2. Definición
Perdida involuntaria de orina, a menudo no tratada y sub-diagnosticada
Según la International Continence Society (ICS), es cualquier pérdida involuntaria
de orina que supone un problema social o higiénico.
Puede o no considerarse una enfermedad dependiendo del grado de afección
que proporciona a las personas.
Emily S Lukacz, MD, 2016. Evaluation of women with urinary incontinence. UpToDate 2017
3. Impacto sobre la salud
Calidad de vida
Disfuncion sexual
Morbilidad
Emily S Lukacz, MD, 2016. Evaluation of women with urinary incontinence. UpToDate 2017
4. Epidemiología
Prevalencia ligada a la edad y sexo femenino.
Aproximadamente un 38% de las mujeres tienen algún tipo
de IU.
Solo 50% de estas consulta
Afecta un 20% en mujeres menores de 45-59 años
IOE afecta 15 % (25-84 años)
IUU afecta al 13 %
Emily S Lukacz, MD, 2016. Evaluation of women with urinary incontinence. UpToDate 2017
Manual Obstetricia y Ginecología 2016 Pontificia Univerisdad Católica de Chile
5. Factores de Riesgo
Obesidad
• Principal
factor de
riesgo.
• 3 veces más
riesgo de
incontinencia.
Partos
• Relacionado
además al
prolapso de
órganos
pélvicos.
• Mayor en
partos
vaginales.
Historia
familiar
• Asociado a
incontinencia
de urgencia.
Edad
• Aumento
sobre el 38%
en mujeres >
80 años.
Etnia/raza
• Aumento
prevalencia
en mujeres
blancas no
hispanas.
Otros• Tabaco
• Cafeína
• Diabetes
• Cirugía
ginecológica
• Actividades
(saltar, correr,
etc)
Emily S Lukacz, MD, 2016. Evaluation of women with urinary incontinence. UpToDate 2017
6. Etiología
Dr. Chiang, 2013. Incontinencia Urinaria. Clínica las Condes. [REV. MED. CLIN. CONDES; 24(2) 219-227]
7. Fisiología de la micción
Fase de
continencia
Estimulación B-
adrenérgica e
inhibición M3:
Relajación del
Detrusor
Estimulación Alfa-
adrenérgica:
Contracción esfínter
uretral
Llene de la vejiga:
Estimulación
receptores de
estiramiento
Señal enviada a través
de raíces nerviosas
S2-S4
Fase miccional
Centro pontino de la
micción:
Necesidad de orinar
Estimulación
parasimpática:
Contracción del
detrusor, relajación
esfínter uretral
Micción
Emily S Lukacz, MD, 2016. Evaluation of women with urinary incontinence. UpToDate 2017
8. Fisiopatología
Teoría de la hamaca: La uretra es soportada como en una hamaca por los músculos del piso
pélvico. IUE es consecuencia de una debilidad de los ligamentos y músculos pubouretrales y de
las estructuras que suponen el soporte de la uretra (hipermovilidad uretral).
Teoría integral: es necesaria la integridad anatómica y funcional de todas las estructuras del
suelo pélvico:
Angulo vésico-uretral, Musculatura del suelo pelviano, Sistema de sostén de la uretra,
esfínteres uretrales.
Arco reflejo (N. Pudendo)
IUE
Urgencia motora:
Hiperactividad del detrusor de origen neurogénico (2° a enfermedad neurológica).
Hiperactividad del detrusor de origen idiopático (vejiga hiperactiva) (+frecuente).
IUU
Manual Obstetricia y Ginecología 2016 Pontificia Univerisdad Católica de Chile
10. Clasificación
Incontinencia Urinaria de esfuerzo
• Escape involuntario de orina al aumentar la presión intraabdominal
• Prevalencia estimada: 30%.
• 2 causas:
• Hipermovilidad uretral
• Deficiencia intrínseca del esfínter
Incontinencia Urinaria de urgencia
• Pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte y repentino deseo de
orinar. Inestabilidad del Detrusor (hiperactividad).
• Frecuencia del 24%.
• Daño funcional:
• Sensitivas: infección, litiasis, vulvovaginitis, cáncer cervical.
• Enfermedades neurológicas
• Procesos obstructivos o inflamatorios uretrales
Emily S Lukacz, MD, 2016. Evaluation of women with urinary incontinence. UpToDate 2017
11. Clasificación
Incontinencia urinaria mixta.
• Una mezcla de ambas (IUE y IUU)
Por rebosamiento
• Daño neurológico donde la vejiga está permanentemente llena y ante un mínimo
esfuerzo elimina orina
Incontinencia refleja
• Lesión medular
Incontinencia obstructiva
• Antecedente de cirugía y postparto
Incontinencia por fístulas vesicouterina y vesicovaginales
Emily S Lukacz, MD, 2016. Evaluation of women with urinary incontinence. UpToDate 2017
12. Diagnóstico
Anamnesis
• Características de la incontinencia: Sintomatología clásica, frecuencia (>
8/24hrs diurna, >2 nocturnas), urgencia (súbito y fuerte deseo de micción),
factores desencadenantes, urge-incontinencia: perdida subita e involuntaria de
orina
• Síntomas de ITU, hematuria
• Patologías previas: Trastornos neurológicos, DM, Deterioro cognitivo
• Antecedentes Qx: Por incontinencia o prolapso
Examen Físico
• Obesidad, estrogenismo, trofismo vulvo vaginal
• Examen pélvico detallado
• TV: Incontinencia de esfuerzo/Valsalva y Prolapso vaginal
• Test Marshall/Bonje
Dr. Chiang, 2013. Incontinencia Urinaria. Clínica las Condes. [REV. MED. CLIN. CONDES; 24(2) 219-227]
13. Screening: Score opcional
• ICIQ-SF “Las 3 preguntas de
incontinencia”
• S: 75%, E: 77%
• Permite el diagnóstico de incontinencia
urinaria
• Permite diferenciar entre incontinencia
urinaria de urgencia y de esfuerzo
Emily S Lukacz, MD, 2016. Evaluation of women with urinary incontinence. UpToDate 2017
14. Síntomas Vejiga Hiperactiva (IOU) IOE
Urgencia SÍ No
Frecuencia 8/24hrs Sí No
Nicturia 2 o mas Frecuente A menudo
Pérdida durante actividad Física No Sí
Capacidad para llegar al baño No Sí
Cantidad de orina perdida en
cada episodio
Grande Pequeña
Manual Obstetricia y Ginecología 2016 Pontificia Univerisdad Católica de Chile
16. Exámenes complementarios
• Búsqueda de ITU: Simula una cuadro de incontinencia urinaria
Sedimento de Orina,
Urocultivo
• Sospecha infeccionHemograma, PCR, VHS
• >100: Normal
• 100-500 ml: Investigar la causa de residuo
• >500ml: Descarta IOE, es por rebalse.
ECO -> Residuo Pos
miccional
• Diagnóstico y predice respuesta a tratamiento conservador,
farmacológico y quirúrgicoEstudio Urodinámico:
• Evaluación piso pélvico
RNM Y pruebas de
contraste
Emily S Lukacz, MD, 2016. Evaluation of women with urinary incontinence. UpToDate 2017
17. Causas de derivación urgente y/o manejo
especialista
Hematuria: Cáncer de vejiga (raro en mujeres)
Dolor vesical
ITU recurrente
Prolapso Grado III o sintomático
Masas Pélvicas
Sospecha de Fístula
Radioterapia Pélvica previa o cirugía pélvica previa
Emily S Lukacz, MD, 2016. Evaluation of women with urinary incontinence. UpToDate 2017
18. Manejo Conservador
Corrección de factores predisponentes:
Patologías médicas, hábitos, y fármacos
Evaluar el impacto en la calidad de vida
Estrógenos tópicos (Mejorar trofismo)
Ejercicios de Kegel (Kinesiología)
20. Manejo Quirúrgico
Indicaciones: IOE por Hipermotilidad uretral
-> IOE Refractaria al tratamiento Conservador
-> IOE asociada a prolapso
Siempre que la paciente considere que la clínica repercute de forma
significativa en su vida diaria
21. TVT (cinta vaginal sin tensión) v/s
TOT (cinta suburetral transobturatriz)
22. TOT v/s TVT
TOT ha resultado ser un procedimiento que conlleva menos riesgo de lesiones:
- Vesicales
- Intestinales
- Vasculares
- Nerviosas
La menor iatrogenia del procedimiento es debido:
- A pesar de ser un procedimiento realizado a ciegas, tenemos la posibilidad de guiar
la aguja con la mano
- No pasa por el espacio de Retzius
- Es más anatómica
El tracto urinario Inferior está formado por el cuello de la vejiga, la vejiga y la uretra. Este está inervado por el sistema nervioso simpático y parasimpático, y es responsable del almacenamiento de orina y su evacuación. Durante la fase de almacenamiento, el músculo detrusor se relaja mediante la estimulación de los receptores β-adrenérgicos, y la inhibición de los receptores muscarínicos M3-colinérgicos, lo que permite que la vejiga se llene sin un aumento significativo de la presión intravesical. Al mismo tiempo, el cuello de la vejiga y el esfínter uretral se encuentran contraídos en función de la estimulación de los receptores α-adrenérgicos, lo que crea un gradiente de presión que impide el escape de orina a través de la uretra. A medida que la vejiga se llena alcanzando su capacidad (350-600 ml de líquido), los receptores de estiramiento de la vejiga son estimulados, y sus señales se transmiten al plexo Sacro a nivel de las raíces nerviosas S2-4 y se envían a la médula espinal y al cerebro, creando la conciencia de la necesidad de orinar. Durante la evacuación de orina, las señales procedentes del centro pontino de la micción y que van hacia la porción sacra de la médula espinal, traducen en estimulación parasimpática que hace que el músculo detrusor se contraiga. Al mismo tiempo, el esfínter uretral interno recibe la orden de relajarse, ocurriendo así la micción. El mecanismo intrínseco del cierre uretral depende del músculo estriado de la uretra, músculo liso de la uretra y sistema neuromuscular: tejido conectivo, plexo vascular y mucosa uretral.
TVT: Se realiza una incisión en la pared vaginal anterior, se diseca la vagina de la uretra, y luego en posición parauretral se pasan las dos agujas, deben pasar por el espacio de Retzius (espacio prevesical) hasta perforar la pared abdominal anterior, donde se fijan a la aponeurosis de los rectos
TOT: Incialmente, se procede a realizar una incisión en la pared vaginal anterior, disecando hasta llegar a la rama isquiopúbica. Se procede a realizar una incisión abdominal del lado en cual inciaremos a poner el primer sling, e insertamos la aguja la cual guiamos con la mano a través del agujero obturador y el músculo obturador interno, giramos en 45° y la movilizamos bajo la uretra. Con el dedo índice contraleteral, esperamos la llegada de la aguja hasta la vagina, atravesándola en la incisión previamente realizada. Luego repetimos el procedimiento en el lado opuesto.
Inyección de un biopolímero que disminuye el lumen del conducto uretral.