Este documento presenta el caso de una paciente con síndrome de ovario poliquístico sometida a tratamiento de estimulación ovárica controlada con gonadotropina menopáusica humana altamente purificada y antagonistas de GnRH desde el primer día para inducir la ovulación y lograr un embarazo mediante inseminación artificial. El tratamiento resultó en un embarazo gemelar en el segundo ciclo, aunque finalmente solo uno de los fetos se desarrolló con éxito hasta el parto a término.

1. Archivos clínicos
en
Medicina de la
Reproducción
III. Casos clínicos con hMG-HP en
Síndrome de ovario poliquístico
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico del Síndrome de Ovario
Poliquístico (SOP) se basa en al menos dos
de los siguientes signos o síntomas con-
sensuados en 2003 en Rotterdam (1) por las
sociedades europea (ESHRE) y americana
(ASRM) de medicina reproductiva: alteracio-
nes menstruales con oligoanovulación, hi-
perandrogenismo clínico y/o analítico y pre-
sencia ecográfica de al menos un ovario po-
liquístico (presencia de 12 ó más folículos
en cada ovario de 2-9 mm de diámetro o vo-
lumen ovárico incrementado >10 ml), siem-
pre que se excluyan otros trastornos de hi-
perandrogenismo. Es la alteración endocrina
más frecuente en la mujer, afectando al 5-
10% de la población femenina.Alrededor del
60% de estas pacientes presentan proble-
mas de esterilidad de origen anovulatorio (2)
(Fig. 1).
El tratamiento de la esterilidad asociada a
SOP se basa en inductores de la ovulación,
siendo especialmente difícil conseguir des-
arrollos monofoliculares, ya que estos ova-
rios presentan una mayor sensibilidad a
aquellos fármacos y a dosis convencionales
existe un mayor riesgo de desarrollo multifo-
licular y síndrome de hiperestimulación ová-
rica (SHEO), mayor cantidad de embarazos
múltiples y aumento en la tasa de abortos (3).
La mayoría de las pacientes con SOP son
obesas (60-80%) y presentan una resistencia
aumentada a la insulina, hechos que se aso-
cian con el fracaso terapéutico de esterilidad.
El papel en la alteración de los receptores de
insulina parece que juega un papel clave en
la patogenia del cuadro (Fig. 2).
En la mitad de los SOP hay un aumento
de secreción y de pulsos de hormona lutei-
nizante (LH). Este aumento de LH se ha re-
lacionado con una baja tasa de fecundación
ovocitaria, con una mayor incidencia de
abortos y en definitiva de un mal desarrollo
reproductivo. La liberación anticipada in-
adecuada de LH favorece la luteinización
Alejandro González Rodríguez
Unidad de Reproducción Asistida
Clínica La Salud. Cádiz
Inducción de la ovulación con bajas dosis de hMG-HP
para IA-IU en paciente con síndrome de ovario
poliquístico con antagonista de GnRH administrado
desde el primer día de la estimulación ovárica
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Reproducción
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precoz del ovocito y por lo tanto dismi-
nuye su calidad para la fecundación. Por
este motivo de una manera generalizada
se sigue usando gonadotrofinas sin acti-
vidad LH para inducir la ovulación en pa-
cientes OPQ.
Al incremento de LH en las pacien-
tes con SOP se añade una alteración de
su funcionalidad. Bergendah y Vedhuis
describieron la presencia de distintas
isoformas de LH y mientras que en SOP
con índice de masa corporal (IMC) nor-
mal predominarían las isoformas ácidas
con menor bioactividad, pero con mayor
vida media y estabilidad a nivel del re-
ceptor, en el SOP con IMC elevado pre-
dominarían las isoformas básicas con
mayor bioactividad, pero con menor vida
media y estabilidad en su receptor. Por
lo tanto, lo fundamental no sería evitar el
uso de gonadotropinas sin actividad LH,
sino conseguir la adecuada y necesaria
funcionalidad de esta hormona durante
el proceso de foliculogénesis.
El objetivo del uso de los análogos
antagonistas de GnRH es, disminuir o
evitar niveles circulantes elevados de LH
y que se produzca un pico prematuro de
LH en el curso de una estimulación ová-
rica controlada. Los antagonistas produ-
cen una supresión inmediata y reversible
de la secreción de gonadotrofinas pro-
duciendo una disminución inmediata de
las concentraciones séricas de LH y FSH.
La administración de antagonistas en
cualquier tratamiento de reproducción
asistida provoca una inmediata disminu-
ción de los niveles endógenos de LH. En
nuestro protocolo intentamos provocar
de forma precoz una hipofisectomía mé-
dica con la administración desde el pri-
mer día de estimulación de un antago-
nista de la GnRH, inicialmente en su
forma depot y a partir del 5.º día en su
forma diaria, con la intención de anular
la secreción patológica de LH que pre-
senta la paciente con SOP. Esta actua-
ción permitiría además evitar la luteini-
zación precoz de los folículos, fijando de
un manera más precisa, el momento de
la inseminación intrauterina.Algunos au-
tores han relacionado el uso de antago-
nistas con una peor receptividad endo-
Figura 1.
Hiperandrogenismo
Ovario
poliquístico
Anovulación

3. 17
Inducción de la ovulación con bajas dosis de hMG-HP para IA-IU en paciente con síndrome de ovario
poliquístico con antagonista de GnRH administrado desde el primer día de la estimulación ovárica
Figura 2.

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Reproducción
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metrial y con una hiperactividad mito-
condrial del ovocito maduro, lo que po-
dría afectar a la fecundación y posterior
implantación, aunque otros estudios en-
cuentran que las tasas de embarazo clí-
nico son similares con el uso de agonis-
tas y antagonistas de GnRH .
Por otro lado, en inseminación sin
patología SOP se ha descrito una mayor
tasa de gestación con la introducción de
antagonistas en los protocolos de esti-
mulación de la ovulación, si bien el in-
cremento del coste no ha logrado su ge-
neralización.
Una vez frenada la secreción endó-
gena de LH con los antagonistas, la acti-
vidad LH/hCG presente en las preparacio-
nes de hMG-HP podría ser utilizada para
promover la mono-ovulación en estas pa-
cientes, disminuyendo la incidencia de
embarazos múltiples y de síndrome de hi-
perestimulación ovárica con al menos la
misma seguridad que las presentaciones
que sólo contienen FSH, circunstancia ya
descrita por otros autores.
El uso de hMG-HP se asoció con
menor duración del tratamiento, menor
dosis de gonadotropinas y menor coste.
En los trabajos de Laura Aibar y cols.,
se observa una mejor tasa de gestación
y de niño a término con el protocolo de
antagonista más hMG-HP. Filicori y cols.,
destacaron la actividad de la LH sobre el
endometrio, mejorando la receptividad
endometrial, estimulando la maduración
y el crecimiento del endometrio y facili-
tando la implantación. El hecho de que
los niveles de progesterona sean meno-
res al final de la estimulación con hMG-
HP también se ha relacionado con una
mejor receptividad endometrial y una
mayor tasa de gestaciones.
De este estudio se puede deducir
que las pacientes con SOP que van a so-
meterse a una IA-IU presentan mejores
resultados en cuanto a tasas de emba-
razo con el protocolo propuesto de esti-
mulación ovárica con hMG-HP junto con
la frenación hipotálamo-hipofisaria de
los antagonistas de la GnRH respecto al
protocolo habitual con FSHr, resultando
además mayor coste-efectiva.
De nuestra experiencia no se pueden
obtener conclusiones definitivas debido
al escaso número de casos, pero los
buenos resultados obtenidos abren una
vía de estudio prometedora en el trata-
miento del SOP.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Presentamos el caso de una pareja
que consulta por esterilidad primaria de
dos años de evolución. Tras realizar el
estudio de esterilidad pertinente se
concluye que la causa de esterilidad es
una anovulación por SOPQ, confirmado
por la historia clínica, ecografía y ana-
lítica.
Para la estimulación ovárica contro-
lada se utilizó gonadotropina menopáu-
sica humana altamente purificada,dosifi-
cación de 75 UI diarias (Menopur® 1200)
y antagonistas cetrorelix (Orgalutran®) du-
rante 1 ciclo (Fig. 3).

5. 19
ANTECEDENTES
Femeninos: Mujer sana de 28 años de
edad. Entre sus antecedentes destaca los
familiares con abuela paterna con DM II.
Madre VS y padre con alopecia.
Oligoamenorrea, con signos de andro-
genización moderados. Ha tomado ACO du-
rante 5 años para regular sus ciclos y mejo-
rar su acné.
IMC de 26 con HOMA test ligeramente
elevado y niveles de insulina basal de 15.
Al mismo tiempo que el tratamiento de
estimulación ovárica entra dentro de un plan
de modificación vital (PMVR) que contempla
ejercicio físico anaerobio de 150´semana,
dieta con bajo perfil glicemico y toma de an-
tioxidantes naturales (AÇAI-MONA VIE active
1 cucharada antes de cada comida).
HSG normal.
Masculinos: El varón es un hombre sano
de 30 años, que no fuma. Sin descendencia
previa. Seminograma normal.
VALORACIÓN DE LA PAREJA
Analítica hormonal en el día 3 del
ciclo:
- TSH: 1,15 UI/ml
- FSH: 7,65 UI/ml
- LH: 9,32 UI/ml
- Prolactina: 22,9 UI/ml
- 17 beta estradiol: 60,07
Seminograma:
Recuento: 64 mill/ml; movilidad progre-
siva (A+B) 56%; REM 9,68 millones.
La muestra es la obtenida para la inse-
minación.
TRATAMIENTO
El tratamiento propuesto para esta pa-
reja es inseminación artificial con semen de
cónyuge y estimulación ovárica controlada
con hMG-HP y antagonistas desde el primer
día por las razones antes expuestas.
Se inicia tratamiento con Menopur®
1200 75 UI diarias en el día dos del ciclo, y
Inducción de la ovulación con bajas dosis de hMG-HP para IA-IU en paciente con síndrome de ovario
poliquístico con antagonista de GnRH administrado desde el primer día de la estimulación ovárica
O O
N
H
O
H
N
O
HN
O
H N2
O
O
N
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H N2 NH
NH
H N2 O
NH
O
O
N
H
HO N
H
N
H
N
O
HO
N
H
Ac-D-Nal1-D-Cpa2-D-Pal3-Ser4-Tyr5-
D-Cit6-Leu7-Arg8-Pro9-D-Ala10-NH2
Figura 3.

6. ArchivosclínicosIII.CasosclínicosconhMG-HPen
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un vial de Orgalutran® diario entre las 20
y las 22 horas, previa realización de una
ecografía vaginal que descarta patología
funcional ovárica. Tras 5 días de trata-
miento se reevalúa a la paciente con
ecografía transvaginal, objetivándose un
endometrio.
Proliferativo trilaminar de 7 mm y dos
folículos en OD de 13 mm y uno en el OI
de 12, con resto hasta una cantidad de
7-8 por ovario < de 10 mm.
Se sigue controlando con eco cada
48 horas hasta que se objetiva en el día
14 de estimulación dos folículos de 21
mm y otro de 17 mm.
Los niveles de estradiol en este mo-
mento son de 675 y el nivel de proges-
terona es de 0,8 ng/ml.
Se administra 7.500 UI de HCG (Ovi-
trelle®) y se realizan dos IA una las 12 y
otra a las 35 horas de la administración
de la HCG, con REM respectivos de 7 y
4,5 millones .
Para el soporte de la fase lútea se
pauta progesterona vaginal 600 mg/día
desde el día de la inseminación. El pri-
mer ciclo de estimulación es negativo
con beta a los 14 días.
Se plantea un segundo ciclo, pero se
espera hasta que IMC <25, lo que nos
lleva tres meses. Se realiza un nuevo
ciclo con un protocolo similar al anterior.
Se consiguen en este caso solo dos
folículos y se insemina con REM de 6 y 5
millones. Se añade estradiol en segunda
fase del ciclo (Evopad® 100/72 horas).
La beta se hace a los 14 días y da
positiva con valores de 865 observán-
dose dos sacos gestacionales,aunque se
apreció en semana 6 un solo latido. El
embarazo evoluciona en este momento
en semana 30 y cursa con diabetes ges-
tacional controlada con dieta.
CONCLUSIONES
De manera generalizada se siguen
usando gonadotropinas sin actividad LH
para inducir la ovulación en pacientes
con OPQ.
hMG-HP representa una buena alter-
nativa para el tratamiento de estas pa-
cientes, asociada con menor duración,
menor dosis de gonadotropinas y menor
coste.
BIBLIOGRAFÍA
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role for gonadotrophin oligosaccharide heterogeneity
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a medical physiologist's perspective. Hum Reprod.
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2. Aibar L et al. Inducción de la ovulación con bajas
dosis de FSH-HP vs hMG-HP para IA-IU en pacientes
con síndrome de ovario poliquístico según un
esquema de protocolo con antagonista de GnRH
administrado desde el primer día de la estimulación
ovárica.Rev Iberoam Fert Rep Hum.2011;28:15-31.
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stimulation cycles for in vitro fertilization: analysis of
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2092-100. doi: 10.1093/humrep/deq125.