Este documento proporciona una guía para evaluar a pacientes en rehabilitación. Describe los pasos clave en la anamnesis incluyendo los síntomas principales, enfermedad actual e historia social y vocacional. También detalla los componentes clave del examen físico como el sistema musculoesquelético y neurológico, así como el examen mental. El objetivo es obtener información para comprender la condición del paciente y su capacidad funcional residual.

1. VALORACIÓN DEL PACIENTEEN REHABILITACIÓNALUMNO: MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN1

2. AnamnesisFicha personal del pacientePrimera referencia, subjetiva, que tiene el valor de precisar el problema concreto y responde a las preguntas:¿Qué le pasa?- ¿Qué le molesta – ¿Desde cuando?Citar las propias palabras del paciente2

3. AnamnesisDatos importantes que se extraen para diagnóstico de una discapacidad:Síntoma principalEnfermedad actualHistoria social y vocacional3

4. Síntoma PrincipalPuede proporcionar la clave de la existencia de la discapacidadRazones por las que un paciente recurre al médico derivan de alteraciones en la salud o en el bienestar.1) Miedo o ansiedad2) Malestar3) Incapacidad funcional4

5. ¿Cómo empezó? Cuales fueron las primeras manifestaciones o molestias.Progresar poco a poco, por días o meses dependiendo de si se trata de un proceso agudo o crónico5

6. Tipos de enfermedades que con mayor frecuencia producen manifestaciones de pérdida funcional:6

7. Si hay dolor:¿Dónde le duele? (Circunscrito o difuso / localizado o irradiado)¿Desde cuando le duele? (histórico: Agudo o crónico)¿Cómo le duele? (Intensidad con relación a qué)¿ Cuándo le duele? (en movimiento o en reposo / diurno o nocturno)7

8. Detallar adjetivos cualitativos del dolor8

9. DuraciónPresentación: súbito o gradual Intensidad 9

10. Ejemplos de síntomas asociados10

11. Enfermedad actualDetermina la extensión de la pérdida funcional sobre la base de sus actividades personales.Una característica de la discapacidadDependencia de los demás para realizar actividades cotidianas.11

12. Actividades básicas que se deben investigar como parte de la enfermedad actual:1) Ambulación2) Actividades de traslado3) Actividades al vestirse4) Destreza para comer5) Higiene personal6) Actividades de la comunicación12

13. Asistencia1) Asistencia de vigilancia:

14. Asistente “permanece a su lado”

15. Evita que ocurran accidentes

16. Asegura que la actividad se realice en forma correcta13

17. 2) Asistencia física parcial:

18. El paciente puede efectuar una parte por sí mismo, pero no la totalidad.

19. 3) Asistencia física total:

20. Para llevar a cabo una actividad el asistente debe realizarlo todo porque el paciente contribuye poco o nada14

21. Historia de capacidad de ambulaciónIncluye el desplazamiento en silla de ruedas y el arrastrarseEvaluar la extensión de la discapacidad con respecto a la ambulación , conocer la ambulación en diferentes medios:Desplazamiento de un sitio a otro dentro de una distancia limitada.Hogar Entorno inmediatoComunidad 15

22. Preguntas modelo para explorar capacidad ambulatoria1.- ¿Puede caminar sin ayuda?2.-¿Utiliza algún accesorio?3.-¿ Usa silla de ruedas?4.-¿Sufre caídas?5.-¿Puede subir escaleras?16

23. Historia de capacidad de trasladoMovimientos que implican cambios de posición en un sitio Pasar de la cama a una silla de ruedas

24. Pasar de la silla de ruedas al inodoro

25. Pasar de la silla de ruedas al automóvil

26. Pasar de la silla de ruedas a la posición de pie17

27. Preguntas modelo para comenzar la evaluación de la discapacidad en la habilidad de traslado1.- ¿Puede acostarse y levantarse de la cama sin ayuda?2.- ¿Puede sentarse y levantarse del inodoro sin ayuda?3.-¿ Puede entrar y salir de la bañera sin ayuda?18

28. Historia de habilidad para vestirseEvaluar con cuidado la habilidad del paciente discapacitado para ponerse y quitarse la ropaPreguntas modelo para explorar la capacidad para vestirse1.-¿ Se pone todos los días ropas como para salir de su domicilio?2.-¿Se puede poner su camisa, pantalón, vestido, ropa interior y demás prendas sin ayuda?3.-¿Necesita ayuda para ponerse zapatos y calcetines?19

29. Historia de habilidad para comerEsta es la única que debe seguir realizando aun cuando necesite una asistencia física total.La pérdida de la capacidad para alimentarse por sí solo puede ser muy devastadora para la imagen del paciente20

30. Preguntas modelo para explorar la habilidad para comer1.-¿ Puede comer sin ayuda?2.-¿Puede cortar la carne?3.- ¿Tiene dificultades para manejar vasos o tazas?21

31. Historia de capacidad para la higiene personalIncluyen habilidades relacionadas con la limpieza y el aseo22

32. Preguntas modelo para explorar la capacidad de higiene personal1.-¿Puede afeitarse y peinarse sin ayuda?2.-¿Puede bañarse sin ayuda?3.-¿Necesita ayuda para limpiarse luego de la defecación?4.-¿Los accidentes causados por la micción o la defecación constituyen un problema para usted?23

33. Historia de la capacidad de comunicaciónIncluyen actividades como:Preguntas modelo para explorar área de comunicación 1.-¿Las demás personas tienen dificultad para entender lo que usted dice?2.-¿Tiene dificultad para leer periódicos o revistas?3.-¿Le resulta difícil escribir?24

34. Historia social y vocacionalEvalúa el medio ambiente y proporciona una visión de la estructura psicológica del paciente.SOCIAL: Dependencia para la realización de cuidados personales básicos, o pérdida del empleo; afecta el núcleo familiar.VOCACIONAL: enfermedad puede conducir a incapacidad para trabajar.25

35. Historia médica previaBrinda información sobre la capacidad residual del paciente:Enfermedades concurrentesTraumatismos previosIntervención quirúrgica26

36. Examen FísicoInformación obtenida que revela presencia de discapacidad:3 funciones:1) Signos que indican desviaciones de la estructura y de las funciones normales.2) Búsqueda de signos que señalan problemas secundarios que no son necesariamente consecuencia de la enfermedad.3) Evaluar capacidad residual en los sistemas o partes de ,los sistemas no afectados por la enfermedad. 27

37. PielExaminar la piel:Sobre las prominencias óseasHayan tenido un largo período de reposo en cama28

38. Ojos y oídos29

39. Boca y garganta30

40. Sistema cardiovascular31

41. Sistema respiratorio32