutinación, inmovilización de los mismos o citotóxicos }
- Capacidad que tiene el espermatozoide para penetrar el moco cervical
- La principal herramienta para evaluar la infertilidad masculina es la espermatobioscopía. El estudio de la fragmentación del ADN espermático complementario al seminograma es de gran utilidad ya que el aumento del índice de fragmentación del ADN espermático (DFI) se asocia a un mal pronóstico reproductivo.
- recomendamos realizar el test de fragmentación del ADN espermático a todos los hombres que presenten ≥3 parámetros alterados en su seminograma
- PROPÓSITO: Para determinar si la cirugía mini-invasiva todavía juega un papel en el diagnóstico y en el tratamiento de las parejas afectadas por la infertilidad inexplicable . MÉTODOS: 170 mujeres infértiles (rango de edad 25-38 años) con función ovárica, tubárica y uterina normales documentadas se sometieron a cirugía combinada histeroscópica y laparoscópica; 100 mujeres rechazaron la cirugía o el tratamiento con TAR (grupo de control) que eligió el manejo expectante. Se propuso un cuestionario de evaluación retrospectiva a mujeres enroladas para recolectar la tasa de embarazos espontáneos o inducidos por TAR. RESULTADOS: La cirugía combinada reveló patologías pélvicas en el 49,4% de los pacientes, confirmando el diagnóstico de infertilidad inexplicable solo en 86 de los pacientes estudiados. En este grupo de 86 mujeres seleccionadas, 28 de ellas lograron un embarazo espontáneo y 23 mujeres obtuvieron un embarazo después de la terapia antirretroviral. El análisis de Chi cuadrado muestra que la tasa de embarazo no fue influenciada por el empleo de ART. En el grupo de 100 mujeres de control, solo 14 (14%) lograron un embarazo espontáneo después de 18 meses de tratamiento expectante. CONCLUSIONES: La laparoscopia e histeroscopia combinadas en mujeres con infertilidad inexplicable pueden revelar patologías no diagnosticadas previamente que podrían requerir TAR, y en aquellas sin hallazgo quirúrgico anormal, la TAR no mejora la tasa de embarazo.
- trombofilia hereditaria en mujeres infértiles: implicación en la infertilidad inexplicada Muchos estudios que evalúan una posible relación entre la trombofilia hereditaria y la etiología de la infertilidad inexplicada se han realizado recientemente. No diferencia significativa en la prevalencia de tres mutaciones genéticas asociadas con el aumento del riesgo de trombofilia (Factor V Leiden G1691A, G20210A protrombina, y metilentetrahidrofolato reductasa [MTHFR] C677 T) se encontró en 100 mujeres infértiles con infertilidad inexplicada, en comparación con 200 de control fértil las mujeres sin un historial de infertilidad. . Nuestro estudio de casos y controles 100 mujeres con IU y 200 grupo control Roma 2005 a 2008
- 238 GENES
- PREGUNTA DE ESTUDIO: ¿La posibilidad de un nacimiento vivo después del tratamiento de FIV y la transferencia de embriones frescos se ve afectada por los niveles de progesterona sérica luteal (P4) temprana y media? RESPUESTA RESUMIDA: Los niveles de P4 en suero tanto bajos como altos en la fase luteal temprana y media reducen la posibilidad de un nacimiento vivo después del tratamiento de FIV con transferencia de embriones frescos. LO QUE YA SE SABE: Los datos de estudios no humanos y estudios de ciclos de transferencia de embriones congelados y descongelados indican que los niveles bajos y altos de P4 durante la fase lútea media disminuyen la posibilidad de embarazo. El patrón P4 alterado puede interrumpir la maduración endometrial y conducir a una asincronía entre el desarrollo embrionario y la receptividad endometrial, comprometiendo así la implantación y el desarrollo temprano del embarazo. DISEÑO DE ESTUDIO, TAMAÑO, DURACIÓN: Estudio prospectivo de cohorte multicéntrico de 602 mujeres sometidas a tratamiento de FIV. Los pacientes fueron reclutados de cuatro centros públicos de fertilidad en Dinamarca desde mayo de 2014 hasta junio de 2017. La población del estudio no fue seleccionada, por lo que representa una cohorte de pacientes normales todos los días. Los pacientes fueron tratados con un protocolo largo de agonista de GnRH o un protocolo de antagonista de GnRH y se activaron para la maduración final de los ovocitos con hCG o con un agonista de GnRH. El mismo régimen de soporte luteal vaginal se aplicó en todos los pacientes. PARTICIPANTES / MATERIALES, CONFIGURACIÓN, MÉTODOS: Los niveles séricos de P4 de la fase luteal temprana o media se correlacionaron con hCG positivo y tasas de nacimientos vivos (parto> semana gestacional 20). Los pacientes se dividieron en cuatro grupos P4 según los datos brutos de los niveles séricos de P4 y los resultados reproductivos durante la fase lútea temprana (P4 <60 nmol / l, P4 60-100 nmol / l, P4 101-400 nmol / ly P4> 400 nmol / l) y durante la fase lútea media (P4 <150 nmol / l, P4 150-250 nmol / l, P4 251-400 nmol / ly P4> 400 nmol / l). PRINCIPALES RESULTADOS Y EL PAPEL DE LA OPORTUNIDAD: La probabilidad óptima de embarazo se logró con niveles séricos de P4 de 60-100 nmol / l en la fase lútea temprana, mientras que el nivel óptimo de P4 durante la fase lútea media fue de 150-250 nmol / l. A continuación, pero más claramente por encima de estos niveles, la posibilidad de embarazo se redujo constantemente. Con un nivel de P4 luteal temprano de 60-100 nmol / l, la probabilidad de una prueba de hCG positiva fue del 73%, IC del 95%: [59, 84] después de la transferencia de embriones en la etapa de escisión. En contraste, con niveles de P4> 400 nmol / l, la probabilidad de una prueba positiva de hCG se redujo significativamente a 35%, IC 95%: [17, 57], por lo tanto, una diferencia de riesgo absoluta de -38%, P = 0.01. Se encontró una asociación negativa similar entre el P4 luteal temprano y la tasa de nacidos vivos, aunque no alcanzó significación estadística. Durante la fase lútea media, un nivel de P4 de 150-250 nmol / l dio como resultado una probabilidad óptima de nacimiento vivo: 54%, IC 95%: [37, 70] comparado con 38%, IC 95%: [20, 60] con un nivel de P4> 400 nmol / l, por lo tanto, una diferencia de riesgo absoluta de -16%, P = 0.14 . Todas las estimaciones se ajustaron a la edad materna, el IMC materno, el sitio de estudio, el recuento final de folículos y los niveles foliculares tardíos de P4. LIMITACIONES, RAZONES DE PRECAUCIÓN: Este estudio es el primero en explorar los posibles umbrales superiores e inferiores para el P4 luteal después del tratamiento de FIV y la transferencia de embriones frescos, y los rangos óptimos de P4 que se encuentran en este estudio deben corroborarse en futuros ensayos clínicos. Además, los umbrales de P4 en este estudio solo se aplican a los ciclos de FIV frescos, utilizando el soporte de la fase lútea vaginal, ya que el nivel óptimo de P4 en los ciclos que usan P4 intramuscular puede ser diferente. AMPLIAS IMPLICACIONES DE LOS RESULTADOS: Se necesitan estudios futuros para explorar si la suplementación con P4 luteal exógena adicional en el grupo con P4 bajo podría aumentar la posibilidad de un nacimiento vivo después de la transferencia de embriones frescos, y si los pacientes con niveles de P4 luteal> 400 nmol / l se beneficiarían de la segmentación seguida de la transferencia subsiguiente En ciclos congelados / descongelados. NÚMERO DE REGISTRO DE PRUEBA: NCT02129998 (Clinicaltrials.gov). ESTUDIO DE FINANCIAMIENTO / COMPETENTE DE INTERÉS (S): LHT recibió una subvención sin restricciones de Ferring Pharmaceuticals, Dinamarca, para apoyar este estudio. PH recibió subvenciones de investigación sin restricciones de MSD, Merck, Gedeon Richter y Ferring Pharmaceuticals fuera de este trabajo, así como honorarios por conferencias de MSD, Merck y Gedeon Richter fuera de este trabajo. El Reino Unido recibió honorarios por conferencias de MSD y Ferring Pharmaceuticals fuera de este trabajo. CA recibió subvenciones de investigación sin restricciones de MSD, IBSA y Ferring Pharmaceuticals fuera de este trabajo, así como honorarios por conferencias de MSD e IBSA. HOE y BBP recibieron una beca de investigación sin restricciones de Gedeon Richter fuera de este trabajo. KE, LB, DP y BH no tienen conflicto de intereses. Además, las subvenciones del 'Fondo de Investigación en Salud de la Región de Dinamarca Central', ' La Fundación de Investigación del Hospital de Jutlandia Central ',' La Fundación de Investigación de AP Møller ',' La Fundación de Investigación de Aase y Ejnar Danielsen ',' La Fundación de Investigación de Dagmar Marshall ',' La Fundación de Investigación de Dir. Jacob Madsen y Hustru Olga Madsen ',' La Fundación de Investigación de Fam. Hede Nielsen 'y' The Danish Medical Research Grant 'apoyaron la realización de este estudio. Los proveedores de fondos no participaron en la conducción del estudio ni en la redacción del informe científico. La Fundación de Investigación de la Fam. Hede Nielsen 'y' The Danish Medical Research Grant 'apoyaron la realización de este estudio. Los proveedores de fondos no participaron en la conducción del estudio ni en la redacción del informe científico. La Fundación de Investigación de la Fam. Hede Nielsen 'y' The Danish Medical Research Grant 'apoyaron la realización de este estudio. Los proveedores de fondos no participaron en la conducción del estudio ni en la redacción del informe científico.
- En la mayoría de los casos los tratamientos son empíricos puesto que la causa real de la infertilidad se desconoce, pero como en la mayor parte de los casos hay subfertilidad y no infertilidad absoluta, EL OBJETIVO DE LOS TRATAMIENTOS ES LOGRAR UN EMBARAZO EN MENOR TIEMPO POSIBLE, con medidas que aumenten la tasa de fecundidad mensual. En la mayor.a de los casos, los tratamientos son emp.ricos puesto que la causa real de la infertilidad se desconoce, pero como en la mayor parte de los casos hay subfertilidad y no infertilidad absoluta, el objetivo de los tratamientos es lograr un embarazo en el menor tiempo posible con medidas que aumenten la tasa de fecundidad mensual. Factores determinantes en los resultados son la edad de la mujer, el tipo de infertilidad (primaria o secundaria), la duraci.n de la infertilidad y la frecuencia de las relaciones sexuales.
- La selección de la técnica a utilizar debe considerar edad de la paciente, capacidad financiera, estado psicológico, aceptación o no de métodos de reproducción asistida, ansiedad, etc.
- Existen muy pocos ensayos clínicos randomizados disponibles para valorar el beneficio de terapias no farmacológicas. En los disponibles existe una discrepancia en el criterio de inclusión de las pacientes en términos de edad y comorbilidades. Smoking: existe evidencia que el cigarro en la mujer está asociado con alteraciones de la fecundidad. Acelerando la pérdida de la función reproductiva y puede adelantar el tiempo de llegada de la menopausia 1 a 4 años. Las personas fumadoras requieren el doble de intentos de reproducción asistida para lograr el embarazo. La función espermática es menor. Tomar en cuenta a los fumadores pasivos que tienen igual riesgo que los activos. Alcohol: Existe asociación entre el consumo excesivo de alcohol y alteraciones en el metabolismo de la testosterona y la espermatogénesis, asi como aumento de la fadn. Recomendación limitar 4 bebidas a la semana. Café: disminuye altera el metabolismo del estrógeno, sin embargo en estudio julio 2019 fert and ster con el consumo de 1-5 tazas diarias mejoró la probabilidad de embarazo en pacientes sometidas a iiu, sin efecto en fiv o icsi. Recomendación: solo 2 tazas café al dia Dieta mediterranea: se asocia en mujeres de <35 años con un aumento 2.7 veces la posibilidad de embarazo clinico y obtener un recien nacido. Obesity: mejorar el impacto que tiene el sobrepeso y obesidad sobre calidad ovocitaria, endometrio, implantación y proceso inflamatorio causal. Dsminuir a menos de 25 IMC
- Diseño del estudio y participantes. El estudio de Inseminación Uterina (TUI) fue un estudio pragmático, Estudio abierto, aleatorizado, controlado, en dos centros de Mujeres con infertilidad inexplicable y una desfavorable. Pronóstico para la concepción natural. La nueva Zelanda Comité Regional de Ética del Ministerio de Salud del Norte B aprobó el protocolo de estudio (12 / NTB / 41 / AM03). Mujeres que asisten a clínicas de fertilidad (Fertility Plus, Auckland Junta de Salud del Distrito y Auckland Repromed) en Auckland, Nueva Zelanda, fueron invitados a participar. Se entregó una hoja de información del paciente a todos los elegibles. mujer. Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito. antes de la asignación al azar. Incluimos mujeres menores de 42 años con índice de masa corporal inferior a 35 kg / m² y infertilidad inexplicable, que se definió como normal ovulación (o normal con estimulación ovárica), bilateral trompas de Falopio patentes según lo determinado por laparoscopia o histerosalpingografía, análisis seminal normal (progresivo motilidad de ≥32% y concentración de ≥15 millones por mL), y una puntuación de predicción de la concepción natural que conduce a Livebirth en el próximo año de menos del 30%. Usamos el Validado modelo de predicción de Hunault para la concepción natural, que incluye la edad, duración de la infertilidad, cualquier previo embarazos, fuente de derivación y motilidad del esperma. incluyó mujeres con endometriosis leve (diagnosticada por laparoscopia), síndrome de ovario poliquístico según la Criterios de Rotterdam (se confirmó la ovulación). con o sin estimulación ovárica durante al menos seis ciclos), 13ny ciclos IUI o IVF anteriores, pero excluimos aquellos requiriendo esperma donante. Todas las mujeres tenían pruebas de detección Antes de ingresar al estudio: frotis cervical menor a 3 años.antes de la inscripción, hisopos vaginales altos, pruebas virales y ANTECEDENTES A las mujeres con infertilidad inexplicada a menudo se les ofrece inseminación intrauterina (IIU) con estimulación ovárica como alternativa a la fertilización in vitro (FIV). Sin embargo, existe poca evidencia de que la IIU sea un tratamiento eficaz. En 2013, el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido recomendó que no se ofreciera IUI de forma rutinaria a parejas con infertilidad inexplicable. MÉTODOS Para este estudio pragmático, abierto, aleatorizado, controlado, de dos centros, inscribimos a mujeres que asistían a dos clínicas de fertilidad en Nueva Zelanda con infertilidad inexplicable y un pronóstico desfavorable de la concepción natural. Los participantes se asignaron al azar (1: 1) mediante una secuencia de asignación al azar generada por computadora, preparada por un estadístico independiente, a tres ciclos de IIU con estimulación ovárica (con citrato de clomifeno oral [50-150 mg, días 2-6] o letrozol oral [2 · 5-7 · 5 mg, días 2-6], con elección de estimulación ovárica realizada por la clínica) o tres ciclos de manejo expectante (se recomienda a las parejas que sean sexualmente activas en el momento probable de la ovulación y se les proporcione un diario para registrar el primer día de cada ciclo menstrual y las fechas de actividad sexual) en bloques de cuatro, seis y diez, sin estratificación. La pareja participante y los clínicos fueron informados de la asignación del tratamiento. El resultado primario fue la tasa acumulada de nacidos vivos en la población por intención de tratar. Los análisis de seguridad se realizaron en la población por intención de tratar. Este estudio se registró prospectivamente en el registro de ensayos clínicos de Australia y Nueva Zelanda, número ACTRN12612001025820. RESULTADOS Entre el 12 de marzo de 2013 y el 12 de mayo de 2016, asignamos aleatoriamente a 101 mujeres a IUI con estimulación ovárica y 100 a manejo expectante, todas ellas incluidas en el análisis de eficacia primario y en los análisis de seguridad. Las mujeres asignadas a la IUI tuvieron una tasa de partos en vivo acumulada más alta que las mujeres asignadas al manejo expectante (31 [31%] nacimientos con vida entre 101 mujeres frente a nueve [9%] nacimientos con vida entre 100 mujeres; índice de riesgo [RR] 3 · 41, IC 95% · 71-6 · 79; p = 0 · 0003). De los 31 nacidos vivos en el grupo de IUI, 23 resultaron de ciclos de IUI y ocho fueron concebidos sin asistencia antes o entre ciclos de IUI. De nueve nacidos vivos en el grupo de manejo expectante, una paciente estaba embarazada de IUI con estimulación ovárica al ingreso al estudio y uno había recibido tratamiento fuera del protocolo (FIV). Nacieron dos parejas de gemelos, ambos en el grupo de IUI (uno de un ciclo cancelado para respuesta excesiva). INTERPRETACIÓN La IUI con estimulación ovárica es un tratamiento seguro y eficaz para mujeres con infertilidad inexplicable y un pronóstico desfavorable para la concepción natural. Inmunidad contra la rubéola.
- Estudio multicentrico aleatorizado NICHD instituto nacional de salud infantil y desarrollo reproductivo humano con el centro de estadistica de la universidad de YALE Criterios de inclusion: 18 A 40 AÑOS Ccon infertilidad inexplicable, con utero normal, semen normal con almenos 1 salpinge permeable Material y métodos : Inscribimos parejas con infertilidad inexplicable en un ensayo multicéntrico, aleatorizado. Las mujeres ovulatorias de 18 a 40 años de edad con al menos una trompa de Falopio patentada fueron asignadas al azar a la estimulación ovárica (hasta cuatro ciclos) con gonadotropina (301 mujeres), clomifeno (300) o letrozol (299).
- RESULTADOS : Después del tratamiento con gonadotropina, clomifeno o letrozol, los embarazos clínicos ocurrieron en el 35.5%, 28.3% y 22.4% de los ciclos. RESULTADOS Después del tratamiento con gonadotropina, clomifeno o letrozol, los embarazos clínicos ocurrieron en 35.5%, 28.3% y 22.4% de los ciclos, y nacidos vivos en 32.2%, 23.3% y 18.7%, respectivamente; las tasas de embarazo con letrozol fueron significativamente más bajas que las de la terapia estándar (gonadotropina o clomifeno) (P = 0,003) o gonadotropina sola (P <0,001) pero no con clomifeno solo (P = 0,10). Entre los embarazos en curso con actividad cardíaca fetal, la tasa de gestación múltiple con letrozol (9 de 67 embarazos, 13%) no difirió significativamente de la tasa con gonadotropina o clomifeno (42 de 192, 22%; P = 0,15) o clomifeno solo ( 8 de 85, 9%; P = 0,44), pero fue inferior a la tasa con gonadotropina sola (34 de 107, 32%; P = 0,006). Todas las gestaciones múltiples en los grupos de clomifeno y letrozol fueron gemelas, mientras que el tratamiento con gonadotropina resultó en 24 gestaciones gemelas y 10 tripletas. No hubo diferencias significativas entre los grupos en las frecuencias de anomalías congénitas o complicaciones fetales y neonatales mayores. CONCLUSIONES CONCLUSIONES En mujeres con infertilidad inexplicable, la estimulación ovárica con letrozol dio lugar a una frecuencia significativamente menor de gestación múltiple, pero también a una menor frecuencia de nacidos vivos, en comparación con la gonadotropina pero no en comparación con el clomifeno.
- OBJETIVO: Estimar la efectividad clínica, determinada por la prueba de embarazo positiva, de letrozol en comparación con el citrato de clomifeno para la estimulación ovárica en pacientes con infertilidad inexplicable. FUENTES DE DATOS: Se realizó una revisión sistemática y un metanálisis de los datos de las bases de datos electrónicas que incluyen Ovid-MEDLINE, EMBASE, Scopus, la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas, el Registro Cochrane de ensayos controlados, la base de datos de resúmenes de revisiones de efectos y ClinicalTrials.gov. MÉTODOS: Se buscaron conceptos de infertilidad inexplicable, letrozol, citrato de clomifeno y resultados clínicos, incluidos el embarazo y el parto. Los estudios se incluyeron si eran ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon el citrato de clomifeno con letrozol en pacientes con infertilidad inexplicable. Se incluyeron ocho ECA que incluyeron 2,647 pacientes con infertilidad inexplicada. El resultado primario fue la prueba de embarazo positiva por paciente. Los resultados secundarios incluyeron pruebas de embarazo positivas por ciclo, embarazo clínico, parto vivo, aborto espontáneo, gestación gemelar, estradiol sérico medio (E2), grosor endometrial y número de folículos dominantes. La prueba Cochrane Q y la prueba de Higgin I se utilizaron para evaluar la heterogeneidad. Se utilizaron modelos de efectos aleatorios para obtener riesgos relativos agrupados (RR) e IC del 95%. TABULACIÓN, INTEGRACIÓN Y RESULTADOS: En el análisis por paciente, no hubo diferencias significativas en la prueba de embarazo positiva entre los pacientes tratados con letrozol en comparación con el citrato de clomifeno (24% frente a 23%, RR agrupado 1,08, IC del 95%: 0,85-1,36). Se observó heterogeneidad significativa entre los estudios (I = 60.8%). No hubo diferencias significativas en el embarazo clínico (RR agrupado 1.15, IC 95% 0.71-1.85), nacidos vivos (RR agrupado 0.94, IC 95% 0.83-1.08), aborto espontáneo (RR agrupado 0.92, IC 95% 0.61-1.38) o gestación gemela (RR agrupado: 0,81; IC del 95%: 0,39 a 1,68). La media de suero E2 fue significativamente menor en el grupo de letrozol que en el grupo de citrato de clomifeno. CONCLUSIÓN: Aunque limitados por la heterogeneidad, los estudios de estimulación ovárica en mujeres con infertilidad no explicada no muestran diferencias en los resultados clínicos entre el letrozol y el citrato de clomifeno.
- 6 estudios evaluaron la tasa de embarazo clínico. Total de 1776 pacientes A 809 se les indicó letrozol, de estas se embarazaron 199 pxs (24.5%) A 967 pxs se les indicó CC, de estas se embarazaron 201 (20.8%) La tasa de embarazo clínico fue heterogénea en ambos grupos.
- OBJETIVO Determinar el valor de la terapia con gonadotropina / inseminación intrauterina (FSH / IIU) para mujeres infértiles de 21 a 39 años. DISEÑO Ensayo controlado aleatorizado. AJUSTE Centro médico académico asociado a un centro privado de infertilidad. PACIENTE (S) Parejas con infertilidad inexplicable. INTERVENCIÓN (S) Las parejas se asignaron al azar para recibir un tratamiento convencional (n = 247) con tres ciclos de citrato de clomifeno (CC) / IIU, tres ciclos de FSH / IIU y hasta seis ciclos de FIV o un tratamiento acelerado (n = 256) que omitió los tres ciclos de FSH / IIU. MEDIDA (S) DEL RESULTADO PRINCIPAL El tiempo que llevó establecer un embarazo que dio lugar a un parto vivo y costo-efectividad, definido como la proporción de la suma de todos los cargos de seguro de salud entre la asignación al azar y el parto dividida por el número de parejas que entregan al menos un bebe nacido en vivo RESULTADO (S) Se observó una mayor tasa de embarazo en el brazo acelerado (cociente de riesgo [HR], 1.25; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1.00-1.56) en comparación con el brazo convencional. El tiempo medio para el embarazo fue de 8 y 11 meses en los brazos acelerado y convencional, respectivamente. Las tasas de embarazo por ciclo para CC / IIU, FSH / IIU y FIV fueron del 7,6%, 9,8% y 30,7%, respectivamente. Los cargos promedio por entrega fueron $ 9,800 más bajos (95% CI, $ 25,100 más bajos a $ 3,900 más) en el brazo acelerado en comparación con el tratamiento convencional. La diferencia incremental observada fue un ahorro de $ 2,624 por pareja para el tratamiento acelerado y 0,06 entregas más. CONCLUSIÓN (S) Un ensayo clínico aleatorizado demostró que el tratamiento con FSH / IIU no tenía valor agregado.
- El tratamiento acelerado se traduce en menor tiempo para concebir un embarazo, menor tasa de abandono del tratamiento, menor numero de ciclos y mayor ahorro de costos.
- Objetivo Evaluar la mejor opción de manejo de primera línea para el tratamiento de la hiperestimulación ovárica controlada por subfertilidad no explicada (COH) con gonadotropinas e IUI o IVF. Diseño Ensayo controlado aleatorizado. Ajuste Centro único de prueba en una unidad de derivación terciaria. Paciente (s) Parejas con subfertilidad inexplicable. Intervención (es) Las parejas se asignaron al azar para recibir tres ciclos de IUI + COH o un ciclo de FIV. Las principales medidas) Tasa de embarazo (PR) por pareja. Resultado (s) Un total de 207 parejas se asignaron al azar a tres ciclos de IUI + COH (n = 101) o un ciclo de FIV (n = 106). Hubo 25 (24.7%) nacidos vivos únicos para el grupo IUI + COH y 33 (31.1%) para el grupo de FIV (riesgo relativo, 1.3; intervalo de confianza del 95% [IC] 0.81–1.96) con una diferencia de riesgo absoluta de 6.4 % (95% CI −5.8% a 18.6%). Los embarazos múltiples por nacimiento vivo fueron 4 (13,8%) para el grupo IUI + COH y 3 (8,3%) para el grupo de FIV (riesgo relativo, 0,6; IC del 95%: 0,14 a 2,4). No hubo casos de síndrome de hiperestimulación ovárica (OHSS) en el grupo de IUI y tres casos de OHSS (3.7%) en el grupo de FIV. Hubo 17 nacimientos vivos de concepción espontánea entre ciclos de tratamiento (8,2%). Conclusión (es) La tasa de nacidos vivos singleton con un ciclo de FIV no fue significativamente diferente de tres ciclos de IUI + COH.