El documento describe el papel de la enfermera gestora de casos en el hospital general de Valencia, destacando su importancia en la atención integral de pacientes con alta complejidad clínica. Se enfatiza en la coordinación de cuidados, la personalización de la atención y la continuidad de cuidados durante el ingreso y el alta del paciente. Además, se mencionan las competencias necesarias para cumplir con estos objetivos, así como la justificación y los valores que guían esta práctica.

1. ENFERMERA GESTORA DE CASOS.
EXPERIENCIA EN LA UNIDAD DE
TRAUMATOLOGIA
6ª Jornada Cuidados
Departamento de Salud de Valencia- Hospital General,
Valencia 28 y 29 Septiembre 2011
IRENE GIRBÉS RUIZ. ENFERMERA 1
SUPERVISORA B-3-2

2. INTRODUCCION
Los pacientes atendidos en el hospital han aumentado
su nivel de complejidad como resultado de:
la comorbilidad y pluripatologia
la innovación, desarrollo y especialización de la
asistencia sanitaria
ambulatorización de procesos
Con el objeto de situar al paciente en el centro del
servicio y atender sus necesidades, surge la figura
de la enfermera gestora de casos.
IRENE GIRBÉS RUIZ. ENFERMERA 2
SUPERVISORA B-3-2

3. Justificación
La figura de la enfermera de gestión de casos se desarrolla con la
finalidad de:
*promover un asistencia sanitaria de alta calidad
*adaptarnos a los cambios que están surgiendo en
la población
*dar respuesta a la demanda de las necesidades individuales del paciente
*minimizar la fragmentación, discontinuidad o duplicidad en la asistencia
prestada.
*garantizar la continuidad de cuidados
IRENE GIRBÉS RUIZ. ENFERMERA
Consorcio Hospital General Universitario de 3
SUPERVISORA B-3-2
Valencia 3

4. Definición de gestión de casos
Practica avanzada de cuidados mediante la cual se desarrolla un
proceso de colaboración para satisfacer las necesidades de salud de
personas con elevada complejidad clínica y/o necesidades de
cuidados, así como en su entorno cuidador.
La gestión de casos se lleva a cabo mediante un proceso de
valoración, planificación y coordinación, facilitando la provisión,
monitorización y evaluación de las opciones y recursos profesionales u
organizativos que sean necesarios para la resolución del caso.
Basado en el trabajo interdisciplinar y en equipo, en un entorno
centrado en la persona y familia desde una perspectiva de atención
biopsicosocial.
IRENE GIRBÉS RUIZ. ENFERMERA 4
SUPERVISORA B-3-2

5. Filosofía de la enfermera hospitalaria de
gestión de casos
Coordinación de cuidados, desarrollando las
intervenciones necesarias para alcanzar la
autonomía en los cuidados o suplir los déficit de
autonomía. Todo ello a través del proceso de
atención de enfermería y utilizando los sistemas
estandarizados para la practica enfermera.
Coordinando el plan asistencial durante la estancia
hospitalaria, apoyando a la enfermera responsable
del paciente en el desarrollo del plan de cuidados
establecido y la adecuada transición al domicilio.
IRENE GIRBÉS RUIZ. ENFERMERA 5
SUPERVISORA B-3-2

6. Población diana:
Procesos donde se identifican casos de
mayor complejidad:
Fractura de cadera en el anciano
Politraumatismos
Pacientes pluripatologicos
Deterioro cognitivo
Personas que por su situación clínico-social necesitan de
coordinación e intervenciones multidisciplinares.
Personas con déficit de autocuidado/autonomía con ausencia
de apoyo o apoyo inadecuado en su entorno.
IRENE GIRBÉS RUIZ. ENFERMERA 6
SUPERVISORA B-3-2

7. Fractura cadera
Con una incidencia estatal (año 2002) de 515
casos por cada 100.000 habitantes mayores
de 65 años.
Ingresan en el centro hospitalario con una
situación de salud, que supone un cambio en
sus condiciones de vida y su entorno familiar.
IRENE GIRBÉS RUIZ. ENFERMERA 7
SUPERVISORA B-3-2

8. Objetivo general
Garantizar la atención integral y continuada
que resuelva las necesidades de cuidados
del paciente y sus cuidadores en el domicilio.
IRENE GIRBÉS RUIZ. ENFERMERA 8
SUPERVISORA B-3-2

9. OBJETIVOS específicos
Mejorar los procesos del ingreso y el alta en la
Unidad.
Asegurar la coordinación entre profesionales
durante la hospitalización.
Garantizar la continuidad de cuidados.
IRENE GIRBÉS RUIZ. ENFERMERA 9
SUPERVISORA B-3-2

10. Valores profesionales
Respeto para reconocer y aceptar las opiniones y
valores de ciudadanos, profesionales y organización.
Integridad, confidencialidad.
Colaboración, compromiso de trabajar en el logro de
soluciones mutuamente aceptables.
Excelencia, compromiso por lograr los mejores
resultados basados en la mejor evidencia
Promoción del desarrollo profesional
Capacidad de adaptación a los nuevos
requerimientos sociales y de salud
IRENE GIRBÉS RUIZ. ENFERMERA 10
SUPERVISORA B-3-2

11. Enfermera gestora en Traumatología
Desde el año 2006, contamos con una
enfermera gestora de casos, en la Unidad de
Traumatología que planifica y gestiona su
actividad de forma autónoma, centrando los
procesos en los pacientes, basándose en el
diagnostico enfermero y los planes de
cuidados, con formación en:
- Metodología de cuidados y su aplicación en KARE
-Gestión por procesos
-Habilidades de comunicación
Su papel, esta orientado a la atención integral, la
mejora de la seguridad y la confianza de los
pacientes.
Horario de 13 a 20 horas, coincidiendo en el
horario con mayor numero de ingresos.
IRENE GIRBÉS RUIZ. ENFERMERA 11
SUPERVISORA B-3-2

12. COMPETENCIAS DE LA ENFERMERA GESTORA. Proceso del ingreso
-Coordinación con el departamento de Admisión para la
asignación y disponibilidad de ocupación de la cama en tiempo
real.
-Entrevista clínica de valoración inicial, inmediatamente después
del ingreso.
-Identificar pacientes susceptibles beneficiarios de gestión de
casos
-Detecta necesidades sociales y de dependencia desde el
momento del ingreso. Derivación a trabajo social.
-Establece e inicia plan de cuidados
IRENE GIRBÉS RUIZ. ENFERMERA 12
SUPERVISORA B-3-2

13. Competencias de la enfermera gestora
durante la hospitalización
1. Coordinación de cuidados para los siguientes
diagnósticos enfermeros:
Deterioro de la movilidad física
Deterioro de la integridad cutánea
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Déficit de autocuidados (alimentación, baño-higiene, vestido, uso WC)
Aislamiento social
Cansancio en el desempeño del rol cuidador (cuidadores principales)
Afrontamiento familiar comprometido
2. Coordinación de las intervenciones derivadas de
problemas de colaboración
3. Gestión de citas y servicios pendientes en el entorno
hospitalario previas al alta
IRENE GIRBÉS RUIZ. ENFERMERA 13
SUPERVISORA B-3-2

14. COMPETENCIAS DE LA ENFERMERA GESTORA.
Proceso del alta
-Coordinación con la familia desde el momento de la prealta,
para planificar el traslado al domicilio.
-Asegura la continuidad de cuidados, mediante el Informe de
enfermería
-Dirigido al Departamento
-Dirigido a Residencias y Centros socio-sanitarios
-Dirigido a otros Hospitales
- Gestión del traslado al domicilio y otros centros
IRENE GIRBÉS RUIZ. ENFERMERA 14
SUPERVISORA B-3-2

15. La incorporación de la enfermera
gestora de casos, ha sido clave para:
La continuidad de cuidados entre distintos
profesionales de enfermería
La continuidad asistencial con el resto de
profesionales del equipo y de otros equipos y niveles.
La seguridad clínica: mejora de los cuidados a través
de la entrevista de valoración inicial, sistematización
de la planificación de cuidados, etc.
La personalización y la orientación a resultados
Todo ello desde la perspectiva de las competencias, los
procesos y la gestión clínica.
IRENE GIRBÉS RUIZ. ENFERMERA 15
SUPERVISORA B-3-2