Abordaje de hiponatremia e hipokalemia

ABORDAJE DE HIPONATREMIA
Dr. Juan Edison Raymundo López

Seay NW, Ruediger W, Greenberg A. Diagnosis and management of disorders of body tonicity – hiponatremia and hypernatremia: core curriculum 2020. American Journal Kidney Disease. Octuber 2019. 75 (2): 272
– 286. Doi: 10.1053/j.ajkd.2019.07.014
Entendiendo la hiponatremia…
Eje hipotalámico-
hipofisiario
Ingesta de agua a través de la
sed y excreción de agua
Vasopresin
a
Anomalías en la concentracio
de líquidos corporales efectiva
global
El catión principal del LEC
Na+

– 286. Doi: 10.1053/j.ajkd.2019.07.014
Entendiendo la hiponatremia…

Soluto - Solvente
– 286. Doi: 10.1053/j.ajkd.2019.07.014

HIPONATREMIA
Concentraciones de sodio sérico menor a 135 mEqu/L
Las disnatremias a menudo reflejan un desequilibrio
entre la ingesta y excreción de agua libre de solutos.
Adquirir el reflejo de concentrarse en lo
que esta mal en el equilibrio hídrico, más
que un trastorno en el sodio sérico.
– 286. Doi: 10.1053/j.ajkd.2019.07.014

Osmolalidad: concentración de osmoles
disueltos por kilogramo de agua plasmática
Osmol efectivo: solutos que no atraviesan libremente las membranas celulares,
poseen fuerzas impulsoras para el movimiento del agua hacia el compartimento de
mayor tonicidad para igualar las concentraciones
Osmolaridad: concentración de osmoles por
litro de agua plasmática (el mismo valor
numérico)
Tonicidad: concentración de osmoles
efectivos.
– 286. Doi: 10.1053/j.ajkd.2019.07.014

– 286. Doi: 10.1053/j.ajkd.2019.07.014
Osmol efectivo: solutos
que NO atraviesan
libremente las
membranas celulares, SI
una fuerza osmótica
efectivos.
Osmol inefectivo: solutos
que SI atraviesan
libremente las
membranas celulares,
NO poseen fuerzas
osmótica.

– 286. Doi: 10.1053/j.ajkd.2019.07.014
TONICIDAD
Plasma
hipotónico
Plasma isotónico
Plasma
hipertónico

– 286. Doi: 10.1053/j.ajkd.2019.07.014
¿Cuáles son osmoles efectivos?
Contribuyen a la osmolaridad / Tonicidad
Osmoles
efectivos
1. Sodio
2. Glucosa
(en
ausencia
de
insulina)
3. Potasio
4. Cloro
Osmoles
infectivos
1. Urea
2. Etanol
3. Metanol
Osmolalidad:
2 (Sodio) + (glucosa/18) + BUN/2.8
Tonicidad (osmolaridad eficaz):
2 (sodio) + (glucosa/18)

Osmolalidad: concentración de osmoles
disueltos por kilogramo de agua plasmática
Osmol efectivo: solutos que no atraviesan libremente las membranas celulares,
poseen fuerzas impulsoras para el movimiento del agua hacia el compartimento de
mayor tonicidad para igualar las concentraciones
Osmolaridad: concentración de osmoles por
litro de agua plasmática (el mismo valor
numérico)
efectivos.
Mide la cantidad
de osmoles
efectivos +
osmoles
infectivos
Mide la cantidad
de osmoles
efectivos
El organismo usa la
tonicidad y no la
osmolalidad para
regularse
– 286. Doi: 10.1053/j.ajkd.2019.07.014

– 286. Doi: 10.1053/j.ajkd.2019.07.014
Hormona antidiurética: efecto osmótico
Medio hipertónico
Contracción de
osmorreceptores
hipotalamicos
Estimulo de liberación de
vasopresina a la circulación
sistemica
Túbulos colectores para
aumentar la reabsorción de
agua
Disminuir la tonicidad
serica por aumento del
LEC
Medio hipotonico
Estimulo de osmorreceptores
hipotalámicos
Disminución de liberación de
sistemica
Túbulos colectores
disminuyen o anulan la
reabsorción de agua
Aumenta la tonicidad por
disminución de LEC

– 286. Doi: 10.1053/j.ajkd.2019.07.014
Hormona antidiurética: efecto no osmótico
Medio hipovolémico
Contracción de
barorreceptores carotideos
Estimulo de liberación de
sistemica
Túbulos colectores para
aumentar la reabsorción de
agua
Disminuir la tonicidad
serica por aumento del
LEC
Medio hipervolemia
Estimulo de osmorreceptores
hipotalámicos
Disminución de liberación de
sistemica
Túbulos colectores
disminuyen o anulan la
reabsorción de agua
Aumenta la tonicidad por
disminución de LEC

– 286. Doi: 10.1053/j.ajkd.2019.07.014
Manifestaciones clínicas
• A medida que se desarrolla la hiponatremia, las células absorben agua y se
hinchan.
• Ley de Monro-Kelly.
• Los astrocitos son particularmente sensibles al estrés osmotico, aunque la
expulsión de potasio y electrolitos durante 6 a 12 horas y de osmolitos
orgánicos (glutamina y taurina) durante un periodo de 24 a 48 horas
disminuye el contenido de solutos intracelulares para mitigar el edema
celular en hiponatremia hipotónica.
Hiponatremia aguda y crónica
Hiponatremia aguda: la captación de agua cerebral
supera los mecanismos compensadores descritos y se
producen síntomas.
Náuseas y vómitos, letargo, cefalea, confusión y
calambres musculares, edema cerebral, convulsiones,
coma, herniación cerebral y edema pulmonar
neurogénico.

¿Cómo abordo la hiponatremia?
Contexto clínico
1. Busco signos / síntomas
2. Determino la concentración de
sodio sérico
3. Determino la tonicidad
4. Determino la osmolaridad
5. Determinar el volumen de LEC
6. Buscar causa
7. Tratamiento

Hiponatremia
Hipotónico
<275 mOsm / kg H 2 O
Isotónico
275 a 295 mOsm / kg H2O
Hipertónico
> 295 mOsm / kg H 2 O
Hiperosmolar Isoosmolar
Hipoosmolar Isoosmolar
Pseudohiponatremi
a
Mieloma multiple /
paraproteinemias
Sx hiperlipemias familiares
(Hiponatremia por
traslocación)
Hiperglicemia
Sorbitol
Manitol
Medio de
contraste
En hiponatremia
hipotónica evaluar el
VOLUMEN

– 286. Doi: 10.1053/j.ajkd.2019.07.014
Articulo 1

Articulo 2
Braun MM, Barston CH, Pyzocha NJ. Diagnosis and Management of sodium disorders: Hyponatremia and Hypernatremia. American Family Physician. 2015; 91(5): 299 – 307.

Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenber A, et al. Diagnosis, evaluation, and treatmente of hyponatremia: Experte Panel Recomendations. The American Journal of Medicine. 2013. 126: 1 – 42. http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2013.07.006
Articulo 3

Hoorn EJ, Zietse R. Diagnosis and Treatment of Hyponatremia: Compilation of the Guidelines. Journal American Society Nephrology. 2017. 28: 1340 – 1349. doi: https://doi.org/10.1681/ASN.2016101139
Articulo 4

Hiponatremia Hipotónica Hipovolémica
Hiponatremia verdadera por depleción de volumen y depleción de sodio
Por ejemplo. Hemorragia, perdida de líquidos gastrointestinales, diuréticos y
perdida de sal por mineralocorticoides.
Fisiopatología: Hipoperfusión significativa como efecto no osmótico de liberación de
vasopresina.
Tratamiento:
Solución hipertónica .
Infusión de solución salina isotónica (restaurar el volumen suprime la VP)
– 286. Doi: 10.1053/j.ajkd.2019.07.014

Hiponatremia hipotónica euvolemica
Ganancia de liquido extracelular, concentraciones séricas de sodio normales
Por ejemplo: SIADH, hipertiroidismo, hipotiroidismo, polidipsia primaria
Tx:
Tratar la causa de base
– 286. Doi: 10.1053/j.ajkd.2019.07.014

Hiponatremia hipotónica Hipervolemica
Existe ganancia de liquido extracelular y No hay depleción de sodio sérico
Por ejemplo: insuficiencia cardiaca descompensada, falla renal crónica con sobrecarga o
cirrosis avanzada
Fisiopatología: Hipoperfusión con volumen circulante efectivo reducido que libera
vasopresina
Tratamiento:
Restricción de líquidos
Diuréticos: 1ra línea son los diuréticos de asa (afectan la reabsorción de agua libre)
Antagonista de vasopresina: vaptanos (tolvaptan o conivaptan son las terapias de 2da
línea.
– 286. Doi: 10.1053/j.ajkd.2019.07.014

Bibliografía
• Seay NW, Ruediger W, Greenberg A. Diagnosis and management of disorders of
body tonicity – hiponatremia and hypernatremia: core curriculum 2020.
American Journal Kidney Disease. Octuber 2019. 75 (2): 272 – 286. Doi:
10.1053/j.ajkd.2019.07.014
• Braun MM, Barston CH, Pyzocha NJ. Diagnosis and Management of sodium
disorders: Hyponatremia and Hypernatremia. American Family Physician. 2015;
91(5): 299 – 307.
• Hoorn EJ, Zietse R. Diagnosis and Treatment of Hyponatremia: Compilation of
the Guidelines. Journal American Society Nephrology. 2017. 28: 1340 – 1349.
doi: https://doi.org/10.1681/ASN.2016101139
• Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenber A, et al. Diagnosis, evaluation, and
treatmente of hyponatremia: Experte Panel Recomendations. The American
Journal of Medicine. 2013. 126: 1 – 42.
http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2013.07.006

ABORDAJE DE HIPOKALEMIA
Dr. Juan Edison Raymundo López

¿Cual es la función del potasio en el cuerpo?
Potasio es el catión principal intracelular (2% en el LEC equivalente a 4
mEqu y 98% dentro de la célula equivalente a 140 mEd)
Todas las células poseen una bomba llamada Bomba Na+ K+ ATPasa
Bombea Na+ fuera de
la célula y K+ a la
célula
Genera un gradiente
electroquímico de K+ a
través de la membrana
celular
Potencial de acción de
membrana
(musculo y nervios)
Potencial de acción
Contracción
muscular
Crecimiento celular
Actividad enzimática
Regulación acido-
base
Kardalas E, Paschou SA, Vryonidou A. Hypokalemia: A clinical update. Endocrine Connections. 2018. 7(4): 135-146. Doi.org/10.1530/EC-18-0109

Equilibrio de K+
Balance externo
1. Tasa de ingesta de potasio
(normalmente 100 mEq/día)
2. Tasa de excreción urinaria
3. Tasa de excreción fecal
Balance interno
1. Distribucion de potasio
en músculos, huesos,
hígado y glóbulos rojos
2. Distribucion en el
liquido extracelular

El riñón es el principal órgano en el
equilibrio corporal total de K+
La excreción renal de
K+
Proceso se ajusta
durante varias horas
Los cambios en las
concentraciones
extracelulares
Amortiguación inicial por
movimiento de K+ dentro o
fuera del musculo
EQUILIBRIO
INTERNO DE
POTASIO
¿Cómo lo
hace?

Retroalimentación de la liberación de
aldosterona
Aumento en las
concentraciones
extracelulares de
potasio
Activación del sistema de
Renina-angiotensina-
aldosterona
Estimulo de la glándula
suprarrenal para la
liberación de aldosterona
Aumento de la excreción
urinaria de potasio

La aldosterona aumenta
la concentración intracelular de K + al estimular
la actividad de la Na +-K + -ATPasa en la
membrana basolateral, estimula la reabsorción
de Na + através de la membrana luminal, lo que
aumenta la electronegatividad de la luz,
aumentando así el gradiente eléctrico que
favorece al K +secreción y, por último, tiene un
efecto directo sobre la membrana luminal para
+
Determinantes de K+
1. Mineralocorticoides
2. Agua y Na+ distal
La capacidad de la aldosterona para
enviar señales al riñón para
estimular la retención de sal
sin secreción de K + en la depleción
de volumen y estimular la secreción
de K + sin retención de sal en la
hiperpotasemia se ha denominado
paradoja de la aldosterona

HIPOKALEMIA
• Concentración de potasio < 3,5 mmol/L.
Potassium homeostasis and management of dyskalemia in kidney diseases: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference, 2019. DOI: https://doi.org/10.1016/j.kint.2019.09.018
Leve: 3.5 – 3 mEq/l
Moderado: 3 – 2.5 mEq/l
Severo: < 2.5 mEq/l

¿Cómo abordo la hipokalemia?
Contexto clínico
1. Busco signos / síntomas
2. Determino la concentración
serica de potasio
3. Solicito potasio urinario
4. Niveles de creatinina, BUN,
gasometría arterial, magnesio
sérico calcio y fosforo.

Hipokalemia
Evaluación del estado
acido - base
Excreción urinaria de
potasio (24 hrs)
Perdidas renales
Alcalosis
metabólica
Acidosis
metabólica
Diuréticos
Aldosteronismo
primario
Perdidas
extrarenales
Gastrointestinale
s, Perdidas
gastrointestinales
Abuso d laxantes
Adenoma velloso
Cetoacidosis
diabetica
Vómitos
Diureticos
¿Presión arterial?

Potassium homeostasis and management of dyskalemia in kidney diseases: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference, 2019. DOI:
https://doi.org/10.1016/j.kint.2019.09.018
Cambios electrocardiográficos
de la hipokalemia:
• Aplanamiento e inversión de
la onda T
• Onda U prominente
• Descenso del ST
• Prolongación QT y PR
• Arritmias

Articulo 1
Viera AJ, Wouk N. Potassium Disorders: hypokalemia and hyperkalemia.
American Family Physician. 2015. 15: 92(6): 487 – 495.

Bibliografía
• Kardalas E, Paschou SA, Vryonidou A. Hypokalemia: A
clinical update. Endocrine Connections. 2018. 7(4): 135-
146. Doi.org/10.1530/EC-18-0109
• Viera AJ, Wouk N. Potassium Disorders: hypokalemia and
hyperkalemia. American Family Physician. 2015. 15: 92(6):
487 – 495.
• BuBose TD. Regulation of potassium homeostasis in CKD.
Advance Chronic Kidney Disease. 2017; 24(5): 305 – 314.

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