Medicina Interna: Neumonia extrahospitalaria

1. Viridiana Guillén Armendáriz

2. Es una infección del parénquima pulmonar, a consecuencia de la
proliferación de microorganismos a nivel alveolar y la respuesta contra
ellos desencadenada por el hospedador.
NEUMONÍA
Nosocomiales
Asociadas a
ventilación
mecánica
Asociadas a la
asistencia
sanitariaExtra
hospitalarias

3. Incluye casos de neumonía infecciosa en
pacientes que:
• Viven de forma independiente en la
comunidad
• Han sido ingresados por otros motivos
menos de 48h antes de la aparición de
los síntomas respiratorios

4. Aspiración de
contenido orofaríngeo
Inhalación de gotitas
aerosolizadas
Infección hematógena

5. Microaspiración
• Mecanismo más frecuente
• Se produce durante el sueño en
personas sanas
• Colonización por microorganismos
patógenos como Streptococcus
pneumoniae
Macroaspiración
• En personas con alteraciones
sensoriales, disminución de niveles
de conciencia, alteraciones de los
reflejos protectores tusígenos y
nauseoso o reflujo gastroesofágico
importante
• Contribuye a infección pulmonar por
anaerobios y formación de abscesos
ASPIRACIÓN DE CONTENIDO OROFARÍNGEO

6. - Inhalación de gotitas aerosolizadas suspendidas de tamaño variable
y que pueden contener organismos. –
Sólo aquellos con elevada patogenicidad como Mycobacterium
tuberculosis, Legionella pneumophila, Yersenia pestis, Bacillus anthracis
INHALACIÓN DE GOTITAS AEROSOLIZADAS

7. Se observa especialmente en:
• Sepsis estafilocócica y endocarditis del hemicardio derecho  Frecuentes en
adictos a drogas por vía IV
• Bacteriemias por Gramnegativos  Pacientes inmunodeprimidos
El pulmón también puede ser inoculado directamente por un traumatismo
torácico penetrante o por diseminación local a partir de un órgano próximo
afectado o de una infección de los tejidos blandos contiguos.
INFECCIÓN HEMATÓGENA

8. Gotas grandes de
material infectado
llegan aVR
Eliminadas por
sistema de
depuración
mucociliar
Barre los
contenidos hasta
la orofarínge
Son deglutidos o
expectorados
Partículas
pequeñas son
depositadas en
los alveolos
Fagocitadas y
destruidas por
macrófagos
alveolares
Que luego
liberan citocinas
y quimiocinas
Atraen
neutrófilos desde
la sangre
circulante hacia
espacios
alveolares
Captan y
degradan
microorganismos
Sólo cuando los microorganismos desbordan o evitan estos
múltiples sistemas de defensa del huésped se produce una
neumonía clínicamente significativa a partir de la inoculación del
pulmón.

9. • La manifestación inicial es más sutil en ancianos o pacientes con alteraciones inmunitarias,
pueden ser síntomas inespecíficos como pérdida de apetito, confusión, deshidratación,
empeoramiento de los síntomas o signos de otras enfermedades crónicas, o retraso del
crecimiento
• Más prevalente en pacientes con determinadas enfermedades comorbidas
• Signos y síntomas iniciales son variables y no pueden utilizarse para hacer un diagnóstico
específico
Debe plantearse la posibilidad de neumonía en cualquier paciente que presente nuevos
síntomas respiratorios como tos, expectoración o disnea, especialmente cuando estos
síntomas se acompañen de fiebre o de alteraciones en la exploración física del tórax, como
roncus y crepitantes.

10. • Hallazgos clásicos de la EF en la neumonía lobular son signos de consolidación
con alteraciones de la transmisión de los sonidos respiratorios, egofonía,
crepitantes y cambios en el frémito palpable. Pueden limitarse a roncus
dispersos en algunos pacientes.
• En pacientes con sospecha de neumonía realizar: EF completa, Rx PA y lateral de
tórax y recuento leucocítico sanguíneo con recuento diferencial
• En todos los pacientes ingresados a hospital debe realizarse valoración del
intercambio gaseoso (pulsioximetría o gasometría)
• Dx alternativos: Embolia pulmonar, carcinoma broncógeno y bronquiloalveolar,
neumopatías inducidas por fármacos y enfermedades pulmonares intersticiales
idiopáticas

11. • Sólo pueden determinarse con certeza la causa microbiológica
específica en aproximadamente el 50% de los pacientes con
neumonía
• El microorganismo predominante probable varía según:
• Los factores epidemiológicos del huésped
• La gravedad de la enfermedad
• Las pruebas complementarias que se utilizan para hacer el
diagnóstico

13. • Streptococcus pneumoniae  Cultivo de esputo o
hemocultivo
• Mycoplasma pneumoniae  Pruebas serológicas
• Cada vez se considera más que los denominados
(M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella) son
prevalentes
• Hasta en un tercio de los pacientes con IVRI se han
infecciones mixtas

14. Los principales virus respiratorios que pueden producir
neumonía grave son diversos virus gripales y el virus
respiratorio sincitial (VRS), y se pueden detectar en las
secreciones respiratorias
• Virus gripales: Predominantes en ancianos y en los que
tienen enfermedades cardiopulmonares o metabólicas
subyacentes
• VRS y virus paragripales: Producen infecciones graves
en adultos durante el invierno

15. • La Gripe estacional atípica tiende a producirse en Norteamérica
durante octubre a mayo, pero los nuevos virus gripales no siguen
siempre esta epidemiología
H1N1 Gripe aviar A (H5N1) SRAG

16. Indicios de neumonías relacionadas con los agentes del bioterrorismo:
• Brotes de enfermedad y neumonía grave en varias personas por lo demás
sanas
• Aislamiento de microorganismos poco habituales en pacientes con
neumonía
Bacillus anthracis
Yersinia pestis
Francisella tularensis
Contraído por inhalación siempre indica
bioterrorismo
Pueden asociarse o no a bioterrorismo

17. Ante sospecha clínica de neumonía  Rx de tórax PA y lateral
Las radiografías nos dan información sobre la distribución y la extensión de la
afectación, así como las posibles complicaciones de la neumonía.
Signo de la
cisura
abombada
Representa ocupación y
consolidación lobular
Klebsiella pneumoniae, S.
pneumoniae y otras bacterias,
carcinoma bronquioloalveolar
Infiltrados
intersticiales y
alveolares
difusos
Infección vírica, L. neumophila, o neumonía por
bacilos entéricos Gram- y Pneumocystis
jirovecii
Lesiones
cavitadas
Infección necrosante asociada a S. aureus, M. tuberculosis y determinados hongos
endémicos como Coccidioides o Aspergillus, o infecciones por anaerobios con
formación de abscesos

18. • Los derrames pleurales se observan mejor en las proyecciones en decúbito
lateral o conTC de tórax
Derrame pleural
>10mm grosor
Realizar
toracocentesis
Identificar si se trata de un
derrame paraneumonico o
empiema
Aumento del tamaño
de ganglios linfáticos
mediastinicos e
hiliares
Infección micótica o micobacteriana, Ca de pulmón
Pérdida de volumen
de un segmento o
lóbulo pulmonar
Sospechar de neumonía postobstructiva distal a una
lesión endobronquial producida por una neoplasia,
cuerpo extraño oculto o broncolitiasis

19. • Realizar tinción de Gram y cultivo de esputo sí se sospecha que un
microorganismo puede ser resistente a las pautas habituales de tto empírico
• Tinción de Gram:
• CocoGram+ encapsulado  Neumococo
• Cocobacilo Gram- pleomorfo pequeño  Haemophilus
• Análisis de esputo para infecciones específicas:
• Tinción BAAR  M. tuberculosis
• KOH  Hongos endémicos
• El objetivo general del análisis con Gram debe ser la detención de patógenos
adicionales o poco habituales y asi ampliar el tto antibiótico inicial

20. • Realizar tinción de Gram y cultivo de esputo sí se sospecha que un
microorganismo puede ser resistente a las pautas habituales de tto empírico
• Tinción de Gram:
• CocoGram+ encapsulado  Neumococo
• Cocobacilo Gram- pleomorfo pequeño  Haemophilus
• Análisis de esputo para infecciones específicas:
• Tinción BAAR  M. tuberculosis
• KOH  Hongos endémicos
• El objetivo general del análisis con Gram debe ser la detención de patógenos
adicionales o poco habituales y asi ampliar el tto antibiótico inicial

21. • Deben plantearse las técnicas inmunológicas cuando se tenga un alto grado de
sospecha de microorganismos específicos en función de la clínica, pero estas
pruebas no están indicadas de forma habitual en la mayoría de los casos de
neumonía extra hospitalaria

22. • Indicada en determinada situaciones clínicas en las que un retraso en el
diagnostico preciso puede tener consecuencias graves, como pacientes
inmunodeprimidos o aquellos cuyo estado ha empeorado a pesar del tto
antimicrobiano inicial.
• Otras indicaciones:
• Abscesos pulmonares detectados en Rx de tórax
• Presencia de perdida de volumen
• Consolidación distal indicativa de obstrucción endobronquial

23. Medidas apropiadas para reducir la posibilidad
de infección pulmonar
• Abandono del tabaco
• Evitar el consumo de drogas
• Evitar el abuso de alcohol
• Optimizar el estado nutricional del paciente
• Uso adecuado y constante de vacunas

24. En los pacientes hospitalizados con una neumonía extrahospitalaria se debe:
• Realizar evaluación de la oxigenación
• Iniciarse el tto antibiótico en el servicio de urgencias con extracción de sangre
para cultivo antes del inicio del antibiótico
• Intervención para el abandono del tabaco
• Revisión y actualización de la situación vacunal
• Realizar Rx de tórax

25. Los medios para evaluar de manera objetiva el riesgo de resultados
adversos, incluidos enfermedad grave y muerte, pueden hacer que se
lleven al mínimo las hospitalizaciones innecesarias e identifiquen a las
personas que se beneficiarán de la asistencia intrahospitalaria.
Se cuenta con dos conjuntos de criterios:
• Índice de Gravedad de la Neumonía (Pneumonía Sevehly Index, PSI):
Modelo pronóstico que permite identificar individuos con poco
peligro de fallecer
• Criterios CURB-65: Evalúan la gravedad de la enfermedad

26. Los medios para evaluar de manera objetiva el riesgo de resultados
adversos, incluidos enfermedad grave y muerte, pueden hacer que se
lleven al mínimo las hospitalizaciones innecesarias e identifiquen a las
personas que se beneficiarán de la asistencia intrahospitalaria.
Se cuenta con dos conjuntos de criterios:
• Índice de Gravedad de la Neumonía (Pneumonía Sevehly Index, PSI):
Modelo pronóstico que permite identificar individuos con poco
peligro de fallecer
• Criterios CURB-65: Evalúan la gravedad de la enfermedad

28. C onfusión
U rea >7mmol/L
R espiración (Frecuencia) >30rpm
B loodpressure (PA) PAS <90mmHg PAD <60mmHg
Edad > 65 años Puntaje CURB-65 Mortalidad (%) Recomendación
0 0.6 Bajo riesgo
Ambulatorio1 2.7
2 6.8 Hospitalización corta
3 14 Neumonía severa/Hospitalizar
considerar UCI4 o 5 27.8

29. Iniciar adecuado en función de los microorganismos que participan con mayor
probabilidad en la infección pulmonar, en las primeras 4h desde el diagnostico

31. • La fiebre y leucocitosis por lo general muestran resolución en término de 2 a 4
días, respectivamente
• Los signos físicos pueden persistir más tiempo
• Anormalidades en la Rx de tórax requieren de 4 a 12 semanas para desaparecer,
dependiendo de la edad de la persona
Si la persona muestra mejoría en su problema y es dada de alta (en caso de estar
hospitalizada), puede hacerse una radiografía de control cuatro a seis semanas
después. Si se corrobora recidiva o recaída particularmente en el mismo segmento
pulmonar, hay que pensar en la posibilidad de una neoplasia oculta.

32. Depende de:
• Edad del paciente
• Trastornos coexistentes
• Sitio del tto (hospitalizado o ambulatorio)

33. • D. Longo, A. Fauci et Als.(2012). HARRISON Principios De Medicina
Interna. McGrawhill. México, DF.
• L. Goldman, A. L. Schafer.(2013). Cecil & Goldman Tratado De
Medicina Interna.Elsevier. Barcelona, España.