1 dr. mario vega. hipercolesterolemia

HIPERCOLESTEROLEMIA
Dr. Mario Vega Carbó
Endocrinólogo
Managua, 2019

Introducción
Las dislipidemias son concentraciones séricas de colesterol
total (CT), colesterol LDL, triglicéridos, apolipoproteína B
(apoB) o lipoproteína (a) por encima del percentil 90, o valores
del colesterol HDL o apolipoproteína A-I por debajo del
percentil 10 para la población general.
Vélez Peláez, S. (2005). ¿Qué es una dislipidemia y cuál es el riesgo si se presenta? Segundo Consenso Nacional Sobre
Detección, Evaluación y Tratamiento de las Dislipoproteinemias en Adultos. Revista Colombiana de Cardiología; 11(2), 405-
490.
La hipercolesterolemia se caracteriza por
una elevación del colesterol total (CT) y/o
lipoproteína de baja densidad (colesterol LDL
o colesterol no HDL).
Introducción
Santos R, Martin MSc. Hypercholesterolemia. Epocrates 2019; Disponible en: https://online.epocrates.com/u/2.

Clasificación General de las
Dislipidemias

 De la Organización Mundial de la Salud / Clasificación Fredrickson
Tipo Características
I Elevación de Quilomicrones; asociados con deficiencia de lipoproteína lipasa,
deficiencia de apolipoproteína C-II.
IIa Elevación de Lipoproteína de baja densidad (LDL); asociada con
hipercolesterolemia familiar, hipercolesterolemia poligénica, nefrosis,
hipotiroidismo, hiperlipidemia familiar combinada.
IIb Elevación del LDL y lipoproteína de muy baja densidad (VLDL); asociada con
hiperlipidemia familiar combinada.
III Elevación de Lipoproteína de densidad intermedia; asociada con
disbetalipoproteinemia
IV Elevación de VLDL; asociada con hipertrigliceridemia familiar, hiperlipidemia
familiar combinada, hipertrigliceridemia esporádica, obesidad abdominal,
diabetes.
V Niveles elevados de quilomicrones y VLDL; asociados con la diabetes.
Fredrickson DS, Levy RI, Lees RS. Fat transport in lipoproteins: an integrated approach to mechanisms and disorders.
N Engl J Med. 1967 Feb 2;276(5):273-81.
Es la clasificación fenotípica clásica de las dislipidemias basada en la
elevación de las lipoproteínas mediante electroforesis.

De una manera más simple y práctica, la dislipidemia también se puede
clasificar como:
 Clasificación Clínica
Tipo Características
Hipercolesterolemia aislada Producida por elevación del colesterol LDL
Dislipidemia mixta o combinada Por elevaciones en el colesterol total o LDL y en
los triglicéridos.
Hipertrigliceridemia aislada Sólo aumento en los triglicéridos.
Colesterol HDL bajo: aislado o
asociado con hipercolesterolemia
o hipertrigliceridemia
Causado por: obesidad abdominal con resistencia
a la insulina, hipertrigliceridemia, tabaquismo y
enfermedades genéticas (alteraciones del apoA-I,
ABCA1 (transportador dependiente de ATP) o
deficiencia de lecitina-colesterol-aciltransferasa.
Farmer JA, Gotto AMJ. Choosing the right lipid-regulating agent: a guide to selection. Drugs. 1996 Nov;52(5):649-61.

Epidemiología, Etiología y Fisiopatología de las
Hipercolesterolemias

Epidemiología
La prevalencia de la dislipidemia en los pacientes con cardiopatía coronaria es
de un 80% a un 88%, comparado con un 40% - 48% en los controles
compatibles con la edad sin enfermedad coronaria.
Existe fuerte correlación entre el índice de masa corporal y la incidencia de
hipercolesterolemia. Por ello, la incidencia es mayor en los países
industrializados.
Hay un aumento de la tasa de factores de riesgo para la cardiopatía coronaria en
los países en vías de desarrollo (incluida la hipercolesterolemia), mientras que su
prevalencia ha disminuido en los países industrializados.
A pesar de la disminución de la mortalidad por cardiopatías en Estados Unidos
desde 1960, sigue siendo la principal causa de muerte en hombres y mujeres de
todas las razas y etnias.
Pearson TA. Cardiovascular disease in developing countries: myths, realities, and opportunities. Cardiovasc Drugs Ther.
1999 Apr;13(2):95-104.
Epidemiología

Etiología
Causas Primarias Causas Secundarias
Mutaciones genéticas que alteran la
producción o eliminación de lipoproteínas
de baja densidad (LDL) y triglicéridos.
Sospecha alta en pacientes con:
enfermedad aterosclerótica prematura,
antecedentes familiares de aterosclerosis
temprana, un nivel de colesterol sérico >240
mg/dL) y signos físicos de hiperlipidemia.
Mayor frecuencia en niños y jóvenes.
Tosi I, Toledo-Leiva P, Neuwirth C, et al. Genetic defects causing familial hypercholesterolaemia: identification of deletions and duplications
in the LDL-receptor gene and summary of all mutations found in patients attending the Hammersmith Hospital Lipid Clinic. Atherosclerosis.
2007 Sep;194(1):102-11.
a) Condiciones médicas:
Insuficiencia renal crónica,
obesidad abdominal, diabetes
mellitus, hipotiroidismo, enfermedad
hepática colestásica y alcoholismo.
b) Uso de fármacos: Diuréticos
tiazídicos en altas dosis, estrógenos
orales, glucocorticoides, esteroides
anabólicos, agentes contra el VIH y
antipsicóticos atípicos (olanzapina y la
clozapina).

Fisiopatología
La producción excesiva de lipoproteínas de muy baja densidad en el hígado,
como se observa en los estados familiares combinados de hiperlipidemia y
resistencia a la insulina como la obesidad abdominal y diabetes mellitus tipo 2,
también puede inducir hipercolesterolemia o dislipidemia mixta.
Fisiopatología
La hipercolesterolemia proviene del metabolismo anormal de las
lipoproteínas, principalmente la reducción de la expresión o actividad de los
receptores de lipoproteínas de baja densidad (LDL) que produce disminución
de la eliminación de las LDL hepáticas del plasma.
Es un importante factor de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis. Este
mecanismo se observa clásicamente en la hipercolesterolemia familiar y con
ingestión excesiva de grasas saturadas o trans.
Reilly MP, Pratico D, Delanty N, et al. Increased formation of distinct F2 isoprostanes in hypercholesterolemia. Circulation.
1998 Dec 2229;98(25):2822-8.

Fisiopatología
Los niveles de isoprostano aumentan en las lesiones ateroscleróticas y puede encontrarse
como isoprostanos F2 en la orina de pacientes asintomáticos con hipercolesterolemia.
Una teoría actual para el evento iniciador de la aterogénesis es que las lipoproteínas que
contienen apoproteínas B-100 se retienen en el espacio subendotelial, por medio de una
interacción mediada por cargas con la matriz extracelular y los proteoglicanos.
Esto permite que las especies reactivas de oxígeno modifiquen los fosfolípidos de
superficie y el colesterol no esterificado de las pequeñas partículas de LDL. También las
LDL circulantes son absorbidas por los macrófagos a través de los receptores de búsqueda
no regulados.
Cholesterol Transport BioFiles 2007, 2.7, 13
Reilly MP, Pratico D, Delanty N, et al. Increased formation of distinct F2 isoprostanes in hypercholesterolemia. Circulation.
1998 Dec 2229;98(25):2822-8.
Ocurre la oxidación de LDL para formar isoprostanos (son
productos químicamente estables, catalizados por radicales
libres del ácido araquidónico, y son isómeros. estructurales
de las prostaglandinas convencionales).

Fisiopatología
Existe una fuerte asociación entre las altas concentraciones plasmáticas de
LDL oxidado y la cardiopatía coronaria.
El LDL oxidado promueve la aterosclerosis mediante: daño al endotelio, inducción de
factores de crecimiento y reclutamiento de macrófagos y monocitos.
Los altos niveles de LDL oxidado producen vasoconstricción que puede ser ocasionada
por una menor liberación del óxido nítrico vasodilatador de la pared endotelial dañada,
así como con una mayor agregación plaquetaria y liberación de tromboxano.
La acumulación excesiva de LDL oxidado dentro de los macrófagos los transforma en
células de "espuma".
La ruptura de estas células puede llevar a un mayor daño de la pared del vaso debido a
la liberación de radicales libres de oxígeno, LDL oxidado y enzimas intracelulares.
Tsimikas S, Brilakis ES, Miller ER, et al. Oxidized phospholipids, Lp(a) lipoprotein, and coronary artery disease. N Engl J
Med. 2005 Jul 7;353(1):4657.

Abordaje Diagnóstico y Factores de Riesgo de
las Hipercolesterolemias

Diagnóstico
Historia Clínica
• Realizar revisión sistémica de enfermedad vascular: síntomas de las
arterias coronarias, la enfermedad cerebrovascular y arterial
periférica, como el dolor torácico, disnea, la debilidad, la disfasia o la
claudicación.
• Investigar historial familiar detallado: inicio temprano de la
cardiopatía coronaria y la dislipidemia en familiares de primer grado.
• Preguntar al paciente acerca de su nivel de ejercicio y dieta en esta
etapa.
Diagnóstico
Los pacientes con hipercolesterolemia pueden ser diagnosticados por
hallazgo casual al realizarse exámenes de sangre de rutina y no presentar
características clínicas.
Santos R, Martin MSc. Hypercholesterolemia. Epocrates 2019; https ://online.epocrates.com/u/2.

Diagnóstico
Xantelasmas de párpados, córneas arqueadas
(con aparición antes de los 45 años de edad) y
xantomatosis.
Xantomas en tendón de Aquiles, codo, rodilla y
articulaciones metacarpofalángicas (son formas
heterocigóticas y homocigóticas de la
hipercolesterolemia familiar).
Xantomas palmar o cutáneos (forma
homocigótica de la hipercolesterolemia familiar
Los xantomas eruptivos sobre tronco, espalda,
codos, glúteos, rodillas, manos y pies
(presentes en elevaciones severas de los
triglicéridos).
Los xantomas palmar y tuberoso en pacientes
con disbetalipoproteinemia.
Venas elevadas en el cuello o crepitaciones
bibásicas en la auscultación pulmonar
(insuficiencia cardíaca), hemiplejía (accidente
cerebrovascular) o disminución del pulso
(enfermedad arterial periférica.
Diagnóstico
Examen físico
Signos

Signos clínicos
Xantelasma facial (por consumo
de margarina vegetal)
Xantoma en tendón de Aquiles
Santos R, Martin MSc. Hypercholesterolemia. Epocrates 2019; https://online.epocrates.com/u/2.

Signos clínicos
Arco corneal
Xantomas en rodillas
Xantomas eruptivos
López et al. Xantomas eruptivos. Rev Cent Dermatol Pascua 2010 ; 19(1):15-18.

Perfil lipídico: Colesterol
total, HDL, LDL y los
triglicéridos (en ayuno).
El colesterol no HDL, definido como la sustracción del
colesterol HDL del colesterol total, es un marcador de
colesterol transportado por las lipoproteínas
proaterogénicas: lipoproteínas y remanentes de muy
baja densidad, lipoproteínas de densidad intermedia,
LDL y lipoproteínas (a).
También las apolipoproteínas B y A-I
pueden medirse en estados de ayuno.
El LDL puede valorarse en estados no ayunantes si los
niveles de triglicéridos son <400 mg/dL, especialmente si
la estimación anticuada de Friedewald se actualiza a
métodos modernos de mayor precisión (método de
Martin-Hopkins).
Exámenes paraclínicos
Sathiyakumar V, Park J, Golozar A, et al.
Fasting versus nonfasting and low-density
lipoprotein cholesterol accuracy. Circulation.
2018 Jan 2;137(1):10-9.

TSH (descartar hipotiroidismo), glicemia, creatinina, hemoglobina
glicosilada, análisis de orina, ECG, ecocardiograma, pruebas de esfuerzo
cardíaco, tomografía computarizada cardíaca para medir las puntuaciones
de calcio coronario u obstrucción lumínica, cateterismo cardíaco y Doppler
e índices de tobillo y braquial.
Otros exámenes complementarios:
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the
National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001 May 16;285(19):2486-97.

Factores de riesgo
Fuertes
1.- Resistencia a la Insulina y diabetes mellitus tipo 2
En la resistencia a la insulina se puede producir aumento de las VLDL que se
termina expresando en niveles de colesterol total alto .
Los niveles de colesterol LDL no aumentan en la resistencia a la insulina.
Sin embargo, el número de lipoproteínas que contienen apoB aumenta.
El colesterol HDL y el número de partículas de apoA-I suelen reducirse en la
resistencia a la insulina.
Cuanto mayor es el grado de resistencia a la insulina, mayor es la producción de
triglicéridos y de VLDL, y se reducen las partículas de LDL y HDL .
Zavaroni I, Dall'Aglio E, Alpi O, et al. Evidence for an independent relationship between plasma insulin and concentration of
high density lipoprotein cholesterol and triglyceride. Atherosclerosis. 1985 Jun;55(3):259-66.

Factores de riesgo
Fuertes
2.- Exceso de peso corporal
(índice de masa corporal >25 kg/m²)
• La Obesidad abdominal se
asocia con cambios en el
metabolismo de los lípidos,
similares a los que se
encuentran en la resistencia a la
insulina y la diabetes tipo 2.
El aumento de peso está
asociado con el aumento de los
niveles de LDL.
La pérdida de grasa corporal puede
revertir parcialmente la
hipercolesterolemia y la
hipertrigliceridemia.
Riesgo si circunferencia de cintura es:
>94 cm en hombres blancos y negros,
>80 cm en mujeres blancas y negras,
>90 cm en hombres asiáticos y
>80 cm en mujeres asiáticas.
Zavaroni I, Dall'Aglio E, Alpi O, et al. Evidence for an independent relationship between plasma insulin and concentration
of high density lipoprotein cholesterol and triglyceride. Atherosclerosis. 1985 Jun;55(3):259-66.

Factores de riesgo
Fuertes
3.- Hipotiroidismo
En un estudio de pacientes con hipotiroidismo primario, el 56% tenía hipercolesterolemia
aislada y otro 34% tenía hipercolesterolemia combinada con hipertrigliceridemia.
La gravedad de las anomalías lipídicas aumenta con la gravedad del hipotiroidismo.
4.- Enfermedad colestásica hepática
La lipoproteína-X (una LDL anormal en condiciones colestásicas) que interviene en la
patogénesis de la hipercolesterolemia observada con cirrosis biliar primaria y trastornos
hepáticos similares.
En estas alteraciones, el colesterol sérico > 500mg/dl, provocando signos como xantomas.
Diekman T, Lansberg PJ, Kastelein JP, et al. Prevalence and correction of hypothyroidism in a large cohort of patients
referred for dyslipidemia. Arch Intern Med. 1995 Jul 24;155(14):1490-5.

Factores de riesgo
Débiles
. Tabaquismo: Los pacientes que fuman por lo menos 2 paquetes de cigarrillos al
día pueden tener una reducción leve del colesterol HDL.
Esta reducción puede ser más pronunciada en el contexto de la ingesta de alcohol
concomitante.
Parece que fumar puede inducir resistencia a la insulina, con aumentos asociados en
el tamaño y número de partículas de LDL y VLDL
. Síndrome nefrótico:
Producido por reducción del catabolismo
lipídico. Se cree que la baja presión oncótica
observada aumenta la síntesis hepática de las
lipoproteínas.
. Uso de medicamentos:
Diuréticos tiazídicos en dosis altas,
estrógenos orales, glucocorticoides,
esteroides anabólicos, antipsicóticos
atípicos (olanzapina y clozapina),
inhibidores de la proteasa en
antiretrovirales que produce lipodistrofia,
isotretinoína.
Facchini FS, Hollenbeck CB, Jeppesen J, et al. Insulin resistance and cigarette smoking. Lancet. 1992 May 9;339(8802):1128-30.

Patología
diferencial
Síntomas/signos diferenciadores Resultados diferenciadores de las
pruebas paraclínicas
Enfermedad
hepática
obstructiva
Puede presentarse ictericia y distensión
abdominal.
Las alteraciones de la bilirrubina pueden
ocasionar prurito.
Elevación de las enzimas alanino-
aminotransferasa,
aspartatoaminotransferasa,
gammaglutamil aminotransferasa,
alteración de la fosfatasa alcalina y
bilirrubinas.
La tomografía computarizada y la
resonancia magnética pueden
mostrar conductos biliares dilatados y
una posible causa de obstrucción
Insuficiencia
renal crónica
La dislipidemia se presenta normalmente
como hipertrigliceridemia (debido a la
disminución del aclaramiento de
creatinina. También puede existir niveles
bajos de HDL.
Los pacientes que se someten a diálisis
peritoneal tienen más probabilidades de
tener un perfil lipídico aterogénico que los
que se someten a hemodiálisis.
La mayoría pueden presentar
triglicéridos >200 mg/dl; en algunos
casos puede existir colesterol total
>240 mg/dL y LDL>130 mg/dL.
Creatinina, urea y albúmina séricas
elevadas.
Proteinurinaria elevada en 24 horas.
Diagnóstico Diferencial de Hipercolesterolemia
Anderson TJ, Grégoire J, Pearson GJ, et al. 2016 Canadian Cardiovascular Society guidelines for the management of
dyslipidemia for the prevention of cardiovascular disease in the adult. Can J Cardiol. 2016 Nov;32(11):1263-82.

Patología
diferencial
Síntomas/signos diferenciadores Resultados diferenciadores
de las pruebas de laboratorio
Sx. nefrótico La reducción de la presión oncótica puede
desencadenar la hiperlipidemia y la gravedad de la
hiperlipidemia es inversamente proporcional con la
caída de la presión oncótica.
Cuando ocurre resolución de la enfermedad
nefrótica (espontánea o con medicamentos)
resuelve también la dislipidemia.
Generalmente con niveles
plasmáticos de colesterol muy
elevados, y poco frecuente con
elevación de los triglicéridos y
la lipoproteína (a).La HDL
puede estar normal o reducida.
Valores séricos alterados de
creatinina, urea y albúmina.
Proteinuria de 24 horas
elevadas.
Hipotiroidismo Letargo, intolerancia al frío, estreñimiento, pelo o
piel seca, bocio, o retraso en el retorno de los
reflejos tendinosos profundos.
En el 4,2% de los pacientes con
hipercolesterolemia se puede presentar
hipotiroidismo.El tratamiento de reemplazo en los
casos de hipotiroidismo con niveles de TSH >10
miliunidades reduce significamente los niveles de
colesterol.
TSH en suero es alta y tiroxina
libre (TL) puede ser baja.
Diagnóstico Diferencial de Hipercolesterolemia
Diekman T, Lansberg PJ, Kastelein JP, et al. Prevalence and correction of hypothyroidism in a large cohort of patients
referred for dyslipidemia. Arch Intern Med. 1995 Jul 24;155(14):1490-5.

Basados en la clasificación de las lipoproteínas en. Colesterol LDL,
colesterol total, triglicéridos y colesterol HDL de baja densidad (LDL).
Óptimo: <70 mg/dL
Deseble: 70 a < 100 mg/dL
Cerca o por encima de lo deseable:
100 a 129 mg/dL
Límite alto: 130 a 159 mg/dL.
Alto: 160 a 189 mg/dL
Muy alto: ≥190 mg/dL
Óptimo: <170 mg/dL
Deseable: <200 mg/dL
Límite alto : 200 a 239 mg/dL.
Alto: ≥240 mg/dL
Criterios Diagnóstico
Colesterol LDL: Colesterol total:
Triglicéridos:
Ideal: <100 mg/dL
Deseable: 100 a <150 mg/dL
Límite alto: ≥150 mg/dL
Alto: 200 a 499 mg/d.
Muy alto: ≥500 mg/dL
Colesterol HDL:
Bajo: <40 mg/dL
Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J.
2016 Oct 14;37(39):2999-3058.

Pacientes con Bajo Riesgo
a Riesgo Moderado:
Colesterol no HDL: ≥145
mg/dL.
Pacientes con Alto Riesgo.
mg/dL.
Pacientes con Muy alto
Riesgo:
mg/dL
Criterios Diagnóstico
Clasificación del colesterol no HDL
Actualmente recomienda el uso del colesterol no-HDL (no-HDL-C) como una mejor herramienta
para predecir la muerte por enfermedad cardiovascular.
El colesterol no HDL es la diferencia entre el valor de colesterol total y el de las HDL, de esta
manera no solo incluye el colesterol de las LDL, sino que comprende las fracciones de
lipoproteínas de densidad intermedia (IDL), y las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).
Este colesterol permite predecir el riesgo cardiovascular de los pacientes de la siguiente manera:
Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur
Heart J. 2016 Aug 1;37(29):2315-81AW, Agewall S, et al. 2016 European guidelines on cardiovascular disease prevention in
clinical practice. Eur Heart J. 2016 Aug 1;37(29):2315-81.

Screening de la hipercolesterolemia
Se aconseja realizar un perfil de lípidos en ayunas para todos los adultos de ≥20 años;
esto puede repetirse cada 5 años.
Para los pacientes <20 años, hasta la fecha no existen datos basados en la población
sobre la validez del cribado.
La presencia de factores de riesgo ateroscleróticos como la hipertensión, la diabetes, el
tabaquismo, la obesidad y las patologías cardiovasculares prematuras o niveles de
colesterol total >240 mg/dL en la familia inmediata puede indicar la realización de pruebas
de detección en menores de 20 años.
Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J.
2016 Oct 14;37(39):2999-3058.

Abordaje Terapéutico
Las directrices internacionales han reforzado el papel del tratamiento farmacológico para reducir el
colesterol en función del riesgo de eventos cardiovasculares y son unánimes al recomendar el
tratamiento farmacológico intensivo con estatinas en pacientes de alto riesgo (principalmente con
enfermedad cardiovascular ateroesclerótica).
Existen varias opciones de tratamiento para la hipercolesterolemia, que pueden ser instituidas
individualmente o en combinación. Estos incluyen cambios en el estilo de vida en la dieta y el
ejercicio, medicamentos y suplementos dietéticos.
Santos R, Martin MSc. Hypercholesterolemia. Epocrates 2019; Disponible en: https://online.epocrates.com/u/2.

Modificación del estilo de vida
.
Se debe aconsejar una ingesta reducida de colesterol y grasas saturadas, así como un mayor
consumo de fibra dietética, carbohidratos complejos y grasas insaturadas. Las recomendaciones
deben incluir una ingesta de grasa total entre 25% y 35%, grasa saturada de <7% y una ingesta
de grasas trans de <1% del total de calorías diarias.
La ingesta de colesterol de los alimentos debe limitarse a <300 mg/día.
Estos cambios se indican en todos los pacientes. Existen pruebas claras que la reducción
dietética de la grasa total y saturada, la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso, el ejercicio
aeróbico y la adición de estanoles/esteroles vegetales a la dieta conducen a una disminución del
colesterol LDL y a un aumento del colesterol HDL.
Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al; Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of
more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials.
Lancet. 2010 Nov 13;376(9753):1670-81.

Cuando los cambios en el estilo de vida no son efectivos, se recomienda la terapia
farmacológica con estatinas de primera línea.
En pacientes con colesterol LDL extremadamente elevado (>190 mg/dL) y aquellos en alto riesgo
cardiovascular, la terapia farmacológica debe acompañar la dieta y el ejercicio como un enfoque
terapéutico inicial.
Por cada 39 mg/dL de descenso del colesterol LDL se reduce el 10% del riesgo relativo de mortalidad
por todas las causas, el 20% para las muertes por enfermedad coronaria, el 27% para el infarto de
miocardio no fatal, el 25% para la revascularización coronaria y del 21% para el accidente
cerebrovascular isquémico
A los pacientes con riesgo cardiovascular medio o bajo se les puede permitir de 3 a 6 meses de
modificación del estilo de vida antes de considerar los medicamentos reductores de lípidos.
Terapia con medicamentos (estatinas)
Ryder RE, Hayes TM, Mulligan IP. How soon after myocardial infarction should plasma lipid values be assessed? Br Med J
(Clin Res Ed). 1984 Dec 15;289(6459):1651-3.

.
Las estatinas inhiben la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa, clave en la síntesis de
colesterol, lo que conduce a una mayor regulación de los receptores LDL y a una mayor
eliminación de LDL.
Las reducciones de LDL con estatinas varían del 20% al 55%, dependiendo del tipo y dosis de
estatina elegida.
Terapia con medicamentos (estatinas)
Una estatina de dosis moderada ha sido definida por el Colegio Americano de
Cardiología/Asociación Americana del Corazón como una que generalmente baja el nivel de
colesterol LDL entre un 30% y un 50%, mientras que una estatina de dosis alta ha sido definida
como una que baja el nivel de colesterol LDL por ≥ 50%.
Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934

Recomendación para el uso de estatinas:
También se ha reportado toxicidad muscular cuando algunas de las
estatinas se usan con medicamentos que inhiben el citocromo P450 3A4
(por ejemplo, antibióticos macrólidos, inhibidores de proteasa del VIH,
antifúngicos de azoles y ciclosporina).
Las estatinas tienen efectos adversos poco frecuentes por elevaciones de las
enzimas hepáticas y miositis o rabdomiólisis.
Algunas estatinas (lovastatina, simvastatina, rosuvastatina, fluvastatina)
pueden elevar los niveles de digoxina y potenciar el efecto de la warfarina;
Prescribir estatinas hasta la dosis más alta recomendada o la dosis tolerable
más alta para alcanzar el objetivo.
Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al; Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of
more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials.
Lancet. 2010 Nov 13;376(9753):1670-81.

Opciones de tratamiento
Pacientes con clínica de Enfermedad Cardiovascular Aterosclerótica (CVD, por sus
siglas en inglés) ≤75 años.
La CVD aterosclerótica clínica se define como síndrome coronario agudo; antecedentes de
enfermedad miocárdica. infarto, angina estable o inestable, revascularización coronaria, apoplejía
o ataque isquémico transitorio de origen ateroesclerótico, y enfermedad arterial periférica o
revascularización.
La terapia con estatinas de alta intensidad está indicada en estos pacientes (la dosis diaria reduce
el colesterol LDL en ≥50%) (a menos que existan contraindicaciones médicas).
Opciones
primarias:
Atorvastatina: 40-80 mg por vía
oral una vez al día.
Rosuvastatina: 20 mg por vía
oral una vez al día.
También se recomiendan cambios en el estilo de vida (reducción dietética de la grasa, pérdida de peso,
el ejercicio aeróbico y la adición de estanoles/esteroles vegetales a la dieta).
Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013
ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934

Pacientes con Enfermedad Cardiovascular Aterosclerótica ≤75 años en quienes la terapia con estatinas
de alta intensidad está contraindicada o no se toleran, o tienen características que predisponen a
efectos adversos asociados a las estatinas.
Si hay deterioro de la función renal o hepática e intolerancia a las estatinas, se debe tratar con
estatinas de intensidad moderada (la dosis diaria reduce el LDL colesterol de un 30% a un 50%).
Atorvastatina : 10-20
mg (una vez al día).
Rosuvastatina : 10 mg
(una vez al día).
Simvastatina,
Pravastatina,
Lovastatina o
Fluvastatina : 20-40
mg (una vez al día).
Pitavastatina : 2-4 mg
(una vez al día).
También se recomiendan cambios en el estilo de vida con reducción dietética de la grasa total y
saturada, la pérdida de peso, ejercicio aeróbico y la adición de estanoles/esteroles vegetales a la dieta.
Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013
ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934

Pacientes con Enfermedad Cardiovascular Clínica Aterosclerótica >75 años
Se recomiendan estatinas de intensidad moderada, como las siguientes:
Atorvastatina : 10-
20 mg (una vez al
día).
Rosuvastatina : 10
mg (una vez al
día).
Simvastatina : 20-
40 mg (una vez al
día).
Pravastatina: 40
mg (una vez al
día).
Lovastatina : 40
mg (una vez al
día).
Fluvastatina : 40
mg (una vez al
día).
Pitavastatina : 2-4
mg (una vez al
día).
Igualmente se recomiendan cambios en el estilo de vida con reducción dietética de la
grasa, pérdida de peso, el ejercicio aeróbico y la adición de estanoles/esteroles vegetales
a la dieta.
Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines.2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report
of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul
1;63(25 Pt B):2889-934

Pacientes con Enfermedad Cardiovascular Clínica Aterosclerótica >75 años con
niveles de LDL colesterol ≥190 mg/dL.
Está indicadas estatinas de alta intensidad, como:
Atorvastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día.
Rosuvastatina: 20 mg por vía oral una vez al día.
En pacientes que no toleran las estatinas de alta intensidad, están indicadas las
estatinas de moderada intensidad, como:
Atorvastatina : 10-20 mg (una vez al día).
Rosuvastatina : 10 mg (una vez al día).
Simvastatina : 20-40 mg (una vez al día).
Pravastatina : 40 mg (una vez al día).
Lovastatina : 40 mg (una vez al día).
Fluvastatina : 40 mg (una vez al día).
Pitavastatina : 2-4 mg (una vez al día).
Todo esto en conjunto con cambios en el estilo de vida citados anteriormente.
Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.2013 ACC/AHA
guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934

Con riesgo ≥7.5% de desarrollar Enfermedad Cardiovascular
Ateroesclerótica en 10 años:
Usar estatinas de alta intensidad: atorvastatina y rosuvastatina en altas dosis.
Con modificación de los estilos de vida.
Con riesgo <7.5%de desarrollar Enfermedad Cardiovascular Ateroesclerótica
en 10 años:
Usar estatinas de intensidad moderada.
Con modificación de los estilos de vida.
Pacientes sin clínica de Enfermedad Cardiovascular Ateroesclerótica, con niveles
de LDL colesterol entre 70-189 mg/dL, con edades entre 40 a 75 años con
diabetes mellitus
1;63(25 Pt B):2889-934

Con riesgo ≥7.5% de desarrollar Enfermedad Cardiovascular Ateroesclerótica
en 10 años:
Usar estatinas de alta intensidad: atorvastatina y rosuvastatina en altas dosis.
Modificación de los estilos de vida.
Con riesgo <7.5%de desarrollar Enfermedad Cardiovascular Ateroesclerótica en
10 años:
Usar estatinas de intensidad moderada.
Modificaciones de estilos de vida
HDL Colesterol aislado bajo
Si el riesgo es ≥7.5%, se puede indicar la terapia con estatinas de intensidad alta
(debe consultarse al paciente). Si es < 7.5 , usar estatinas de intensidad moderada.
Pacientes sin clínica de Enfermedad Cardiovascular Ateroesclerótica, con niveles
de colesterol LDL entre 70-189 mg/dL, con edad entre 40-75 AÑOS sin diabetes
mellitus:
1;63(25 Pt B):2889-934

Secuestrantes de ácidos
biliares: Colestiramina y
Colesevelam.
Efectivo en pacientes con elevaciones de leves a
moderadas de colesterol LDL.
Pueden usarse como terapias coadyuvantes de las estatinas y la ezetimiba
en casos de hipercolesterolemia grave y, en general, en pacientes con
hipercolesterolemia familiar
Otras terapias de reducción de lípidos
Niacina Tiene efectos favorables sobre los
lípidos plasmáticos que son
aditivos de las estatinas y los
secuestrantes de ácidos biliares y
otras no estatinas.
Eficaz en el aumento del
colesterol HDL, así como en la
reducción del colesterol LDL,
lipoproteínas de muy baja
densidad (VLDL): colesterol,
colesterol no-HDL y triglicéridos.
Illingworth DR, Stein EA, Mitchel YB, et al. Comparative effects of lovastatin and niacin in primary hypercholesterolemia.
A prospective trial. Arch Intern Med. 1994 Jul 25;154(14):1586-95.

.Ezetimiba
También se puede agregar además de la terapia con estatinas y
los cambios en el estilo de vida. Efectivo para la reducción de
lípidos en pacientes con elevaciones de leves a moderadas de
LDL-colesterol.
• Anticuerpos
monoclonales
contra PCSK9
El PCSK9 se une a los
receptores LDL, facilitando
su degradación.
Cuando hay exceso, el
PCSK9 es una causa de
hipercolesterolemia
familiar.
Comprende el evolocumab y
alirocumab, que proporcionan 03
veces el efecto de la ezetimiba
(60% de reducción del colesterol
LDL).
Dujovne CA, Ettinger MP, McNeer JF, et al. Efficacy and safety of a potent new selective cholesterol absorption inhibitor, ezetimibe, in patients with
primary hypercholesterolemia. Am J Cardiol. 2002 Nov 15;90(10):1092-7.
Ito MK, Santos RD. PCSK9 inhibition with monoclonal antibodies: modern management of hypercholesterolemia. J Clin Pharmacol. 2017 Jan;57(1):7-32

• Derivados del ácido fíbrico
Se pueden agregar fibratos a las estatinas, pero sólo en
presencia de dislipidemia mixta cuando se necesitan
reducciones tanto en el colesterol como en triglicéridos.
Esta asociación debe hacerse con cuidado porque
aumenta el riesgo de rabdomiólisis.
El Gemfibrozilo nunca se debe usar en asociación con
una estatina.
El fenofibrato y el ácido fenofísico son los fármacos de
elección para la asociación con una estatina
Saurav A, Kaushik M, Mohiuddin SM. Fenofibric acid for hyperlipidemia. Expert Opin Pharmacother. 2012 Apr;13(5):717-22.

Terapias emergentes
Un oligonucleótido de segunda generación
diseñado para inhibir la síntesis de proteínas
apoB-100
. Sebelipasa alfa
Es una lipasa que interviene en el
metabolismo lipídico del retículo
endoplásmico y se está estudiando su uso
en la deficiencia de lipasa de ácido
lisosómico que es un trastorno poco
frecuente que causa cirrosis y dislipidemia
grave.
.Lomitapida
Es una proteína de transferencia de triglicéridos
microsómica es responsable de transferir triglicéridos
a la apolipoproteína B (apoB) dentro del hígado
durante el ensamblaje de VLDL, el precursor de LDL
.Mipomersen
.Evinacumab
Es un anticuerpo monoclonal totalmente humano
contra la proteína 3 similar a la angiopoyetina
(ANGPLT3) que se está desarrollando para
pacientes con hipercolesterolemia familiar
homocigótica .
Blom DJ, Averna MR, Meagher EA, et al. Long-term efficacy and safety of the microsomal triglyceride transfer protein inhibitor
lomitapide in patients with homozygous familial hypercholesterolemia. Circulation. 2017 Jul 18;136(3):332-5.

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