Diseño de Historia Clínica para Ortodoncia.

1. HISTORIA CLINICA
FICHA N° ....................... FECHA..................... TURNO..................
NOMBRE ........................................................... ............... EDAD ...................
Verificación de Fotografías :
Diagnóstico Fotográfico
..................................................................................................... ... .
...........................................................................................................
Indicar si el paciente tiene CD diagnóstico y Revisión del caso (VB...)
Filiación
1.- DATOS GENERALES :
1.1.- NOMBRE...........................................................................FECHA..............................
1.2.- DIRECCIÓN ......................................................... ....TELEFONO.............................
1.3.- LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO.......................................................................
1.4.- EDAD......................... RAZA............................................ SEXO................................
1.5.- OCUPACIÓN...............................................................................................................
1.6.- MOTIVO DE LA CONSULTA ...................................................................................
1.7.- DERIVADO POR:........................................................................................................
2.- ANTECEDENTES FAMILIARES:
2.1.- NOMBRE : P.............................................. M ..........................................................
2.2.- LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO P................................M.........................
2.3.- ESTADO CIVIL .......................................................................... RAZA....................
2.4.- OCUPACIÓN : P................................................ M....................................................
2.5.- ENFERMEDADES GENERALES :P................................. M...................................
2.6.- ENFERMEDADES BUCALES : P.................................. M..................................
2.7.-TIPOS FACIALES :P..................... M............... OCLUSION : P............. M...............
Fotografía de
Frente
Fotografía de
Perfil
Fotografía Frontal
(Intraoral )
Fotografía
Lateral Derecha
Fotografía
Lateral Izquierda
Fotografía Oclusal
Superior
Fotografía Oclusal
Inferior

2. 3.- ANTECEDENTES PERSONALES :
PRENATALES :
3.1.- EMBARAZO : NORMAL..................................PATOLÓGICO.................................
3.2.- ACCIDENTES....................................................NUTRICION ...................................
3.3.- ENFERMEDADES ............................................MEDICAMENTOS..........................
NATAL:
3.4.- PARTO : PREMATURO.................NORMAL.......................TARDIO.....................
3.5.- EVOLUCION: NORMAL.............. FÓRCEPS.......................CESAREA...................
3.6.- TALLA.................................PESO..........................INCUBADORA..........................
3.7.-ANOMALIAS CONGENITAS ...................................................................................
POST-NATAL:
3.8.- LACTANCIA: SI NO .DESDE..........................HASTA.............................................
3.9.- BIBERÓN..........................................................CHUPON .........................................
3.10.- PAPILLAS...................................................... SÓLIDO.............................................
3.11.- ENFERMEDADES.........................................ACCIDENTES...................................
3.12.- DESARROLLO PSICOMOTRIZ: GATEO.........CAMINAR.........HABLAR.........
HISTORIA DENTAL:
3.13.- ERUPCION DENTAL : TEMPORAL.....................PERMANENTE.......................
3.14.- EXTRACCIONES ................................................... AGENESIAS ...........................
3.15.- HABITOS: SUCCION DE DEDO—CHUPON—LABIO- UÑAS – OTROS..........
4.- EXAMEN CLINICO GENERAL :
4.1.- DESARROLLO FISICO NORMAL –EXAGERADO- INSUFICIENTE
4.2.- DESARROLLO : PSÍQUICO....................................CARÁCTER............................
4.3.- EDUCACIÓN ......................................................... NUTRICION ............................
4.4.- TALLA..............................cm. PESO..................................................Kg
4.5.- EDAD DENTAL ........................................EDAD OSEA .........................................
4.6.- CONSTITUCIÓN : ATLETICA – INTERMEDIA- OBESIDAD
5.- EXAMEN EXTRAORAL :
5.1.- CRANEO : BRAQUICEFALICO-DOLICOCEFALICO-MESOCEFALICO
5.2.- FACIAL : BRAQUIFACIAL –DOLICOFACIAL- MESOFACIAL
5.3.- ASIMETRÍAS : Derecha .......... mm Izquierda ............... mm.
5.4.- LABIOS : Normales –Secos – Rugosos
5.5.- ACTITUD DE LOS LABIOS : Competentes- Incompetentes
5.6.- ESCALON LABIAL : Positivo—Negativo –Recto
5.7.- MUSCULATURA MENTONIANA : Hiperactiva – Normal - Hipo activa
5.8.- PERFIL FACIAL : Recto – Convexo – Cóncavo
5.9.- ANGULO MANDIBULAR : Normal- Aumentado – Disminuido
5.10.- NARIZ : Tamaño ............................ Forma.............................................

3. 6- EXAMEN CLINICO INTRAORAL :
A) TEJIDOS BLANDOS Y ANEXOS :
6.1.- ENCIAS : Normales – Inflamadas – Hiperplásicas –
6.2.- TEJIDO PERIODONTAL: Normal - Patológica
6.3.- MUCOSA VESTIBULAR : Normal – Patológica . PALATINA : N- P.
6.4.- FRENILLOS . Labiales – Linguales (Inserción : Alta –Media-Baja )
6.5.- LENGUA . TAMAÑO....................... POSICIÓN ........................................
6.6.- AMIGDALAS Y ADENOIDES: Agrandadas- Inflamadas- Extirpadas
6.7.- PALADAR : Elevado- Intermedio – Plano
B) EXAMEN DE LA DENTICIÓN :
6.8.- ESTADO DENTAL .............................HIGIENE...........................................
6.9.- TIPO DE DENTICIÓN: Caduca – Mixta - Permanente .
6.10.- PLANO TERMINAL : Recto – Mesial – Distal
6.11.- OVERJET ..............................mm. OVERBITE ...............................mm.
6.12.- RELACION MOLAR : I – II - III CANINA : I – II - III
7.- EXAMEN FUNCIONAL :
7.- EXAMEN FUNCIONAL:
7.- EXAMEN FUNCIONAL
7.1.- RESPIRACIÓN : Tipo Normal - Mixta - Bucal
7.2.- DEGLUCIÓN : Somática - Visceral o infantil
7.3.- MASTICACIÓN : Temporal – Maseterina
7.4.- FONACIÓN : Dislalias SI—NO
7.5.- HABITOS : Succión .- Labial-Lingual- Digital
Mordisqueo.- Uñas - Objetos
CARIES ( C)
EXTRACCIÓN (X)
AUSENTE (A)
MALFORMACIÓN (M)
ENDODONCIA (E)

4. 7.6.- EXAMEN DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR:
 RUIDOS DE ROCE : Derecha – Izquierda – Bilateral
 CHASQUIDOS : Derecha – Izquierda – Bilateral
 DOLOR A LA PRESIÓN : Derecha – Izquierda – Bilateral
 DOLOR MUSCULAR :
Músculo Pterigoideo Lateral : Derecho –Izquierdo
Músculo Masetero Derecho – Izquierdo
Músculo Temporal Derecho – Izquierdo
MOVILIDAD DE LA MANDIBULA : Máxima apertura
7.7.- ANÁLISIS DE LA OCLUSION :
MOVIMIENTOS DE LATERALIDAD : desoclusión canina .....................................
 Lado de trabajo Derecho ....................Lado de balance izquierdo.............................
 Lado de trabajo Izquierdo...................Lado de balance derecho..............................
MOVIMIENTOS DE PROTRUSION : Con contacto posterior SI _ NO
8.- DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO :
( Hacer el análisis personalizado de las Rxs. Solicitadas y trasladar el Diagnóstico )
8.1.- RX. PANORÁMICA
..............................................................................................................................................
8.2.- RX. CARPAL .............................................................................................................
8.3.- RX. FRONTAL............................................................................................................
8.4.- RX. CEFALOMÉTRICA.............................................................................................
...............................................................................................................................................
8.5.- ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO.................................................................................
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
9.- DIAGNÓSTICO MORFOLÓGICO (ESTUDIO DE MODELOS ) :
( Revisar Ficha para Análisis de modelos )
9.1.- Diagnóstico de Modelos : Relación Molar .- I - II- III Canino .- I – II –III
9.2.- Anomalías dentarias de Tamaño , forma y número ....................................................
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5. 10.-DIAGNÓSTICO FINAL:
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11.- PRONOSTICO .................................................................................................................
12.-PLAN DE TRATAMIENTO ( aprobado.-Fecha ................ )
1ra Etapa ..............................................................................................................
2da Etapa..............................................................................................................
3ra Etapa...............................................................................................................
4ta Etapa...............................................................................................................
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Anotaciones :
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..................................................................................................................
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6. HOJA DE CONTROL DE TRATAMIENTO
Paciente : ....................................................................................................N° H.C. ...................
Fecha Tratamiento efectuado Firma
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Nota .- Escribir con lapicero rojo :
a) Inicio del tratamiento
b) Finalización del tratamiento y alta del paciente
c) Anotación de ausencia del paciente por más de 2 meses consecutivos y otros de importancia.