Más contenido relacionado
La actualidad más candente
La actualidad más candente (20)
Similar a 3 dolor abdominal crónico
Similar a 3 dolor abdominal crónico (20)
Más de apepasm
Más de apepasm (20)
Último
Último (20)
3 dolor abdominal crónico
- 1. MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO Andrea López Yáñez R2 Pediatría HGU de Elche Tutora: Rosmari Vázquez Marzo 2017
- 2. Índice • Casos clínicos: parte 1 • Definición • Epidemiología • Clasificación • Abordaje diagnóstico • Signos de alarma • Causas: orgánicas / funcionales • Trastornos funcionales digestivos • Casos clínicos: parte 2 • Conclusiones
- 3. Caso clínico Escolar de 6 años con dolor abdominal crónico: – A veces le despierta por la noche – Alterna deposiciones blandas con normales – No vómitos – Alimentación variada. Come lento. AP: RNT / PEG. LM 6 meses. No bronquitis ni alergias. Controlada de lactante por peso con estudio completo incluido test del sudor normal. Bajo peso constitucional AF: Sin interés EF: Tejido adiposo disminuido. Abdomen normal Actitud: se solicita analítica, estudio de heces, THE lactosa y fructosa
- 4. Caso clínico Escolar de 12 años con dolor abdominal crónico: – No vómitos no otra sintomatología asociada. No aftas. No se muerde las uñas – Deposiciones tipo 4 de bristol – Molestias también en verano. Carácter nervioso. – Alimentación: variada. No zumos ni bollería. AP: PN 3050 g. LM 8 meses. No cólico ni RGE. No muchos antibióticos. No alergias. No ingresos. Valorado en 2013 por DA de características funcionales. Pruebas: analítica con TTGa, THE lactosa y estudio de heces normal. Dado de alta con dx de DAF AF: sin interés EF: Sobrepeso. Abdomen normal Actitud: Se repite analítica y se solicita THE fructosa
- 5. Definición Al menos, 3 episodios de dolor suficientemente grave como para afectar la actividad, en un período de no menos de 2 meses 1957 Apley y Naish (Criterios clásicos) 1975 Apley y Nais (Exclusión <4 años) 1988 Criterios Roma I 1997 Criterios Roma II 2006 Criterios Roma III 2016 Criterios Roma IV Capítulo de Tx pediátricos •Tx para < y > 5 años •Duración de 3 a 2 meses •Enfoque psicosocial •Factores relacionados • Enfoque biopsicosocial (trastornos de la interacción intestino- cerebro Duración 3 meses
- 6. Epidemiología • De un 10 a un 19% de niños padecen dolor abdominal crónico • Prevalencia aumenta en niños de 4 a 6 años y en la adolescencia • El dolor abdominal crónico (DAC) es uno de los motivos de consulta más frecuentes en pediatría • DAC NO es un diagnóstico
- 7. Clasificación Origen orgánico • Intolerancia a carbohidratos • Estreñimiento • Parásitos • Enfermedad celiaca • Helicobacter pylori • Infección bacteriana intestinal • Infección urinaria • Enfermedad inflamatoria intestinal • Enfermedad por reflujo gastroesofágico, gastritis, duodenitis • Esofagitis, gastritis y colitis eosinófila • Anomalías anatómicas • Anomalías genitourinarias • Enfermedad hepatobiliar/pancreática • Fiebre mediterránea familiar • Metabólicos Origen funcional (Criterios Roma III): • Cólico del lactante • Disquecia • Estreñimiento • Dispepsia funcional • Dolor abdominal funcional • Migraña abdominal • Síndrome de intestino irritable (SII)
- 8. Aproximación diagnóstica • Relación de confianza • Actitud del niño y los padres, y la relación entre ellos • Historia psicosocial familiar • Síntomas, relación horaria y con la ingesta • Localización del dolor • Irradiación ANAMNESIS minuciosa EXPLORACIÓN FÍSICA detallada ABDOMEN I P P A • ENCUESTA ALIMENTARIA • CARACTERÍSTICAS DE LAS HECES
- 9. Aproximación diagnóstica Tipo de alimentación
- 10. Aproximación diagnóstica Ante un dolor abdominal DEBEMOS descartar origen orgánico… sobre todo si existen SIGNOS DE ALARMA
- 11. Signos de alarma En la historia clínica… • Dolor que despierta por la noche • Irradiación del dolor a espalda o tórax • Disfagia • Vómitos persistentes y náuseas • Sangrado gastrointestinal • Síndrome miccional • Retraso puberal • Diarrea nocturna • Artritis / artralgias • Historia familiar de enfermedades digestivas (enfermedad inflamatoria intestinal, celiaquía, úlcera) • Disminución de la velocidad de crecimiento • Fiebre no explicada En la exploración física… • Dolor abdominal en hemiabdomen derecho • Alteraciones perianales • Hepatomegalia y/o esplenomegalia • Distensión abdominal, palpación de masas abdominales • Pérdida de peso involuntaria
- 12. Aproximación diagnóstica • Actitud del niño, la de sus padres y la relación entre ambos. • Historia psicosocial: trastornos funcionales digestivos en los padres, trastornos psiquiátricos familiares • Factores o acontecimientos estresantes de la vida • Síntomas emocionales-conductuales • Funcionamiento familiar ORIGEN FUNCIONAL
- 13. Aproximación diagnóstica Causas comunes Datos clínicos Localización típica Trastornos ácidos (esofagitis, gastritis, úlceras, Infección por H. Pylori) Dolor matutino, despierta por la noche, saciedad rápida, náuseas, mal aliento, eruptos; sangre oculta en heces Epigástrico, abdomen superior Malabsorción de carbohidratos Retortijón, diarrea (voluminosa, líquida, espumosa), hinchazón, y/o gas relacionado con la ingesta de productos lácteos, Periumbilical, abdomen inferior Enfermedad celiaca Retortijón, dolor inespecífico, diarrea, anorexia, distensión abdominal, pérdida de peso, malnutrición, esteatorrea, flatulencia, anemia ferropénica, amenorrea 2ª No suele ser epigástrico ORIGEN ORGÁNICO
- 14. Causas comunes Datos clínicos Localización típica Estreñimiento Deposiciones infrecuentes, evacuación incompleta, incontinencia, deposiciones voluminosas, distensión abdominal, fecalomas Hemiabdomen izquierdo Dismenorrea Dolor cíclico relaciona con la menstruación Hipogastrio Reflujo gastroesofágico Síntomas respiratorios, como tos crónica, laringitis, sibilancias Epigástrico, abdomen superior Dolor musculoesquelético Dolor con actividad física específica, sensibilidad muscular, signo de Carnett + Pared abdominal Parasitosis (Giardia, Cryptosporidium) Diarrea, retortijones, hinchazón; exposición Difuso Aproximación diagnóstica ORIGEN ORGÁNICO
- 15. Aproximación diagnóstica Menos comunes Datos clínicos Localización típica Enfermedad inflamatoria intestinal Talla baja, pubertad retrasada, úlceras orales, fisuras y fístulas perianales, diarrea, grasa y sangre oculta en heces, uveitis, artritis, ↑ PCR o VSG Abdomen inferior Infección del tracto urinario Fiebre, síntomas urinarios (disuria, urgencia, frecuencia, incontinencia, hematuria macroscópica), dolor en flancos Abdomen inferior, flancos Embarazo Amenorrea, náuseas, agrandamiento mamario, frecuencia urinaria, fatiga Abdomen inferior Hepatitis crónica Hepatomegalia dolorosa Abdomen inferior, flancos ORIGEN ORGÁNICO
- 16. Aproximación diagnóstica HEMOGRAMA BIOQUÍMICA SANGUÍNEA SEDIMENTO DE ORINA PARÁSITOS en heces - FUNCIÓN RENAL: Urea, Creatinina, iones - FUNCIÓN HEPÁTICA: GOT, GPT, albúmina - Reactantes de fase aguda: PCR, VSG - PERFIL FÉRRICO: hierro, ferritina, transferrina - CELIAQUÍA: ATGA, IgA total - FUNCIÓN TIROIDEA: TSH - Amilasa pancreática Giardia, Cryptosporidium, Clostridium Urocultivo Si dolor epigástrico o antecedentes familiares de úlceras Ag Helicobacter Pylori en heces
- 17. Aproximación diagnóstica •THE lactosa / fructosa •Ecografía abdominal y pelviana •Radiografía abdominal (excepcional) •Endoscopia Biopsia •pH-metría de 24 h •Test de urea marcada con C13 en aire espirado para Helicobacter pylori • IgE específica a alimentos •Tránsito intestinal superior •Enema opaco •Manometría anorrectal • Colonoscopia •Tomografía axial computarizada
- 18. 29% 42% 10% 13% 2% 2% 2% Causas de DA IL IF Estreñimiento DAF celiaquía IPLV Patología biliar Causas orgánicas más frecuentes 35 niños con dolor abdominal crónico remitidos desde atención primaria Área HGUE De 01 -10/15 Diagnóstico final de dolor abdominal remitido desde atención primaria a consulta de digestivo infantil. C Zapata, RM Vázquez. HGUE. XXI Congreso de la Sociedad Valenciana de Pediatría. 2015.
- 19. Trastornos funcionales digestivos Asociación de síntomas gastrointestinales crónicos o recurrentes no explicados por alteraciones estructurales, bioquímicas o metabólicas Factores psicológicos Factores fisiológicos Factores culturales Después de una adecuada evaluación, los síntomas no puedes ser explicados por otras causas
- 20. Epidemiología
- 21. Fisiopatología Fisiología: •Motilidad •Sensibilidad •Inflamación •Alt. flora bacteriana Consecuencias: •Medicamentos •Visitas médicas •Calidad de vida Genética ambiente Factores psicosociales: •Estrés •Tolerancia al dolor •Estado piscológico Cerebro SNC Intestino SNE •Síntomas digestivos •Dolor •Comportamiento
- 22. Trastornos funcionales en mayores de 4 años (Criterios Roma III) • Es importante diferenciar entre los diferentes tipos de DAF: – Dispepsia funcional (DF) – Síndrome de intestino irritable (SII) – Migraña abdominal (MA) – DAF no especificado de otra manera (DAF-NEOM) • Puede haber solapamiento • Relevancia de los datos de alarma potencial • Objetivo principal terapéutico: recuperación de la actividad habitual normal del niño, más que la desaparición del dolor • La aceptación del papel predominante de los componentes biopsicosociales
- 23. Trastornos funcionales en mayores de 4 años (Criterios Roma III) DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL TODOS los siguientes por semana DOS MESES antes del diagnóstico: – Dolor abdominal contínuo o episódico – Criterios insuficientes para otros trastornos funcionales – Ausencia de procesos neoplásicos, metabólicos o inflamatorios *Síndrome de DAF cuando además presenta el 25% del tiempo, uno o más de los siguientes: – Alteración de las actividades diarias. – Síntomas somáticos adicionales como cefalea, alteración del sueño o dolor de extremidades TRATAMIENTO • Dieta nutricionalmente correcta y sana , sin exceso de grasas, azúcares simples o productos manufacturados • Probióticos (lactobacillus GG) • Terapias conductuales • Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), si trastorno psicológico concomitante
- 24. Trastornos funcionales en mayores de 4 años (Criterios Roma III) SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE TODOS los siguientes por semana DOS MESES antes del diagnóstico: Molestia abdominal o dolor asociado a dos de los siguientes por lo menos 25% del tiempo: – Alivia con deposición – Inicio asociado a cambio en la frecuencia de las deposiciones – Inicio asociado a cambio en la forma de las deposiciones TRATAMIENTO • Recomendaciones dietéticas • Predominio de diarrea: – PROBIÓTICOS (lactobacillus GG + cepas VSL-3) – Loperamida (↓ frecuencia y volumen de deposiciones) – Quelantes de ácidos biliares (colestiramina) • Predominio de estreñimiento: – POLIETILENGLICOL ( elección) • Predominio de dolor abdominal: – Similar al tratamiento del DAF – Espasmolíticos (bromuro de otilonio o hiosciamina) • Si sobrecrecimiento: Metronidazol 20 mg/kg/día 10 días BENIGNO Dietas bajas en FODMAPs
- 25. TODOS los siguientes al menos una vez por semana, mínimo DOS MESES antes del diagnóstico: • Dolor o molestia epigástrica persistente o recurrente • No alivia con la deposición ni se asocia a cambio en la frecuencia o al aspecto de las deposiciones • Ausencia de procesos neoplásicos, metabólicos o inflamatorios que expliquen los síntomas Trastornos funcionales en mayores de 4 años (Criterios Roma III) Dispepsia funcional 5-16% de los niños Antes … ENDOSCOPIA para confirmación AHORA… Si… Disfagia, pérdidas hemáticas en tracto digestivo o con síntomas recurrentes tras retirar medicación, búsqueda de HP…
- 26. TODOS dos o más veces en los últimos 12 meses: • Episodios de DA paroxístico agudo intenso periumbilical mayor de 1 hora • Intervalos entre episodios asintomáticos por semanas o meses • Interfiere en las actividades cotidianas • Dos o más de los siguientes: anorexia, náuseas, vómitos, cefalea, fotofobia, palidez Trastornos funcionales en mayores de 4 años (Criterios Roma III) Migraña abdominal La migraña abdominal, el síndrome de vómitos cíclicos y la migraña ne urológica comparten mecanismos fisiopatológicos comunes: •Episodios autolimitados y estereotipados •Intervalos asintomáticos entre ellos •Desencadenantes (estrés, fatiga, viajes) y síntomas asociados (anorexia, náuseas, vómitos) La presencia de pródromos y la mejoría con terapéutica antimigrañosa apoya el diagnóstico Prevención: pizotifeno, ciproheptadina, amitriptilina y propranolol
- 27. Trastornos funcionales en mayores de 4 años (Criterios Roma III) ESTREÑIMIENTO PREVENCIÓN • Beber abundante agua (4 vasos al día). • Dieta rica en fibra: frutas y verduras. Sobre todo acelgas, legumbres y kiwi. Los lácteos en exceso estriñen. Se puede dar fibra. • Crear un hábito intestinal regular. Postura adecuada. TRATAMIENTO •1º FASE: DESIMPACTACIÓN: - Polietilenglicol (PEG: movicol, casenlax 4 y 10 gr) - Aceite mineral (1ml/kg) - Fisioenema (4 ml/kg) - Paidolax rectal (glicerol) - Supositorio de glicerina •2ª FASE: MANTENIMIENTO: Recomendaciones preventivas + PEG (1-2 sobres/día) 4 meses luego a días alternos (2 -4 semanas) y suspender.
- 28. Caso clínico Escolar de 6 años con dolor abdominal crónico: • Analítica sanguínea normal, incluido TTGa • Estudio de heces: negativo • THE lactosa negativo • THE fructosa negativo • Exploración abdominal normal JDX: DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL No siempre un signo de alarma es sinónimo de organicidad
- 29. Caso clínico Escolar de 12 años con dolor abdominal crónico: • Analítica normal, salvo eosinófilos altos • THE fructosa patológico (93 ppm) La ausencia de signos de alarma no siempre descarta organicidad
- 30. Conclusiones • El DAC es aquél que se prolonga al menos 2 meses, de origen funcional u orgánico • Es una causa muy frecuente de consulta en pediatría • Generan gran ansiedad familliar • Es importante valorar el tipo de deposiciones para descartar estreñimiento como causa de dolor y realizar una encuesta dietética • Debemos analizar la presencia de signos de alarma, aunque no siempre indican organicidad obligan a descartarla • Trastornos funcionales son una causa frecuente de DAC. Criterios Roma: diseñados para un diagnóstico sin exploraciones complementarias, en ausencia de datos de alarma. Enfoque biopsicosocial.
- 31. Bibliografía • Trastornos funcionales digestivos en el niño mayor. R. Vázquez, M. Rubio, J. Valverde. Tratamiento en gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica. 4ª edición. SEGHNP. 2016. • Dolor abdominal crónico y dolor abdominal recurrente. O. Berbel, J. Ortuño, A. Pereda. An Pediatr Contin. 2006;4(4):205-12. • Chronic abdominal pain in children and adolescents: Approach to the evaluation. MB Fishman, MD Aronson, MR Chacko. Uptodate. Feb 2017. • Diagnóstico final de dolor abdominal remitido desde atención primaria a consulta de digestivo infantil. C Zapata, RM Vázquez. HGUE. XXI Congreso de la Sociedad Valenciana de Pediatría. 2015. • Chronic abdominal pain in children and adolescents: approach to the evaluation. MB Fishman, MD Aronson, MR Chacko. UpToDate. Jun 2016. • Functional abdominal pain in children and adolescents: Management in primary care. MR Chacko, E Chiou. UpToDate. Oct 2016.