Un caso clínico (con frecuencia abreviado como «caso») es una exposición detallada de los síntomas, signos médicos, diagnóstico, tratamiento y el seguimiento de un paciente. El informe de un caso clínico puede contener un perfil demográfico del paciente, y suele describir su situación sociocultural.
2. DATOS DEL PACIENTE
FECHA DE INGRESO 28 DE SEMTIEMBRE DEL 2016
NOMBRE Y APELLIDOS MALLA ESPINOZA
EDAD 41 AÑOS
SEXO MASCULINO
LUGAR DE PROCEDENCIA LOJA-ECUADOR
OCUPACION JUBILADO
CIUDADANIA ECUATORIANO
DIAGNOSTICO O SINDROME ABDOMEN AGUDO
APENDICITIS PERFORADA
OBSERVACION 04/12/2016-PACIENTE DESPIERTO CONSCIENTE,
ORIENTADO, CON MONITORIZACION CONTINUA, SE
ADMINISTRA MEDICACION, SE CONTROLA GLICEMIA
CAPILAR RECIBE CUIDADOS DE ENFERMERIA MAS
LUBRICACION DE PIEL.
EXAMEN SOLICITADO TCA DE ABDOMEN
4. INFORME MEDICO
Se recibe a paciente bajo efectos
de sedación dados por
Midazolam y remifentanilo,
los cuales se decide retirar,
hemodinamicamente con
tendencia a la hipotensión con
80/50 para lo cual se pasa
1000cc de ir más apoyo de
norepinefrina,
los cuales se decide retirar,
hemodinamicamente con
tendencia a la hipotensión con
80/50 para lo cual se pasa
1000cc de ir más apoyo de
norepinefrina, rsc/srs no soplos,
respirado a través de tubo
endotraqueal en ARM en modo
ippv con saturaciones
adecuadas, campos pulmonares
ventilados,
5. INFORME MEDICO
Abdomen: ligeramente
distendido, se decide retirar
nutrición parenteral
momentáneamente,
AB: con apósito sucio los
cuales se cambian
evidenciándose dos drenajes
de sonda Foley del cual sale
debito hemático APX 30 cc,
SV permeable con orina
clara, extremidades
simétricas pulsos distales
presentes llenado capilar
más de 3 seg.
6. INFORME DE LA CIRUGIA
-sepsis abdominal por abdomen
agudo posquirúrgico secundario a
apendicitis perforada
Al momento paciente que se
retorna de qx en donde según nota
de c. general se realiza, cirugía
realizada lavado de cavidad y
drenaje de cavidad + adherolisis +
rafia
De adherencia de entero-entero
anastomosis + rafia de perforación
sigmoidea+ parche de Graham
+colocación de drenes + cierre de
cavidad abdominal
7. HALLAZGOS
Abdomen
abierto con v. a
.c
Síndrome
adherencial
severo
Pared abdominal
retraída
Asas intestinales
levemente
edematosas
Perforación de
colon sigmoideo
8. EXÁMENES DE LABORATORIO
03/12/2016
Tiempo de
protrombina (tp) 13.4
SODIO…: 3.8
INR: 1.12
CLORO…: 103
TIEMPO DE
TROMBOPLASTIBNA...:
32.7
GLUCOSA…: 115
LEUCOCITOS...: 12,06
PLAQUETAS...: 102.000
CREATININA…: 0.29
HEMOGLOBINA...: 12.0
HEMATOCRITO…: 38.9
ALBUMINA...: 3.4
9. GASOMETRÍA ARTERIAL
• Po2: 161,5 mmhg
• Pco2: 38,4
• Ph: 7,43
• Thb: 7,8 g/dl
• So2: 99.0%
• Be: -2,2 mmol/l
• Hco3: 25,1 mmol/l
MEDICACION
• OMEPRAZOL 40 MG IV QD
• ENOXAPARINA 40 MMG SC QD
• METOCLOPRAMIDA 10 MG IV
CADA 8 HORAS
• OCTREOTIDE 1 AMPPOLLA IV
PRN
• ALBUMINA 1FCO CADA DIA
• CEFEPIME 1 GR IV C/SH
• METRONIDAZOL 500 MG IV
C/8H
10. INDICACIONES
MONITORIZACION
CONTINUA
OSEO BUCAL Y
BAÑO DIARIO CON
CLORHEXIDINA
CONTROL ESTRCITO
DE DRENAJE
CAMBIOS
POSTURALES CADA
2H Y MEDIDAS
ANTIESCARAS
CURACION DE
HERIDA
CUIDADO DE
ENFERMERIA
MEDIDAS
ANTIEMBOLICAS
MEDIDAS
ANTITROMBOTICAS
11. FECHA DE HISTORIA CLÍNICA: 20 DE
NOVIEMBRE DEL 2016
FECHA DE INGRESO 28 DE SEMTIEMBRE DEL 2016
NOMBRE Y APELLIDOS MALLA ESPINOZA
EDAD 41 AÑOS
SEXO MASCULINO
LUGAR DE PROCEDENCIA LOJA-ECUADOR
OCUPACION JUBILADO
CIUDADANIA ECUATORIANO
DIAGNOSTICO O SINDROME ABDOMEN AGUDO
APENDICITIS PERFORADA
OBSERVACION 04/12/2016-PACIENTE DESPIERTO CONSCIENTE,
ORIENTADO, CON MONITORIZACION CONTINUA, SE
ADMINISTRA MEDICACION, SE CONTROLA GLICEMIA
CAPILAR RECIBE CUIDADOS DE ENFERMERIA MAS
LUBRICACION DE PIEL.
EXAMEN SOLICITADO TCA DE ABDOMEN
13. INFORME MEDICO DEL DIA 20 de
noviembre del 2016
Paciente al memento continua en ventilación
mecánica asistida modo Ippv, recibiendo Oxigeno
por traqueostomía, acoplado al ventilador
mecánico, hemodinamicamente inestable con
soporte vaso activo de norepinefrina,
normoalbuminemico, bajo sedación y analgesia, se
observa que la fistula enterocutanea se encuentra
muy productiva, paciente taquicardico con balance
hídrico negativo.
