Hematuria en atención primaria

1. HEMATURIA

2. Hallazgo común en la
consulta de Atención Primaria
 DEFINICIÓN: presencia de hematíes en la
orina. Se considera normal hasta 2
hematíes/campo. Si hay 3 o más hematíes se
llama HEMATURIA MICROSCÓPICA O
MICROHEMATURIA.
 Para que la orina cambie de color hace falta
mínimo 0,5ml sangre/100ml de orina y se
trataría de HEMATURIA MACROSCÓPICA.
 H. Macróscopica tiene un VPP para neoplasia
del 22% en hombres mayores de 60años y 8%
en mujeres.

3.  HEMATURIA MICROSCÓPICA
SIGNIFICATIVA
Se define como presencia de 3 o mas
hematíes por campo, confirmado en
2 sedimentos de orina y en ausencia de
etiología benigna como menstruación,
ejercicio reciente, actividad sexual
reciente o manipulación reciente del
tracto urinario.

4. CLASIFICACION DE
HEMATURIA
En función de la morfología de
hematíes:
HEMATURIA GLOMERULAR: hematíes
dismórficos más del 80%.
HEMATURIA NO GLOMERULAR: hematíes
morfología normal (tracto urinario bajo)

5. En función de la duración:
 TRANSITORIA: tras ejercicio intenso, fiebre,
actividad sexual, traumatismo.. Y cede
posteriormente(etiología benigna)
 PERMANENTE: se mantiene a lo largo del
tiempo.

6. En relación al momento de
aparición durante la micción:
 INICIAL: sangrado al principio de la micción y
después desaparece(sugiere origen uretral o
prostático)
 TERMINAL: al final de la micción(orienta a
sangrado a nivel cuello vesical
 TOTAL: hematuria presente toda la
micción(sugiere renal, tracto urinario superior
o vejiga)

7. PSEUDOHEMATURIA
 La orina puede cambiar de color
produciendo falsa hematuria: hemorragia
vaginal, fármacos( rifampicina,
metronidazol.. ) alimentos(remolacha,
cerezas, fresas…) o sustancias
endógenas(mioglobina, porfirinas,
uratos…

8. ETIOLOGIA
 Causas varían con la edad siendo las más
comunes inflamación o infección de la
próstata o vejiga, litiasis y en pacientes de
más edad: enfermedad malignidad de
riñón o vías urinarias, HPB.

9. INFECCIONES DEL TRACTO
URINARIO
--hematuria microscópica o macroscópica
incluso con coágulos. Pero además hay
síntomas de irritación de vías urinarias como
disuria, polaquiuria o tenesmo vesical.

10. LITIASIS URINARIAS
 Tanto en riñón, uréter o vejiga son causa
de un tercio de las microhematurias.
 Pero también puede producir hematuria
macroscópica.
 La historia clínica nos orienta con
episodios previos y dolor agudo unilateral.

11. NEOPLASIAS
 Microhematuria es más frecuente en estos casos,
y suele estar presente en Cáncer de próstata.
 Sin embargo,en carcinomas uroteliales de pelvis
renal y uréter es mas habitual la macrohematuria
asociada con frecuencia a dolor en flanco y
coágulos en forma de "gusano"
 En carcinomas vesicales la macrohematuria es
indolora con coágulos en micción.

12. Factores de riesgo tumoral en
pacientes con hematuria.
 Edad mayor de 35años.
 Historia tabáquica.
 Exposición ocupacional a bencenos o
aminas aromáticas.
 Macrohematuria.
 Historia de cistitis crónica o síntomas irritativos.
 Historia de irradiación pélvica, exposición a
ciclofosfamida.
 Historia de abuso de analgésicos, (sobre todo
al carcinoma renal)

13. HIPERTROFIA BENIGNA DE
PRÓSTATA
 Muy frecuente , se incrementa conforme
aumenta la edad.
 Se asocia a síntomas obstructivos e
irritativos,
 Microhematuria es común en estos
pacientes. Atribuir la hematuria a la HPB
sólo se debe hacer tras excluir otras
causas.

14. NEFROPATÍAS Y
GLOMERULONEFRITIS
 La principal causa potencialmente grave de
microhematuria en niños.
 En este grupo se encuentran:
-----Enfermedades sistémicas como LUPUS
ERITEMATOSO, VASCULITIS, NEOPLASIAS o
INFECCIONES ( ENDOCARDITIS Y HEPATITIS
----Patología glomerular local como
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA o
NEFROPATÍA POR INMUNOGLOBULINA A.
 Los pacientes con estos procesos pueden
presentar también HTA, edemas e insuficiencia
renal. Sedimento de orina con hematíes
dismórficos y en ocasiones proteinuria.

15. OTRAS CAUSAS
 HEMATURIA POR LESION DIRECTA
--EJERCICIO RECIENTE
--ACTIVIDAD SEXUAL RECIENTE
--TRAUMATISMO

16.  DIVERSOS FÁRMACOS pueden causar
necrosis tubular y hematuria sobre todo si se
toman en exceso:
 ANTIBIÓTICOS(Penicilinas, aminoglucósidos,
cefalosporinas).
 ANALGÉSICOS( AINES)
 RIFAMPICINA
 AMITRIPTILINA.
 ANTICOAGULANTES, ANTIAGREGANTES, O
HEPARINA.

17.  INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: cirugía
de litiasis urinaria, procedimientos
transuretrales, biopsia prostática,
radioterapia genitourinaria.

18. MANEJO DEL PACIENTE CON
HEMATURIA
 ANAMNESIS COMPLETA
 Antecedentes familiares como poliquistosis renal
o hematuria familiar y
 Antecedentes personales.
 INDAGAR POSIBLES CAUSAS DE
PESUDOHEMATURIA
 EXPLORACIÓN FÍSICA.
 PRUEBAS DE LABORATORIO O IMAGEN.

19. TIRA DE ORINA: Primera
valoración,
 SENSIBILIDAD 91-100% y ESPECIFICIDAD 65-99%
 FALSOS NEGATIVOS si orina PH inf a 5,
 FALSOS POSITIVOS:
 con mioglobina o agentes reductores(contaminantes que
se utilizan para lavar el perineo y peroxidasas de origen
bacteriano)
 -presencia de semen en la muestra
 --orina alcalina con PH superior a 9
 Un test positivo en el combur o tira siempre debe
de ser confirmado por microscopio que permite
además la detección de otros elementos
anormales como cilindros, leucocitos, cristales,
gérmenes.

20. SEDIMENTO DE ORINA y
UROCULTIVO
 PRESENCIA DE LEUCOCITOS Y HEMATIES HACE
NECESARIO UN CULTIVO.
 SI HAY PIURIA Y HEMATURIA SIN BACTERIURIA
EN EL CULTIVO HACE NECESARIO DESCARTAR
TBC.

21.  LA ALBUMINURIA PUEDE SER :
Normal, (< 30mg/l), moderada(30-300)
o Grave(> 300mg/l) y es el marcador más
precoz de las enfermedades glomerulares.
o En mujeres en edad fértil puede ser útil el test
de embarazo para orientar el cuadro a una
metrorragia del embarazo y evitar exposición
a determinadas pruebas de imagen si
embarazo positivo.
 Citología de orina, con E =92-97% y S= 52-80%
para células de cáncer urotelial, pero
insensible para células de cáncer renal.
No se recomienda como parte de la
evaluación habitual en microhematuria
asintomática.

22. ESTUDIO DE SANGRE
 FUNCIÓN RENAL: con creatinina, urea y
FG. Alteración de la función renal sugiere
causas no urológicas de la hematuria y
valoración por NEFROLOGÍA
 COAGULACIÓN identificar coagulopatías
que necesiten corrección urgente.
 ESTUDIOS SEROINMUNOLÓGICOS:
descartar causas sistémicas en hematuria
glomerular.

23. PRUEBAS DE IMAGEN
 RX SIMPLE de ABDOMEN: Cálculos radiopacos,
contorno de riñones (uso controvertido por baja S
y E).
 ECOGRAFIA: útil para descartar masas renales,
poliquistosis, litiasis, lesiones vesicales. Limitada a
lesiones renales sólidas superiores a 3cms de
diámetro.

 ECOGRAFIA DOPPLER: para detectar patología
vascular, malformaciones renales e hidronefrosis.

24.  UROTAC: Útil para litiasis, masas renales, áreas de
traumatismos o cicatrices y defectos de llenado del
sistema colector. Tb permite identificar otras causas
como estenosis arterial o aneurisma de aorta
abdominal. {no es una prueba exenta de riesgos, ya
que el contraste puede provocar afectación renal o
reacciones alérgicas al contraste e irradiación}
 UROGRAFIA POR RESONANCIA MAGNÉTICA: Similares
indicaciones a la UROTAC pero menor efectividad. Útil
cuando contraindicación del UROTAC

25. OTRAS EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
 CISTOSCOPIA: Permite la visualización directa
y tomar muestras en cáncer vesical. Si existe
hemorragia franca, se debe iniciar el estudio
con esta prueba.
 BIOPSIA RENAL: primera indicación es la
hematuria glomerular con factores de riesgo
de progresión de enfermedad(proteinuria,
elevación creatinina sangre, HTA). La
hematuria glomerular aislada no es
indicación para biopsia renal.
 MARCADORES MOLECULARES URINARIOS
para la detección del cáncer de vejiga están
siendo investigados pero aún no están
validados.

26. CUÁNDO DERIVAR A
UROLOGÍA O NEFROLOGÍA?
 El compromiso de FUNCIÓN RENAL, PROTEINURIA O
HEMATÍES DISMÓRFICOS deben ser valorados por
nefrología de modo preferente.
 Cistoscopia cuando macrohematuria y factores de riesgo:
Urología de modo preferente
 En situaciones de obstrucción por coágulos, alteraciones
hemodinámicas o traumatismos que cursen con
hematuria, valoración Urgente por Urología.
 LA PRESENCIA DE MICROHEMATURIA ASINTOMÁTICA SIN
ETIOLOGÍA BENIGNA ESTABLECIDA EN PACIENTES MAYORES
DE 35AÑOS, DEBE SER VALORADA POR UROLOGÍA. NO SI
SON MENORES DE 35AÑOS, (NIVEL DE EVIDENCIA C)

27. SEGUIMIENTO
 La literatura científica recoge que entre
un 10-20% de pacientes con
microhematuria asintomática, quedan sin
diagnosticar y que un 1-3% de ellos
pueden desarrollar un cáncer en los
3años siguientes.
 Por ello la Asociación Americana de
Urología, recomienda seguimiento
semestral durante 3años ; si todo es
negativo, no hace falta mas controles.

28. SEGUIMIENTO TRAS
EVALUACIÓN NEGATIVA
 Actualmente los datos son inadecuados para
aclarar recomendaciones en cuanto a la
evaluación y manejo de la hematuria
microscópica: limitaciones de estudios
disponibles, criterios de selección,…)
 Tras un estudio completo a veces no se
puede identificar la causa( hasta 19-28%
casos en algunas series)
 Biopsia renal no se realiza de rutina, lo que
sugiere que será de causa glomerular en
muchos casos sin llegar a diagnosticarlo.
(¿¿Mas biopsias renales???)

29. GUÍAS A SEGUIR
 U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE , LA
CANADIAN TASK FORCE y la
ASOCIACION AMERICANA DE UROLOGÍA:
No recomiendan realizar cribado de
microhematuria en población general sin
síntomas urinarios.
 La hematuria no es un test sensible para
detectar cáncer renal, de vías urinarias o
vesical.

30. CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
 Si se detecta microhematuria: repetir tras
varios días para confirmarlo.
Si la 2ª es negativa, no más estudios
excepto factores de riesgo para cáncer
vesical( fumador o exposición a tóxicos)
Si es Positiva, : descartar glomerulopatía
(microscopio)y si hay proteinuria+ Insuf
Renal NEFROLOGÍA.

31.  Si microhematuria aislada glomerular,
repetir en 6meses y posteriormente anual,
siempre mirando la proteinuria y función
renal.
 Si no es glomerular: y sospechamos masa,
habría que hacer UROTAC HELICOIDAL
CON contraste. Si se sospechara una
litiasis UROTAC SIN contraste.
Urografía excretora sólo si UROTAC no
está disponible.
Ecografía: en caso de embarazo, Insuf.
Renal o hipersensibilidad al contraste.

32.  Si todo estudio es negativo, en pacientes
de más de 40años con hematuria
solicitaremos CITOLOGÍA DE ORINA:
primera orina de la mañana durante
3días consecutivos.
 CISTOSCOPIA si citología POSITIVA a
células neoplásicas o hubiera factores de
riesgo para cáncer vesical.

33.  Reconociendo la tendencia al alza de la
incidencia del cáncer vesical a medida
que avanza la edad, la Asociación
Americana de Urología recomienda que
pacientes de ambos sexos, mayores de
50años y que tienen una microhematuria
persistente, se les haga una cistoscopia.

34. BIBLIOGRAFIA
oAMF 2014;10(4):216-221.
oN ENGL J MED 348;23 JUNE 5,2003.
oAMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION
GUIDELINE OF ASYMPTOMATIC
MICROHEMATURIA 2012.

35. ESKERRIK ASKO