1. Tumores de Piel FACULTAD DE MEDICINA CIRUGIA I Dr. GONZALO MENDOZA DEL SOLAR Cirujano Oncólogo RNE 9752 Oncólogo Clínico RNE 9399

2. Tumores de Piel: Contenido Introducción. Tumores benignos de piel. Lesiones Pre cancerosas. Tumores no Melanoma. Melanomas. Sarcoma de Kaposi. Enfermedad de Paget. Carcinoma de Merckel. Conclusiones.

3. PIEL

6. TUMORES BENIGNOS Angiomas: arañas vasculares Áreas de color rojo brillante, presentan una mancha central entre rojiza y violácea con delgadas proyecciones que se asemejan a patas de araña. Al presionar sobre el punto central (el vaso sanguíneo que es el suministro de sangre en un angioma en araña) el color puede palidecer temporalmente.

7. TUMORES BENIGNOS Angiomas: Hemangiomas capilares Tumores abultados de color rojo brillante cuyo diámetro oscila entre 1 y 10 cm. Aparecen poco después del nacimiento y crecen lentamente durante los primeros meses de vida. Más de 3/4 partes desaparecen por completo a los 7 años, algunas dejan un área arrugada y de color pardusco.

8. TUMORES BENIGNOS Dermatofibromas Tumores pequeños (nódulos) de color rojo a pardo que derivan de una acumulación de fibroblastos, unas células localizadas en el tejido blando que está por debajo de la piel.

9. TUMORES BENIGNOS Queloides Formaciones proliferativas de tejido fibroso, lisas, brillantes, ligeramente rosadas y con forma de cúpula, que aparecen sobre las cicatrices. Sandoval, B. “Tratamiento de queloides” Folia Dermatológica Peruana - Vol. 10 • Nº. 4 Diciembre de 1999

11. “en Catacaos,en Aplao y Arequipa donde se consume mucha chicha, hemos visto numerosos ejemplos, algunos con Rinofimia” P. WeissWeiss P. Geografía de las enfermedades en el Perú en relación con las zonas climáticas An Fac med. 2008;69 Supl 2

12. LESIONES PREMALIGNAS Queratosis Actínica Neoformaciones celulares que se desarrollan por excesiva exposición al sol. Pueden dar lugar a un carcinoma escamoso.

13. LESIONES PREMALIGNAS Queratosis Actínica Son muy abundantes y variados en pacientes mayores de piel clara. Placa pequeña, áspera, de color eritematoso o amarillento. Ca in situ intraepidérmico. AREVALO-SUAREZ, Fernando y ALFARO-LOZANO, Alejandro. Queratosis actínica y presencia de p53: hallazgos histopatológicos. Dermatol. peru., mayo/agosto 2006, vol.16, no.2, p.139-142. ISSN 1028-7175.

14. Con escama fina, seca y adherente. Borde bien definido. Son fáciles de palpar. Áreas fotoexpuestas: cara, áreas no pilosas del cuero cabelludo, orejas, dorso de manos y antebrazo. LESIONES PREMALIGNAS Queratosis Actínica

15. Nevus sebáceo de Jadassohn Descrito en 1895. Nevo organoide. Congénito. Tipo hamartoidea. Verrucoso. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 263-8.

16. Nevus sebáceo de Jadassohn Coloración cérea. Crece en la adolescencia. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 263-8.

17. Nevus sebáceo de Jadassohn Placa alopécica. Cara y cuero cabelludo. Hipertrofia de glándulas sebáceas. Diferenciar de: queratosis seborreica. 10% degenera Ca.Basocelular. Am J Dermatophatol 2000; 22 108 -18.

19. Formaciones de color carne, pardas o negras.

20. En cualquier parte de la piel.

22. LESIONES PREMALIGNASQueratosis Seborreica

23. LESIONES PREMALIGNASEritroplasia de Queyrat Enf. De Bowen del glande. Placas rojas, brillante, bien circunscritas, húmedas, planas, aterciopeladas

24. LESIONES PREMALIGNASEritroplasia de Queyrat Hombres mayores de 40 años. Curso lento pero progresivo ; puede dar metastasis. Dg diferencial : afecciones inflamatorias del glande

25. LESIONES PREMALIGNASLeucoplasia Engrosamiento blanquecino del epitelio de las mucosas. Placas superficiales en labios, encías, mejillas, dorso de la lengua, ano y genitales

26. LESIONES PREMALIGNASLeucoplasia Hombres > 40 años. Curso crónico y lento. Relación con irritación crónica (tabaco, prótesis dentales, mala higiene, etc.)

27. LESIONES PREMALIGNASLeucoplasia Transformación maligna : 6 a 10%.

28. Queratoacantoma Formaciones redondas, duras, a menudo de color carne, que presentan un cráter central característico que contiene un material pastoso

29. Otros Melanoma No Melanoma Epidermoide Basocelular Cáncer de Piel G-1 G-2 G-4 G-3

30. Hemangiosarcoma

33. Pantallas.

34. Bloqueadores.

36. Carcinoma Basocelular

37. Carcinoma Basocelular Ubicaciones más frecuentes

38. Carcinoma Basocelular

39. Carcinoma Espinocelular

40. Carcinoma EspinocelularENFERMEDAD DE BOWEN Variedad de Carcinoma espinocelular NTRAEPIDERMICO Invade hasta en un 5% (más infiltrada y nodular).

41. Carcinoma Espinocelular ENFERMEDAD DE BOWEN Hombres de raza blanca de edad mayor. Relación con radiación solar, arsénico, virus.

42. Carcinoma verugoso de Planta de pie Variante de carcinoma espinocelular, simula una verruga, es de crecimiento lento, cuando se ubica en la planta del pie se denomina “carcinoma cuniculatum”. Rara mestástasis.

43. TRATAMIENTO QUIRURGICO RESECCION AMPLIA

44. TRATAMIENTO QUIRURGICO CIRUGIA De MOH (1930)

45. TRATAMIENTO QUIRURGICO CIRUGIA De MOH (1930)

46. MELANOMA 1787 John Hunter primer caso descrito. 1905 Samson Handley, Middlesex, Londres. The Lancet en 1907, base del tto. Por 50 años: resección 5 cm.

47. MELANOMA: Incidencia USA: 108,230 casos 2007. USA: 8000 muertes en 2007. 48,290 in situ y 59,940 invasivos. American Academy of Dermatology. 2007 melanoma fact sheet

48. Mutaciones BRAF y N-RAS

51. TEORIA DE MELANOMA INDUCIDO POR UV Demierre, M.-F. et al. J Clin Oncol; 21:158-165 2003

52. CDKN2A Codifica dos proteínas con lecturas alternantes:: p16ink4a y p14ARF Demierre, M.-F. et al. J Clin Oncol; 21:158-165 2003

53. MELANOMA:ABCD Asimetría

54. MELANOMA: ABCD B ordes

55. MELANOMA: ABCD Color

56. MELANOMA: ABCD D imensión Mayor 6 mm.

57. MELANOMAS

58. Nevus Congénito

59. Nevus Congénito

60. Nevus de la unión

61. Extensivo Superficial El más frecuente: 70%. Frecuente en áreas medianamente expuestas: Dorso superior, piernas dístales. Inicio plano, luego papulares y nodulares. Dg. Diferenial: Nevus atípico.

62. Lentigo Maligno Hutchinson 1890: peca melanótica. 10% de melanomas. Cara de ancianos. (80%) Mácula de crecimiento periférico = in situ; presencia de pápula = invasivo. Arch Dermatol 2009;145:418-423

63. Lentigo Maligno Mejor pronóstico. No asociados a nevus congénitos ni múltiples. Asociado a: piel clara, quemaduras solares severas, exposición a rayos ultravioleta. MEDUNAB 2002; 5(14):109-111

64. Lentigo Maligno Forma de melanoma in situ, tratado con imiquimod por 12 semanas 8 horas diarias, remisión histológica total. Lentigo Maligna.- N Engl J Med 2005;353:2176

66. MELANOMA DE MUCOSAS

67. MELANOMA NODULAR 10 a 15% de melanomas. Pápula que rápido forma un nódulo.

68. MELANOMA : Sobrevida Sobrevida 1992 y 1998 a 5 años. Lesion localizada 96 %. Lesion regional 60 % Con metástasis 14 %. Cancer facts & figures 2003. Atlanta: American Cancer Society, 2003. (http://www.cancer.org/downloads/STT/CAFF2003PWSecured.pdf)

69. MELANOMA : ESTADIOS Niveles de invasión (de Clark) Nivel I - epidermis , in situ en la membrana basal. 100% Nivel II - dermis papilar a través de la membrana basal. 96% Nivel III - dermis papilar, hasta la interfase reticular. 86% Nivel IV - dermis reticular.66% Nivel V - grasa subcutánea.53%

71. 0.76 - 1.49

72. 1.50 - 4.00

74. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/melanoma.pdf

75. MELANOMA : ESTADIOS

76. MELANOMA : Factores pronostico TUMORAL: Espesor tumoral y ulceración. El nivel de invasión sólo impacto en melanomas delgados (1 mm). GANGLIONAR: No. de ganglios positivos. Adenopatías clínicas. Ulceración o no en T primario. METASTASIS: No viscerales mejor que viscerales. Cancer Control. 2005;12(4):223-229.H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute.

77. MELANOMA: TRATAMIENTO CIRUGIA: RESECCION TRIDIMENSIONAL LARGOANCHOPROFUNDO

78. MELANOMA: TRATAMIENTO La recomendación de márgenes varían <1mm márgen de 1 cm 1-4mm márgen de 2 cm >4mm márgen de 3 cm En profundidad se debe llegar a la fascia muscular.

79. MELANOMA: Márgenes Quirúrgicos D.J. Eedy Surgical Treatment of Melanoma, Br J Dermatol 149(1):2-12, 2003.

80. DISECCIÓN LINFÁTICA La utilidad de la disección linfática electiva ha sido objeto de muchos debates. Los trabajos que defienden la disección electiva sugieren que la extirpación frenaría el proceso metastásico, mientras que los que se oponen sugieren que su extirpación alteraría la respuesta inmune frente al melanoma.

82. 20% metástasis ocultas ganglionares.

83. Presencia de ganglio positivo es el mayor factor pronostico de sobrevida y/o recurrencia.

84. Ganglios positivos: 32% menos de sobrevida a 5 años que otro de similar espesor.

85. Conducta: Disección linfática electiva. Disección linfática diferida. Mapeo ganglionar.

86. MELANOMA METASTASICO TRATAMIENTO QUIMIOTERAPIA: INMUNOTERAPIA: VACUNAS: RADIOTERAPIA: