Uso adecuado de diuréticos del asa, seguridad CV de febuxostat y actualizaicón de los criterios BEERS del 2019

1. Pinceladas
marzo2019Volumen6,Nº2
· Lafarmacocinéticadelosdiuréticosdeasaesinusual,cuandoalcanzanelumbral
terapéutico se comportan como “todo o nada”,sin que exista una respuesta
gradual.Sedebe tenerencuentalafunciónrenal, asícomomonitorizarlos
electrolitosyelpesosecoenlospacientesparaajustarlasdosisdeestosfármacos.
· EnelestudioCARESseobservaronunmayornúmerodeeventoscardiovasculares
confebuxostatvsalopurinol,estohahechoquelaFDAincluyaenlafichatécnicala
recomendacióndenoiniciartratamientoenpacientesconenfermedadcardiaca
isquémicaoinsuficienciacardiacacongestiva.
· LaSociedadAmericanadeGeriatríahaactualizadoloscriteriosBeerssobrela
utilizacióndefármacospotencialmenteinapropiadosenancianos,introducealgún
criterionuevoyrealizaalgunasmodificacionesrelevantessegúnlarevisióndela
literaturamásactual.
IDEAS CLAVE
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Howtoprescribeloopdiureticsinoedema.BMJ2019;364.Disponibleenhttps://www.bmj.com/content/364/bmj.l359
Usoadecuadodediuréticosdelasaeneltratamientodeedemas
Esteartículonosintroduceenloscriteriosde
utilizaciónadecuadadelosdiuréticosdelasa(DA)
(bumetamida,furosemidaytorasemida).Larevisión
destacaalgunasdelasdiferenciasfarmacocinéticas
entreestosfármacos.
Definelafarmacocinética delosDAcomo“todoo
nada”,noexisteunarespuestagradual.Cuandoal-
canzanelumbralterapéuticosecomportancomo
uninterruptor(encendido/apagado).
Laconcentraciónintratubulardefármaco(nolaséri-
ca)determinasialcanzamoselumbralterapéutico
porloquelaFGy/olaproteinurianosorientansobre
sisealcanzaránconcentracionesintratubularesefec-
tivasalasdosishabituales.Sicualquieradeellasse
deteriorasepuedenrequerirdosismayores,pero
sipermanecen establesla dosisefectiva también,
aunquesepuededesarrollarciertogradodetoleran-
ciaconeltiempo.Porlotanto,serecomiendamoni-
torizarlafunciónrenalyloselectrolitosdeforma
rutinariay,enparticular,cuandosemodifiquela
dosisocambienlossíntomas.
LaguíaNICEnopriorizaningúnfármaco.Enlaactua-
lidadhay5ensayosclínicosenmarchaquetratande
determinarquéestrategiadiuréticaeslamásadecua-
da.Torasemida parece tenerventajas potenciales
frenteafurosemida,mayorpotenciayefectomáspro-
longado.Furosemidatieneunaduraciónintermediay
bumetamidalamáscorta,aunquehabráqueesperar
alosresultadosdeestosestudios.
Para sabercuándo la dosis administrada está
siendoeficazsedebevalorarsiseproduceunau-
mentodelafrecuenciaurinariaenlas4-6hsi-
guientesalaadministración,pudiendollegaraun
volumendeorinade2-4litrosduranteesteperiodo.
Lanocturiaindicaunadiuresisdiurnainefectiva,siel
pacienterefiere“pasarseeldíaorinando”,esproba-
blequeladosisseainfra-terapéutica.Ladiuresiscau-
sadaporelDAesdistintadelacausadaporhipervo-
lemiaqueescontinuayempeoraporlanocheoal
tumbarse.Eneuvolemiasesugiereutilizardosisa
demandabasadaenelpesosecoparaevitarsobreo
infra-diuresis.Lamayoríadelasguíasrecomiendan
unpesajediario.CuandounDAesinsuficiente,aña-
dirunatiazidaounahorradordepotasiopuedeincre-
mentarelefecto.Lasevidenciassobrelimitarlain-
gestadefluidosysodiosoncontrovertidas.
Encuantoainteracciones serecomiendatenerpre-
cauciónconlosIECA,ARAIIyAINEsyaquedis-
minuyenlafiltraciónglomerularypuedenreducir
elefectodiurético.
del medicamento

2. PinceladasdelMedicamento
WhiteWB,SaagKG,BeckerMA,BorerJS,GorelickPB,WheltonAetal.CardiovascularSafetyofFebuxostatorAllopurinolin
PatientswithGout.NEnglJMed.2018;378(13):1200-10.
SeguridadCardiovasculardeFebuxostat(ESTUDIOCARES)
Lagotaesunaenfermedadcrónicaquese
asocia con un mayor riesgo cardiovascular.
Febuxostatesunfármacoantigotoso(inhibidorno
purínicodelaenzimaxantinaoxidasa)queseutili-
zaeneltratamientodelahiperuricemiacrónicaen
situacionesenlasqueyasehanproducidodepósi-
tosdeuratos(incluyendolosantecedentesola
presenciadetofosy/oartritisgotosa).Enlosestu-
diosdeeficaciaseobservóunamayortasade
eventoscardiovascularesenlospacientestratados
confebuxostatvsalopurinol.Araízdeesto,yde
formasimilaralosestudiosdeseguridadcardio-
vascularqueseexigenalosfármacosantidiabéti-
cos,sepusoenmarchaelestudioCARES,exigido
porlaFDA (FoodandDrugAdministration)para
demostrarsifebuxostateranoinferioraalopurinol
respectoalatasadeeventoscardiovasculares
mayores.
EnelestudioCARESseincluyeron6.190pacien-
tesdiagnosticadosdegotaehistoriapreviadeen-
fermedadCV,loscualessealeatorizaronarecibir
alopurinol(dosisajustadasegúnfunciónrenal)o
febuxostat.Lavariableprincipaldeestudiofueuna
compuestapor:muerteCV,infartodemiocar-
dionomortal,ictusnomortaloanginainestable
querequiriórevascularización.
El estudio tuvo importantes pérdidas, 56,6%
(similarenambosgrupos),yel45% delospacien-
tesnocompletarontodaslasvisitas.Enelanálisis
porintencióndetratarmodificada,quecomosabe-
mostiendeafavorecerlanoinferioridad,Febuxos-
tatdemostrósernoinferioraalopurinolenelnú-
merodeeventosquecomponíanlavariableprinci-
pal(10,8% vs10,4%.HR=1,03;IC95%:0,87-1,23).
Apesardeello,síqueseobservóunmayornúme-
rodecasosdemortalidadporcualquiercausa
(7,8% vs6,4%)ymuertecardiovascular(4,3% vs
3,2%)ambasvariablessecundarias.Enbaseaes-
to,laFDAemitióunaalerta ymodificola ficha
técnicaindicandoqueNO serecomiendaeltrata-
mientoconfebuxostatenpacientesconenfer-
medadcardiacaisquémicaoinsuficienciacar-
diacacongestiva.
AmericanGeriatricsSociety2019UpdatedAGSBeersCriteria®forPotentiallyInappropriateMedicationUseinOlderAdults.
JAmGeriatrSoc.2019;29doi:10.1111/jgs.15767.
ActualizacióndeloscriteriosBEERSdel2019
Eldocumentoactualizaloscriteriosdel2015
editadosporlaAmericanGeriatricsSocietysobre
medicamentos potencialmente inapropiados en
personasmayores.Serealizóunarevisióndela
literaturadel2015al2017.Utilizarondiversasme-
todologíaspararevisarlacalidaddelaevidencia
(GRADE...)ylametodologíaDelphiparaaceptar
loscambiospropuestos.
Las recomendaciones másrelevantes añadi-
dasenestaedición:
Evitarelusodeglimepiridaentodoslosancianos
debidoasuriesgodehipoglucemias.
EvitarelusodeInhibidoresdelarecaptaciónde
SerotoninayNoradrenalina(venlafaxinayduloxe-
tina)enpacientesconhistoriadecaídasofractu-
ras.
Utilizarconprecaucióntrimetropin-sulfametoxazol
enpacientesentratamientoconIECASoARAII
debidoalriesgodehiperpotasemiaenpacientes
conlafunciónrenaldisminuida.
Mayorriesgodehemorragiasasociadasaluso
conjunto de warfarina con macrolidos(excepto
azitromicina), ciprofloxacino y trimetropin-
sulfametoxazol(EEUUnoutilizaacenocumarol).
Evitarelusoconcomitantedeopioides,benzodia-
cepinasygabapentinoides.
Utilizarconprecauciónelrivaroxabánenpacien-
tesmayoresde75añoscontromboemboliaveno-
saofibrilaciónauricular debidoalriesgodehe-
morragiagrave.
Lasmodificacionesmásrelevantesdelaac-
tualizaciónson:
Seexcluyenquetiapinayclozapinadelareco-
mendacióndeevitarelusodeantipsicóticosen
pacientesconParkinson.
Sedebeevitarelusodebloqueantesdecanales
de calcio no hidropiridínicos (verapamilo y dil-
tiazem)enpacientesconinsuficienciacardiacay
fraccióndeeyecciónreducida.
LosInhibidoresdelaCOX-2,dronedarona,AINES
y“Glitazonas”debenevitarseenpacientesconIC
sintomáticosydebenutilizarseconprecauciónen
pacientesasintomáticos.
Evitarelusoconcomitantede3omásfármacos
queactúenaniveldeSNC (antidepresivos,anti-
epilépticos,benzodiacepinas,etc.)en pacientes
conaltoriesgodecaídas.
FarmaciadeAtenciónPrimariadeasDireccionesAsistencialesNorteyNoroeste.ServicioMadrileñodeSalud.
Correoelectrónico:fapdan@salud.madrid.orgyfapdano@salud.madrid.org