Diabéticas y complicaciones agudas

Diapositivas vigentes hasta 2008
Cetoacidosis diabética y síndrome
hiperglucémico hiperosmolar
Sección 4 | Parte 2 de 2
Módulo III-6 del currículo | Complicaciones a corto
plazo

CAD y SHH
Módulo III-6 del currículo
Diapositiva 2 de 55
¿Qué es la CAD?
• Deficiencia absoluta o relativa de
insulina
• Aumento de hormonas
contrarreguladoras
• Descomposición de grasas y músculo
• Tríada bioquímica:
– hiperglucemia
– cetoácidos
– acidosis metabólica
Alto nivel de glucosa en sangre, de cetonas,
de acidosis y deshidratación

CAD y SHH
Diapositiva 3 de 55
Incidencia de CAD
• Varía
• Muerte principalmente por edema
cerebral
• Es más frecuente al inicio de la
diabetes tipo 1
• Episodios recurrentes
• Puede ocurrir en la diabetes tipo 2
Kitabchi et al 2001, Joslin 2005

CAD y SHH
Diapositiva 4 de 55
CAD – causas o desencadenantes
Incidencia
Diabetes reciente 5-40%
Enfermedad aguda 10-20%
Omisión de la insulina/no
observancia
33%
Infección 20-38%
Infarto de miocardio, derrame
cerebral, pancreatitis
<10%
Booth 2001, Joslin 2005

CAD y SHH
Diapositiva 5 de 55
Deficiencia de
insulina
Absorción de
glucosa
Lipólisis
Hiperglucemia Gluconeogénesis
Glicerol Ácidos
grasos
libres
Cetogénesis
Cetonemia
CetonuriaDiuresis osmótica
Pérdida urinaria de
agua
Depleción
electrolítica
Deshidratación
Acidosis
Cetoacidosis diabética
Adaptado de Davidson, 2001
Glucosuria

CAD y SHH
Diapositiva 6 de 55
Cetonas
• Se utilizan como fuente de energía
cuando se restringen las calorías
• Cetosis fisiológica cuando se ayuna o
se hace ejercicio prolongado
• Deficiencia de insulina  lipólisis y
producción de cetonas  acidosis
– betahidroxibutirato
– acetoacetato
– acetona

CAD y SHH
Diapositiva 7 de 55
Cetonas
• Predomina el betahidroxibutirato; no lo
detectan las tiras reactivas ni las
tabletas de acetona
• Podría haber cetoacidosis presente sin
que haya cetonas detectables en la
orina
• El análisis de cetonas en orina podría
ayudar a la identificación precoz de la
CAD

CAD y SHH
Diapositiva 8 de 55
Síntomas y signos clínicos
precoces de CAD
• Poliuria
• Polidipsia
• Polifagia
• Cansancio
• Calambres musculares
• Enrojecimiento de la cara

CAD y SHH
Diapositiva 9 de 55
Síntomas y signos clínicos tardíos
de CAD
• Pérdida de peso
• Náuseas y vómitos
• Dolor abdominal
• Deshidratación
• Aliento acidótico
• Hipotensión
• Estado de choque
• Alteración de la consciencia
• Coma

CAD y SHH
Diapositiva 10 de 55
CAD – analítica
Inmediata para realizar un diagnóstico:
• Glucosa en sangre capilar, glucosa en
orina y cetonas
Urgente para la evaluación y el
tratamiento:
• Glucosa en sangre
• Gases en sangre
• Electrolitos, urea, creatinina
• Leucocitos
Nos plantearemos:
• Monitorización cardiaca
• Cultivo sanguíneo, cultivo urinario
• Rayos-X de la caja torácica

CAD y SHH
CAD – resultados de laboratorio
Glucosa en
sangre
>14mmol/L (252mg/dL)
Cetonas Orina: nivel moderado a alto
Sangre: >3mmol/L
Osmolalidad Alta: alto nivel de glucosa en sangre y de
urea/creatinina, deshidratación
Electrolitos Bajo/normal Na+ y Cl-
Bajo/normal/alto K+ (a menudo confunde)
Bajo HCO3 (normal 23-31)
Anión gap >10 leve
>12 de moderado a grave
Gases en
sangre
pH <7,30, HCO3 <15 (leve)
pH <7,00, HCO3 <10 (grave)

CAD y SHH
CAD – tratamiento
Rehidratación 1. Corregir el estado de choque con solución
salina en bolus
2. El índice de rehidratación dependerá del
estatus clínico, la edad y la función renal
Solución salina normal (0,9%) para la
reanimación y la rehidratación iniciales
Solución de glucosa/salina cuando la glucosa
está en torno a los 14 mmol/L (252mg/dL)
Rehidratar constantemente durante 48 horas
3. Plantearse una sonda nasogástrica
Potasio Esencial tras la reanimación y cuando se
confirma la salida de orina
Kitabchi et al 1976

CAD y SHH
CAD – tratamiento
Insulina Infusión: 0,1 unidades/Kg./hora tras
la reanimación, solución salina
estable y glucemia en descenso
El ritmo debería aumentarse en un
10-20% si la glucosa no desciende 2-
3 mmol/L (45-54mg/dL) durante la
primera hora
Monitorización Glucemia, tensión arterial, salida de
orina y estatus neurológico cada hora
Gases en sangre y electrolitos cada 2
horas inicialmente

CAD y SHH
CAD – complicaciones
• Hipoglucemia +/- hipocalemia
• La acidosis no mejora –
posibilidad de deshidratación
continua o una infección
• Neumonía aspirativa
• Cefalea +/- nivel de consciencia
en descenso – posible edema
cerebral y tratamiento urgente
con Manitol
Joslin 2005

CAD y SHH
CAD – recuperación
• Rápida mejoría
• Continúe con insulina IV mientras haya
cetosis presente
• Ingesta oral cuando sea posible
• Insulina de acción rápida entre 30 y 60
minutos antes de interrumpir la insulina
IV
• Régimen habitual de insulina
• Plantearse bebida y comida con un alto
contenido en potasio

CAD y SHH
¿Qué es el SHH?
• Podría haber cetosis presente
• No siempre hay coma
• Principalmente en personas
mayores con o sin antecedentes
de diabetes tipo 2
• Siempre va asociado a una
deshidratación grave y un estado
hiperosmolar
• Se desarrolla en semanas
Kitabchi et al 2001

CAD y SHH
SHH – incidencia y características
• 0,5% de los ingresos
hospitalarios por diabetes
• Índice de mortalidad ~15%
• Puede producirse en la diabetes
tipo 1 y en jóvenes
Kitabchi et al 2001

CAD y SHH
SHH – características principales
• Marcada hiperglucemia
• Hiperosmolaridad
• Ausencia de cetosis grave
• Alteración de la consciencia
mental
Joslin 2005

CAD y SHH
SHH – causas o desencadenantes
Booth 2001
Incidencia
Infección 40-60%
Diabetes reciente 33%
Enfermedad aguda 10-15%
Medicinas, esteroides <10%
Omisión de la insulina 5-15%

CAD y SHH
Signos y síntomas del SHH
• Inicialmente poliuria y
polidipsia
• Alteración del estado mental
• Deshidratación profunda
• Factores desencadenantes

CAD y SHH
SHH – resultados bioquímicos
Jones 2001
Glucosa en
sangre
>33mmol/L (600mg/dl)
Cetonas Orina: negativo – bajas
Sangre: <0,6 mmol/L
Osmolalidad >320mOsm/Kg. - (alto nivel
de Na, glucemia, urea)
Electrolitos Alto nivel de Na, glucemia,
creatinina, urea
Anion gap <12
Gases en sangre pH >7,30
HCO3 normal o elevado

CAD y SHH
Tratamiento
Rehidratación ¡Atención!
Solución salina normal 1 l / hora
inicialmente
Plantearse solución salina normal ½
concentración
Potasio Sólo si las funciones hipocalémica y renal
son adecuadas – administrar antes de la
insulina
Insulina Podría ser necesaria en forma de infusión
lenta
0,1 unidades/Kg./hora que se aumentará
con cuidado si la glucemia es baja y va
cayendo
Monitorización Glucemia, tensión arterial, función
neurológica cada hora hasta estabilizarse
electrolitos cada 2 horas
Monitorización cardiaca o de la PVC

CAD y SHH
SHH – complicaciones
Complicación Prevención
Hipoglucemia Prevenir añadiendo una infusión de
glucosa cuando la glucosa
<14mmol/L (250 mg/dL)
Hipocalemia Reemplazo y monitorización precoz
del potasio
Sobrecarga de
fluidos
Estrecha monitorización clínica y de la
línea media según sea necesario
Vómitos/aspiración Sonda nasogástrica y posible
vigilancia intensiva
Edema cerebral Evitar las caídas abruptas de glucosa
en sangre (debería estar en
<4mmol/L (72mg/dL) por hora;
tratamiento agresivo con Manitol si
hay signos precoces de edema
cerebral
Meltzer 2004

CAD y SHH
CAD y SHH – la prevención es
fundamental
• Identificar y tratar las causas
subyacentes
• Se puede prevenir mediante:
– una mejor concienciación pública
– mejora del acceso a la atención
médica
– mejora de la educación para el
tratamiento de la hiperglucemia
durante una enfermedad
– comunicación urgente con el
proveedor sanitario

Control diabético durante
una enfermedad

CAD y SHH
Diabetes y enfermedades
• Las personas con un control
glucémico adecuado podrían no
correr un mayor riesgo de
infección
• Un mal control metabólico
aumenta el riesgo
- disminuye la inmunidad
- genera glucosuria persistente
y deshidratación

CAD y SHH
Impacto de las enfermedades
• Enfermedad infecciosa:
–aumento de las hormonas del estrés
 gluconeogénesis + insensibilidad
a la insulina  hiperglucemia +
cetonas
• Náuseas, vómitos, diarrea
–mal vaciado gástrico + tránsito
intestinal rápido + mala absorción
de los alimentos  hipoglucemia
• Enfermedades leves
–poco o ningún efecto

CAD y SHH
Control erróneo de las enfermedades
• El control erróneo de enfermedades es
una causa frecuente del aumento de la
hiperglucemia y la cetoacidosis
• La omisión de insulina porque no se ha
comido o se ha vomitado
• Hidratación inadecuada durante una
hiperglucemia, poliuria o fiebre
• Ingesta insuficiente de glucosa durante
una gastroenteritis que causa
hipoglucemia
• Educación y instrucciones de control por
escrito inadecuadas

CAD y SHH
Enfermedad e hiperglucemia
Control general
• Identificar y tratar la causa de la
enfermedad
• Tratar los síntomas, como la fiebre
con paracetamol
• Cantidad adecuada de fluido:
consumir con frecuencia bebidas sin
azúcar
• Aumentar la frecuencia de análisis de
glucosa en sangre
• Revisar si hay cetonas en orina
• Realizar análisis de cetonas en sangre
si es posible Laffel et al 2005

CAD y SHH
Control insulínico
• Nunca hay que interrumpir la insulina
(la fiebre y el estrés aumentan los
requisitos insulínicos)
• Continúe con insulina intermedia o de
acción prolongada
• La insulina de acción corta (soluble o de
acción rápida) debería ajustarse según
los valores de glucosa en sangre
• Las personas con diabetes tipo 2
podrían necesitar un tratamiento
transitorio con insulina en caso de
enfermedad grave
Hanas 2004

CAD y SHH
Algoritmos orientativos
Desayuno Comida Cena Hora de
acostarse
Dosis habitual
(ejemplo)
10 de soluble 8 de
soluble
12 de
soluble
24 de NPH
Si la glucosa en sangre
está...
Unidades de insulina restadas (-) o añadidas (+) a la
dosis habitual
<4 (72) - 5 unidades - 4 unidades - 6
unidades
continuar
4,1-6,0 (73-108) - 2 unidades - 2 unidades - 2
unidades
6,1-10,0 (109-180) Dosis habitual Dosis
habitual
Dosis
habitual
10,1-12,0 (181-216) + 2 unidades + 2 unidades + 2
unidades
12,1-14,0 (217-252) + 4 unidades + 4 unidades + 4
unidades
14,1- 18,0 (253-324) + 8 unidades + 6 unidades + 10
unidades
>18,1 (325) + 10
unidades
+ 8 unidades + 12
unidades

CAD y SHH
Dosis de insulina de corrección
• Glucosa en sangre
>15mmol/L (270 mg/dL),
cetonas presentes
• Insulina habitual
MÁS
• Insulina de acción corta o
rápida, 10-20% de la dosis
total diaria cada 2-4 horas
(insulina de acción corta) o
cada 1-2 horas (insulina de
acción rápida)
• Análisis de glucosa cada 1-2
horas
Ejemplo: glucosa en sangre
20 mmol (360 mg/dL)
Dosis normal de insulina
• de acción rápida=10 + 8
+ 12
• NPH = 22
• Total = 52 unidades/día
Administrar 20% ~10
unidades de acción rápida
Administrar dosis adicionales de insulina cada 1 a 4 horas
hasta que la glucosa en sangre <12mmol/L (216mg/dL) y
bajen las cetonas (en orina o sangre <1,0mmol/L)

CAD y SHH
Días de enfermedad y
tratamiento con bomba
• Insulina de acción rápida; no de acción
prolongada
• Si hay problemas con la bomba, no
administrar insulina tras 3 horas
• Se enferma muy rápidamente
• Necesita llevar encima o tener acceso
permanentemente a un nuevo equipo de
infusión y a una pluma de insulina
• Necesita poder analizarse las cetonas

CAD y SHH
Tratamiento con bomba de
insulina
•  basal (25% al 100%)
• Conocer el efecto de una unidad de
insulina sobre la glucosa en sangre
• Dosis de corrección para las cetonas
hasta del doble de la corrección
habitual
• Analizar en 1 hora y cada 1–2 horas a
partir de ese momento
• Si no hay cambios, posibilidad de
problemas con el lugar de inyección
• Utilice una pluma
• Cambie la cánula de sitio

CAD y SHH
Tolerancia alimentaria
Debe administrarse insulina pero podría
tener que reducirse
Ejemplo: glucosa en sangre 10-12mmol/L
(180-216mg/dL)
• Alrededor de 150 ml de fluido azucarado
cada hora para hidratar y evitar una
hipoglucemia
• Si hay fiebre, podría ser necesario añadir
150 ml de fluido hipocalórico cada hora
para rehidratar

CAD y SHH
Si no puede tolerar la comida
Ejemplo: glucosa en sangre >15mmol/L
(270mg/dL)
(necesario añadir insulina tal y como se
describió anteriormente)
• Administrar entre 150 ml y 300 ml de
fluido hipocalórico cada hora para hidratar
y ayudar a que baje la glucosa en sangre
• Monitorizar la glucosa en sangre cada 1-2
horas
Tolerancia alimentaria

CAD y SHH
Diapositiva 37 of 55
ACTIVIDAD
Enumere una lista de bebidas
fáciles de conseguir en su
comunidad que sean aptas para una
persona enferma con diabetes que
sienta náuseas y no pueda comer

CAD y SHH
Cuándo buscar ayuda profesional
Recomiende que se llame al médico o al
enfermero si...
• No está seguro del diagnóstico
• Hay vómitos o diarrea persistentes (3
episodios o más en 6 horas)
• No se siente bien durante 2 días y no
mejora
• La glucosa en sangre se mantiene por
encima de los 15 mmol/L (270 mg/dL)
a pesar de añadir fluidos e insulina
• Persiste un nivel de cetonas de
moderado a alto, a pesar de añadir
fluidos e insulina

CAD y SHH
Transferencia a un hospital
Transfiera al paciente a un hospital
si...
• Empeora el dolor abdominal
• Tiene dificultades respiratorias o
hiperventilación
• Coexisten enfermedades graves
• Empeora el aspecto de la
persona o parece exhausta
• Sus cuidadores están exhaustos
o no están seguros del
diagnóstico

CAD y SHH
Diapositiva 40 of 55
ACTIVIDAD
Diabetes tipo 2
• Sr. M: 20 años, diabetes tipo 2
– dosis máxima de sulfonilureas y
metformina
– insulina de acción intermedia dos veces
al día
• Se presenta con diarrea durante las
últimas 12 horas, náuseas o falta de
apetito
• ¿Usted qué haría?

CAD y SHH
Diabetes tipo 2
• La metformina puede agravar los
problemas intestinales
• A menudo es más fácil interrumpir la
medicación y seguir con la insulina
• Es más fácil controlar los niveles de
glucosa mediante insulina; podría
necesitar reducir la dosis
• Reintroduzca la medicación oral cuando
la ingesta de alimentos sea normal y
remitan los síntomas

CAD y SHH
Diabetes tipo 2
Metformina
• Interrúmpala 24 horas
antes de una operación
quirúrgica
• ¡Vuelva a tomarla!

CAD y SHH
Desarrollar planes claros para
los días de enfermedad
• Entregue una guía por escrito y revise
los planes con todas las personas con
diabetes con regularidad
• Determine cuándo debería ponerse
en contacto o alertar al proveedor
sanitario
• Establezca objetivos de glucosa en
sangre para los días de enfermedad
Adapted from: Diab Care 2004; 27 Suppl 1

CAD y SHH
Desarrollar planes claros para
los días de enfermedad
• Defina cómo utilizar la insulina
suplementaria de acción corta
• Explique cómo utilizar una dieta
de fluidos cuando no se puede
comer
• Explique qué equipo se necesita

CAD y SHH
Consejos educativos
• Los días de enfermedad no tratados son
causa común de cetoacidosis diabética y
hospitalización
• En cada evaluación anual de las
complicaciones, pida a sus pacientes que
resuelvan una situación hipotética de
enfermedad
• Acceso a una línea telefónica las 24
horas

CAD y SHH
Resumen: diabetes y
enfermedades
• Nunca interrumpa la insulina
• Haga más análisis de glucosa en
sangre
– un alto nivel de glucosa en
sangre significa más insulina
• En caso de pérdida de apetito, coma
alimentos fáciles de digerir y beba
fluidos sin azúcar
• En caso de vómitos, beba con
frecuencia pequeñas cantidades de
fluido carbohidratado

CAD y SHH
Resumen: diabetes y
enfermedades
• Pida ayuda en caso de:
– vómitos persistentes o graves
– sentirse exhausto o confuso
– respirar agitadamente
– que empeore el dolor
abdominal
– no estar seguro

CAD y SHH
Pregunta de repaso
1. ¿Cuál de las siguientes es la cetona
más importante en caso de CAD?
a. Acetona
b. Acetoacetato
c. Betahidroxibutirato
d. Ninguna de las anteriores

CAD y SHH
Pregunta de repaso
2. ¿Qué rasgo es más indicativo del SHH
que de la CAD?
a. Hiperglucemia extrema
b. Deficiencia de insulina extrema
c. Gran anión gap
d. Aliento de acetona

CAD y SHH
Pregunta de repaso
3. ¿Cuál de las siguientes estrategias
debería ser siempre parte del plan de
tratamiento de una persona con CAD?
a. Terapia de insulina y reemplazo de
magnesio
b. Posible terapia de insulina y
rehidratación
c. Terapia de insulina y rehidratación
d. Posible terapia de insulina y
reemplazo del bicarbonato sódico

CAD y SHH
Pregunta de repaso
4. ¿Cuál de las siguientes estrategias
debería siempre formar parte del plan
de tratamiento de una persona con
SHH?
a. Terapia de insulina y reemplazo de
magnesio
b. Terapia de insulina y rehidratación
c. Posible terapia de insulina y
reemplazo de bicarbonato sódico
d. Posible terapia de insulina y
rehidratación

CAD y SHH
Pregunta de repaso
5. ¿Qué electrolito, cuya monitorización es
fundamental durante la CAD para
corregir la acidosis metabólica, puede
producir arritmias cardíacas y debilidad
muscular?
a. Sodio
b. Potasio
c. Acetoacetato
d. Betahidroxibutirato

CAD y SHH
Respuestas
1. c
2. a
3. c
4. d
5. b

CAD y SHH
Bibliografía – CAD y SHH
1. Booth GL. Short-Term Clinical Consequences of diabetes. In H. Gerstein & RB Haynes
(EDs.), Hamilton: BC Decker. Evidence-Based Diabetes Care 2001; 75-90.
2. Jones H, Cleave B, Fredericks C, Hamilton C, Opsteen C. Building Competency in
Diabetes education: the essentials. Canadian Diabetes Association, Canada, 2001.
3. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises in
patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 24(1): 131-53.
4. Kitabchi AE, Ayyagari V, Guerra SMO. The efficacy of low dose versus conventional
therapy of insulin for treament of DKA. Ann Int Med 1976; 84: 633-8.
5. American Diabetes Association. Hyperglycemic crisis in patients with diabetes.
Diabetes Care 2001; 26(S1): S109-17.
6. Meltzer S, Yale JF, Belton AB, Clement M. Eds. Practical Diabetes Management;
Clinical support for primary care physicians 5th ed. Canadian Diabetes Association,
Canada, 2004.
7. Davidson MB. Hyperglycemia. In: Franz MJ, ed. A Core Curriculum for Diabetes
Education: Diabetes and Complications. 4th ed. Chicago: American Association of
Diabetes Educators 2001; 23.
8. Joslin’s Diabetes Mellitus. Eds Kahn CR,Weir GC et al. Publ Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2005; 53.

CAD y SHH
Bibliografía – control de
enfermedades
1. Hyperglycemic crises in diabetes. ADA position statement. Diab Care 2004; 27
(Suppl 1).
2. Hanas R. Type 1 diabetes in children, adolescents and young adults. 2nd edition
2004. Publ Class Publishing, London
3. Laffel L, Pasquarello C, Lawlor M. Treatment of the child and adolescent with
diabetes. Chap 35 in Joslin’s Textbook Diabetes. Publ Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2005.

Diabéticas y complicaciones agudas

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Diabéticas y complicaciones agudas

Similar a Diabéticas y complicaciones agudas (20)

Último

Último (20)

Diabéticas y complicaciones agudas