Este documento proporciona una guía para evaluar a pacientes en rehabilitación. Describe los pasos clave en la anamnesis incluyendo los síntomas principales, enfermedad actual e historia social y vocacional. También detalla los componentes clave del examen físico como el sistema musculoesquelético y neurológico, así como el examen mental. El objetivo es obtener información para comprender la condición del paciente y su capacidad funcional residual.

1. VALORACIÓN DEL PACIENTE EN REHABILITACIÓN ALUMNO: MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN 1

2. Anamnesis Ficha personal del paciente Primera referencia, subjetiva, que tiene el valor de precisar el problema concreto y responde a las preguntas: ¿Qué le pasa?- ¿Qué le molesta – ¿Desde cuando? Citar las propias palabras del paciente 2

3. Anamnesis Datos importantes que se extraen para diagnóstico de una discapacidad: Síntoma principal Enfermedad actual Historia social y vocacional 3

4. Síntoma Principal Puede proporcionar la clave de la existencia de la discapacidad Razones por las que un paciente recurre al médico derivan de alteraciones en la salud o en el bienestar. 1) Miedo o ansiedad 2) Malestar 3) Incapacidad funcional 4

5. ¿Cómo empezó? Cuales fueron las primeras manifestaciones o molestias. Progresar poco a poco, por días o meses dependiendo de si se trata de un proceso agudo o crónico 5

6. Tipos de enfermedades que con mayor frecuencia producen manifestaciones de pérdida funcional: 6

7. Si hay dolor: ¿Dónde le duele? (Circunscrito o difuso / localizado o irradiado) ¿Desde cuando le duele? (histórico: Agudo o crónico) ¿Cómo le duele? (Intensidad con relación a qué) ¿ Cuándo le duele? (en movimiento o en reposo / diurno o nocturno) 7

8. Detallar adjetivos cualitativos del dolor 8

9. Duración Presentación: súbito o gradual Intensidad 9

10. Ejemplos de síntomas asociados 10

11. Enfermedad actual Determina la extensión de la pérdida funcional sobre la base de sus actividades personales. Una característica de la discapacidad Dependencia de los demás para realizar actividades cotidianas. 11

12. Actividades básicas que se deben investigar como parte de la enfermedad actual: 1) Ambulación 2) Actividades de traslado 3) Actividades al vestirse 4) Destreza para comer 5) Higiene personal 6) Actividades de la comunicación 12

14. Asistente “permanece a su lado”

15. Evita que ocurran accidentes

16. Asegura que la actividad se realice en forma correcta13

18. El paciente puede efectuar una parte por sí mismo, pero no la totalidad.

19. 3) Asistencia física total:

20. Para llevar a cabo una actividad el asistente debe realizarlo todo porque el paciente contribuye poco o nada14

21. Historia de capacidad de ambulación Incluye el desplazamiento en silla de ruedas y el arrastrarse Evaluar la extensión de la discapacidad con respecto a la ambulación , conocer la ambulación en diferentes medios: Desplazamiento de un sitio a otro dentro de una distancia limitada. Hogar Entorno inmediato Comunidad 15

22. Preguntas modelo para explorar capacidad ambulatoria 1.- ¿Puede caminar sin ayuda? 2.-¿Utiliza algún accesorio? 3.-¿ Usa silla de ruedas? 4.-¿Sufre caídas? 5.-¿Puede subir escaleras? 16

24. Pasar de la silla de ruedas al inodoro

25. Pasar de la silla de ruedas al automóvil

26. Pasar de la silla de ruedas a la posición de pie17

27. Preguntas modelo para comenzar la evaluación de la discapacidad en la habilidad de traslado 1.- ¿Puede acostarse y levantarse de la cama sin ayuda? 2.- ¿Puede sentarse y levantarse del inodoro sin ayuda? 3.-¿ Puede entrar y salir de la bañera sin ayuda? 18

28. Historia de habilidad para vestirse Evaluar con cuidado la habilidad del paciente discapacitado para ponerse y quitarse la ropa Preguntas modelo para explorar la capacidad para vestirse 1.-¿ Se pone todos los días ropas como para salir de su domicilio? 2.-¿Se puede poner su camisa, pantalón, vestido, ropa interior y demás prendas sin ayuda? 3.-¿Necesita ayuda para ponerse zapatos y calcetines? 19

29. Historia de habilidad para comer Esta es la única que debe seguir realizando aun cuando necesite una asistencia física total. La pérdida de la capacidad para alimentarse por sí solo puede ser muy devastadora para la imagen del paciente 20

30. Preguntas modelo para explorar la habilidad para comer 1.-¿ Puede comer sin ayuda? 2.-¿Puede cortar la carne? 3.- ¿Tiene dificultades para manejar vasos o tazas? 21

31. Historia de capacidad para la higiene personal Incluyen habilidades relacionadas con la limpieza y el aseo 22

32. Preguntas modelo para explorar la capacidad de higiene personal 1.-¿Puede afeitarse y peinarse sin ayuda? 2.-¿Puede bañarse sin ayuda? 3.-¿Necesita ayuda para limpiarse luego de la defecación? 4.-¿Los accidentes causados por la micción o la defecación constituyen un problema para usted? 23

33. Historia de la capacidad de comunicación Incluyen actividades como: Preguntas modelo para explorar área de comunicación 1.-¿Las demás personas tienen dificultad para entender lo que usted dice? 2.-¿Tiene dificultad para leer periódicos o revistas? 3.-¿Le resulta difícil escribir? 24

34. Historia social y vocacional Evalúa el medio ambiente y proporciona una visión de la estructura psicológica del paciente. SOCIAL: Dependencia para la realización de cuidados personales básicos, o pérdida del empleo; afecta el núcleo familiar. VOCACIONAL: enfermedad puede conducir a incapacidad para trabajar. 25

35. Historia médica previa Brinda información sobre la capacidad residual del paciente: Enfermedades concurrentes Traumatismos previos Intervención quirúrgica 26

36. Examen Físico Información obtenida que revela presencia de discapacidad: 3 funciones: 1) Signos que indican desviaciones de la estructura y de las funciones normales. 2) Búsqueda de signos que señalan problemas secundarios que no son necesariamente consecuencia de la enfermedad. 3) Evaluar capacidad residual en los sistemas o partes de ,los sistemas no afectados por la enfermedad. 27

37. Piel Examinar la piel: Sobre las prominencias óseas Hayan tenido un largo período de reposo en cama 28

38. Ojos y oídos 29

39. Boca y garganta 30

40. Sistema cardiovascular 31

41. Sistema respiratorio 32

42. Genitales y recto Cistocele Rectocele Tamaño de próstata Tono del esfínter Reflejos anales Orquitis y epididimitis Reflejo bulbocavernoso 33

43. Examen neurológico 12 pares craneales Examen sensorial Funciones sensoriales y cerebelosas 34

44. Sistema musculoesquelético Articulación : Membrana sinovial Cápsula Ligamentos Músculos Inspección, palpación, amplitud pasiva y activa de movimiento, estabilidad y fuerza muscular 35

45. Inspección: Observar dos lados de la articulación Simetría, tamaño Atrofia, masas, tumefacciones, alteraciones del color de piel Palpación: Posible localizar el origen de un síntoma doloroso mediante palpación de diversas estructuras anatómicas periarticulares. 36

46. Amplitud Pasiva del movimiento: Paciente relajado. Amplitud de movimiento es limitado: Incongruencias en la superficie articular Exceso de líquido sinovial Contracturas de la capsula, ligamentos o músculos Amplitud Activa del movimiento: Dolor 37

47. Estabilidad: Evalúan si la causa de una condición patológica del hueso, cápsula o ligamento es un movimiento anormal. Desgarro de ligamentos Subluxación o luxación Fuerza muscular: capacidad del músculo para mover, contra la fuerza de gravedad 38

48. Examen neuromuscular 39

49. Examen mental Memoria reciente: Recordar una dirección que se le da Recordar que desayunó Percepción: Copie figuras como cuadrados, triángulos Reproduzca esfera del reloj 40 Proporciona datos fundamentales para comprender la personalidad del paciente y reacciones emocionales actuales frente a la enfermedad y discapacidad.

50. Afecto: reacción depresiva es frecuente. Es normal e indicativo de que es capaz de reconocer sus pérdidas. Cambios de humor Razonamiento: El paciente puede no detectar sus errores y no percatarse de que los comete. Diferenciar de la apatía, descuido Apariencia y actividades que realiza 41