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CANCER PROSTATA

 DEPARTAMENTO DE
    UROLOGIA
       UAG
ANATOMÍA DEL APARATO
     UROGENITAL MASCULINO

Vejiga
Vejiga                 Vesícul
                       Vesícul
                       a
                       a
                       seminal
                       seminal

Uretra
Uretra                 Próstata
                       Próstata




                                  2
Desarrollo de la próstata

• La testosterona producida por los testículos del
  embrión es responsable de la diferenciación y
  desarrollo de la próstata
• Sabemos que la testosterona es indispensable
  para que se desarrolle hiperplasia prostática y
  Cáncer de próstata




                                                     3
Desarrollo de la Próstata




                            4
ORIGEN DE LA TESTOSTERONA
           CIRCULANTE
                                       Hipotála
                 Glándula pituitaria   mo

                                           CRF
                                 LHR
Origen:
                                  H
 Testicular 95                    LH       ACT                     Retroalimentació
                                            H
%                                                                  n
                                                 LH
                                                  Cortisol
 Suprarrenal 5                                    Esteroides
                                                  Adrenales
                                                               T
%

                 Células de
                                                      Adipocito
                 Leydig de                       T
                    los                    5%
                               95%
                 testículos
                                       T



                                                                                5
Estructura de la próstata
• Mc Neal señala la presencia de cuatro regiones que se
  originan de diferentes segmentos de la uretra
  prostática
• 1/3 de la próstata corresponde a la zona fibromuscular
  anterior
• El resto que es la zona glandular se divide en tres
  regiones
   – Zona periférica (70%)
   – Zona central (25 %) (Rodea los conductos eyaculadores)
   – Zona transicional


                                                              6
Estructura de la próstata




                            7
CANCER DE PROSTATA

• Adenocarcinoma
• Sarcoma
• Cáncer urotelial




                       8
CANCER DE PROSTATA
       Factores de riesgo

•   Edad
•   Raza
•   Genéticos
•   Ambientales
    – Dieta


                            9
Incidencia de CAP




                    10
POBLACION

35
30
25
20
                          + 65 años
15
10
5
0
     1950   2000   2025



                                      11
Cáncer de próstata
             Epidemiología
• Ocupa el 1er lugar de neoplasias en el varón en
  USA
• En México se encuentra en el lugar 14 del
  registro histopatológico de neoplasias
• Se presentan 400,000 nuevos casos en USA
  cada año.
• En el año 2000 se registraron 40,000 muertes.


                                                    12
Cáncer de próstata
                     Epidemiología

• En México ocupa el 2º lugar como causa de
  muerte
• Se registraron en el año 2000: 3852 muertes




•   Fuente: Registro histopatológico de neoplasias en México



                                                               13
CANCER DE PROSTATA
         Diagnóstico
•   Clínico
•   PSA
•   USTR
•   TAC
•   Resonancia magnética
•   Gamagrama óseo
•   BTR
                           14
Cáncer de próstata

• Cuadro clínico
  –   Asintomático
  –   Síntomas irritativos
  –   Síntomas obstructivos
  –   Hematuria
  –   Dolor óseo




                                   15
Síntomas de la micción

• Vaciamiento            • Almacenamiento
  – Vacilación             – Frecuencia
  – Chorro débil           – Urgencia
  – Goteo terminal         – Nicturia
  – Micción prolongada     – Incontinencia de
                             urgencia
  – Retención
                           – Bajo volumen de
  – Incontinencia
                             micción
    paradójica
  – Pujo al orinar


                                                16
LOCALIZACIÓN DEL
CÁNCER DE PRÓSTATA
    Zona Transicional 20 %




      Zona Central 10 %



     Zona Periférica 70 %

                             17
EXAMEN RECTAL DIGITAL
               TÉCNICA




               DECÚBITO
                DORSAL
Tamaño
Consistencia
Bordes
Surco medio
Movilidad
Dolor

                                 18
PSA
        (APE)
PROSTATE SPECIFIC ANTIGEN
PSA

• Proteína producida por las glándulas
  prostáticas
• Secretada en el semen
• Se detecta en muy bajos niveles en sangre




                                              20
Fisiología del PSA




                     21
FORMAS DE EVALUAR
            PSA
•   PSA total
•   Velocidad
•   Densidad
•   PSA relacionado a la edad
•   PSA libre
•   PSA complejo

                                22
PSA
            Probabilidad de CAP

    – PSA                 – CAP %
•   0 a 2 ng/ml       •   1
•   2 a 4 ng/ml       •   15
•   4 a 10 ng/ml      •   25
•   Más de 10 ng/ml   •   Más de 50



                                      23
PSA Y EDAD
EDAD   PSA   EDAD   PSA   EDAD   PSA   EDAD   PSA
40     2.0   50     2.8   60     3.8   70     5.3
41     2.1   51     2.9   61     4.0   71     5.4
42     2.2   52     3.0   62     4.1   72     5.6




                                                    24
VELOCIDAD DEL PSA




                    25
VELOCIDAD DEL PSA


Si el PSA se eleva mas de 0.75 ng/mL/año
         Se debe sospechar CAP




                                           26
DENSIDAD DE PSA

    PSA Sérico / volumen prostático (cc)

Hay un incremento del riesgo con densidades
             mayores a 0.15




                                              27
PSA
            Probabilidad de CAP

    – PSA                 – CAP %
•   0 a 2 ng/ml       •   1
•   2 a 4 ng/ml       •   15
•   4 a 10 ng/ml      •   25
•   Más de 10 ng/ml   •   Más de 50



                                      28
PSA libre
        Probabilidad de CAP
60

50

40
                              0 a 10
                              10 a 15
30
                              15 a 20
20
                              20 A 25
10                            más de 25

0
     50 a 64   65 a 75
      años      años



                                          29
Biopsia transrectal de la próstata




                                     30
US transrectal




                 31
Biopsia transrectal




                      32
33
Cáncer de próstata
              Estadificación

•   PSA
•   TAC de abdomen
•   Resonancia magnética
•   Tele de tórax
•   Gamagrama óseo



                                  34
Tomografía computada




                       35
Resonancia magnética




                       36
Gamagrama óseo




                 37
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL
  CÁNCER DE PRÓSTATA
               Whitmore -
                Jewett              TNM

 Hallazgos                                Tumor encontrado como
incidentale                               hallazgo en ≤ 5 % del
          s                               tejido resecado
                              T1a
              A1

                                          Tumor         encontrado
                                          como hallazgo en ≥ 5 %
                                          del tejido resecado
              A2              T1b
Tx = No se puede evaluar el
tumor primario                             Tumor confirmado por
T0 = No existen signos de                  biopsia ( APE elevado)
tumor primario
                              T1c
                                                                     38
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL
  CÁNCER DE PRÓSTATA
                Whitmore -
                 Jewett            TNM
       Tumor
                                         Tumor limitado a la
intracapsular                            mitad de un lóbulo o
     palpable                            menos
                B1           T2a

                                         Tumor diseminado a
                                         la mitad de un lóbulo
                                         pero no en ambos
                             T2b
                B2


                                         Tumor   diseminado
                                         en ambos lóbulos
                B3           T2c
                                                                 39
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL
      CÁNCER DE PRÓSTATA
                Whitmore -
                               TNM
                 Jewett

       Tumor                         Diseminación    T4 = El tumor está fijo o
extracapsular                        extracapsular   ha invadido estructuras
                                     unilateral      adyacentes diferentes a
                C1           T3a                     las vesículas seminales

                                     Diseminación
                                     extracapsular
                                     bilateral
                             T3b

                                     Tumor
                C2                   diseminado
                                                      T4
                                     a una o ambas
                             T3c     vesículas
                                     seminales

                                                                         40
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL
     CÁNCER DE PRÓSTATA
    Tumor
diseminado



                  +
                      Nx = No se pueden evaluar los ganglios
                      linfáticos
                            regionales
                      N0 = No se demuestran metástasis
             D1       ganglionares
                            regionales
                      N1 = Un ganglio linfático ≤ 2 cm de diámetro
                      N2 = Un ganglio linfático > 2 cm ≤ 5 cm de
                      diámetro
                            o múltiples ≤ 5 cm
                      N3 = Un ganglio linfático > 5 cm




                                                                41
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL
     CÁNCER DE PRÓSTATA
    Tumor
diseminado




                                M+
                                          Mx = No se pueden evaluar metástasis a
                                          distancia
                                          M0 = No se demuestran metástasis a distancia
                                          M1 = Existen metástasis a distancia
                  D1 / N+                       a.Ganglios linfáticos diferentes a los
             D2
                                                   regionales
                                                b. Metástasis óseas
                                                c. Otros sitios



                      Hormonoresistente
             D3




                                                                                 42
Gleason   Gleason   Gleason
2a4       5a7       8 a 10




                              43
CÁNCER DE PRÓSTATA
            Gleason

                                       Progresión
                                       Progresión
 Grado        Características
 Grado        Características
                                        10 años
                                         10 años
Gleason        Histológicas
Gleason        Histológicas
<4        Poco diferenciado               23 %
<4        Poco diferenciado               23 %
5-7       Moderadamente diferenciado      50%
5-7       Moderadamente diferenciado      50%
                                          75%
>7        Pobremente diferenciado         75%
>7        Pobremente diferenciado




                                                    44
Tratamiento del cáncer de próstata

                                    cáncer Localmente               Hormono
                                                       Metastásico
                                  localizado advanzado             insensible
             NIP alto grado



                                      TxN0M0     T3-4    D1    D2     D2   D3


  Tiempo (años)
                               Cirugía radical
Tratamiento opciones:                                   Terapia Hormonal
                                Radioterapia
                                                                    Quimioterapia
                                Observación
                                             Radioterapia
                                           Terapia Hormonal
                                             Observación


NIP, neoplasia intraepitelial prostática                                        45
Cáncer de próstata localizado
                Tratamiento
•   Prostatectomía radical
•   Radioterapia
•   Braquiterapia
•   Crioterapia
•   HIFU
•   Observación



                                        46
PROSTATECTOMÍA RADICAL
     RETROPÚBICA




                                  Anastomos
                                  Anastomos
                    Resección
                    Resección     is proximal
                                   is proximal
  Linfadenectomía
  Linfadenectomía   en bloque
                     en bloque      vesículo-
                                    vesículo-
      bilateral
       bilateral    prostático-
                    prostático-      uretral
                                      uretral
                      seminal
                      seminal




                                                 47
Braquiterapia




                48
Crioterapia




              49
Cáncer de próstata avanzado
               Tratamiento

•   Hormonoterapia
•   Radioterapia
•   Quimioterapia
•   Clínica del dolor




                                      50
SITIOS DE ACCIÓN DE LA
   TERAPIA HORMONAL
                                                Inhibición de la síntesis
  Efecto
                                                de testosterona
  antigonadotrófico:              LHR
                                   H
                                                    Ketoconazol
   DES
                                                    Aminoglutetimida
   esteroides                          ACT
   antiandrógenos                       H
                        LH

                                         T
Castración
quirúrgica
                                 5αR             Inhibición
                                              androgénica en el
                                 DH7
                             T
                                               órgano blanco

                    T
                                             Antiandrógenos

                                                                            51
SUPRESIÓN ANDROGÉNICA
    CON ANÁLOGOS LHRH
                           Administración
Administración
                             continua de
  pulsátil de                                      Los efectos
                           análogos LHRH
    LHRH                                           biológicos
                   Primera fase     Segunda fase
                                                   son:
                                                    Los receptores
                                                   LHRH de la
                 LHRH-A           LHRH-A
                          LHRH              LHRH
        LHRH
                                                   pituitaria son
                                                   desensibilizados y
                                                   su concentración
                                                   reducida
                                            LH
         LH                 LH
                                                    Las
                                                   concentraciones de
                                                   LH y testosterona
         T
                                                   disminuyen
                                             T
                             T
                                                   (alcanzan niveles de
                                                   castración en 2 - 3
                                                   semanas)
                                                                          52
BLOQUEO ANDROGÉNICO POR
ANTIANDRÓGENOS NO ESTEROIDEOS

  Estos agentes tienen efecto
   opuesto a la actividad de
  retroalimentación negativa
      de los andrógenos
                                       Glándulas
                                                           LH
                                       suprarrenales
                             A-A



     Acción periférica de
                                                           La testosterona
     los antiandrógenos
                                                         T aumenta y se
                                                              estabiliza


         Ginecomastia
                            Estrógenos
                            Formados por
                            aromatización
                                                                         53
                            periférica de testosterona

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Cáncer De Próstata

  • 2. ANATOMÍA DEL APARATO UROGENITAL MASCULINO Vejiga Vejiga Vesícul Vesícul a a seminal seminal Uretra Uretra Próstata Próstata 2
  • 3. Desarrollo de la próstata • La testosterona producida por los testículos del embrión es responsable de la diferenciación y desarrollo de la próstata • Sabemos que la testosterona es indispensable para que se desarrolle hiperplasia prostática y Cáncer de próstata 3
  • 4. Desarrollo de la Próstata 4
  • 5. ORIGEN DE LA TESTOSTERONA CIRCULANTE Hipotála Glándula pituitaria mo CRF LHR Origen: H Testicular 95 LH ACT Retroalimentació H % n LH Cortisol Suprarrenal 5 Esteroides Adrenales T % Células de Adipocito Leydig de T los 5% 95% testículos T 5
  • 6. Estructura de la próstata • Mc Neal señala la presencia de cuatro regiones que se originan de diferentes segmentos de la uretra prostática • 1/3 de la próstata corresponde a la zona fibromuscular anterior • El resto que es la zona glandular se divide en tres regiones – Zona periférica (70%) – Zona central (25 %) (Rodea los conductos eyaculadores) – Zona transicional 6
  • 7. Estructura de la próstata 7
  • 8. CANCER DE PROSTATA • Adenocarcinoma • Sarcoma • Cáncer urotelial 8
  • 9. CANCER DE PROSTATA Factores de riesgo • Edad • Raza • Genéticos • Ambientales – Dieta 9
  • 11. POBLACION 35 30 25 20 + 65 años 15 10 5 0 1950 2000 2025 11
  • 12. Cáncer de próstata Epidemiología • Ocupa el 1er lugar de neoplasias en el varón en USA • En México se encuentra en el lugar 14 del registro histopatológico de neoplasias • Se presentan 400,000 nuevos casos en USA cada año. • En el año 2000 se registraron 40,000 muertes. 12
  • 13. Cáncer de próstata Epidemiología • En México ocupa el 2º lugar como causa de muerte • Se registraron en el año 2000: 3852 muertes • Fuente: Registro histopatológico de neoplasias en México 13
  • 14. CANCER DE PROSTATA Diagnóstico • Clínico • PSA • USTR • TAC • Resonancia magnética • Gamagrama óseo • BTR 14
  • 15. Cáncer de próstata • Cuadro clínico – Asintomático – Síntomas irritativos – Síntomas obstructivos – Hematuria – Dolor óseo 15
  • 16. Síntomas de la micción • Vaciamiento • Almacenamiento – Vacilación – Frecuencia – Chorro débil – Urgencia – Goteo terminal – Nicturia – Micción prolongada – Incontinencia de urgencia – Retención – Bajo volumen de – Incontinencia micción paradójica – Pujo al orinar 16
  • 17. LOCALIZACIÓN DEL CÁNCER DE PRÓSTATA Zona Transicional 20 % Zona Central 10 % Zona Periférica 70 % 17
  • 18. EXAMEN RECTAL DIGITAL TÉCNICA DECÚBITO DORSAL Tamaño Consistencia Bordes Surco medio Movilidad Dolor 18
  • 19. PSA (APE) PROSTATE SPECIFIC ANTIGEN
  • 20. PSA • Proteína producida por las glándulas prostáticas • Secretada en el semen • Se detecta en muy bajos niveles en sangre 20
  • 22. FORMAS DE EVALUAR PSA • PSA total • Velocidad • Densidad • PSA relacionado a la edad • PSA libre • PSA complejo 22
  • 23. PSA Probabilidad de CAP – PSA – CAP % • 0 a 2 ng/ml • 1 • 2 a 4 ng/ml • 15 • 4 a 10 ng/ml • 25 • Más de 10 ng/ml • Más de 50 23
  • 24. PSA Y EDAD EDAD PSA EDAD PSA EDAD PSA EDAD PSA 40 2.0 50 2.8 60 3.8 70 5.3 41 2.1 51 2.9 61 4.0 71 5.4 42 2.2 52 3.0 62 4.1 72 5.6 24
  • 26. VELOCIDAD DEL PSA Si el PSA se eleva mas de 0.75 ng/mL/año Se debe sospechar CAP 26
  • 27. DENSIDAD DE PSA PSA Sérico / volumen prostático (cc) Hay un incremento del riesgo con densidades mayores a 0.15 27
  • 28. PSA Probabilidad de CAP – PSA – CAP % • 0 a 2 ng/ml • 1 • 2 a 4 ng/ml • 15 • 4 a 10 ng/ml • 25 • Más de 10 ng/ml • Más de 50 28
  • 29. PSA libre Probabilidad de CAP 60 50 40 0 a 10 10 a 15 30 15 a 20 20 20 A 25 10 más de 25 0 50 a 64 65 a 75 años años 29
  • 30. Biopsia transrectal de la próstata 30
  • 33. 33
  • 34. Cáncer de próstata Estadificación • PSA • TAC de abdomen • Resonancia magnética • Tele de tórax • Gamagrama óseo 34
  • 38. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL CÁNCER DE PRÓSTATA Whitmore - Jewett TNM Hallazgos Tumor encontrado como incidentale hallazgo en ≤ 5 % del s tejido resecado T1a A1 Tumor encontrado como hallazgo en ≥ 5 % del tejido resecado A2 T1b Tx = No se puede evaluar el tumor primario Tumor confirmado por T0 = No existen signos de biopsia ( APE elevado) tumor primario T1c 38
  • 39. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL CÁNCER DE PRÓSTATA Whitmore - Jewett TNM Tumor Tumor limitado a la intracapsular mitad de un lóbulo o palpable menos B1 T2a Tumor diseminado a la mitad de un lóbulo pero no en ambos T2b B2 Tumor diseminado en ambos lóbulos B3 T2c 39
  • 40. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL CÁNCER DE PRÓSTATA Whitmore - TNM Jewett Tumor Diseminación T4 = El tumor está fijo o extracapsular extracapsular ha invadido estructuras unilateral adyacentes diferentes a C1 T3a las vesículas seminales Diseminación extracapsular bilateral T3b Tumor C2 diseminado T4 a una o ambas T3c vesículas seminales 40
  • 41. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL CÁNCER DE PRÓSTATA Tumor diseminado + Nx = No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales N0 = No se demuestran metástasis D1 ganglionares regionales N1 = Un ganglio linfático ≤ 2 cm de diámetro N2 = Un ganglio linfático > 2 cm ≤ 5 cm de diámetro o múltiples ≤ 5 cm N3 = Un ganglio linfático > 5 cm 41
  • 42. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL CÁNCER DE PRÓSTATA Tumor diseminado M+ Mx = No se pueden evaluar metástasis a distancia M0 = No se demuestran metástasis a distancia M1 = Existen metástasis a distancia D1 / N+ a.Ganglios linfáticos diferentes a los D2 regionales b. Metástasis óseas c. Otros sitios Hormonoresistente D3 42
  • 43. Gleason Gleason Gleason 2a4 5a7 8 a 10 43
  • 44. CÁNCER DE PRÓSTATA Gleason Progresión Progresión Grado Características Grado Características 10 años 10 años Gleason Histológicas Gleason Histológicas <4 Poco diferenciado 23 % <4 Poco diferenciado 23 % 5-7 Moderadamente diferenciado 50% 5-7 Moderadamente diferenciado 50% 75% >7 Pobremente diferenciado 75% >7 Pobremente diferenciado 44
  • 45. Tratamiento del cáncer de próstata cáncer Localmente Hormono Metastásico localizado advanzado insensible NIP alto grado TxN0M0 T3-4 D1 D2 D2 D3 Tiempo (años) Cirugía radical Tratamiento opciones: Terapia Hormonal Radioterapia Quimioterapia Observación Radioterapia Terapia Hormonal Observación NIP, neoplasia intraepitelial prostática 45
  • 46. Cáncer de próstata localizado Tratamiento • Prostatectomía radical • Radioterapia • Braquiterapia • Crioterapia • HIFU • Observación 46
  • 47. PROSTATECTOMÍA RADICAL RETROPÚBICA Anastomos Anastomos Resección Resección is proximal is proximal Linfadenectomía Linfadenectomía en bloque en bloque vesículo- vesículo- bilateral bilateral prostático- prostático- uretral uretral seminal seminal 47
  • 50. Cáncer de próstata avanzado Tratamiento • Hormonoterapia • Radioterapia • Quimioterapia • Clínica del dolor 50
  • 51. SITIOS DE ACCIÓN DE LA TERAPIA HORMONAL Inhibición de la síntesis Efecto de testosterona antigonadotrófico: LHR H Ketoconazol DES Aminoglutetimida esteroides ACT antiandrógenos H LH T Castración quirúrgica 5αR Inhibición androgénica en el DH7 T órgano blanco T Antiandrógenos 51
  • 52. SUPRESIÓN ANDROGÉNICA CON ANÁLOGOS LHRH Administración Administración continua de pulsátil de Los efectos análogos LHRH LHRH biológicos Primera fase Segunda fase son: Los receptores LHRH de la LHRH-A LHRH-A LHRH LHRH LHRH pituitaria son desensibilizados y su concentración reducida LH LH LH Las concentraciones de LH y testosterona T disminuyen T T (alcanzan niveles de castración en 2 - 3 semanas) 52
  • 53. BLOQUEO ANDROGÉNICO POR ANTIANDRÓGENOS NO ESTEROIDEOS Estos agentes tienen efecto opuesto a la actividad de retroalimentación negativa de los andrógenos Glándulas LH suprarrenales A-A Acción periférica de La testosterona los antiandrógenos T aumenta y se estabiliza Ginecomastia Estrógenos Formados por aromatización 53 periférica de testosterona