Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary

1. EPOC :EPOC :
EXACERBACION AGUDAEXACERBACION AGUDA
PAOLA REINA

2. DEFINICIÓN DE EPOCDEFINICIÓN DE EPOC
EPOC ES UNA ENFERMEDAD QUE SE
CARACTERIZA POR LIMITACIÓN
PROGRESIVA AL FLUJO DE AIRE.
REQUIERE POR ESPIROMETRIA UN
VEF1 < 80% Y UNA RELACIÓN
VEF1/CVF < 70%, SIN RESPUESTA O
CON RESPUESTA PARCIAL AL
BRONCODILATADOR.

3. Definición deDefinición de
exacerbación aguda deexacerbación aguda de
la EPOCla EPOC
““LA EXACERBACIÓN DE EPOC ES UNLA EXACERBACIÓN DE EPOC ES UN
EVENTO EN EL DESARROLLOEVENTO EN EL DESARROLLO
NATURAL DE LA ENFERMEDADNATURAL DE LA ENFERMEDAD
CARACTERIZADO POR UN CAMBIOCARACTERIZADO POR UN CAMBIO
EN LA DISNEA, TOS Y/OEN LA DISNEA, TOS Y/O
EXPECTORACIÓN BASALES DELEXPECTORACIÓN BASALES DEL
PACIENTE MÁS ALLÁ DE LAPACIENTE MÁS ALLÁ DE LA
VARIABILIDAD DIARIA,VARIABILIDAD DIARIA,
SUFICIENTE COMO PARASUFICIENTE COMO PARA
JUSTIFICAR UN CAMBIO DEJUSTIFICAR UN CAMBIO DE
TRATAMIENTO.”TRATAMIENTO.”

4. PRESENCIA DE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES:
 LA PRESENCIA O INCREMENTO DE LA DISNEADISNEA
 EL AUMENTO EN LA PRODUCCIÓN DE ESPUTOPRODUCCIÓN DE ESPUTO
(MAYOR VOLUMEN)
 EL AUMENTO DE LA PURULENCIAPURULENCIA DEL ESPUTO
COMBINANDO ESTOS SÍNTOMAS SE PUEDE ESTIMAR LA
GRAVEDAD DE LAS EXACERBACIONES Y SU POSIBLE
ORIGEN INFECCIOSO:
 TIPO I (SEVERA):TIPO I (SEVERA): TRES SÍNTOMAS CARDINALES
 TIPO II (MODERADA):TIPO II (MODERADA): DOS DE LOS TRES SÍNTOMAS
CARDINALES
 TIPO III (LEVE):TIPO III (LEVE): UNO DE LOS TRES SÍNTOMAS
CARDINALES
Definición deDefinición de
exacerbación aguda deexacerbación aguda de
la EPOCla EPOC

5. EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
75% SON DE ORIGEN
INFECCIOSO, GRALMENTE
BACTERIANAS.
EL 10% REQUIERE INTERNACIÓN
Y EL 60% DE ESTAS, AMR.
LA MORTALIDAD DE LA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
POR EXACERBACIÓN ES DE 10-
30%

6. LOS PACIENTES CON EPOC
PRESENTAN 2-3 EXACERBACIONES
AL AÑO.
LA INCIDENCIA DE RECAÍDAS ES DE
21-40%.
TASA DE MORTALIDAD EN NUESTRO
PAÍS SE ESTIMA DE 27,16 POR 100.000
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

7. Impacto deImpacto de
exacerbacionesexacerbaciones
DETERIORO EN LA CALIDAD DE
VIDA DE LOS PACIENTES.
CAÍDA DE LA FUNCIÓN
PULMONAR.
DESCENSO DE SUPERVIVENCIA.

8. Factores de riesgoFactores de riesgo
para la exacerbaciónpara la exacerbación
EDAD: MAYORES DE 65 AÑOS
SEVERIDAD DEL EMPEORAMIENTO
DE VEF1
HIPERSECRECIÓN BRONQUIAL
CRÓNICA
EXACERBACIONES FRECUENTES
TOS Y SIBILANCIAS DIARIAS
SÍNTOMAS PERSISTENTES DE
BRONQUITIS CRÓNICA.

9. EtiologíaEtiología
75%

10. EtiologíaEtiología
75% INFECCIOSA, TRES CUARTAS
PARTES SON BACTERIANAS.
EL GRADO DE EMPEORAMIENTO
FUNCIONAL RESPIRATORIO INDICA LA
PRESENCIA POTENCIAL DE
DIFERENTES MICROORGANISMOS
PATÓGENOS EN EL CURSO DE LA
EXACERBACIÓN.
LOS INDIVIDUOS CON VEF1 <50%
TIENEN SEIS VECES MÁS RIESGO DE
SUFRIR EXACERBACIONES POR
H.INFLUENZAE O P.AERUGINOSA.

11. patógenos según lapatógenos según la
gravedad de lagravedad de la
EPOCEPOCGRUPO CARACTERÍSTICAS MICROORGANISMOS
EPOC LEVE EN <65
AÑOS Y SIN
COMORBILIDADES
H. INFLUENZAE
S. PNEUMONIAE
M. CATARRHALIS
EPOC MODERADA
O GRAVE SIN
RIESGO DE
INFECCIÓN POR
P.AERUGINOSA
≤ 4 CICLOS DE ATB
EN EL ÚLTIMO
AÑO
MICROORGANISMOS
ANTERIORES
+ ENTEROBACTERIAS
(K. PNEUMONIAE,
E. COLI)
EPOC MODERADA
O GRAVE CON
RIESGO DE
INFECCIÓN POR
P.AERUGINOSA
≥ 4 CICLOS DE ATB
EN EL
ÚLTIMO AÑO
MICROORGANISMOS
ANTERIORES
+ P.AERUGINOSA
PUEDE ESTAR
INVOLUCRADO
S.AUREUS

12. DiagnósticoDiagnóstico
de las exacerbacionesde las exacerbaciones
HISTORIA CLINICA EL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO
CULTIVO DE ESPUTO EN PACIENTES QUE REQUIEREN
INTERNACIÓN O QUE TUVIERON FRACASOS TERAPÉUTICOS.
TÉCNICAS FIBROBRONCOSCÓPICAS DE ELECCIÓN EN LOS
PACIENTES INTUBADOS.
RADIOGRAFÍADE TÓRAX GENERALMENTE NO ES NECESARIA
EN LAS EXACERBACIONES Y SÓLO SE REALIZA SI SE SOSPECHA
NEUMONIA.
OTROS CULTIVOS HEMOCULTIVO: SI EL PACIENTE SE
ENCUENTRA FEBRIL O EN AQUELLOS QUE INGRESEN A TERAPIA
INTENSIVA CON UN EPISODIO GRAVE.
ESPIROMETRIA TIENE UTILIDAD PRONÓSTICA CONOCER EL
VEF1 AL ALTA DEL PACIENTE.MOTÓRAX, NEUMONÍA O EN AQUELLOS
PACIENTES QUE TUVIERON MALA EVOLUCIÓN A PESAR DE UN
TRATAMIENTO CORRECTO.

13. Evaluación de losEvaluación de los
pacientes conpacientes con
exacerbación de la EPOCexacerbación de la EPOC
CONSIDERAR:
 SEVERIDAD DE EPOC
 COMORBILIDADES
 EXACERBACIONES PREVIAS
 ESTADO HEMODINAMICO Y
DEL SISTEMA RESPIRATORIO.

14. NIVEL I NIVEL II NIVEL III
HISTORIA CLÍNICA
Condiciones comórbida (ICC, DBT,IRC,
ATE,etc) PEOR PRONOSTICO
+ presente +++ muy presente +++ muy
presente
Frecuencia de exacerbaciones + presente +++ muy presente +++ muy
presente
Severidad de la EPOC Moderada Moderada/severa Severa
Hallazgos físicos
Hemodinámico Estable Estable Estable/Inestable
Uso de músculos respiratorios accessorios,
taquipnea
Ausente ++ mod presente +++ muy
presente
Persistencia de smas después de iniciar Tto No ++ mod +++ muy
presente
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Saturación de O2 Sí Sí Sí
Gases arteriales No Sí Sí
Rx de tórax No Sí Sí
Lab: hemograma, electrolitos, función renal
y hepática
No Sí Sí
Dosaje de drogas en sangre (teofilina,
warfarina, carbamacepina, digoxina)
Si es aplicable Si es aplicable Si es aplicable
Cultivo de esputo No Sí Sí

15. TRATAMIENTOTRATAMIENTO

16. Nivel i: ambulatorioNivel i: ambulatorio
 EDUCACION DEL PACIENTE
◦ CONTROLAR TECNICAS DE INHALACION
◦ CONSIDERAR USO DE APARATOS MAS SIMPLES
 BRONCODILATADORES
◦ DE ACCION CORTA B2 E IPRATROPIO
◦ CONSIDERAR LA NECESIDAD DE INCORPORAR LOS DE ACCION
PROLONGADA
 CTC
◦ PREDNISONA 30-40mg/dia O EQUIVALENTE POR 10 DIAS
◦ CONSIDERAR CTC INHALATORIOS
 ATB
◦ DEBEN INICIARSE EN PTES CON ALTERACIONES EN ESPUTO,
SEGÚN FLORA LOCAL
◦ AMOXI, AMPI, CEFALOSPORINAS, DOXICICLINA, MACROLIDOS.
◦ EN CASO DE FALLAS: AMOXI/CLAV, FLUOROQUINOLONAS
RESPIRATORIAS, CEFUROXIME

17. Criterios deCriterios de
internacióninternación
 COMORBILIDAD: INSUFICIENCIA CARDIACA,
ARRITMIAS, DIABETES MELLITUS, INSUFICIENCIA
RENAL O HEPÁTICA, PRESENCIA DE NEUMONÍA.
 MALA RESPUESTA AL TRATAMIENTO.
 MARCADO AUMENTO DE LA DISNEA.
 IMPOSIBILIDAD DE COMER O DORMIR POR LA
DISNEA.
 EMPEORAMIENTO DE LA HIPOXEMIA O LA
HIPERCAPNIA
 CONFUSIÓN O ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL.
 DIAGNÓSTICO INCIERTO.
 PROBLEMAS PARA CUMPLIR EL TRATAMIENTO.

18. Nivel ii: internadoNivel ii: internado
 BRONCODILATADORES
◦ B2 DE ACCION CORTA Y/O IPRATROPIO
 OXIGENOTERAPIA
◦ SI SAT <90%
 CTC
◦ PREDNISONA POPR 10 DIAS, SI TIENE INTOLERANCIA
ORAL EQUIVALENTE IV POR 14 DIAS
◦ CTC INHALATORIOS
 ATB
◦ SI HAY CAMBIOS EN ESPUTO
◦ AMOXI/CLAV, FLUOROQUINOLONAS RESPIRATORIAS
◦ CONSIDERAR ANTIPSEUDOMONA

19. IndicaCionEs DE UTIIndicaCionEs DE UTI
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
PRESENTE O INMINENTE
DISFUNCION ORGANICA
INESTABILIDAD HEMODINAMICA

20. Nivel iii: utiNivel iii: uti
 OXIGENOTERAPIAOXIGENOTERAPIA
 ARMARM
 BRONCODILATADORESBRONCODILATADORES
◦ B2 DE ACCION CORTA E IPRATROPIO CADA 2-4
HORAS
 CTCCTC
◦ PREDNISONA POPR 10 DIAS, SI TIENE
INTOLERANCIA ORAL EQUIVALENTE IV POR 14
DIAS
◦ CTC INHALATORIOS
 ATBATB
◦ AMOXI/CLAV, FLUOROQUINOLONAS
RESPIRATORIAS
◦ CONSIDERAR ANTIPSEUDOMONA

21. RESUMEN YRESUMEN Y
RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
DEL TTODEL TTO

22. TODOS LOS PTES. CON EXACERBACION DE
EPOC DEBEN RECIBIR:
 BRONCODILATADORESTANTO B2 COMO
ANTICOLINERGICOS VIA INHALATORIA.
CTC SISTEMICOS: METILPREDNISOLONA
(60-125mg IV 2-4 VECES POR DIA) O
PREDNISONA (40-60 mg/DIA VIA ORAL)
ANTIBIOTICOS, MUCOLITICOS,
METILXANTINAS PUEDEN SER
BENEFICIOSAS
OXIGENOTERAPIA: SI SE CONSTATA
HIPOXEMIA

23. TratamientoTratamiento
antibióticoantibiótico
ATB ATENÚAN LOS SÍNTOMAS Y
DISMINUYE LA DURACIÓN DE LAS
RECAÍDAS.
EL INICIO DEL TRATAMIENTO
EMPÍRICO ESTARÍA INDICADO SI SE
CUMPLEN, AL MENOS, DOS DE LOS
SIGUIENTES CRITERIOS:
◦ AUMENTO DE LA DISNEA,
◦ INCREMENTO DEL VOLUMEN DE ESPUTO Y
◦ MAYOR PURULENCIA DE LAS SECRECIONES.

24. CARACTERÍSTICAS DE
LA EPOC
TRATAMIENTO ORAL TRATAMIENTO
PARENTERAL
EPOC LEVE EN <65
AÑOS Y SIN
COMORBILIDADES
AMOXICILINA/IBEL,
LEVOFLOXACINA,
MOXIFLOXACINA,
AZITROMICINA
EPOC MODERADA O
GRAVE SIN RIESGO DE
INFECCIÓN POR
P.AERUGINOSA
LEVOFLOXACINA,
MOXIFLOXACINA,
AMOXICILINA/IBL
LEVOFLOXACINA,
CEFALOSPORINA DE
3 Ó 4 G,
AMOXICILINA/IBL
EPOC MODERADA O
GRAVE CON RIESGO DE
INFECCIÓN POR
P.AERUGINOSA
CIPROFLOXACINA O
LEVOFLOXACINA
BETALACTÁMICO CON
ACTIVIDAD
FRENTE A
P.AERUGINOSA
TratamientoTratamiento
antibióticoantibiótico

25. PRONOSTICOPRONOSTICO

26. PronósticoPronóstico
FACTORES DE REINTERNACIÓNFACTORES DE REINTERNACIÓN
 INTERNACIÓN PREVIA
 BAJO VEF1 AL ALTA
 NECESIDAD DE TRATAMIENTO CON 5 Ó
MÁS MEDICAMENTOS
FACTORES DE MORTALIDAD INTRA-FACTORES DE MORTALIDAD INTRA-
INTERNACIÓNINTERNACIÓN
 POBRE ESTADO DE SU ACTIVIDAD PREVIA
(MARCADA LIMITACIÓN)
ACIDOSIS
 EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES AL
INTERNARSE

27. Factores de malaFactores de mala
evoluciónevolución
EDAD > DE 65 AÑOS
DISNEA GRAVE
COMORBILIDAD SIGNIFICATIVA: CARDIOPATÍA,
DIABETES MELLITUS DEPENDIENTE DE
INSULINA,INSUFICIENCIA RENAL O HEPÁTICA
MÁS DE 4 EXACERBACIONES EN LOS ÚLTIMOS 12
MESES
INGRESO HOSPITALARIO POR EXACERBACIÓN
EL AÑO PREVIO
USO DE ESTEROIDES SISTÉMICOS EN LOS
ÚLTIMOS 3 MESES
USO DE ANTIBIÓTICOS EN LOS 15 DÍAS PREVIOS
DESNUTRICIÓN

28. PREVENCIONPREVENCION

29. PREVENCION PREVENCION
DEJAR HABITO TABAQUICO
VACUNAS
EJERCICIOS DE REHABILITACION
PULMONAR
USO ADECUADO DE MEDICACION
EDUCAR AL PACIENTE EN EL
RECONOCIMIENTO DE LOS SMAS.
PRECOZMENTE.

30. ALTA HOSPITALARIAALTA HOSPITALARIA

31. CRITERIOS DECRITERIOS DE
ALTA HOSPITALARIAALTA HOSPITALARIA RETORNO DE SMAS AL ESTADO BASAL DEL PTE.
 ESTABILIDAD HAEMODINAMICA
 RETORNO A NIVELES BASALES DE PaO2 Y SATURACION
DE O2
 REQUERIMIENTO DE B2 INHALATORIOS CON MENOR
FRECUENCIA
 PTE QUE PUEDA DEAMBULAR
 PTE CAPAZ DE COMER Y DORMIR SIN DISNEO
 LUEGO DE 24 HORAS DE PASARLO A MEDICACION VIA
ORAL
 PTE QUE COMPRENDA CORRECTAMENTE LAS
INDICACIONES Y EL USO DE LA MISMA
 DISPONIBILIDAD DE SEGUIMIENTO Y CUIDADOS EN LA
CASA NECESARIOS (OXIGENOTERAPIA, ENFERMERIA
DOMICILIARIA, BUENA ALIMENTACION, etc)

32. SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
LUEGO DEL ALTALUEGO DEL ALTA
REEVALUACION ANTES DE LAS 4
SEMANAS DEL ALTA
EVALUAR MEJORIA CLINICA Y
SINTOMATICA
EVALUAR LA NECESIDAD DE
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA
REPETIR METODOS
COMPLEMENTARIOS PREVIAMTENTE
ANORMALES
REAJUSTAR TRATAMIENTO

33. GRACIAS!GRACIAS!