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1. CEFALEAS.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL Y
TRATAMIENTO
AUTORAS: MARTA CASTEJÓN RABINAD y CELIA ARTAL MARTELES
FECHA: 5 DE OCTUBRE 2023

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ÍNDICE
1. Generalidades …………………………………………………………………….…. pág 3-5
2. Clasificación de las cefaleas ……………………………………….………….. pág 5
2.1. Cefaleas primarias
Cefalea tensional…………………………………………………………….. pág 6
Migraña ……………………………………………………………………….... pág 7- 15
Cefalea en racimos ……………………………………………………….... pág 15-16
Hemicránea paroxística ………………………………………………..… pág 16
SUNCT…………………………………………………………………………..…. pág 16
2.2. Cefaleas secundarias ………………………………………………..…..... pág 16-17
2.3. Neuralgia del trigémino ……………………………………………..…... pág 17-18
3. Bibliografía ……………………………………………………………………….……. pág 19
Resumen:
En esta sesión vamos a abordar los distintos tipos de cefaleas, con su diagnóstico
diferencial, sus particularidades y su manejo. Hemos considerado que es un tema
importante debido a la prevalencia de esta patología, con la que lidiamos tanto en el
servicio de Urgencias como en Atención Primaria, así como el impacto que supone
para la vida del paciente que la sufre. Nos ha parecido necesario repasar los distintos
tipos de cefaleas, con sus particularidades individuales y sus similitudes, y las diversas
opciones de tratamiento.
Tener una buena predisposición de escucha hacia el paciente y realizar una explicación
clara sobre las características de la patología, objetivos y limitaciones del tratamiento,
resultarán imprescindibles.

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1. GENERALIDADES
Anamnesis
La historia clínica es fundamental ya que la mayoría de cefaleas se pueden diagnosticar
sin pruebas complementarias. Se debe incluir siempre:
● Motivo de consulta
● Edad
● Forma de instauración (súbita o progresiva)
● Antecedentes de cefalea (personales y familiares)
● Frecuencia
● Localización
● Duración de los episodios e intensidad de los mismos
● Analgesia habitual
● Factores agravantes o desencadenantes.
● Síntomas asociados
Se debe interrogar siempre por síntomas sistémicos como fiebre, HTA y síntomas
neurológicos acompañantes como síntomas visuales, sensitivos o motores.
Exploración física:
● Glasgow
● Exploración neuro oftalmológica: fondo de ojo, pares craneales y
pupilas, presión ocular.
○ El fondo de ojo se realiza para descartar la presencia de
hipertensión intracraneal. En caso de esta patología
observaremos un papiledema que es motivo directo para
solicitar una prueba de imagen como un TC cerebral. Un fondo
de ojo normal no descarta una hipertensión intracraneal de
inicio reciente, pues la instauración del papiledema puede tardar
24 - 48 horas en la mayoría de los casos, a excepción del
secundario a la hemorragia subaracnoidea, que puede aparecer
alrededor de 6 horas de producida esta. Otros signos que
indicarían hipertensión intracraneal serían la cefalea, vómitos,
náuseas o las pérdidas transitorias de visión. En la exploración
del fondo de ojo se aprecian las papilas sobreelevadas con
borrosidad del borde papilar.
○ Aqui se observa un fondo de ojo normal y uno con papiledema.

4. 4
○ La forma de realizar una correcta oftalmoscopia es colocando el
visor del oftalmoscopio tan cerca de la córnea como sea posible
pars que el diámetro de la pupilar y el del visor sean iguales con
el dedo índice en la ruleta para cambiar de luz si necesario. Para
lograr un buen acercamiento al ojo del paciente hay que
recordar la regla de que si se va a examinar el ojo derecho del
paciente hay que usar nuestro ojo derecho y tomar el
oftalmoscopio con nuestra mano derecha y viceversa.
Si no usamos lentes correctivos, coloque la lectura «O» para comenzar y si sí que
usamos gafas lo mejor es ir probando con un objetivo a 4-5 metros y con el número
que observemos nítido será a partir del cual debemos comenzar a mirar al paciente e ir
regulando a partir de ahí.
Una vez enfocado, hacemos al paciente mirar a un punto fijo al fondo de la habitación
e iluminamos el ojo con la luz hasta ver una luz roja. Desde ahí nos vamos acercando al
paciente siguiendo los vasos hasta observar la papila. No es infrecuente que en la
práctica enfrentemos la ausencia total del reflejo anaranjado, que en forma tácita nos
indica que el fondo no podrá ser observado porque hay un obstáculo total al paso de la
luz. Las causas más frecuentes son las cataratas completas y maduras, las opacidades
masivas del vítreo, gran hemorragia vítrea y la oclusión pupilar.
● Signos meníngeos.
○ Signo de Kérnig: colocar al paciente en decúbito supino.
Flexionar los miembros inferiores del paciente a 90° desde la
cadera y luego intentar extenderlos en la rodilla. El signo es
positivo si la contracción refleja de los músculos imposibilita la
extensión de la rodilla causando resistencia y dolor.
○ Signo de Brudzinski: la aproximación de la barbilla al tórax
durante el examen de la rigidez de nuca origina flexión refleja de
los miembros inferiores en caderas y rodillas
24. SIGNO DE BRUDZINSKI
23. SIGNO DE KERNING
Signos de alarma que hagan sospechar de que se trata de una cefalea secundaria
potencialmente grave:
● Cefalea de nueva presentación en mayores de 50 años, VIH, pacientes
con cáncer o inmunosupresión.
● Exploración neurológica anormal, papiledema o estado mental alterado.
● Cambios en el patrón habitual de la cefalea
● Signos de enfermedad sistémica: fiebre, rigidez de nuca o erupción
cutánea

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● Que la cefalea se desencadene por tos, ejercicio o Valsalva.
● Cefalea en embarazadas o posparto
Pruebas complementarias:
● Analítica.
○ Hemograma si sospechamos anemia o púrpura trombocitopénica
idiopática
○ Bioquímica. Si sospechamos alteraciones iónicas o queremos ver el
funcionamiento renal previo a poner medicación.
○ Coagulación si la paciente tiene un sd. Antifosfolípidos o al estar
anticoagulado sospechamos hemorragia cerebral
○ Tóxicos en orina si sospechamos intoxicación
○ Prot C reactiva o VSG si sospechamos arteritis temporal.
● Neuroimagen.
○ Indicación de realizar un TAC:
■ Cefalea de trueno.
■ Cefalea de inicio subagudo pero con empeoramiento progresivo
que no cede.
■ Cefalea con signos o síntomas neurológicos focales (excepto
aquellos causados por aura migrañosa).
■ Cefalea con papiledema o rigidez de nuca.
■ Cefalea más fiebre
○ RM indicaciones:
■ Hidrocefalia en el TC ya que se debe localizar la obstrucción.
■ Cefalea tusígena ya que hay que descartar malformación de
Arnold Chiari.
■ Sospecha de enfermedad neoplásica.
○ Punción lumbar: la realizaremos en caso de:
■ Meningitis y encefalitis
■ Metástasis meníngeas
■ HTiC
No se podrá realizar una punción lumbar si sospechamos masa cerebral, si hay
infección en la zona de punción o si el paciente presenta una coagulopatía con
plaquetas menor de 50.000 o INR mayor de 1.5.
Si el paciente está en tratamiento con HBPM a dosis profilácticas se deberán esperar
12 horas y si son dosis terapéuticas 24 horas.

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2. CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS
2.1 Cefaleas primarias
● Cefalea tensional.
Cefalea bilateral con dolor opresivo y duración de minutos a días. Este típicamente no
empeora con la actividad física habitual y tampoco está asociado a náuseas aunque sí
puede acompañarse de fonofobia y fotofobia.
Tratamiento:
○ Analgesia
○ Lorazepam 1 mg cada 12 horas
○ Hidratación intravenosa con sueroterapia (evitar glucosados) en dosis de
300 ml cada 24 horas.
○ En caso de embarazadas se le puede dar tratamiento con paracetamol
con codeína y si no mejora, Meperidina 100 mg cada 8 horas por vía
intravenosa.
○ Con carácter preventivo se puede dar Amitriptilina 25-75 mg cada 24
horas en dosis nocturna única.

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● Migraña.
La migraña es el motivo neurológico de consulta más frecuente. Su prevalencia es muy
elevada, afectando aproximadamente al 5-8% de los varones y al 15-20% de las
mujeres. En España hay más de cuatro millones de pacientes migrañosos y de ellos,
más de tres millones son mujeres en edad fértil. Más del 80% de los pacientes con
migraña sufre algún grado de discapacidad relacionada con esta cefalea, lo que ha
llevado a la Organización Mundial de la Salud a incluirla entre los trastornos más
incapacitantes.
Tipos de migraña: migraña sin aura, la migraña con aura y la migraña crónica. Los tipos
de migraña con aura son: aura típica con cefalea o sin cefalea; aura troncoencefálica;
migraña hemipléjica familiar (MHF) o esporádica; migraña retiniana (muy infrecuente,
cursa con pérdida de la agudeza visual monocular).
La migraña es per se un trastorno crónico, caracterizado por una predisposición a
desarrollar episodios de cefalea con unas características definidas. Sin embargo, en
nuevas clasificaciones, existe el subtipo de migraña crónica, que se refiere a aquellos
pacientes con migraña que tienen cefalea 15 o más días al mes durante más de 3
meses, de forma similar a como se clasifica la cefalea tensional crónica. Frente a ella,
se define la migraña episódica como aquella migraña que cursa con menos de 15 días
al mes de cefalea.
Tanto la migraña sin aura como la migraña con aura pueden cursar de forma episódica
(≤ 14 días/mes de cefalea) o crónica (≥ 15 días de cefalea al mes en los últimos 3
meses). La distinción entre migraña episódica y crónica en relación con la frecuencia
mayor o menor de 15 días de cefalea al mes es de alguna forma arbitraria y
consensuada, ya que un porcentaje no despreciable de pacientes con migraña crónica
fluctúa y reúne criterios de migraña episódica al menos una vez al año.
Anamnesis:
El diagnóstico de migraña puede ser difícil pues depende de la información facilitada
por el paciente y, además, la diferenciación con la cefalea de tensión puede no ser
sencilla, teniendo síntomas similares y no siendo infrecuente que los pacientes
presenten criterios diagnósticos para ambas cefaleas. También, puede haber una
variabilidad considerable entre ataques en una misma persona y entre individuos. Por
ello, es aconsejable que la historia clínica se realice mediante una entrevista
semiestructurada: duración de la cefalea, características del dolor (localización,
carácter/calidad, intensidad y factores agravantes), síntomas acompañantes y examen
físico.
Antes de aplicar los criterios es importante indagar acerca de la presencia de
antecedentes familiares de cefaleas similares y de la precipitación de las crisis por
factores desencadenantes, ambos altamente sugestivos del diagnóstico de migraña. Es
también crucial tener en cuenta que la inmensa mayoría de los pacientes con migraña
han presentado ya crisis antes de cumplir los 30 años.

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Criterios diagnósticos:
Migraña sin aura:
A. Al menos cinco crisis que cumplan los criterios B-D. Si cumplen los criterios
restantes pero son menos de cinco crisis, debería codificarse como probable
migraña sin aura.
B. Duración de las crisis de 4-72 horas. Se refiere a las crisis no tratadas o a las
tratadas sin éxito. Es importante tener en cuenta que las crisis en los niños y
adolescentes pueden durar menos de 4 horas (rango 2-72 horas).
C. La cefalea tiene al menos dos de las siguientes características:
a. Localización unilateral. El 30-40% de las crisis de migraña cursa con
dolor bilateral. En muchos casos, el dolor se inicia en un hemicráneo y
durante la crisis se hace bilateral. De hecho, en niños y adolescentes es
más a menudo bilateral. En los casos con dolor unilateral, es típico que
el dolor cambie de lado en las diferentes crisis. En los casos en que el
dolor sea estrictamente unilateral, se debe descartar una cefalea
secundaria, fundamentalmente cefalea cervicogénica, o alguna de las
cefaleas primarias, centrándose en el grupo de las cefaleas trigémino-
autonómicas.
b. Calidad pulsátil. Más del 50% de los pacientes con migraña presenta
dolor no pulsátil. Muy característicamente la calidad del dolor cambia
durante las crisis, pero se ha de considerar que se cumple este criterio
aunque el dolor sea pulsátil de forma discontinua dentro de la crisis de
migraña.
c. Intensidad moderada-grave. El dolor interfiere (moderado) o impide
(grave) las actividades habituales.
d. Se agrava con las actividades físicas habituales o impide la realización
de estas. Este es uno de los síntomas más específicos y sensibles para el
diagnóstico de la migraña. El agravamiento por el simple movimiento de
la cabeza (maniobra del traqueteo de Titus) es un síntoma de gran
sensibilidad.
D. Al menos uno de los siguientes síntomas durante la cefalea:
a. Náuseas y/o vómitos. Es importante diferenciar la náusea de la anorexia,
síntoma mucho más inespecífico. Por otro lado, delimitar si las náuseas
son secundarias a la medicación sintomática o a la propia crisis de
migraña puede ser complicado si las náuseas no estaban presentes
antes del tratamiento.
b. Fotofobia y fonofobia. Estos síntomas están presentes en más del 80%
de las crisis de migraña. También es frecuente la osmofobia.
E. No se encuentran indicios de que los síntomas puedan atribuirse a otra causa o
sugieran más otro diagnóstico. En concreto, no debe haber síntomas de alarma
y el examen físico, sistémico y neurológico ha de ser normal.

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Migraña con aura:
El diagnóstico de migraña con aura típica añade a los criterios de migraña sin aura
síntomas de disfunción neurológica focal que acontecen antes o durante la crisis de
migraña.
A. Al menos dos crisis que cumplan los criterios B y C.
B. El aura comprende síntomas visuales, sensitivos y/o del lenguaje,
completamente reversibles, pero no motores, del troncoencéfalo ni retinianos.
El aura visual es la más común (90% de los pacientes). Suele incluir síntomas
positivos y negativos (como pérdida de visión). Los síntomas sensitivos
positivos (hormigueos o parestesias) y/o negativos (adormecimiento o
acorchamiento) se extienden lentamente, suelen afectar a la mano, la cara y/o
la lengua unilateralmente y acontecen en casi el 60% de las auras.
C. Al menos tres de las siguientes seis características:
a. Al menos un síntoma del aura se desarrolla gradualmente en 5 minutos
o más y/o dos o más síntomas ocurren en sucesión. Este carácter
progresivo de la semiología del aura es, junto con la aparición de
síntomas visuales o sensitivos positivos, el rasgo más característico del
aura migrañosa.
b. Dos o más síntomas del aura aparecen sucesivamente.
c. Cada síntoma individual del aura dura entre 5 y 60 minutos.
d. Al menos un síntoma del aura es unilateral.
e. Al menos un síntoma del aura (visual o sensitiva) es positivo.
f. El aura es acompañada o seguida antes de 60 minutos por cefalea.
D. Sin mejor explicación por otro diagnóstico y se ha descartado un accidente
isquémico transitorio. Cuando el aura aparece por primera vez pasados los 40 años,
cuando los síntomas solo presentan características negativas (por ejemplo,
hemianopsia) o cuando el aura es prolongada o muy breve, se deberían descartar otras
causas, sobre todo los accidentes isquémicos transitorios.
Tratamiento:
Medidas generales:
- Explicación comprensible del proceso al paciente. Es importante explicarle que
la migraña es una enfermedad recurrente y episódica que no tiene cura, pero
que, en general, puede controlarse para permitir una aceptable calidad de vida.
Aclararle diferencias tratamiento sintomático y preventivo.
- Identificación de los factores desencadenantes de las crisis, los más comunes: el
estrés, el ayuno, los cambios atmosféricos, los factores relacionados con el
sueño, y en las mujeres, los cambios hormonales. No obstante, es importante
no caer en el error de pensar que es posible controlar la migraña solo con estos
consejos. Pues muchos de los desencadenantes no los podrá evitar o no será
suficiente, siendo hoy por hoy el tratamiento farmacológico obligatorio.
Tratamiento de las crisis/agudo/sintomático:
1. Crisis leves-moderadas:
AINE por vía oral, preferiblemente en combinación con metoclopramida o
domperidona. Tienen evidencia demostrada el ácido acetilsalicílico, naproxeno sódico,
ibuprofeno, diclofenaco y el dexketoprofeno trometamol. Sus frecuentes efectos

10. 10
secundarios digestivos constituyen el factor limitante más importante para el uso de
estos fármacos.
2. Crisis moderadas-graves:
Los medicamentos específicos triptanes (almotriptán, eletriptán, frovatriptán,
naratriptán, rizatriptán, sumatriptán, zolmitriptán) y dihidroergotamina en inhalador
(no comercializado en España) son eficaces en las crisis de migraña.
Los ergóticos eran los medicamentos sintomáticos específicos más utilizados en
nuestro país, no obstante, todas las presentaciones de ergóticos disponibles en España
son en realidad combinaciones de ergotamina o dihidroergotamina con cafeína, otros
analgésicos y barbitúricos (por ejemplo, Hemicraneal que contiene Paracetamol/
Cafeína / Ergotamina tartrato).
Los efectos secundarios más temidos de la ergotamina y la dihidroergotamina son los
cardiovasculares. Otro efecto adverso en concreto del uso crónico de la ergotamina (y
de la cafeína, que va unida en las formulaciones) es su capacidad para inducir cefalea
de rebote y desencadenar la temida cefalea crónica diaria por abuso de ergóticos.
Teniendo en cuenta la superior eficacia y el perfil más limpio de los triptanes, se llegó a
la conclusión de que los ergóticos no están indicados en pacientes con migraña de
reciente aparición, en los que son siempre
preferibles los triptanes; aunque los ergóticos
pueden mantenerse en aquellos pacientes que
los lleven utilizando largo tiempo con respuesta
satisfactoria, no presenten contraindicaciones
para su uso y tengan una baja frecuencia de las
crisis (no más de una a la semana).
Los triptanes son hoy en día el tratamiento
sintomático de elección para las crisis de migraña
moderada-grave. Son generalmente muy seguros
y bien tolerados con eficacia demostrada. Son
potencialmente vasoconstrictores y, por lo tanto,
están contraindicados en pacientes con HTA no
controlada, enfermedad coronaria y
cerebrovascular, y enfermedad vascular
periférica. Los efectos secundarios más comunes
son náuseas y sensación de ardor o de presión en
la cabeza, el cuello o el pecho.

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En los pacientes con náuseas o vómitos pueden administrarse en forma de liofilizados
orales o por vía nasal.
Si el paciente no responde a estas opciones, es posible utilizar la formulación
subcutánea del sumatriptán. En los pacientes con falta de respuesta (hecho
relativamente infrecuente) o con intolerancia/contraindicaciones al sumatriptán
subcutáneo (s.c.), se puede utilizar o asociar AINE parenterales y/o metoclopramida
(i.v.).
Si la primera terapia de elección con un triptán resulta ineficaz a pesar de haberlo
tomado al inicio del ataque (es decir, tan pronto como se inicia el dolor), se debe
considerar el aumento de la dosis, cambiar la vía de administración o probar con otro
triptán. Si la recurrencia de la cefalea es un problema, entonces se puede considerar el
uso de naratriptán o frovatriptán, que tienen una vida media más prolongada que los
otros triptanes, o el uso de una combinación de un triptán y un AINE de acción
prolongada como el naproxeno.
Los esteroides endovenosos (metilprednisolona 80 mg/12-24 h) están indicados en
caso de estado migrañoso.

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Consideraciones del tratamiento:
➔ Hay que intentar optimizarlo antes de plantearse el tratamiento preventivo.
➔ Es altamente recomendable evitar los mórficos y las combinaciones de
analgésicos con barbitúricos, codeína, tramadol y/o cafeína, por el riesgo de
ocasionar cefalea crónica diaria por abuso de estos fármacos.
➔ El metamizol, muy utilizado en nuestro país, aunque ha demostrado alguna
eficacia desde el punto de vista práctico, no cuenta con estudios sólidos que lo
avalen, por lo que su indicación debe ser limitada.
➔ Se debe evitar el uso de AINE y paracetamol en más de 14 días al mes, y el uso
de triptanes, ergotamina, opioides, analgésicos o combinación más de 9 días al
mes.
➔ La eficacia de los triptanes no es solo sobre la cefalea, sino también sobre los
síntomas digestivos asociados, así como fonofobia y fotofobia.
➔ Hay diferencias mínimas de eficiencia y tolerabilidad entre los triptanes, pero
en la práctica hay una gran variabilidad interindividual.
➔ La combinación de naproxeno sódico y sumatriptán es más eficaz que
cualquiera de los dos administrados individualmente.
➔ La administración de un triptán en una etapa de cefalea leve es más eficaz que
tomarlo cuando el dolor es de intensidad moderada a grave.
➔ Individualizar el tratamiento. Existe poca información sobre la eficacia del
paracetamol y parece ser que se precisan dosis muy altas para obtener una
mínima eficacia. La utilidad del paracetamol se limita a mujeres embarazadas y
niños. Si hay ansiedad, administrar diazepam 5 mg vo. Si hay náuseas o
vómitos, las presentaciones en liotab pueden ser de utilidad.
➔ Los triptanes no deben usarse en pacientes con antecedentes de cardiopatía
isquémica o hipertensión no controlada, y se recomienda evitar su uso
concomitante con litio. En los pacientes con crisis intensas y que no toleren la
vía oral, puede prescribirse sumatriptán 20 mg inh o 6 mg sc.
➔ Si un triptán no es eficaz, no invalida al resto. Los triptanes no se deben mezclar
con ergotamínicos y entre ambos debe haber al menos 24 h; tampoco se deben
administrar hasta que no se ha resuelto la fase de aura; se pueden tomar en
plena fase del dolor migrañoso.
➔ Cuando rizatriptán se use de forma conjunta con propranolol, la dosis de
rizatriptán será de 5 mg.
3. Tratamiento de la crisis de migraña en urgencias y del estado migrañoso
El paciente migrañoso suele acudir a urgencias cuando la crisis ha resultado refractaria
a su tratamiento habitual, que generalmente ha intentado por vía oral sin éxito. En
ocasiones, esa crisis es debilitante y se prolonga más de 72 horas, con frecuencia con
náuseas y vómitos, denominándose estado migrañoso.
En primer lugar, se debe historiar al paciente, confirmar el diagnóstico, descartar
signos de alarma y si es preciso excluir otros procesos. A la vez se deben evaluar las
comorbilidades que pueden determinar la selección del fármaco (evitar triptanes si hay
patología vascular, hipertensión arterial no controlada o migraña hemipléjica o basilar,
evitar AINE ante historia de sangrado gastrointestinal reciente), así como evaluar la

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situación clínica y las constantes (si existe hipotensión iniciar bolos de fluidos iv antes
de considerar neurolépticos o metamizol, que podrían empeorarla).
Puede ser útil revisar la historia de respuesta a tratamientos administrados en otras
ocasiones y debe revisarse qué tratamientos ya ha tomado el paciente en la crisis que
lo han llevado a urgencias para evitar repetirlos y evitar combinaciones
contraindicadas (por ejemplo, triptanes y ergóticos).
El tratamiento se iniciará precozmente y debe incluir siempre una adecuada reposición
de fluidos. La administración de fluidos endovenosos es una necesidad obvia en
pacientes que han vomitado previamente, en especial si presentan vómitos de
repetición, aunque en realidad está indicada en todos los pacientes con estado
migrañoso.
Principios generales del tratamiento de la migraña en urgencias:
1. Ofrecer una adecuada hidratación con fluidos i.v. si no existe contraindicación
2. Utilizar tratamientos fundamentalmente parenterales
3. Emplear combinaciones de fármacos
4. Evitar el uso de opiáceos
5. Establecer unas correctas expectativas del tratamiento del paciente (por ejemplo, en
una migraña crónica de larga evolución sin períodos libres de dolor será difícil
conseguir ausencia de dolor).
Existe evidencia consistente de la eficacia de sumatriptán s.c. en el tratamiento del
ataque de migraña. Se recomienda el uso de sumatriptán 6 mg s.c. en los pacientes sin
contraindicaciones para su uso que no han tomado triptanes ni ergóticos en las últimas
24 horas. La dihidroergotamina i.v. o intranasal puede utilizarse también en ataques
graves, pero no está disponible en nuestro país.
Los AINE parenterales son una opción recomendable, y relativamente segura, aunque
la evidencia de su eficacia es solo moderada. Disponemos de ketorolaco trometamol
i.m. 60 mg e i.v. 30 mg, diclofenaco 75 mg i.m, dexketoprofeno trometamol 50 mg i.v y
acetilsalicilato de lisina o ácido acetilsalicílico i.v. 1-1,8 g.
El metamizol endovenoso es una opción terapéutica efectiva, pero supone un riesgo
de hipotensión severa, reacciones alérgicas y agranulocitosis, por lo que parece
razonable restringir su uso a aquellos casos en que están contraindicadas otras
opciones.
Los antagonistas de los receptores de la dopamina muestran diferentes efectos
potencialmente útiles: antiemético, alivio del dolor y sedante por su efecto
antihistamínico y anticolinérgico. En nuestro medio destacan la metoclopramida i.v.
10-20 mg y la clorpromacina i.v. 10-12,5 mg o i.m. 25-50 mg.
Los estudios no han mostrado evidencia suficiente de la eficacia de los corticoides en
el tratamiento agudo de la migraña, pero dosis únicas de dexametasona por vía
parenteral (dosis media de 10 mg; rango 4-24 mg) reducen el riesgo de recurrencia de
la cefalea, por lo que pueden tener un papel en el tratamiento en urgencias de los
ataques de migraña resistentes, graves o prolongados.

14. 14
Por otra parte, en el tratamiento del estado migrañoso se utilizan cursos cortos de
dosis altas de corticoide vía oral (8 mg de dexametasona o 50-60 mg de pred-nisona)
con reducción rápida de dosis en unos días, y se pueden considerar en una crisis
refractaria que no ha respondido al tratamiento agudo.
El valproato i.v. a dosis de 400-1.000 mg se ha evaluado en estudios abiertos y
comparativos con otros fármacos, pero no contra placebo, por lo que su uso debe
reservarse para casos refractarios.
En el caso de ataques refractarios, el bloqueo anestésico del nervio occipital puede ser
una alternativa.
El oxígeno normobárico a alto flujo, utilizado en el tratamiento del ataque de cefalea
en racimos, en el tratamiento del ataque de migraña no ha demostrado su eficacia.
Tratamiento preventivo:
Indicación:
● Pacientes con 3 o más crisis de migraña al mes.
● Puede recomendarse en pacientes con menos de 3 crisis al mes, pero que
tengan episodios prolongados, de gran intensidad o sin respuesta al
tratamiento de las crisis.
● Se recomienda realizar una monoterapia durante 3-6 meses con propranolol,
(fármaco de elección) 20-40 mg/8 h vo (también puede usarse atenolol); se
debe determinar la dosis óptima de forma individual en función de la respuesta
clínica. De segunda elección son: Topiramato 50 a 100 mg dosis única nocturna,
iniciar con dosis bajas de 25 mg/d y subir en 2 a 3 semanas. Se deben de
realizar recomendaciones anticonceptivas en la mujer al ser un fármaco
teratógeno.
● Para la cefalea de características mixtas (tensional y migrañosa): amitriptilina;
Migraña menstrual: naproxeno, 500 mg/12 h vo, desde 3-7 d antes de la
menstruación (si no hay respuesta, usar zolmitriptán 2,5 mg/2-3 veces al día/2-
3 d antes de la menstruación). Los ACO están contraindicados en la migraña
con aura.
Los objetivos del tratamiento son:
● Reducir la frecuencia de ataques de migraña a la mitad. Es importante
comunicar al paciente expectativas realistas de la eficacia de estos
tratamientos. Sus efectos terapéuticos pueden demorar de 4 a 6 semanas y la
dosis necesaria de tratamiento ha de alcanzarse de forma progresiva.
● Reducir la intensidad de las crisis.
● Favorecer la respuesta al tratamiento de las crisis agudas y evitar el uso
excesivo de medicación con riesgo de evolución a migraña crónica.
La principal causa de ineficacia del tratamiento es el mal cumplimiento.
Como norma general, ha de mantenerse un mínimo de 3 meses, pudiendo intentar
retirarse a partir de 6 meses.
Fármacos preventivos:

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Los nuevos fármacos disponibles son anticuerpos monoclonales contra el péptido
asociado al gen de la calcitonina (CGRP, calcitonin gene-related peptide) y en nuestro
país están financiados para personas con migraña episódica de alta frecuencia con
ausencia de respuesta a tres preventivos orales. Actualmente están disponibles
erenumab, galcanezumab y fremanezumab, los 3 por vía subcutánea y en breve estará
eptinezumab por vía intravenosa. Son de dispensación hospitalaria y prescripción por
parte de Neurología. Por último, las infiltraciones con toxina botulínica, indicada para
la migraña crónica, podrían considerarse también para pacientes con migraña
episódica de alta frecuencia que no toleren o no respondan adecuadamente a los
fármacos preventivos orales y tampoco a los anticuerpos monoclonales contra el
CGRP.
● Cefalea en racimos.
Son ataques de dolor intenso unilaterales en región orbitaria, supraorbitaria, temporal
o cualquier combinación de estos lugares. Duración de 60 a 180 minutos y se presenta
con una frecuencia variable desde cada dos días hasta 8 ataques al día. Lo más
característico es que el dolor está asociado a inyección conjuntival, lagrimeo,
congestión nasal, rinorrea, sudoración frontal, miosis, ptosis o edema palpebral. El
inicio suele ser nocturno tras conciliar el sueño.
Tratamiento:

16. 16
○ Lo más importante es evitar los factores desencadenantes. La cafeína, el
alcohol, el tabaco, los nitratos o los alimentos que contienen glutamato
monosódico. El estrés o un mal horario de sueño puede influir también.
○ O2 inhalado al 100% (7-8 L) durante 15 o 20 minutos.
○ Lidocaína 1 ml al 2% por vía nasal.
○ Sumatriptán por vía subcutánea 6 mg.
○ Tratamiento profiláctico:
■ Prednisona 60 mg cada 24 horas durante 3 o 4 días reduciendo
10 mg cada 3 días y suspender.
■ Verapamilo 80 mg cada 8 horas e incremento paulatino hasta
320 mg cada 8 horas. Se recomienda hacer ECG previo para
descartar bloqueos.
● Hemicránea paroxística.
Tiene una duración de entre 2 a 45 minutos y suele ser desencadenado por estímulos
mecánicos en cabeza y cuello y ocasionalmente por alcohol. Más típica en mujeres
jóvenes.
En este tipo de cefalea se suele dar de tratamiento Indometacina 25 mg cada 8 horas y
subir a 50 mg cada 8 si no hay respuesta en 3 días. En caso de que no haya respuesta,
considerar otro diagnóstico
● SUNCT.
Duración más corta que las dos anteriores (1-10 minutos). Está desencadenado por
estímulos mecánicos del área trigeminal por lo que hay que hacer un diagnóstico
diferencial con la neuralgia del trigémino.
Responde bien a Topiramato 50-300 mg al día.
2.2 Cefaleas secundarias:
● Debidas a TCE. Su duración es variable y puede acompañarse de mareo,
dificultad para concentración e insomnio durante los primeros 7 días tras el
TCE.
● Cefalea atribuida a hemorragia subaracnoidea no traumática. Suele ser intensa
y repentina y alcanza su punto máximo en segundos (llamada cefalea en
trueno). A veces este es el único síntoma por ello es muy importante tener en
mente este signo de alarma para pedir TC ya que esta prueba tiene una
sensibilidad del 98% en las primeras 12 horas.
● Cefalea por arteritis de células gigantes. Debe sospecharse ante una cefalea en
persona mayor de 60 años sin antecedentes de cefaleas. La presentación de
episodios repetidos de amaurosis fugaz es muy sugerente de esta patología. Se
puede prevenir con tratamiento con corticoides en dosis de 1 mg por kg al día.
● Atribuibles al abuso o privación de sustancias

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● Cefalea por uso excesivo de medicación sintomática. Se considera que la
fisiopatología de la cefalea por uso excesivo de medicación (CUEM) consiste en
una interacción entre la susceptibilidad genética para sufrir cefaleas primarias y
el consumo de analgésicos en exceso. En el 90% de los casos de CUEM, la
migraña es la cefalea primaria subyacente, que se cronifica por la ingesta
continuada de analgésicos. Se han descrito como factores de riesgo para
desarrollar la CUEM el género femenino, el bajo nivel socioeconómico, el
hábito tabáquico, la menor actividad física o la comorbilidad con ansiedad,
depresión, otros síndromes de dolor crónico y síndrome metabólico. El riesgo
parece ser mayor con la utilización de analgésicos simples (paracetamol, AAS y
AINEs) y opioides, aunque se produce con el uso de cualquier clase de
medicación sintomática, incluidos los ergóticos, triptanes y compuestos
analgésicos con derivados opioides y cafeína. Aunque existe controversia en si
el uso excesivo de medicación es causa o consecuencia del aumento de la
frecuencia de cefalea, el principal argumento para considerar el abuso de
medicamentos como principal factor fisiopatológico es que, en la mayoría de
los casos, la cefalea mejora tras la retirada de estos. Se postula que la
exposición crónica a una sustancia analgésica induce cambios en varios
componentes del sistema nociceptivo trigeminal que llevan a un aumento de la
sensibilización nociceptiva central y periférica y un incremento de la
excitabilidad cortical y alteración del sistema de modulación del dolor y
mecanismos de adicción. Los estudios muestran una tendencia a la
normalización tras la retirada de los analgésicos, lo que refuerza la necesidad
de suspender el consumo excesivo de analgésicos como base fundamental en
el tratamiento de esta dolencia.
● Atribuidas a infección
● Por trastorno psiquiátrico.
2.3 Neuralgia del trigémino.
Son episodios de dolor intenso, paroxístico y cíclico en el territorio del nervio trigémino
que se suelen describir como una “descarga eléctrica” y después como un dolor
quemante. La duración oscila entre 1 segundo y 2 minutos y la frecuencia es variable.
Es más frecuente en mujeres mayores de 50 años. La causa puede ser secundaria a
malformaciones, tumores, infartos o traumatismos o de causa desconocida.
Es frecuente encontrar zonas gatillo en labios o ala nasal que desencadena el dolor. El
diagnóstico es clínico aunque se recomienda RM en el primer episodio para descartar
lesión subyacente.
Tratamiento:
○ Carbamazepina 200 mg cada 8 horas de inicio. Se puede aumentar hasta
400 mg cada 8 horas.
○ Oxacarbamacepina: 150 mg cada 12 horas, incrementando 150 mg cada
4 días hasta una dosis máxima de 300-600 cada 12 horas.

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○ Fenitoína: 100 mg cada 12 horas, máximo 100 cada 6 horas.

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10. Manual de Práctica Clínica en Cefaleas. Recomendaciones
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