Este documento presenta un protocolo para el tratamiento de la lumbalgia en la atención primaria y especializada. Describe las estrategias para el manejo de la lumbalgia aguda, crónica y recurrente, incluyendo el uso de fármacos, ejercicios, terapia cognitivo-conductual y derivación a rehabilitación o cirugía si es necesario. Además, identifica tratamientos sin evidencia científica y ofrece cuestionarios para la evaluación del dolor lumbar.

1. Elena Soler Vizán Carmen M Mesa López, Luis Eduardo de la Torre López Francisco Luna Cabrera UGC Interniveles Aparato locomotor y Rehabilitación H. Infanta Margarita. Cabra PROTOCOLO DE LUMBALGIA

2. Acuerdo de colaboración entre: UGC Interniveles Aparato locomotor y Rehabilitación Distrito Sanitario Córdoba Sur Agencia Sanitaria Hospital Alto Guadalquivir. (Puente Genil y Montilla) Grupo de Trabajo de Lumbalgia: Gilberto Vega Ranpún Javier Flores Chinchilla María Luisa Hernández García José Manuel Cano Rico José María del Rosal Muñoz Elena Soler Vizán

3. 70-85% población adulta ha padecido raquialgia al menos una vez en su vida. Pico frecuencia a los 45 años. 2ª causa de demanda de atención médica. Motivo muy frecuente de dolor crónico e incapacidad. Una de las primeras causas de baja laboral Mayoría benignas y autolimitadas. INTRODUCCIÓN

4. Para derivación a Cía 2 SÍ: Terapia cognitivo-conductual 7 Protocolo de LUMBALGIA Lumbalgia Aguda/Subaguda/reagudización (<6meses) ATENCIÓN PRIMARIA Información Evitar reposo absoluto -Fármacos 1ª línea 1 - Tratamiento durante 4-6 semanas Para afección específica 3 Derivación a UGC REHABILITACIÓN con Rx lumbar PA y L Fármacos de 2ª línea Inicio ejercicio domiciliario Rev. 1 mes SÍ NO: Escuela de Espalda 8 Ejercicio preventivo domiciliario y práctica de ejercicio regular 4,5 COT SÍ NO (Lumbalgia inespecífica) Tto. específico ¿Mejoría? Lumbalgia crónica (>6 meses) ¿Banderas amarillas? 6 Anamnesis Valoración tratamiento realizado + PC ¿Signos de Alarma (banderas rojas)? 2,3 ¿Mejoría? NO SÍ ALTA 4,5 NO

5. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 3

6. Dolor agudo : Paracetamol, AINES y Relajantes/ Dolor crónico : ADT. (IA) Radiculopatía: Tramadol, BZD y gabapentina (IIA) Analgésicos opioides o no opioides presentan escasa evidencia para dolor lumbar de forma específica, pero han demostrado eficacia moderada para dolor crónico no canceroso . Los corticoides son inefectivos . (IA) Roger Chou, MD and Laurie Hoyt Huffman, MS. Fármacos para el dolor lumbar agudo y crónico: Guía de Práctica clínica. American Pain Society/American College of Physicians Practice Guideline. An Intern Med 2007;147:505-514. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 3

7. Para derivación a Cía 2 SÍ: Terapia cognitivo-conductual 7 Protocolo de LUMBALGIA Lumbalgia Aguda/Subaguda/reagudización (<6meses) ATENCIÓN PRIMARIA Información Evitar reposo absoluto -Fármacos 1ª línea 1 - Tratamiento durante 4-6 semanas Para afección específica 3 Derivación a UGC REHABILITACIÓN con Rx lumbar PA y L Fármacos de 2ª línea Inicio ejercicio domiciliario Rev. 1 mes SÍ NO: Escuela de Espalda 8 Ejercicio preventivo domiciliario y práctica de ejercicio regular 4,5 COT SÍ NO (Lumbalgia inespecífica) Tto. específico ¿Mejoría? Lumbalgia crónica (>6 meses) ¿Banderas amarillas? 6 Anamnesis Valoración tratamiento realizado + PC ¿Signos de Alarma (banderas rojas)? 2,3 ¿Mejoría? NO SÍ ALTA 4,5 NO

8. SIGNOS DE ALARMA 2 Para derivación a cirugía : A) INMEDIATA O URGENTE: Paresia relevante, progresiva o bilateral. Alteración esfinteriana de origen neurológico. Anestesia en silla de montar. B) PROGRAMADA (se solicitará RNM): Intensidad del dolor intolerable a pesar de la realización de todos los tratamientos conservadors recomendados durante 12 semanas. Protocolo de Lumbalgia

9. SIGNOS DE ALARMA 3 Para enfermedad sistémica : 1er episodio <20 años o >55 años. Dolor no influido por posturas, movimientos o esfuerzos. Dolor exclusivamente dorsal. Déficit neurológico difuso. Imposibilidad permanente de flexionar 5º la columna vertebral. Deformidad estructural (de reciente aparición). Mal estado general, pérdida de peso, fiebre. AP traumatismo reciente, cáncer, uso corticoides o ADVP, inmunodepresión o SIDA. *Pendiente de protocolizar con servicio de Medicina Interna. Protocolo de Lumbalgia

10. Para derivación a Cía 2 SÍ: Terapia cognitivo-conductual 7 Protocolo de LUMBALGIA Lumbalgia Aguda/Subaguda/reagudización (<6meses) ATENCIÓN PRIMARIA Información Evitar reposo absoluto -Fármacos 1ª línea 1 - Tratamiento durante 4-6 semanas Para afección específica 3 Derivación a UGC REHABILITACIÓN con Rx lumbar PA y L Fármacos de 2ª línea Inicio ejercicio domiciliario Rev. 1 mes SÍ NO: Escuela de Espalda 8 Ejercicio preventivo domiciliario y práctica de ejercicio regular 4,5 COT SÍ NO (Lumbalgia inespecífica) Tto. específico ¿Mejoría? Lumbalgia crónica (>6 meses) ¿Banderas amarillas? 6 Anamnesis Valoración tratamiento realizado + PC ¿Signos de Alarma (banderas rojas)? 2,3 ¿Mejoría? NO SÍ ALTA 4,5 NO

11. No antes de 2-6 semanas de duración de lumbalgia o exacerbación de lumbalgia crónica. Preventivo o tratamiento. Cualquier ejercicio es mejor que ninguno. No existen datos para recomendar un tipo o intensidad. Tener en cuenta las preferencias del paciente. Guía de práctica clínica. Lumbalgia inespecífica. Fundación Kovacs. 2005. EJERCICIO PREVENTIVO DOMICILIARIO Y PRÁCTICA DE EJERCICIO DE FORMA REGULAR 4,5

12. No ha demostrado eficacia en el tratamiento de la lumbalgia aguda o crónica. Castiella Muruzábal S, Alonso Bidegaín M, Matos Muiño MJ, Cidoncha Dans M, Fernández Blanco M, Bañales Mendoza T. Eficacia analgésica de la electroterapia y técnicas afines: revisiones sistemáticas. Rehabilitación (Madr)2002;36(5):268-83. Lowback pain: Ful Guide. Mayo 2009 Lowback pain: APA 2009 Lowback pain: AMA GUIDELINE 2009 Diagnóstico y Tratamiento de la Lumbalgia CENETEC-SALUD 2008 TRATAMIENTO ELECTROTERÁPICO

13. Manipulaciones vertebrales. Uso de ortesis plantares, modificación de suela de calzado, o alzas. Ortesis lumbosacras. Acupuntura. Tracciones lumbares. National Institute for Health and Clinical Excellence. Low back pain. Early management of persistent non-specific low back pain. May 2009. Guía de práctica clínica. Lumbalgia inespecífica. Fundación Kovacs. 2005. TRATAMIENTOS SIN EVIDENCIA CIENTÍFICA

14. Para derivación a Cía 2 SÍ: Terapia cognitivo-conductual 7 Protocolo de LUMBALGIA Lumbalgia Aguda/Subaguda/reagudización (<6meses) ATENCIÓN PRIMARIA Información Evitar reposo absoluto -Fármacos 1ª línea 1 - Tratamiento durante 4-6 semanas Para afección específica 3 Derivación a UGC REHABILITACIÓN con Rx lumbar PA y L Fármacos de 2ª línea Inicio ejercicio domiciliario Rev. 1 mes SÍ NO: Escuela de Espalda 8 Ejercicio preventivo domiciliario y práctica de ejercicio regular 4,5 COT SÍ NO (Lumbalgia inespecífica) Tto. específico ¿Mejoría? Lumbalgia crónica (>6 meses) ¿Banderas amarillas? 6 Anamnesis Valoración tratamiento realizado + PC ¿Signos de Alarma (banderas rojas)? 2,3 ¿Mejoría? NO SÍ ALTA 4,5 NO

15. Indican barreras psicosociales para la recuperación: Creencia que el dolor y la actividad son perjudiciales. Comportamiento de enfermedad (reposo absoluto). Depresión, ansiedad, estrés, tendencia al aislamiento social. Tratamientos que no se ajustan a la mejor práctica. Búsqueda de recompensa o indemnización. Problemas laborales, baja satisfacción en el trabajo. Familia sobreprotectora o falta de soporte familiar. National Institute for Health and Clinical Excellence. Low back pain. Early management of persistent non-specific low back pain. May 2009. Guía de práctica clínica. Lumbalgia inespecífica. Fundación Kovacs. 2005. BANDERAS AMARILLAS 6

16. Para derivación a Cía 2 SÍ: Terapia cognitivo-conductual 7 Protocolo de LUMBALGIA Lumbalgia Aguda/Subaguda/reagudización (<6meses) ATENCIÓN PRIMARIA Información Evitar reposo absoluto -Fármacos 1ª línea 1 - Tratamiento durante 4-6 semanas Para afección específica 3 Derivación a UGC REHABILITACIÓN con Rx lumbar PA y L Fármacos de 2ª línea Inicio ejercicio domiciliario Rev. 1 mes SÍ NO: Escuela de Espalda 8 Ejercicio preventivo domiciliario y práctica de ejercicio regular 4,5 COT SÍ NO (Lumbalgia inespecífica) Tto. específico ¿Mejoría? Lumbalgia crónica (>6 meses) ¿Banderas amarillas? 6 Anamnesis Valoración tratamiento realizado + PC ¿Signos de Alarma (banderas rojas)? 2,3 ¿Mejoría? NO SÍ ALTA 4,5 NO

17. Lumbalgia >6 semanas: situación laboral potencialmente activa + múltiples y graves señales de mal pronóstico funcional. Lumbalgia intensa y duración >3 meses: si existe, Fracaso tratamientos previos potencialmente útiles para el dolor. Junto con el ejercicio, para sustituir la cirugía por “lumbalgia debida a degeneración discal”. Tratamiento individualizado, realizado por psicólogos. Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians; American College of Physicians; American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147:478-491. Erratum in: Ann Intern Med. 2008 Feb 5;148(3):247-8 National Institute for Health and Clinical Excellence. Low back pain. Early management of persistent non-specific low back pain. May 2009. Guía de práctica clínica. Lumbalgia inespecífica. Fundación Kovacs. 2005. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL 7

18. Información sobre la patología, y ayuda a control de los síntomas (2 sesiones). Mejora del estado funcional y del retorno al trabajo a corto y medio plazo en lumbalgia crónica y recurrente (1a) Desdramatización. Trabajo grupal. Higiene postural. Información sobre páginas web: www.espalda.org Programas de ejercicios colectivos por patologías (5 sesiones): ejercicios columna lumbar.pdf Ejercicios estenosis canal.pdf Revisión por facultativo especialista. van Middelkoop M et al. A sistematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain.Eur Spine J (2011) 20: 19-39. van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW Back schools for non-specific low back pain Cochrane Database Syst Rev 2000;2. Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW Back schools for non-specific low-back pain Cochrane database of systematic reviews 2004;(4). ESCUELA DE ESPALDA 8

19. EVA Cuestionario de Roland-Morris.pdf Escala de discapacidad de Oswestry.doc CUESTIONARIOS DE VALORACIÓN DE LUMBALGIA

20. Bibliografía Castiella Muruzábal S, Alonso Bidegaín M, Matos Muiño MJ, Cidoncha Dans M, Fernández Blanco M, Bañales Mendoza T. Eficacia analgésica de la electroterapia y técnicas afines: revisiones sistemáticas. Rehabilitación (Madr)2002;36(5):268-83. Roger Chou, MD and Laurie Hoyt Huffman, MS. Fármacos para el dolor lumbar agudo y crónico: Guía de Práctica clínica. American Pain Society/American College of Physicians Practice Guideline. An Intern Med 2007;147:505-514. van Middelkoop M et al. A sistematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain.Eur Spine J (2011) 20: 19-39. van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW Back schools for non-specific low back pain Cochrane Database Syst Rev 2000;2. Protocolo de Lumbalgia

21. Bibliografía Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW Back schools for non-specific low-back pain Cochrane database of systematic reviews 2004;(4). National Institute for Health and Clinical Excellence. Low back pain. Early management of persistent non-specific low back pain. May 2009. Guía de práctica clínica. Lumbalgia inespecífica. Fundación Kovacs. 2005. Lowback pain: Full Guide. Mayo 2009. Lowback pain: APA 2009. Lowback pain: AMA GUIDELINE 2009. Diagnóstico y Tratamiento de la Lumbalgia CENETEC-SALUD 2008. Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians; American College of Physicians; American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147:478-491. Erratum in: Ann Intern Med. 2008 Feb 5;148(3):247-8. Protocolo de Lumbalgia