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CAPITULO     VI




          Abscesos del pulmón
             DEFINICION Y LIMITACION DEL TEMA

       Con la denominación de abscesos pulmonares englobaremos
todas aquellas colecciones limitadas que contienen pus, inodoro o
fétido, desarrolladas en pleno parénquima pulmonar por un proceso
agudo, primitivo, de alveolitis a evolución supurativa o necrótíca.
Descartamos aquellas de origen específico.
       La precisión nosográfica facilita la comprensión del problema
 terapéutico, a la vez que hace posible mayor exactitud en el pro-
nástico,   aclarando las evenlualidades      evolutivas de la enfer-
medad.
     No entrarán en este capítulo aquellas supuraciones paren-
quimatosas que no determinan una colección purulenta: por ejem
plo: la hepatización gris de la neumonia, que respeta los tabiques
alveolares; tampoco cabe dentro de nuestra denominación de abs-
ceso de pulmón la neumonia disecante tipo Hutinel, en la que el
pus hace difusiones variadas: ya envuinando los bronquios, ya
evolucionando hacia la pleura visceral, como acontece en la en-
tidad bien caracterizada, ccnocida con el nombre de flemón di-
fuso, analogía tan perfecta, que justificaría habláramos de fle-
món difuso del pulmón.
    Pese a la unidad de origen de los procesos gangrenosos tam-
poco incorporaremos a este capítulo las gangrenas pulmonares
difusas, que invaden todo un lóbulo y aún un pulmón en totalidad.
pero que, por la brutalidad de l,a infección no se llega a circunscri-
birlas, ni ellas dan tiempc a que la escara se delimite y elimine por
192                  V I C T O R     A R M A N D   UGON


supuración. En caso contrario, cuando se logra la circunscri-
ción, esta gangrena evolucionará como un absceso pulmonar pú-
trido, variedad siempre grave y de escaso potencial curativo es-
pontáneo o mediante tratamiento médico. En el absceso pútrido
se constituye precozmente una esclerosis limitante, siendo precisa-
mente una de sus características anatómicas, el temprano desa-
rrollo de una notable fibrosis invasora que altera y desorganiza
la arquitectura normal bronco-pulmonar; en estos casos hay ade-
más, por otra parte, abundante supuración, que traduce el esfuerzo
del organismo pura eliminar la escara séptica de la gangrena.
    A pesar de ser bien circunscritos, no tendrán lugar en este
estudio los quistes hidáticos supurados, los cánceres cavitarios
abscedados, la supuración de los quistes congénitos, las bron-
quiectasias supuradas, etc. En todos estos casos la supuración
es un accidente, siendo secundaria a una lesión o cavidad pre-
 existente. Como cada una de esas afecciones tiene su individua-
lidad propia, este accidente supurativo no logra destruir su fiso-
nomía, aún cuando puede enmascararla.
    El origen primitivamente extrapulmonar de las migraciones
hacia este órgano de focos de vecindad, las excluye del grupo
de los abscesos pulmonares.
    Las pleuresías purulentas o los abscesos sub-frénicos (de ori-
gen digestivo, hepático, renal, esplénico, etc.) pueden evacuarse
a través del pulmón, perforando pleura o diafragma, creando el
cuadro de un absceso pulmonar, pero existe una filiación que el
clínico debe desentrañar, para respetar la buena clasificación no-
sográfica y para claridad en la orientación terapéutica.
       La falta de especifidad      es una de las características que de-
finen el absceso pulmonar, de tal modo que lesiones netamente .
específicas, como la tuberculosis, la sífilis, la ambiasis, las enfer-
medades micósicas, etc., están naturalmente eliminadas de este
capítulo; sólo por abuso de lenguaje puede hablarse de absceso
tuberculoso, micósico, etc., y es una de las primeras obligaciones
del ,clínico, frente a un cuadro de expectoración purulenta, des-
cartar por la clínica, la radiología y el examen de los esputos,
estas afecciones .
EL    T O R A X     QUIRURGICO                    193

              DIVISION DE LOS ABSCESOS PULMONARES

    Separamos los abscesos del pulmón en tres grupos:
      a) Abscesos a piógenos.
      b) Abscesos pútridos.
      c) Abscesos esclerosos (pio-esclerosis   de Coquelet)
    Esta clasificación esquemática persigue no sólo fines didác-
 ticos sino, principalmente, facilitar la comprensión de la terapéu-
tica.
    No ignoramos las múltiples variedades de las formas clíni-
cas de los abscesos del pulmón y las formas de pasaje que esta-
blecen un nexo que lleva insensiblemente de una a la otra, pero
en cada una de las formas que establecemos, existen caracteres
dominantes suficientemente vigorosos como para permitir diferen-
ciar estos sub-grupos especiales.

     ABSCESOS A PIOG~ENOS- Se caracterizan por la ausencia
inicial de fetidez en la expectoración, por ser mono-microbianos, o
mejor aún a predominio de un microbio (neuma,         estrepto, en-
tero-cocos, etc.) por su evolución espontánea hacia la curación
o con el auxilio del tratamiento médico.
     Habitualmente se subdividen los abscesos a piógenos en tres
categorías:

        1”) Séptico-piohémicos.
        20)    Neumónicos.
        3”) Bronconeumónicos.

     10) Sépfico-piohémicos.- El proceso que los origina es do-
ble; por una parte, infarto creado por una obliteración vascular,
mediante un émbolo séptico y, por otra parte, proceso inflama-
torio desencadenado por el germen que aquél vehiculaba.
     La precisión bacteriológica, ta-n diflcil en los abscesos de
 pulmón, salvo cuando una punción exploradora trae pus antes de
la vómica y, por consiguiente, de la inoculación secundaria por
la septicidad del arbol brónquico, está, en esta variedad, estable-
cida por los hemocultivos que suministran datos exactos sobre
la individualidad bacteriológica.
194               V I C T O R   A R M A N D   UGON


     Desde el punto de vista clínico son habitualmente bilatera-
les, de pequeño volúmen, múltiples, carecen de síntomas cavita-
rios y simulan pequeños focos de bronconeumonia;     predominan
signos de infección generalizada e importante, con curva térmica
oscilante.

    Los síntomas funcionales y estetacústicos pulmonares son
discretos: Tos escasa, ligera cianosis, disnea, expectoración pu-
rulenta fraccionada. El pronóstico de estos abscesos está condi-
cionado, en gran parte, por el pronóstico de la septicemia origi-
naria: se comprende, sin dificultad, que no es posible comparar
el porvenir de un absceso que sobreviene en el curso de una
endocarditis maligna, con el de una foru&ulosis, por ejemplo.
    2”) Absceso neumónico.- Contrariamente a lo que acontece
en la hepatización gris de la neumonia, en los abscesos existe
una destrucción de los tabiques alveolares e in:er-lobulillares,
constituyéndose una colección purulenta enquistada. Pese a la
frecuencia con que se establece el diagnóstico de neumonia, esta
afección es ciertamente más rara de lo que podría suponerse y
los abscesos post-neumónicos son una eventualidad excepcional
en la evolución de la enfermedad.
      Habitualmente únicos, estos abscesos tienen ‘el volumen de
una nuez, llegando hasta el de una naranja; contienen el pus
cremoso, de tintes verdes, e inodoro, que se encuentra en las su-
puraciones neumocóccicas. Debe ser diferenciado de las pleure-
sías enquistadas que determina el neumococo, por ser en éstas
el mayor diámetro de la sombra radiológica de asiento claramente
extra-pulmonar. Otro síntoma evolutivo que permite la diferencia-
ción, es que la vómica es precoz en el absceso, del sexto al do-
ceavo día, mientras que en la pleuresía es mucho más tardía.
      La curación espontánea, trás la vómica, es la terminación nor-
mal; esta cura es radical, sin recidivas. Pueden ser, sin embargo.
alguna vez mortales, pero en estos casos es a deficiencias de
orden general que debe incriminarse esta gravedad (alcoholismo,
diabetes, afecciones cardíacas, etc.), factores todos contra los cua-
les nada puede la cirugía.
E L     =ORAX          Q U I R U R G I C O          1aii

      La terapéutica debe orientarse hacia la realización de un
tratamiento general: estimulantes, toni$ardíacos, oxigenoterapia,
 alimentación dinamógena y cuando sobrevenga la vómica, facilitar
 el desagüe, utilizando el drenaje postural.
    3~) Abscesos bronconeumónicos. - Sus agentes son los
piógenos banales (estreptococo, estafilococo, enterococo, etc.). Con-
secutivos a una bronro-alveolitis aguda, están centrados por un
bronquio, son de pequeño volumen y pueden ser múltiples.
    Cuando son de origen estreptocóccico, se acompañan,    con
gran frecuencia, de pleuresía purulenta, que se hace dominante
en el complejo mórbido; es la curva de la expectoración, que debe
trazarse en toda afección pulmonar de manera sistemática, lo que
permite su diagnóstico.
    Es interesante resaltar que, aún dada la gravedad de las
afecciones estreptocóccicas, es notable la frecuencia con que       SB
curan cuando asientan en el pulmón.
    Evolución. - Los abscesos a piógenos raramente evolucionan
hacia la cronicidad. Curan después de la vómica en un 80 $
de los casos, aproximadamente.
    Esta forma, que nunca es fétida en sus etapas iniciales, rara-
mente requiere un tratamiento quirúrgico, cuando no se complica.
    La evclución sub-aguda, la tendencia extensiva, la falta de
progresividad en la desaparición de las sombras radialógicas, se
deben a una infección sobreagregada secundariamente; en estas
condiciones puede aparecer tardíamente la fetidez, que es insi-
diosa moderada, intermitente y caprichosa; esta evolución se
hace de preferencia en pulmones que tienen antiguas lesiones
esclerosas. Cuando tal evolución aparezca, debe ser encara#a,
sin dilación, la necesidad de un tratamiento quirúrgico.
     TRATAMIENTO EN LOS ABSCESOS A PIOGENOS. - Las tres
modalidades que acabamos de describir (piohémicos, neumónicos y
bronconeumónicos) raramente exigen tratamiento quirúrgico: en tal
circunstancia se realizará lo que expondremos en otro lugar.
    Tratamiento médico. - Estos medios son suficientes para
conducir a la curación, con regular progresividad, a los absce-
sos   a   piógenos,   sólo   por   excepción pueden ser insuficientes,
196              V I C T O R    A R M A N D   UGON


pero mismo así son útiles siempre, puesto que preparan al
enfermo para ser operado exitosamente. Con frecuencia y en
 determinadas condiciones, es la única solución lógica y aconse-
jable, porqué ninguna intervención quirúrgica sería oportuna, por
ejemplo: cuando se trate de focos múltiples unilaterales, supura-
ciones bilaterales, cuando sobrevienen en sujetos adinámicos, etc.
     En la ‘terapéutica médica de los abscesos pulmonares pueden
emplearse: sueros y vacunas, medicamentos y         procedimientos
mecánicos.
    A) Sueros y vacunas. - Pueden ser usados con la intención
de ejercer una acción específica o bien para realizar terapéutica
por el shock, a la manera de la proteinoterapia. No nos ha sido
posible constatar, sin lugar a dudas, una eficiencia real de estos
agentes tan en boga. Las auto-vacunas constiuyen    el método de
elección, cuando se usan estos medicamentos.
    BI Tratamiento medicamentoso. - Perseguirá desarrollar una
acción untiinfecciosa. Es dudoso que tengan eficacia auténtica los
balsámicos suministrados en poción y es de escasa magnitud la
acción desodorizante de la tintura de ajo, hiposulfitos, etc.
    En las infecciones estreptocóccicas se obtienen buenos resul-
tados con los diversos preparados comerciales de sulfanilamida.
     Tres medicamentes se utilizan habitualmente en la terapéutica
de los abscesos de’ pulmón: la emetina, lus inyecciones endove-
nosas de alcohol y las de benzoato de sodio.
     La emstina debe ser empleada obligatoriamente cuando exis-
ran‘ antecedentes disentéricos o la sintomatología clínica induzca a
sospechar la etiología amibiana (expectoración muco-sanguinolen-
ta sin remisiones, hepatomegalia, lesiones predominando en la ba-
se derecha). Como se han conseguido mejorías con este medica-
mento en abscesos no amibianos, se comprende que su eficacia
no servirá como test para afirmar el diagnóstico etiológico.  Se in-
yectará en seis a diez días Ogr.60, intercalando dos inyecciones de
novarsenobenzol   de   Ogr.30.
    Benzoterapia. - Este viejo medicamento, tan usado en las po-
ciones expectorantes, ha adquirido después de los trabajos de
Goldkorn un remozamiento, en lo que respecta a su vía de admi-
E L    T O R A X     QUIRURGICO                       197‘

nistración, que permite el uso de cantidades elevadas de medica-
mento. Según el médico polaco esta droga tiene una acción fár-
maco-dinámica sobre el tejido pulmonar y brónquico    al ser eli-
minada por estos parénquimas. Su acción se manifiesta en las neu-
mopatías a predominancia exudativa.
     La vía endovenosa refuerza notablemente su eficiencia, evitan-
do las alteraciones del producto en el largo trayecto digestivo de
!as pociones. Goldkorn establece tres hechos importantes: a) Be-
nignidad del método, siempre que se usen soluciones purísimas y
se inyecte lentamente, no ocurriendo así íos fenómenos de deslum-
bramiento y vértigo, tan desagradables; b) Disminución notable en
la cantidad de expectoración mediante su empleo y, c) Las dosis
eficaces son superiores a dos gramos diarios y deben determinar
senaaciones gustativas y olfativas sui-géneris intensas, así como
también sensaciones de calor en el pecho y en la cara.
     Se inicia el tratamiento inyectando 20 CC. de la solución al
10 :/;, aumentando la dosis diaria hasta que sobrevengan las sen-
saciones que acabamos de describir; es preferible usar la solución
a l !O :4,, porqué la solución al 20 ‘,i, determina rápidamente le-
siones de venitis medicamentosa. Este tratamiento se proseguirá
durante 10 a 15 días, llegando hasta dósis de 40 a 50 CC. diarias.
     La gran tendencia a la curación espontánea de los abscesos
a piógenos hace difícil justipreciar con exactitud su eficacia tera-
péutica; al lado de los resultados excelentes, hay casos dudosos y
otros nulos
   Alcoholoterapia    endbvenosa.  - Se utilizará preferentemente
en los procesos agudos, hipertérmicos, extensivos; se tendrá en
cuenta, además, el terreno en que evoluciona el absceso. Si no
es bien tolerada es preferible abandonarla y      sustituirla por otra
terapéutica.Se usa la solución de 20 CC. de      alcohol absoluto en
80 cm. de suero fisiológico y se inyectarán de   esta solución, 20 a
30 cm. diarios durante 15 días.
     Tratamiento mecánico. - Se orienta en       el sentido de faci-
litar el drenaje por las vías naturales de las colecciones purulen-
tas. Se recaliza por el drenaje broncoscópico y el postural.
     El prrmero,  será usado cuando la broncoscopia es útil para
el diagnóstico; por ejemplo: es frecuente, alrededor de la cincuen--
menes determina siempre lesiones necróticas   graves. Existen nor-
E L    T O R A X    Q U I R U R G I C O             199

malmente en las cavidades nasal, buco-faríngea   y en el determi-
nismo de la lesión pulmonar intervienen, además, espirilos y es-
piroquetes varios. Los espiroquetes los hemos encontrado, después
de otros autores, en la zona de fibrosis y 8alveolitis, mientras que
los anaercbios predominan en la parte escarificada.
    Al En algunos casos de absceso pútrido, al buscarse su filia-
ción etiológica, esta surge con nitidez indiscutible por encontrar-
se otro foco pútrido en el organismo, por ejemplo: una apendicitis
gangrenosa, pio-nefrosis, etc. La embolia vascular, teoría admira-
blemente definida por Cutler, explica algunos casos. Sin embargo,
la aspiración es el mecanismo más frecuente.
    Los gérmenes, en esos casos, proceden del foco enfermo, sien-
do más raros los infartos asépticos o a piógenos banales que, se-
cundariamente, son presa de la infección anaerobia.
    B) En otros casos, que constituyen la mayoría, la infección
gangrenosu parece ser primitiva y la afección pulmonar sobre-
viene en plena salud aparente o sin antecedentes operatorios.
Frente a estos abscesos, aparentemente primitivos, cuando se íru-
te de niños, es necesario pensar en la posibilidad de introducción
en las vías aéreas de cuerpos orgánicos extraños. En los adultos
casi siempre se encontrará un foco séptico bucal o faríngeo res-
ponsable de la embolización brónquica. En efecto, la infección por
anaerobios del cavum, senos, cavidades nasales, encías, amígda-
las, dientes, es punto de partida microbiana, que, por vía descen-
dente, ocasiona focos sépticos pulmonares, verdaderos focos bron-
coneumónicos gangrenosos, por deglución. Inicialmente se constitu-
ye una zona de atelectasia en todo el territorio tributario del bron-
quiolo embolizado; estos bronquiolos, se comprende, con casi siem-
pre de pequeño calibre, razón que nos explica porqué el territorio
pulmonar afectado es casi siempre cortical; el foco atelectásico
 está infectado desde el principio, de donde su necrosis rápida,
determinando la pronta aparición de una cavidad; a partir de este
foco pulmonar inicial, podrán hacerse nuevas diseminaciones em-
bólicas. siendo particularmente graves las que se producen alre-
dedor de la 6.a semana, determinantes de bronconeumonias gan-
 grenosas, regularmente mortales. La diseminación del proceso por
este mecanismo, constituye una de las características evolutivas
200              V I C T O R   A R M A N D   UGON

y por eso debe plantearse el problema de si una terapéutica es-
pectante no facilita tan grave eventualidad, como es la evolución
de múltiples islotes gangrenosos.
      C) Menos importante que este mecanismo de embolización
brónquica es la vía linfática, que explica la producción de focos
pulmonares consecutivos a úkeras duodenales o gástricas, infec-
ciones de las vías biliares; casos en que los gérmenes, vehicula-
dos por el canal toráxico, llegan ol corazón derecho, de donde son
embolizados al pulmón.
      SINTESIS ANATOMICA.      - La anatomía patológica muestra
la unidad del proceso gangrenoso fundamental, a pesar de las
diferencias clínicas existentes e identifica la gangrena pulmonar,
tipo Laennec, con el absceso pútrido a evolución subaguda. Los
islotes de necrobiosis atestigüan la unidad de la filiación gangre-
nosa.
      El absceso pútrido se traduce con aspectos diferentes según
su término evolutivo: a un primer período inicial, temprano, de
putrefacción gangrenosa localizada, sigue el de disgregación en
fragmentos sépticos de este foco, fragmentación de la escara en
medio de una abundante supuración terriblemente maloliente.
Nótese que no es un foco de neumonia banal que supura se-
cundariamente, sino que aquello que creíamos neumonía, y se
diagnosticó tal, es ya un foco grangrenoso. Desde los prime-
ros días se forma una excavación anfrucfuosa, irregular, úni-
ca o múltiple, sus paredes son desgarradas y de ellas penden tro-
zos esfacélicos; esta excavación, fruto de la escarificación, está
surcada por puentes formados por los ejes bronco-vasculares más
resistentes al proceso destructivo y que aun no han caído; esta
armazón es la que origina la existencia de prolongamientos diver-
titulares de IU cavidad central, hecho este que debe ser bien cono-
cido por el cirujano, para que evite drenar un divertículo, creyendo
haber drenado la cavidad central. El tamaño de la cavidad varía
desde el de un garbanzo al de una naranja grande; generalmente
adquiere su tamaño máximo alrededor de la tercera semana. En su
evolución periférica llega hasta muy cerca de la pleura visceral,
que se encuentra espesada y adherente; esta zona de sínfisis
pleural nos explica los dolores toráxicos tan violentos en la inicia-
E T    T   O   R   A   X   QTTIRURGICO               201

ción de los abscesos pútridos y es al amparo de esta barrera pro-
tectora de sinequias pieurales, que el cirulano    buscará el drenaje
 en un tiempo. Si no se encuentran en la operación, es porque: e1
abordaje fué mal realizado. Si estas adherencias no se constitu-
yen, el absceso en su extensión progresiva hacia la periferia, puede
irrumpir en cavidad pleural libre, constituyéndose un pio-neumoto-
rax pútrido complicación frecuente.
      La pared cavitaria está constituida:. por la zona del block mor-
iificado que no se ha derrumbado: a su alrededor no existe cás-
cara que lo ci::unscriba,   como en los abscesos a pirjgenos,     sino
que se constatan focos neumónico s o congestivos de aspecto, edad
y evolucion   diferentes; algunos de ellos irán al absceso, otros a
la esclerosis, otros a la resolución. Al fin de la segunda semana
se inicia una fibrosis pulmonar precoz y muy exuberante que se
insinúa en la zona enferma, llegando a indurar todo el lóbulo, su-
primiendo el parénquima sano. Esta fibrosis precoz es, en el pulmón,
virulenta, invade los bronquios, que destruye y dilata; bronquios
dilatados que originan un nuevo foco y un nuevo obstáculo para
la curación; entre las mallas del tejido fibroso de neo-formación
existen focos de alveolitis gangrenosa, lo que diferencia sustan-
cialmente esta fibrosis de una cicatriz. Marchan apareadas su
evolución y extensión a las del proceso gangrenoso; después de
varias semanas conduce al absceso bronquiectásico o a la pio-
esclerosis, que veremor en el capítulo siguiente. Nos apresuramos
a establecer que esta evolución hacia la pio-esclerosis  no es fatal,
sino que puede sobrevenir, lenta y penosamente, una curación
casi integral, en un número limitado de casos.
     Resumiendo las características del absceso pútrido diremos: se
forma precozmente, siendo aparente ya desde el tercer día de la
enfermedad; este absceso es al principio solitario, adquiere el ta-
maño de una naranja, asienta siempre en la corticalidad del pulmón,
 siendo snb-pleural; precozmente se !orman adherencias pleurales y
 se puede operar, con ventajas, en un tiempo. Cuando aparenta ser
central w yuxta-hiliar, es sub-pleuro-mediastinal, cuando no ante-
rior o posterior, como lo evidencia la radiografía en transversa.
La esclerosis pericavitaria, sólo hace su aparición después de
la 2.a semana. Se ha insistido en esta síntesis en los caracteres
XI2               V I C T O R   A R M A N D   UGON


 cardinales del absceso pútrido, porque con demasiada frecuen-
 cia se han descrito como abscesos pútridos esta enti$ad
 anatómica llegada a un término adelantado de su evolución, co-
 mo si se tratase de una pio-esclerosis    inicial, que es el aspecto
 que tiene el absceso pútrido al 30 o 49 mes. Esta forma es, y seguirá
 siendo, unu entidad patológica gravísima, de terapéutica desespo-
 rante, pero el clínico debe evitar que se llegue a ella, enviando
 precozmente el enfermo al cirujano. Si se opera en esta fecha tar-
 día, es comprensible el pesimismo del Prof. Bezanqon,     habitual-
 mente tan ponderado, quien piensa que el tratamiento quirúrgico
 es inútil, yo que todos los operados fallecen. Adelantamos que pa-
 ra nosotros el momento óptimo para someter a la cirugía un absce-
 so pútrido se hallará entre la 2.a y la 5.a semana.
     TRATAMIENTO. - Una noción clásica establece que todos los
 abscesos pútridos deben ser tratados médicamente y si al cabo de
 2 meses la enfermedad no ha mejorado o curado, debe inter-
 venirse quirúrgicamente. Este principio terapéutico fué defendid3
 en el Congreso Internacional de Cirugía de Madrid (año 1932) prin-
 cipalmente por los representantes de la escuela francesa. Sin em-
 bargo, aquella premisa que enseñaba: primero dos meses de tra-
 4amiento médico y en caso de fracaso, cirugía; interpretada rígida-
 mente. y aplicada a esta variedad de supuración pulmonar que
 constituye el absceso gangrenoso, no es la mejor orientación de la
  terapéutica. En efecto, icuáles son los resultados de esperar dos
  meses y luego operar en dos tiempos?: 50 76 de curaciones espon-
stáneas o médicas y 50 ‘/( de enfermos que fallecen o se agravan,
 debiendo ser operados, y, entre los intervenidos en estas condiciones
 la mortalidad es #alta y los resultados alejados poco halagadores.
        Para nosotros la conducta terapéutica no debe fundarse en
 un tratamiento médico de prueba, de dudosa eficacia. sino en Ia
 forma clínica y en la facilidad, eficiencia y benignidad del trata.
 miento quirúrgico, apreciado en cada caso particular; el momento
 sóptimo   para la intervención, puede hallarse desde el final de la
 segunda semana, como lo veremos. La intervención es imperiosa
 en los casos complicados con perforación en la pleura y en los de
 evolución hiper-aguda con grandes síntomas de toxemia.
E L       TOBAX              QUIRURGICO                                      203

     Para que pueda apreciarse en que casos el tratamiento qui-
rúrgico reune las condiciones que exigimos, daremos las precisiones
                                                            .
necesarias:
    a) Formación de la cavidad. - Con excesiva frecuencia pasa
desapercibida la ulceración pulmonar del absceso pútrido, porque
no se utrlizan los exámenes radiológicos: las radiografías, radios-
copías y tomografías deben seriarse cada cuatro o cinco días y
con frecuencia se tendrá la sorpresa de hallar, en estas condiciones,
cavidades que no se sospechaban clínicamente; los métodos este-
tacústicos son deplorablemente insuficientes para hacer el diagnós-
tico de cavidad, ya que en la inmensa mayoría de los casos, el




                                       (Fig.   7ffa)

        Absceso   pútrido   de   pulmón,   aspecto     inicial.   Radriosrafía   frontal
204                V I C T O R      ARMAND            UCtON




                                    (Fig. 70b)
       Absceso pútrido de pulmón. Aspecto inicial. Radriografía   transversa


sindrome cavitario no existe o es da difícil percepción: la zona
 pulmonar #afectada muestra silencio respiratorio con islotes de es-
 tertores sub-crepitantes. Es una falta grave desechar los rayos X
 en el estudio de estos cuadros agudos del tórax.
       La formación ,cavitaria se traduce por una imagen hidro-aérea
que debe ‘ser buscada reiteradamente en el espacio y en el tiempo,
 (Figs. 70 a, b y c y 71) y este aspecto radiológico permite establecer
 con precisión el asiento topográfico de la cavidad y hace fácil su re-
 perado sobre las paredes torácicas, Fara realizar el correcto abordaje
quirúrgico; nos da una buena información sobre el tamaño de la ca-
vidad, aunque siempre la intervención muestra que es aigo mayor
que lo que la radiología enseñaba.
T O B A X        Q I J I B U R G I O O                      205




                                       (Fig. 7W

Fl   mismo   enfermo de las figuras anteriores. La radiografía     tomada 15   días   más
                 tarde muestra la formación de una cavidad hidro   - aérea.



    Esta imagen hidro-aérea es variable de un día a otro, a veces
fugaz, se eclipsa en definitiva aún cuando la cavidad persista
anatómicamente; esta desaparición o la invisibilidad inicial de una
imágen ccvitaria en una zona de condensación pulmonar pútrida,
indica la utilización de la tomografía que. a veces, puede eviden-
ciarla. La desaparición radiológica de este aspecto cavitario, pue-
de ser determinada por distintos procesos: a) evolución hacia la
cura; b) relleno de la cavidad por pus y detritus estancados por
imposibilidad de drenaje, esto se acompaña de elevación térmica
y extensión de la zona opaca; c) atelectasia con todo su cortejo
206              V I C T O R   A R M A N D   U G O N


clínico: disminución “de *la ‘expectoración, aumento de la tempera-
tura, aumento de los fenómenos de alveolitis. La broncoscopía lo-
caliza con gran precisión el segmento bronco-pulmonar afectado..
ayudando a localizar el sitio de abordaje quirúrgico.
     CHay que usar la broncografía en la búsqueda de estas ca-
vidades? No lo aconsejamos en los casos agudos, porque el lipiodol
habitualmente no penetra en las cavidades de los abscesos pú-
tridos y su introdución por punción trans-torácica exploradora no
es una maniobra inofensiva. El lipiodol guarda todas sus indicacio-
nes cuando existe dilatación brónquica anterior y en todos los
casos sub-agudos o crónicos.
    Cuando la ulceración se constituye significa que se inicia eI
período de disgregación y eliminación de la éscara  pulmonar, que
se realiza en abundantes esputos purulentos; esto puede conducir
a la curación espontánea, pero no hay ningún elemento que per-
mita preveerlo y afirmarlo. Esta faz también puede señalar la dise-
minación de un foco que se hallaba circunscrito, por la vía de
la embolización brónquica. La existewia de la cavidad aconseja
el drenaje quirúrgico; en efecto, ya no se trata de un block pulmo-
nar compacto que poco beneficiará de unos cuantos “forages” por
neumotomía, sino que se está frente a un absceso m,aduro,    de fácil
evacuación por drenaje quirúrgico. Vemos pues, que la aparición
de la cavidad constituye una etapa solemne en la evolución del
absceso pútrido; es periférica, cortical, sub-pleural; la presencia de
una excavación y su asiento periférico permite discriminar la be-
nignidad, eficacia y facilidad del acto operatorio.
      Varias veces nos ha sido dado observar enfermos supurante;
psllmonares  de cuatro, seis o doce meses de evolución, que cuando,
nos consultaron presentaban a los rayos X una opacidad difusa,
extendida, sin cavidades visibles, con bronquiectasia, en los que
el estudio de las placas radiográficas anteriores, permitían cons-
tatar que habían pasado por la etapa de la excavación, de fácil
tratamiento quirúrgico, desaprovechando el médico tratante esa
oportunidad, para someterlo a la cirugía.
     En esta faz avanzada, de lamentable cronicidad,  hay que re-
petirlo, la terapéutica quirúrgica es de alta gravedad y precarios
resultados.
E L    T O E A X     Q U I R U R G I C O             207

       Un gran progreso en la terapéutica de la apendicitis, es la ope-
  ración precoz, para evitar la peritonitis: se harán así muchas inter-
  venciones innecesarias, “quad vitam”, en enfermos que hubieran CU-
  rado medicamente; en las supuraciones pulmonares es menester
    evitar el pasaje a la cronicidad,   mediante la intervención oportuna
    y eficaz, durante la faz cavitaria. Tal vez algún enfermo curaría sin
   intervención, pero este resultado se obtendrá con mayor regulari-
   dad, con menos riesgos, cuando la intervención se sistematice en es-
   ta etapa, sin necesidad de esperar el tan mentado fracaso del trata-
   miento médico, para decidirse a ella.
        ASIENTO TOPOGRAFICO. -- P.ecordamos        que los viejos ci-
   rujanos que creían operar pleuresías enquistadas vomitadas, como
   las interlobares, encontraban las pleuras sinequiadas en un zona,
   en ella realizaban el drenaje y los resultados eran regularmente
   buenos; hoy sabemos que esas pleuresías enquistadas son en rea-
   lidad, casi siempre, abscesos pulmonares y como se rotulan erró-
   neamente, en la mayoría de los casos no se intervienen y los re-
   sultados son malos: la mejor precisión en el diagnóstico evita una
   equivocación en la terapéutica. La existencia de una zona de sine-
   quias pleurales, fué lo que determinó que se creyera en la frecuencia
   de las pleuresías. Neuhoff, reemplazante de Lillienthall en el Mount
                                  . _
   Sinai Hospital de New York, precisa recientemente que los abscesos
   pútridos son superficiales y determinan frente a ellos una zona de
. sinequias pleurales, que permiten, entre la segunda y la sexta
   semana, operarlos en un tiempo; en 62 abscesos pútridos así trata-
  dos sólo ha tenido tres muertes.
       Hemos analizado ios dos elementos que fundamentalmente acon-
  sejan el tratamiento quirúrgico precoz, porque demuestran que este
  es fácil, benigno y eficaz. Será tanto más útil cuanto más grave
  es el tipo clínico.
       ¿Qué    otras condiciones indican el tratamiento quirúrgico?
  l*) Las agravaciones durante la evolución del tratamiento m,édico:
  pueden deberse a la persistencia del foco supurat;vo, con aumento
   o disminución de la cavidad, traduciéndose por: mayor abundan-
   cia en la fetidez de la expectoración, persistencia de la fiebre, di-
   sociación de la curva de expectoración con la de la fiebre. Si estas
  .agravaciones se deben a nuevas localizaciones neumónicas, habrá
208              V I C T O R     A R M A N D           U G O N




                                    (Fig.   71)

                           Abceso   pútrido de    Pulmón




    que esperar que este empuje decline, para poder operar exitosa-
    mente. Habitualmente la agravación marca la entrada en el ciclo
    de la incurabilidad por el tratamiento médico.’
        ZQ) Las recaídas después de curaciones aparentes, requieren

    la intervención precoz, porque existe en esa zona pulmonar una
    espina determinante de la reaparición del mal: foco pio-escleroso,
    bronquiectasia, etc.
           30) La persistencia radiológica de la lesión, pese a la norma-
    lización    de la temperatura y a la disminución de la expectoración,
.   mantenida ininterrumpidamente durante semanas, objetiva que 1~
E L    T O R A X     QUIRVRGICO

atenuación de los síntomas funcionales no está acompañada de pa-
ralelo e idéntico fenómeno en la evolución de las lesiones pul-
monares.
     4’) En los abscesos por cuerpo extraño de origen orgánico, por
su notable tendencia bronquiectasiante, debe intervenirse precoz-
mente, antes que surja esta temible complicación.
     50) La aparición de complicaciones tales como un empiema
localizado o un pio-neumotórax  grave por perforación pulmonar de
un absceso cortical, crean la imperiosa necesidad de instaurar un
tratamiento quirúrgico, que será impostergable en la segunda
 eventualidad.

         CONTRAINDICACIONES       DE   LA   INTERVENCION


    a) Formas clínicas. - Los abscesos de comienzo insidioso,
de evolución subaguda, a pequeños focos, pueden curar espontá-
nea o médicamente, aLn después de 6 o más meses de marcha.
Cuando el estado general es bueno, los smtomac atenuados, no
hay por qué precipitarse ,a una intervención que es grave en estos
casos.
    b) La intervención está temporariamente contraindicada cuan-
do exista evidente mejoría en los síntomas generales, funcionales.
estetacústicos y radiológicos.
     c) Cuando la intervención quirúrgica se nos presente grave
por circunstancias diversas, se insistirá en el tratamiento médico.
     Lo motivos que determinan esta gravedad son:
    La edad: después de los cincuenta años la operación es siem-
pre gruve ;en esa edad, además, es frecuente la posibilidad del i
cáncer abscedado de pulmón, que puede etiquetarse como absceso
gangrenoso.
     Multiplicrdad de focos. - Si son distantes, y con mayor ra-
zón aún si son bilaterales, (Figs. 72 y 73) se comprende que no cons-
tituyan un campo favorable para la cirugía.
     Los abscesos profundos: centrales, yuxta-hiliares, crean proble-
mas graves para la intervención (hemorragias, embolias, etc.); ya
 hemos insistido en que antes de afirmar el absceso central es ne-
-cesario tomar una placa en transversa para no llamar central a lo
                                                                        x-
U G O N
 210              V I C T O R           A R M A N D




                                        (Fig. 72)

            Abcesos   múltiples   del    pulmón     derecho.   Placa   frontal.




que esta proyección muestra ser superficial, anterior 0 posterior,
    Coexistencia con tuberculosis pulmonar: ello crea una contra-
indicación formal de la intervención quirúrgica.
     Coexistencia con honquiectasia: también ccntrcindica la inter-
vención precoz por neumotomía ; apagado el empuje agudo, en
estos casos, habrá que estudiar la posibilidad de practicar una
intervención radical: neumotomía o lobectomía, según el estado
del corazón, riñón, etc.
      La obesidud, diabetes, disnea acentuada, alcoholismo, crean
contraindicaciones relativas y en estas circunstancias habrá que
C L   T O R A X   QUTRUBGICO                       211

balancear con precisa exactitud los riesgos graves de la         inier-
vención,  con la probabilidad de una natural evolución hacia la
curación.
     SINTOMAS. - Los abscesos pulmonares pasan por las dos
fuses siguientes: formación y supuración ; la última, consecutiva al
establecimiento de la comunicación del foco con los bronquios, es
obligatoria y constante; es ella la que permite el diagnóstico de
absceso.
     Durante el período de formación, el absceso es indiagnosticable;
sin embargo, podrá sospecharse la evolución hacia el absceso de
una neumopatía aguda cuando se constate: una desusada persis-
tencia o intensidad de la puntada de costado; caracteres de irre-
gularidad y oscilancia en la curva térmica; violencia de los sig-
nos de infección: facies, diarrea, sudores copiosos, etc.; una leu-
cocitosis por encima de 30.000 con polinucleosis de más de 80 ‘2,
fortalece más aún las presunciones clínicas.
    Período de supuración. - Se traduce por la expectoración
purulenta o por la vómica, que nos orientan de inmediato al diag-
nóstico de una supuración pulmonar.
     Cualquiera sea la variedad del absceso se debe trazar la curva
de expecforación, midiéndola diariamente; muchas veces el mé-
dico quedará sorprendido por su cantidad en las venticuatro     ho-
ras, abundancia que ni se hubiera sospechado de no haberse adop-
tado esta medida.
    ,Los caracteres de     I U expectoración permiten hacer la   clusi-
ficación de abscesos a piógenos o grangrenosos teniendo en cuenta
su olor, su bateriología. la manera de instalarse y los caracteres
macroscópicos.
     Olor. - Inodora en los abscesos banales, la expectoración es         *
fétida en los gangrenosos y esta fetidez es inicial, precoz, de putre-
facción, existiendo, además, fetidez del aliento, que a veces precede
a la de la expectoración.
    Instalación. - En los piógenos la expectoración se inicia brus-
camente después de la primera semana, por una vómica; es decir el
enfermo expulsa brusca y dolorosamente, con tos, una cantidad de
200 cm. de pus.
V I C T O R          h R Li n 3 3          OGON




                                       (Fig. ‘73:

            Abcesos   múltiples   de   pulmón.      Radriografío   transversa


    En los pútridos raramente hay vómica micial:  el enfermo cc-
mienzu a expectorar en forma moderada, intermitente y fraccionada.
     Caracteres. - El pus de los piógenos es homogéneo, bien liga-
do, mientras que la expectoración de los abscesos yangrenosos es
marrón, achocolatada, nauseabunda.
     Examen Histo-bateriológico. - Se anotaran dos hechos nega-
tivos: ausencia del Bacilo de Koch y ausencia de elementos hidáticos.
      Siempre se encontrará, además del pus, fibras elásticas, como
en toda destrucción parenquimatosa. La flora será mono-microbirr-
na en los piógenos; por el contrario es poli-microbiana, a predom-
nancia de anaerobios y espirilos, en los pútridos.
C L     T O R A X                                        213

    Junto a estos elementos, el clínko considerará la importancia
de los signos de infección que miden la gravedad del ataque.
     La elevación de la temperatura, luego de una remisión, tradu-
ce: una atelectasia con retención de expectoración, un nuevo em-
puje infeccioso por metástasis broncógena, más ruramente se tra-
tará de una supuración pleural o una metástasis cerebral.
        El pulso muy taquicárdico es de severo pronóstico, tanto más,
cuanto menor sea la temperatura.
        Sindrome pulmonar. - Puede afectar el tipo de espleno-neu-
monia      con signos seudo-pleuréticos, como acontece en la ate-
lectasia. El sindrome de hepatización pulmonar, con su zona de
matidez, exageración de vibraciones, soplo tub’ario.       repercusión
de la tos y la voz, etc., puede encontrarse, en otras ocasiones.     -
    Es más caracteristico el sindrome cavitario, aunque es de difícil
constatación estetacústica, motivo que hizo prosperar la errónea
creencia de la frecuencia inicial de las formas areolares en las su-
puraciones pulmonares.
        Sindrome   radiológico.   -   Sin   ser   patognomónico,   es   bas-
tante característico. Su elemento fundamental es la existencia de.
una zona opaca a los rayos X, conteniendo una imagen hidro-
aérea que tiene algunas características: 1’~) es variable en exáme-
nes sucesivos, así por ejemplo lo que ayer era una imagen opaca,
imprecisa, vagamente triangular, a vértice hiliar, hoy se habrá exca-
vado y dentro de aquella zona surgirá la imagen aérea, con nivel
líquido, que luego podrá variar. En los días subsiguientes puede desa-
parecer, volviendo al borroso y esfumado aspecto inicial, En ciertos
casos, pueden verse dos o más niveles líquidos, lo que se explica,
como veremos más adelante, porque la ulceración central tiene
prolongamientos diverticulares.
        La radiografía señala, además, la importancia de la reacción
parenquimatosa de bronco-alveolitis         peri-cavitaria.
        Si se practicaran broncografías, se vería que raramente el li-
piodol penetra en la cavidad del absceso, pero se hará una cons-
tataciEn negativa importante: no existe rechazamiento brónquico ni
diastasis, como se vé en las pleuresias y quistes hidáticos.
V I C T O R   ARMAND       UG0i-i

     QIAGNOSTICO.    - Toda expectoración purulenta, coexistien-
-do o no con imagen hidro-aérea radiológica, plantea el diagnósti-
 co de supmación  pulmonar.
      El examen histo-bacteriológico sistemático de la expectoración
 descartara:
      19) Las neumopatías agudas a neumo-bacilo de Friedlan-
 der, que se encontrará, en tales casos, en estado de pureza y en
 grandes cantidades; recordemos el aforismo de Kindberg: “Toda
 neumopatía aguda no gangrenosa,que en pocos días conduzca
 al reblandecimiento del pulmón, creando grandes cavidades, es
 una neumopatía a Friedlander.
      2”) La tuberculosis pulmonar, la amibiasis y la micosis.
      39 El neoplasma pulmonar, por la presencia de células neo-
 plásicas en los esputos incluídos y la broncoscopía.
     Fuera de estos casos, el examen de la expectoración en los
 abscesos pulmonares, no suministra ningún otro elemento de im-
 portancia para el diagnóstico ni para el pronóstico y, menos aún,
 para la indicación terapéutica.
      El dragnóstico diferencial entre absceso pulmonar y los cán-
 ceres supurados del pulmón puede ser sumamente difícil.
     Después de los 40 años toda supuración debe hacer pensar en
 el cáncer, puesto que ‘la complicación supurativa es una de las
 maneras de hacerse manifiesta la tumuración maligna, hasta ese mo-
 mento más 0 menos latente.
         Existen dos tipos clínicos: la supuración del neoplasma y la
’ supuración pulmonar para-neoplásica. La primera puede sobreve-
  nir en un cáncer circunscrito o en una variedad infiltrante; hay
   un primer período de expectoración escasa, muco-purulenta, san-
  guinolento, casi contínua,   luego sobrevienen los síntomas de supu-
  r,ación   intensa de marcha progresiva, aunque de evolución más
   lenta que las supuraciones banales; la anemia, el facies, el
  enflaquecimiento, la edad, los dolores persistentes, la aparición de
  adenopatías axilares o supra-claviculares, la aparición de sínto-
  mas mediastinales (parálisis del frénico,   simpático, compresión de
  Ia vena cava) son síntomas elocuentes, cuando existen. (Ver en
  cáncer de pulmón la sintomatología radiológica).
E L    T O R A X     Q U I R U R G I C O              215

       Las supuruciones  pura-neop!ásicas  son consecutivas a cánce-
res bronquiales que estenosan estos órganos o a una adenopatía
 que los comprime. En estos casos, la supuración del territorio pul-
monar atelectasiado sobreviene casi infaliblemente; esta atelecta-
 sin se traduce a los rayos X por opacidades vagamente triangu-
lares, a vktice hiliar, ‘otras veces afectando el tipo de lobitis y aún
de opacidad hemitorácica total. Hay retracción costal, elevación
diafragmática, desviación mediastinal, hacia el lado afectado.
       Lu bicncoscopía   permitirá ver un bronquio ocluído      o semi-
ocluído,  rígido, deformado, con brotes carnosos sanguinolentos, fría-
bles, vegetantes y cuya biopsia mostrará el tipo anatómico.
      Existen sindromes que simulan la supuración pulmonar primi-
tiva y que el clínico deberá descartar: pleuresías tabicadas y
vomitadas; antes se les consideró muy frecuentes, después excep-
cionales; hoy se admite que, aunque raras, pueden encontrarse. En
-este caso se deben a un absceso pulmonar cortical y pximitivo      que
se complicó de pleuresía (absceso en botón de camisa pleuro-pul-
 manar).  El cuadro clásico de la pleuresía inter-lobar,  bien descri-
to por Dieulafoy, es debido a un absceso pulmonar, siendo muy
raras las auténticas pleuresías inter-lobares. Paisseu y Salomón
admiten que las pleuresías tienen su mayor eje colocado horizon-
talmente en la imagen radiológica, mientras que en los abscesos
se orienta éste en sentido vertical. El límite inferior de las pleure-
sías es arciforme, tiene forma de huso en 0. A. D., oblicuo abajo
y adelante (Lanes).   Todos estos detalles radiológicos tienen escaso
 valor, así como la vómica copiosa y tardía, que también milita en fa-
vor de la pleuresía.
     Las dificultades del diagnóstico diferencial entre pleuresías me-
diastínicas, axilares y diafragmáticas y el absceso del pulmón son
tales, que a veces ni la intervención podrá aclarar si el asiento de
la supuración es pulmonar o pleural. Queremos insistir en que el
absceso es lo frecuente, la pleuresía lo excepcional; el uno es pri-
mitivo, la otra secundaria a él.
      Las bronquiecfasius se confunden con el absceso pulmonar: lo
interesante para el clínico es despistar en un absceso del pulmón la
existencia de una bronquiectasia anterior, porque el tratamiento
quirúrgico será distinto. La historia clínica apuntalará la dilatación
216               V I C T O R   ARMAND         UGON


    bsónquica: por los antecedentes de hemoptisis, largo pasado bronco-
    pulmonar, catarro crónico evolucionando por empujes sucesivos, etc.
    En la duda, la broncografía dilucida el problema diagnóstico.
        Las broncorreas supuradas agudas por bronquitis purulenta
    cuando coexisten con focos pulmonares congestivos, pueden simular
    el absceso del pulmón, pero, en estos casos, las radiografías mues-
    tran la rápida desaparición de la imagen de condensación, que se
    borra de los films sin excavarse.
           Los quistes hidáticos vomitados,    los quistes congénitos supu-
      lados se han confundido lamentablemente, y muchas veces, con
      los abscesos del pulmón. En otro sitio estudiamos su diagnóstisco
     diferencial.
           El neoplasma pulmonar supurado, ya sea por supuración del
      foco de neoformación por un mecanismo en el que se intrincan la
      isquemia y la infección 0 por supuración meta-neoplirsica      por com-
      presión pedicular, debe sospecharse siempre que el cuadro se ins-
1     tale en un adulto de más de cincuenta años. Recuérdese la frecuen-
      cia del cáncer en los hombres y la extraordinaria rareza del cán-
      cer supurado en ‘la mujer. La decadencia del estado general, la
      persistencia e intensidad de los dolores, la constatación de sínto-
      mas mediastinales (compresión venosa, irritación o parálisis ner-
      viosas), sombras de adenopatias, la existencia de ganglios axilares
      y supra-claviculares, la existencia de focos primitivos neoplásicoa,
      metástasis secund,arias,   la invasión costo-vertebral visible a los ra-
      yos X, permitirán la orientación clínica correcta. En la duda, serán
    ,síntomas   acertivos   de neoplasma los datos que suministra la bron-
     coscopia, la inclusión de los esputos, revelando células neoplásicas
     o la biopsia de un ganglio.

                        ABSCESO BRONQUIECTASICO

          El absceso bronquiectásko (Aschner)    o la pio-esclerosis (Coque-
    let) se caracteriza por la asociación de tres procesos anatómicos: es-
    clerosis, cavidades y bronquiectasis. Se traduce en clínica por ex-
    pectoración purulenta fétida y por su marcha sub-aguda o crónica.
          Etiología. - Este absceso pulmonar crónico puede tener
    esta triple etiología: a) absceso agudo que pasa a la cronicidad;       bb
E L    T O R A X     QUIRURGICO                       217

bronquiectasia primitiva que se complica de abscedación pulmonar;
c) formas evolutivas inicialmente subagudas de la gangrena pul-
monar primitiva.
     Frente a un absceso bronquiectásico ya constituído, es fre-
cuentemente imposible hacer una discriminación etiológica    pre-
cisa y como, por otra parte, los síntomas, las lesiones anatomo-
patológicas y la terapéutica son idénticas, no existe interés ex-
traordinario en ahondar sobre este punto.
     Anatomía patológica. - La esclerosis, cavidades y bronquiec-
tasias, varían en sus proporciones recíprocas según cada caso clínico.
     La esclerosis. - No es una lesión cicatricial que señale la eta-
pa final de un proceso de reparación, sino que es una lesión inva-
sora, activa. Puede ser extensa, retrayendo todo un lóbulo pulmonar,.
que, a SU vez. está rodeado de sinequias pleurales en placas; la
consistencia del parénquima enfermo es firme y elástica; al corte
presenta bandas de esclerosis entrecruzadas, algunas de ellas muy
vasculares, de aspecto angiomatoso; esas bandas esclerosas al
surcar el pulmón en todo sentido dibujan una red de mallas irre-
gulares, entre ellas hay focos de alveolitis gangrenosa, pequeñas
cavidades y bronquiectasias que determinan el aspecto areolar,
tan característico de esta lesión.
    Las cavidades. - Contenidas en el block escleroso, se hallan
en número, tamaño y aspecto variables. En general son pequeñas y
múltiples, conteniendo detritus fétidos; raramente se verán cavi-
dades grandes.
    El tercer elemento lo constituye las bronquiectasias que revisten
aspectos variados: sacciformes, tubulares, ampulares, etc. Son se-
cundarias al proceso inflamatorio de las paredes brónquicas; alte-
ración que hace factible su dilatación por obra de la esclerosis re-
tráctil ambiente.
    La pio-esclerosis es una forma frecuente y gravz de supura-
ción pulmonar; se trata casi siempre de enfermos que supuran des-
de meses o años; que han sido mejorados por distintos medica-
mentos en distintos empujes, pero que han salido de ellos siempre
agravados, en relación al estado inicial.
218                V I C T O R   A R M A N D     UGON


    En estas formas crónicas las hemoptisis pueden ser el síntoma
 predominante y por su repetición llegar a constituir verdaderas
 formas hemorrrágicus de la supuración pulmonar.
      En otros casos son cardinales las l e s i o n e s osteoarticulares: de-
 dos hipocráticos, dedos en varilla de tambor, deformación de las
  uñas en vidrio de reloj, empujes reumatoides, que pueden llegar
 hasta la artritis.
      Las complicaciones pleurales son propias de las formas agudas
  y, por consiguiente, no cabe describirlas aquí.
      En cuanto a los abscesos metastásicos se encuentran predomi-
 nantemente en el cerebro; hemos visto varios abscesos crónicos co-
 existiendo con epilepsia, no siendo ilógico pensar que embolias di-
 versas, a punto de partida pulmonar, fueran la espina irritativa ce-
 rebral, ya que esta embolia no está necesariamente seguida de su-
 puración cerebral mortal.
      La tuberculinización es un proceso que se desarrolla con fre
 cuencia en los afectados por este tipo de supuración pulmonar.
      En cuanto a la can~cerizaclón, señulada con extraordinaria ra
 reza, es de existencia dudosa.
        TRATAMIENTO. - La evolución de estos abscesos bronquiec
 tásicos   es progresiva, conduciendo a la muerte en-plazo de años
con toda razón su pronóstico se ha asimilado al del cáncer.
        No existe un tratamiento medico curativo del absceso de pu
 món, este debe resignarse a ejer’cer una acción sintomática y pali1
 tiva. Muchas veces, sin embargo, es el único indicado, por exisi
 complicaciones que impiden realizar una terapéutica quirúrgica CC
  probubilidades de éxito, como cuando existen: disnea permanente p
  esclerósis, nefrosis, taras cardíacas avanzadas, etc.
     La elección de tratamiento quirúrgico efkaz oscilará entre
 neumolisis extrapleural, neurnectomía al cauterio a neumeotomi
 oTobectomías quirúrgicas.
      S e comprende que frente a estas lesiones areolares, las ope
 ciones de drenaje por simple neumotomía, no beneficiarán al en
 mo, pues al realizarlas, sólo se obtendría el mismo resultado que
 que lograrío quien pensara evacuar una esponja por una sim
 incisión.
E L    YORAX         QUIBUI.GIOO

     Desaconsejamos, asi mismo, todas las operaciones menores:
frenicectomía, tomcectomía, que raramente curan y con frecuen-
 cia agravan el lamentable estado de estos pacientes.
      Repetimos: sólo curará una pio-esclerosis la destrucción del foco
 0 su exéresis quirúrgica.
     TRATAMIENTO QUIRURGICO. - Hemos dado ya las directrices
 particulares, el momento oportuno y el tipo de intervención que
conviene para cada variedad de absceso de pulmón1 En este capí-
tulo nos referiremos a la neumotomía, la neumectomía parcial y
a la lobectomía; dejaremos de lado el neumotórax artificial, la
 frenicectomía, las toracoplastias, que son mtervenciones      inefica-
ces y peligrosas en el tratamiento de los abscesos pulmonares, que
si bien han dado algunos resultados favorables son mmensamen-
 te mayores los casos de resultado nulo o mismo noscivo.
     1~ Neumotomía. - Es una excelente operación para el tra-
tamiento de los abscesos agudos a piógenos y gangrenosos, siem-
pre que sea indicado realizar el drenaje de una cavidad fácilmente
 reperable y cercana a la pared torácica. Para realizar exitosamen-
te este drenaje es, además, necesaria la existencia de sínfisis de
ambas hojas pleurales, porqué cuando se realiza a través de pleu-
 ra libre, es casi inevitable sobrevenga un pio-neumotórax,      com-
plicación de alta mortalidad.
     Las hojas pleurales se encuentran sinequiadas en buen número
de abscesos pútridos, hecho que hizo creer erróneamente en la fre-
cuencia de las pleuresías enquistadas. Cuando la sinfisis no exista
es necesario crearla en un primer tiempo operatorio. Somos abso-
lutamente contrarios al drenaje de un absceso seguido de fijación
a la pared, por la sutura del pulmón, cuando existe pleura libre;
estas suturas son difíciles de realizar y mantener sólidas en focos
sépticos, la infección destruye en pocas horas su aparente soli-
dez inicial y la consecuencia es la infección pleural, agravada por
los disturbros  cardio-pulmonares ocasionados por la toracotomia
abierta.
     Para generar la adherencia pleural, desechamos en absoluto
la sutura de la pleura visceral y el pulmón al plano parietal y sub-
 pleural; en efecto, cada puntada determina una pequeña filtración
de aire con producción de neumotórax, los tejidos se degarran
220       V I C T O R     ARMAND           U G O N




                         (Fig. 74)

      Incisión para el abordaje de un abceso pulmonar
E L    T O R A X               Q U 1 R       IJ 11 G 1 C 0   221

fácilmente, la sutura carece de solidez y al menor golpe de tos
cede, sobreviniendo la complicación que se quería evitar.
     El procedimiento eficaz para crear las adherencias es el tapo-
namiento con gasa o el plombage extra-pelural. Frente al absceso
correctamente ubicado por los rayos X, previa resección de una o
dos costillas se realizará una neumolisis extra-pleural, después




                                     (Fig.    75)

                Levantamixto   del     colqaio      y   resección costal



de extirpación del músculo y paquete intercostal intermediario; se
procurará no realizar un decolamiento pleural demasiado extendi-
do para impedir Ia necrosis de la hoja parietal de la pleura; en eI
espacio decolado extra-pleural se colocarán mechas de gasa, es-
ponjas de goma o plombage parafinado.
     Si el enfermo está disneico y el proceso pulmonar muy calien-
te, hay que resecar una costilla en una extensión no mayor de ocho
II diez cm. en una zona sinfisiada y drenar en un tiempo, para evitar
222               VICTOR          A R M A N D        U G O N


la producción de nuevos empujes gangrenosos, siempre temibles
cuando se practican resecciones costales extensas en número y
amplitud; siempre habrá tiempo de aumentar la brecha torácica
ulteriormente, cuando el proceso pulmonar, ya parcialmente yugu-
lado, exija extenderla para facilitar la toilette y visibilidad del foco.




                                  (Fig. 76)

                Abertura al cauterio del parenquima    pulmoncr

Las ventajas de este primer tiempo, además de la imprescindible
creación de adherencias son:
    a) Producción de atelectasia en la zona pulmonar que se ex-
tiende desde el absceso a la brecha operatoria, lo que disminuye el
espesor de parénquima a atravesar (mejor visibilidad, menor he-
morragia, disminución de probabilidades de embolias gaseosas).
    b) A veces basta este colapso para determinar la curación
del absceso, haciendo innecesaria la realización del 2” tiempo ope-
ratorio.
T O R A X         QUIRURGICO                     223




                                   (Fig. 77)

              Cauterización con   bislurí eléctrico según   Coquelet



     c) El absceso puede abrirse espontáneamente en el lecho del
 plombage, facilitandb  la realización del 2~ tiempo.
     d) El tejido de granulación que crea el plombage en las par-
 tes blandas, evita la inoculación masivu     y la gangrena parietal,
que puede sobrevenir cuando se abren en un tiempo estos absce-
sos; este flemón es una complicación muy grave, que puede obli-
gar a realizar múltiples incisiones en el tórax; en uno de nuestros
enfermos, lc gangrena gaseosa parietal no pudo ser dominada.
 Cuando realizamos el drenaje en un’ solo nempo, por existencia
de pleura sinequiada, vaselinamos la herida y protegemos cuida-
 dosamente la pared con mechas, antes de abrir el foco pútrido.
     El drenaje. - Hemos insistido en la necesidad de reperar cui-
dadosamente el absceso en la poskión    operatoria, antes de efectuur
224                       v 1 c T 0       R      A R M A N D               V G O N




                                                    (Fig.   78)

                     Cura   quirúrgica   d-   una     fístula     bronquial.    según   Graham.




    el abordaje quirúrgico;              al realizar éste,             colocamos además,          un re-
    pere metálico sobre la pleura parietal para descartar las groseras
    cuusus   de error de localización que determinan  las partes blandas.
         Previamente a efectuar el segundo     tiempo el enfermo será ra-
    dioscopiado         y radiografiado de frente y en transversa para tener
    certezu     de    la exactitud de ubicación.  Antes de atacar el pulmón
     es prudente  puncionar   y aspirar con jeringa de Pravaz; la aspira-
     ción puede traer pus o gases fétidos      que evidencian  la precisión
    de la localización; otras veces la punción    nos da la neta sensación
    táctil  de caer en cavidad. Pera realizar la neumotcmia             utilizamos
     el termocauterio (Fig. 76) o el bisturí eléctrico     (Fig. 77) progresando
    lentamente y en seco; esta manera de proceder              aventaja al uso del
     bisturí por tres razones: disminuye    las posibilidades      de embolia      ga-
     seosa,   de hemorragia y de infección.   Llegados a la cavidad del abs-
T O R A X           Q U I R U R G I C C                     225




                                      (Fig. 79)

        Fístulas   bronquiales   consecutivas   a   cauterizaciones   pulmonares


ceso se colocarán mechas flojas imbebidas en aceite gomenolado,
se proscribirá en absoluto el uso de tubos para drenar el pulmón,
porque pueden realizar mortificaciones peligrosas y ser causa de
hemorragias secundarias temibles. En los días subsiguientes se am-
pliará la neumotomía, a la vez que se perfecciona el drenaje du-
rante cada curación, hasta llegar a suprimir tod,a la cáscara peri-
férica del absceso. (Figs. 74, 75, 76 y 77).
     Estos cuidados post-operatorios permitirán la buena evacua-
ción de las logias diverticulares, extracción de secuestros pulmo-
nares y así se evitará el pasaje a la cronicidad y se obtendrá una
rápida obliteración de la cavidad por granulación.
     Durante el post-operatorio puede hacerse necesario aumentar
el número y extensión de las resecciones costales para suprimir el
espacio muerto creado por el absceso.
A R M A N D        UGON
226              V I C T O R




                                   (Fig. 80)

                               Fístulas   pleurales



      La pequeña neumotomía deja a menudo cavidades residua-
les, punto de partida de ulteriores recidivas; la buena apertura de
los planos parietales, practkada a su debido tiempo, carece de pe-
ligro y evitti esta secuela y también disminuye la posibilidad de
fístulas brónquicas post-operatorias. (Figs 79 y 80).
     El Gitterlun de Sauerbruch y Nissen consiste en la aparición
de numerosos orificios bronquiales separados por trozos de pul-
mlón sano, en el fondo de una brecha de toracomia ya epidermi-
zada; esta grave complicación traduce una bronquiectasia subya-
cente; para curarlu debe decidirse entre el procedimiento de la
T’ORAX             QTJIRURGICO




                                    (Fig. 81)

    Abceso   pio - escleroso con   bronquiectasia   visualizada broncográficamente



obturación   mediante plastias musculares que conservan su irriga-
ción o bien una lobectomía, que es más grave pero más eficaz.
      Neumectomias parciales al cauterio. - Cuando el absceso no
presenta una cavidad neta o cuando en el post-operatorio de una
 neumotomía se constaten dilataciones brónquicas limitadas a la
 zona enferma o cuando se trate de una pio-esclerosis   (Fig. 81) se
 recurrirá a la neumectomía parcial al cauterio.
       El drenaje de esos focos es insuficiente puesto que existen
numerosas y pequefias cavidades y focos múltiples de neumo-
nia gangrenosa; el cauterio, por el doble mecanismo de la abertu-
tura de los focos y su destrucción, proporciona excelentes resulta-
V 1   C T   0 R   A R M A       N,D.      U G O N
 228

dos siempre que el foco sea fácilmente accesible, esté conveniente-
mente expuesto por un,a brecha torácica suficiente y se halle ale-
jado de las zonas peligrosas que constituyen el hilio pulmonar y
e l medIastino.




                                   (Fig.   82)

                Resultado de una     nsumectomío        al cauterio


   La intervención se efectuará en dos tiempo::
    19 Brecha torácica seguida de neumolisis extra-pleural.
   29) Se realizará 10 a 12 días después, destruyendo, progresi-
vamente, la zona enferma.
    La cauterización destruye parénquima enfermo, drena peque-
ñas cavidades, abre brcnquios    dilatados e infectados. Siempre
se realizará el drenaje con mechas (Figs. 82 y 83).
     Podrán necesitarse varias sesiones de cauterizari& según
lo aconsejen los síntomas: persistencia de la fiebre, continuidad
de la supuración por la herida durante los golpes de tos, perma-
nencia de la expectoración. etc.
EL      TORAE             QTJIRUBGICO                  225

    El examen realizado a través de la brecha operatoria, des-
pués de una primera sesión de cauterización o mediante una
broncografía practicada por una de las fístulas abiertas, nos pro-
porcionará una buena información respecto al estado del pulmón
subyacente; de acuerdo con estos daias el cauterio suprimirá nue-
vas zonas infectadas.




                                  (Fig. 83)

             Resultada de una neumectomío     parcial al cauterio

     Después de Graham, utilizamos un soldador para estas in-
tervenciones.
     Las cauterizaciones deben ser prudentes y progresivas tra-
tando de realizarìc en campo pulmonar atelectasiado y con am-
plia visibilidad de la zona operatoria para poder colocar, si fuera
necesario, una pinza hemostática sobre un vaso importan:e.
     Dos escollos presenta esta intervención: Ia hemorragia y la
embolia gaseosa, siendo esta última una de las complicaciones.
más serias y trágicas de esta difícil cirugía.
230              V I C T O R   A R M A N D   UGOK

     Sorteados estos inconvenientes se obtendrán con este método
excelentes curaciones en esta variedad tan grave de absceso pul-
monar. Su mortalidad es, en nuestras manos, inferior G la de la
rreumectomía   quinírgi.ca, pero insistimos que el tratamiento de
elección será siempre una neumectomía parcial, 0 mejor aún.
una lobectomía parcial.
    Los fracasos del método se avalúan, según los autores, entre
el 10 y el 20 5;.
     LAS LOBECTOMIAS.- Sólo están indicadas en lca supuracio-
nes crónicas acompañadas de bronquiectasia, extendidas a todo
un lóbulo pulmonar; en supuraciones secundarias: quistes congé-
nitos, neoplasmas pulmonares.
    Estas lobectomías por supuraciones crónicas, son las más la-
boriosas de todas las lobectomías por la existencia de adherencias
múltiples y por el terreno desfavorable sobre el que debe inter-
venirse. Por ello su mortalidad es elevada.
    Sin embargo, frente al pronóstico desesperado de estas lesio-
nes, el cirujano no podrá rehusar al enfermo esta intervewión que
es su única tabla de salvación, aunque la letalidad sea desalen-
ladoramente alta. (El estudio de esta intervención se realizó en
el capítulo de bronquiectasia).
     No queremos finalizar este capítulo sobre tratamiento de las
supuraciones pulmonares con esta nota de matiz tan pesimista, sin
recordar que muchos de estos enfermos fueron tratados meses y
 años con terapéuticas anodinas, pero no por eso menos perjudi-
‘ciales. porque han permitido la instalación de una enfermedad
 inveterada y grave. Los médicos son responsables de haber de-
jado expirar los plazos en que una terapéutica quirúrgica hubiera
sido fácil y benigna. El verdadero progreso a realizar en este mm-
po, es mwho más de orden medico, de oportuna indicación de la te-
rapia quirúrgica, que del dominio de la técnica quirúrgica.

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Abscesos del pulmón

  • 1. CAPITULO VI Abscesos del pulmón DEFINICION Y LIMITACION DEL TEMA Con la denominación de abscesos pulmonares englobaremos todas aquellas colecciones limitadas que contienen pus, inodoro o fétido, desarrolladas en pleno parénquima pulmonar por un proceso agudo, primitivo, de alveolitis a evolución supurativa o necrótíca. Descartamos aquellas de origen específico. La precisión nosográfica facilita la comprensión del problema terapéutico, a la vez que hace posible mayor exactitud en el pro- nástico, aclarando las evenlualidades evolutivas de la enfer- medad. No entrarán en este capítulo aquellas supuraciones paren- quimatosas que no determinan una colección purulenta: por ejem plo: la hepatización gris de la neumonia, que respeta los tabiques alveolares; tampoco cabe dentro de nuestra denominación de abs- ceso de pulmón la neumonia disecante tipo Hutinel, en la que el pus hace difusiones variadas: ya envuinando los bronquios, ya evolucionando hacia la pleura visceral, como acontece en la en- tidad bien caracterizada, ccnocida con el nombre de flemón di- fuso, analogía tan perfecta, que justificaría habláramos de fle- món difuso del pulmón. Pese a la unidad de origen de los procesos gangrenosos tam- poco incorporaremos a este capítulo las gangrenas pulmonares difusas, que invaden todo un lóbulo y aún un pulmón en totalidad. pero que, por la brutalidad de l,a infección no se llega a circunscri- birlas, ni ellas dan tiempc a que la escara se delimite y elimine por
  • 2. 192 V I C T O R A R M A N D UGON supuración. En caso contrario, cuando se logra la circunscri- ción, esta gangrena evolucionará como un absceso pulmonar pú- trido, variedad siempre grave y de escaso potencial curativo es- pontáneo o mediante tratamiento médico. En el absceso pútrido se constituye precozmente una esclerosis limitante, siendo precisa- mente una de sus características anatómicas, el temprano desa- rrollo de una notable fibrosis invasora que altera y desorganiza la arquitectura normal bronco-pulmonar; en estos casos hay ade- más, por otra parte, abundante supuración, que traduce el esfuerzo del organismo pura eliminar la escara séptica de la gangrena. A pesar de ser bien circunscritos, no tendrán lugar en este estudio los quistes hidáticos supurados, los cánceres cavitarios abscedados, la supuración de los quistes congénitos, las bron- quiectasias supuradas, etc. En todos estos casos la supuración es un accidente, siendo secundaria a una lesión o cavidad pre- existente. Como cada una de esas afecciones tiene su individua- lidad propia, este accidente supurativo no logra destruir su fiso- nomía, aún cuando puede enmascararla. El origen primitivamente extrapulmonar de las migraciones hacia este órgano de focos de vecindad, las excluye del grupo de los abscesos pulmonares. Las pleuresías purulentas o los abscesos sub-frénicos (de ori- gen digestivo, hepático, renal, esplénico, etc.) pueden evacuarse a través del pulmón, perforando pleura o diafragma, creando el cuadro de un absceso pulmonar, pero existe una filiación que el clínico debe desentrañar, para respetar la buena clasificación no- sográfica y para claridad en la orientación terapéutica. La falta de especifidad es una de las características que de- finen el absceso pulmonar, de tal modo que lesiones netamente . específicas, como la tuberculosis, la sífilis, la ambiasis, las enfer- medades micósicas, etc., están naturalmente eliminadas de este capítulo; sólo por abuso de lenguaje puede hablarse de absceso tuberculoso, micósico, etc., y es una de las primeras obligaciones del ,clínico, frente a un cuadro de expectoración purulenta, des- cartar por la clínica, la radiología y el examen de los esputos, estas afecciones .
  • 3. EL T O R A X QUIRURGICO 193 DIVISION DE LOS ABSCESOS PULMONARES Separamos los abscesos del pulmón en tres grupos: a) Abscesos a piógenos. b) Abscesos pútridos. c) Abscesos esclerosos (pio-esclerosis de Coquelet) Esta clasificación esquemática persigue no sólo fines didác- ticos sino, principalmente, facilitar la comprensión de la terapéu- tica. No ignoramos las múltiples variedades de las formas clíni- cas de los abscesos del pulmón y las formas de pasaje que esta- blecen un nexo que lleva insensiblemente de una a la otra, pero en cada una de las formas que establecemos, existen caracteres dominantes suficientemente vigorosos como para permitir diferen- ciar estos sub-grupos especiales. ABSCESOS A PIOG~ENOS- Se caracterizan por la ausencia inicial de fetidez en la expectoración, por ser mono-microbianos, o mejor aún a predominio de un microbio (neuma, estrepto, en- tero-cocos, etc.) por su evolución espontánea hacia la curación o con el auxilio del tratamiento médico. Habitualmente se subdividen los abscesos a piógenos en tres categorías: 1”) Séptico-piohémicos. 20) Neumónicos. 3”) Bronconeumónicos. 10) Sépfico-piohémicos.- El proceso que los origina es do- ble; por una parte, infarto creado por una obliteración vascular, mediante un émbolo séptico y, por otra parte, proceso inflama- torio desencadenado por el germen que aquél vehiculaba. La precisión bacteriológica, ta-n diflcil en los abscesos de pulmón, salvo cuando una punción exploradora trae pus antes de la vómica y, por consiguiente, de la inoculación secundaria por la septicidad del arbol brónquico, está, en esta variedad, estable- cida por los hemocultivos que suministran datos exactos sobre la individualidad bacteriológica.
  • 4. 194 V I C T O R A R M A N D UGON Desde el punto de vista clínico son habitualmente bilatera- les, de pequeño volúmen, múltiples, carecen de síntomas cavita- rios y simulan pequeños focos de bronconeumonia; predominan signos de infección generalizada e importante, con curva térmica oscilante. Los síntomas funcionales y estetacústicos pulmonares son discretos: Tos escasa, ligera cianosis, disnea, expectoración pu- rulenta fraccionada. El pronóstico de estos abscesos está condi- cionado, en gran parte, por el pronóstico de la septicemia origi- naria: se comprende, sin dificultad, que no es posible comparar el porvenir de un absceso que sobreviene en el curso de una endocarditis maligna, con el de una foru&ulosis, por ejemplo. 2”) Absceso neumónico.- Contrariamente a lo que acontece en la hepatización gris de la neumonia, en los abscesos existe una destrucción de los tabiques alveolares e in:er-lobulillares, constituyéndose una colección purulenta enquistada. Pese a la frecuencia con que se establece el diagnóstico de neumonia, esta afección es ciertamente más rara de lo que podría suponerse y los abscesos post-neumónicos son una eventualidad excepcional en la evolución de la enfermedad. Habitualmente únicos, estos abscesos tienen ‘el volumen de una nuez, llegando hasta el de una naranja; contienen el pus cremoso, de tintes verdes, e inodoro, que se encuentra en las su- puraciones neumocóccicas. Debe ser diferenciado de las pleure- sías enquistadas que determina el neumococo, por ser en éstas el mayor diámetro de la sombra radiológica de asiento claramente extra-pulmonar. Otro síntoma evolutivo que permite la diferencia- ción, es que la vómica es precoz en el absceso, del sexto al do- ceavo día, mientras que en la pleuresía es mucho más tardía. La curación espontánea, trás la vómica, es la terminación nor- mal; esta cura es radical, sin recidivas. Pueden ser, sin embargo. alguna vez mortales, pero en estos casos es a deficiencias de orden general que debe incriminarse esta gravedad (alcoholismo, diabetes, afecciones cardíacas, etc.), factores todos contra los cua- les nada puede la cirugía.
  • 5. E L =ORAX Q U I R U R G I C O 1aii La terapéutica debe orientarse hacia la realización de un tratamiento general: estimulantes, toni$ardíacos, oxigenoterapia, alimentación dinamógena y cuando sobrevenga la vómica, facilitar el desagüe, utilizando el drenaje postural. 3~) Abscesos bronconeumónicos. - Sus agentes son los piógenos banales (estreptococo, estafilococo, enterococo, etc.). Con- secutivos a una bronro-alveolitis aguda, están centrados por un bronquio, son de pequeño volumen y pueden ser múltiples. Cuando son de origen estreptocóccico, se acompañan, con gran frecuencia, de pleuresía purulenta, que se hace dominante en el complejo mórbido; es la curva de la expectoración, que debe trazarse en toda afección pulmonar de manera sistemática, lo que permite su diagnóstico. Es interesante resaltar que, aún dada la gravedad de las afecciones estreptocóccicas, es notable la frecuencia con que SB curan cuando asientan en el pulmón. Evolución. - Los abscesos a piógenos raramente evolucionan hacia la cronicidad. Curan después de la vómica en un 80 $ de los casos, aproximadamente. Esta forma, que nunca es fétida en sus etapas iniciales, rara- mente requiere un tratamiento quirúrgico, cuando no se complica. La evclución sub-aguda, la tendencia extensiva, la falta de progresividad en la desaparición de las sombras radialógicas, se deben a una infección sobreagregada secundariamente; en estas condiciones puede aparecer tardíamente la fetidez, que es insi- diosa moderada, intermitente y caprichosa; esta evolución se hace de preferencia en pulmones que tienen antiguas lesiones esclerosas. Cuando tal evolución aparezca, debe ser encara#a, sin dilación, la necesidad de un tratamiento quirúrgico. TRATAMIENTO EN LOS ABSCESOS A PIOGENOS. - Las tres modalidades que acabamos de describir (piohémicos, neumónicos y bronconeumónicos) raramente exigen tratamiento quirúrgico: en tal circunstancia se realizará lo que expondremos en otro lugar. Tratamiento médico. - Estos medios son suficientes para conducir a la curación, con regular progresividad, a los absce- sos a piógenos, sólo por excepción pueden ser insuficientes,
  • 6. 196 V I C T O R A R M A N D UGON pero mismo así son útiles siempre, puesto que preparan al enfermo para ser operado exitosamente. Con frecuencia y en determinadas condiciones, es la única solución lógica y aconse- jable, porqué ninguna intervención quirúrgica sería oportuna, por ejemplo: cuando se trate de focos múltiples unilaterales, supura- ciones bilaterales, cuando sobrevienen en sujetos adinámicos, etc. En la ‘terapéutica médica de los abscesos pulmonares pueden emplearse: sueros y vacunas, medicamentos y procedimientos mecánicos. A) Sueros y vacunas. - Pueden ser usados con la intención de ejercer una acción específica o bien para realizar terapéutica por el shock, a la manera de la proteinoterapia. No nos ha sido posible constatar, sin lugar a dudas, una eficiencia real de estos agentes tan en boga. Las auto-vacunas constiuyen el método de elección, cuando se usan estos medicamentos. BI Tratamiento medicamentoso. - Perseguirá desarrollar una acción untiinfecciosa. Es dudoso que tengan eficacia auténtica los balsámicos suministrados en poción y es de escasa magnitud la acción desodorizante de la tintura de ajo, hiposulfitos, etc. En las infecciones estreptocóccicas se obtienen buenos resul- tados con los diversos preparados comerciales de sulfanilamida. Tres medicamentes se utilizan habitualmente en la terapéutica de los abscesos de’ pulmón: la emetina, lus inyecciones endove- nosas de alcohol y las de benzoato de sodio. La emstina debe ser empleada obligatoriamente cuando exis- ran‘ antecedentes disentéricos o la sintomatología clínica induzca a sospechar la etiología amibiana (expectoración muco-sanguinolen- ta sin remisiones, hepatomegalia, lesiones predominando en la ba- se derecha). Como se han conseguido mejorías con este medica- mento en abscesos no amibianos, se comprende que su eficacia no servirá como test para afirmar el diagnóstico etiológico. Se in- yectará en seis a diez días Ogr.60, intercalando dos inyecciones de novarsenobenzol de Ogr.30. Benzoterapia. - Este viejo medicamento, tan usado en las po- ciones expectorantes, ha adquirido después de los trabajos de Goldkorn un remozamiento, en lo que respecta a su vía de admi-
  • 7. E L T O R A X QUIRURGICO 197‘ nistración, que permite el uso de cantidades elevadas de medica- mento. Según el médico polaco esta droga tiene una acción fár- maco-dinámica sobre el tejido pulmonar y brónquico al ser eli- minada por estos parénquimas. Su acción se manifiesta en las neu- mopatías a predominancia exudativa. La vía endovenosa refuerza notablemente su eficiencia, evitan- do las alteraciones del producto en el largo trayecto digestivo de !as pociones. Goldkorn establece tres hechos importantes: a) Be- nignidad del método, siempre que se usen soluciones purísimas y se inyecte lentamente, no ocurriendo así íos fenómenos de deslum- bramiento y vértigo, tan desagradables; b) Disminución notable en la cantidad de expectoración mediante su empleo y, c) Las dosis eficaces son superiores a dos gramos diarios y deben determinar senaaciones gustativas y olfativas sui-géneris intensas, así como también sensaciones de calor en el pecho y en la cara. Se inicia el tratamiento inyectando 20 CC. de la solución al 10 :/;, aumentando la dosis diaria hasta que sobrevengan las sen- saciones que acabamos de describir; es preferible usar la solución a l !O :4,, porqué la solución al 20 ‘,i, determina rápidamente le- siones de venitis medicamentosa. Este tratamiento se proseguirá durante 10 a 15 días, llegando hasta dósis de 40 a 50 CC. diarias. La gran tendencia a la curación espontánea de los abscesos a piógenos hace difícil justipreciar con exactitud su eficacia tera- péutica; al lado de los resultados excelentes, hay casos dudosos y otros nulos Alcoholoterapia endbvenosa. - Se utilizará preferentemente en los procesos agudos, hipertérmicos, extensivos; se tendrá en cuenta, además, el terreno en que evoluciona el absceso. Si no es bien tolerada es preferible abandonarla y sustituirla por otra terapéutica.Se usa la solución de 20 CC. de alcohol absoluto en 80 cm. de suero fisiológico y se inyectarán de esta solución, 20 a 30 cm. diarios durante 15 días. Tratamiento mecánico. - Se orienta en el sentido de faci- litar el drenaje por las vías naturales de las colecciones purulen- tas. Se recaliza por el drenaje broncoscópico y el postural. El prrmero, será usado cuando la broncoscopia es útil para el diagnóstico; por ejemplo: es frecuente, alrededor de la cincuen--
  • 8. menes determina siempre lesiones necróticas graves. Existen nor-
  • 9. E L T O R A X Q U I R U R G I C O 199 malmente en las cavidades nasal, buco-faríngea y en el determi- nismo de la lesión pulmonar intervienen, además, espirilos y es- piroquetes varios. Los espiroquetes los hemos encontrado, después de otros autores, en la zona de fibrosis y 8alveolitis, mientras que los anaercbios predominan en la parte escarificada. Al En algunos casos de absceso pútrido, al buscarse su filia- ción etiológica, esta surge con nitidez indiscutible por encontrar- se otro foco pútrido en el organismo, por ejemplo: una apendicitis gangrenosa, pio-nefrosis, etc. La embolia vascular, teoría admira- blemente definida por Cutler, explica algunos casos. Sin embargo, la aspiración es el mecanismo más frecuente. Los gérmenes, en esos casos, proceden del foco enfermo, sien- do más raros los infartos asépticos o a piógenos banales que, se- cundariamente, son presa de la infección anaerobia. B) En otros casos, que constituyen la mayoría, la infección gangrenosu parece ser primitiva y la afección pulmonar sobre- viene en plena salud aparente o sin antecedentes operatorios. Frente a estos abscesos, aparentemente primitivos, cuando se íru- te de niños, es necesario pensar en la posibilidad de introducción en las vías aéreas de cuerpos orgánicos extraños. En los adultos casi siempre se encontrará un foco séptico bucal o faríngeo res- ponsable de la embolización brónquica. En efecto, la infección por anaerobios del cavum, senos, cavidades nasales, encías, amígda- las, dientes, es punto de partida microbiana, que, por vía descen- dente, ocasiona focos sépticos pulmonares, verdaderos focos bron- coneumónicos gangrenosos, por deglución. Inicialmente se constitu- ye una zona de atelectasia en todo el territorio tributario del bron- quiolo embolizado; estos bronquiolos, se comprende, con casi siem- pre de pequeño calibre, razón que nos explica porqué el territorio pulmonar afectado es casi siempre cortical; el foco atelectásico está infectado desde el principio, de donde su necrosis rápida, determinando la pronta aparición de una cavidad; a partir de este foco pulmonar inicial, podrán hacerse nuevas diseminaciones em- bólicas. siendo particularmente graves las que se producen alre- dedor de la 6.a semana, determinantes de bronconeumonias gan- grenosas, regularmente mortales. La diseminación del proceso por este mecanismo, constituye una de las características evolutivas
  • 10. 200 V I C T O R A R M A N D UGON y por eso debe plantearse el problema de si una terapéutica es- pectante no facilita tan grave eventualidad, como es la evolución de múltiples islotes gangrenosos. C) Menos importante que este mecanismo de embolización brónquica es la vía linfática, que explica la producción de focos pulmonares consecutivos a úkeras duodenales o gástricas, infec- ciones de las vías biliares; casos en que los gérmenes, vehicula- dos por el canal toráxico, llegan ol corazón derecho, de donde son embolizados al pulmón. SINTESIS ANATOMICA. - La anatomía patológica muestra la unidad del proceso gangrenoso fundamental, a pesar de las diferencias clínicas existentes e identifica la gangrena pulmonar, tipo Laennec, con el absceso pútrido a evolución subaguda. Los islotes de necrobiosis atestigüan la unidad de la filiación gangre- nosa. El absceso pútrido se traduce con aspectos diferentes según su término evolutivo: a un primer período inicial, temprano, de putrefacción gangrenosa localizada, sigue el de disgregación en fragmentos sépticos de este foco, fragmentación de la escara en medio de una abundante supuración terriblemente maloliente. Nótese que no es un foco de neumonia banal que supura se- cundariamente, sino que aquello que creíamos neumonía, y se diagnosticó tal, es ya un foco grangrenoso. Desde los prime- ros días se forma una excavación anfrucfuosa, irregular, úni- ca o múltiple, sus paredes son desgarradas y de ellas penden tro- zos esfacélicos; esta excavación, fruto de la escarificación, está surcada por puentes formados por los ejes bronco-vasculares más resistentes al proceso destructivo y que aun no han caído; esta armazón es la que origina la existencia de prolongamientos diver- titulares de IU cavidad central, hecho este que debe ser bien cono- cido por el cirujano, para que evite drenar un divertículo, creyendo haber drenado la cavidad central. El tamaño de la cavidad varía desde el de un garbanzo al de una naranja grande; generalmente adquiere su tamaño máximo alrededor de la tercera semana. En su evolución periférica llega hasta muy cerca de la pleura visceral, que se encuentra espesada y adherente; esta zona de sínfisis pleural nos explica los dolores toráxicos tan violentos en la inicia-
  • 11. E T T O R A X QTTIRURGICO 201 ción de los abscesos pútridos y es al amparo de esta barrera pro- tectora de sinequias pieurales, que el cirulano buscará el drenaje en un tiempo. Si no se encuentran en la operación, es porque: e1 abordaje fué mal realizado. Si estas adherencias no se constitu- yen, el absceso en su extensión progresiva hacia la periferia, puede irrumpir en cavidad pleural libre, constituyéndose un pio-neumoto- rax pútrido complicación frecuente. La pared cavitaria está constituida:. por la zona del block mor- iificado que no se ha derrumbado: a su alrededor no existe cás- cara que lo ci::unscriba, como en los abscesos a pirjgenos, sino que se constatan focos neumónico s o congestivos de aspecto, edad y evolucion diferentes; algunos de ellos irán al absceso, otros a la esclerosis, otros a la resolución. Al fin de la segunda semana se inicia una fibrosis pulmonar precoz y muy exuberante que se insinúa en la zona enferma, llegando a indurar todo el lóbulo, su- primiendo el parénquima sano. Esta fibrosis precoz es, en el pulmón, virulenta, invade los bronquios, que destruye y dilata; bronquios dilatados que originan un nuevo foco y un nuevo obstáculo para la curación; entre las mallas del tejido fibroso de neo-formación existen focos de alveolitis gangrenosa, lo que diferencia sustan- cialmente esta fibrosis de una cicatriz. Marchan apareadas su evolución y extensión a las del proceso gangrenoso; después de varias semanas conduce al absceso bronquiectásico o a la pio- esclerosis, que veremor en el capítulo siguiente. Nos apresuramos a establecer que esta evolución hacia la pio-esclerosis no es fatal, sino que puede sobrevenir, lenta y penosamente, una curación casi integral, en un número limitado de casos. Resumiendo las características del absceso pútrido diremos: se forma precozmente, siendo aparente ya desde el tercer día de la enfermedad; este absceso es al principio solitario, adquiere el ta- maño de una naranja, asienta siempre en la corticalidad del pulmón, siendo snb-pleural; precozmente se !orman adherencias pleurales y se puede operar, con ventajas, en un tiempo. Cuando aparenta ser central w yuxta-hiliar, es sub-pleuro-mediastinal, cuando no ante- rior o posterior, como lo evidencia la radiografía en transversa. La esclerosis pericavitaria, sólo hace su aparición después de la 2.a semana. Se ha insistido en esta síntesis en los caracteres
  • 12. XI2 V I C T O R A R M A N D UGON cardinales del absceso pútrido, porque con demasiada frecuen- cia se han descrito como abscesos pútridos esta enti$ad anatómica llegada a un término adelantado de su evolución, co- mo si se tratase de una pio-esclerosis inicial, que es el aspecto que tiene el absceso pútrido al 30 o 49 mes. Esta forma es, y seguirá siendo, unu entidad patológica gravísima, de terapéutica desespo- rante, pero el clínico debe evitar que se llegue a ella, enviando precozmente el enfermo al cirujano. Si se opera en esta fecha tar- día, es comprensible el pesimismo del Prof. Bezanqon, habitual- mente tan ponderado, quien piensa que el tratamiento quirúrgico es inútil, yo que todos los operados fallecen. Adelantamos que pa- ra nosotros el momento óptimo para someter a la cirugía un absce- so pútrido se hallará entre la 2.a y la 5.a semana. TRATAMIENTO. - Una noción clásica establece que todos los abscesos pútridos deben ser tratados médicamente y si al cabo de 2 meses la enfermedad no ha mejorado o curado, debe inter- venirse quirúrgicamente. Este principio terapéutico fué defendid3 en el Congreso Internacional de Cirugía de Madrid (año 1932) prin- cipalmente por los representantes de la escuela francesa. Sin em- bargo, aquella premisa que enseñaba: primero dos meses de tra- 4amiento médico y en caso de fracaso, cirugía; interpretada rígida- mente. y aplicada a esta variedad de supuración pulmonar que constituye el absceso gangrenoso, no es la mejor orientación de la terapéutica. En efecto, icuáles son los resultados de esperar dos meses y luego operar en dos tiempos?: 50 76 de curaciones espon- stáneas o médicas y 50 ‘/( de enfermos que fallecen o se agravan, debiendo ser operados, y, entre los intervenidos en estas condiciones la mortalidad es #alta y los resultados alejados poco halagadores. Para nosotros la conducta terapéutica no debe fundarse en un tratamiento médico de prueba, de dudosa eficacia. sino en Ia forma clínica y en la facilidad, eficiencia y benignidad del trata. miento quirúrgico, apreciado en cada caso particular; el momento sóptimo para la intervención, puede hallarse desde el final de la segunda semana, como lo veremos. La intervención es imperiosa en los casos complicados con perforación en la pleura y en los de evolución hiper-aguda con grandes síntomas de toxemia.
  • 13. E L TOBAX QUIRURGICO 203 Para que pueda apreciarse en que casos el tratamiento qui- rúrgico reune las condiciones que exigimos, daremos las precisiones . necesarias: a) Formación de la cavidad. - Con excesiva frecuencia pasa desapercibida la ulceración pulmonar del absceso pútrido, porque no se utrlizan los exámenes radiológicos: las radiografías, radios- copías y tomografías deben seriarse cada cuatro o cinco días y con frecuencia se tendrá la sorpresa de hallar, en estas condiciones, cavidades que no se sospechaban clínicamente; los métodos este- tacústicos son deplorablemente insuficientes para hacer el diagnós- tico de cavidad, ya que en la inmensa mayoría de los casos, el (Fig. 7ffa) Absceso pútrido de pulmón, aspecto inicial. Radriosrafía frontal
  • 14. 204 V I C T O R ARMAND UCtON (Fig. 70b) Absceso pútrido de pulmón. Aspecto inicial. Radriografía transversa sindrome cavitario no existe o es da difícil percepción: la zona pulmonar #afectada muestra silencio respiratorio con islotes de es- tertores sub-crepitantes. Es una falta grave desechar los rayos X en el estudio de estos cuadros agudos del tórax. La formación ,cavitaria se traduce por una imagen hidro-aérea que debe ‘ser buscada reiteradamente en el espacio y en el tiempo, (Figs. 70 a, b y c y 71) y este aspecto radiológico permite establecer con precisión el asiento topográfico de la cavidad y hace fácil su re- perado sobre las paredes torácicas, Fara realizar el correcto abordaje quirúrgico; nos da una buena información sobre el tamaño de la ca- vidad, aunque siempre la intervención muestra que es aigo mayor que lo que la radiología enseñaba.
  • 15. T O B A X Q I J I B U R G I O O 205 (Fig. 7W Fl mismo enfermo de las figuras anteriores. La radiografía tomada 15 días más tarde muestra la formación de una cavidad hidro - aérea. Esta imagen hidro-aérea es variable de un día a otro, a veces fugaz, se eclipsa en definitiva aún cuando la cavidad persista anatómicamente; esta desaparición o la invisibilidad inicial de una imágen ccvitaria en una zona de condensación pulmonar pútrida, indica la utilización de la tomografía que. a veces, puede eviden- ciarla. La desaparición radiológica de este aspecto cavitario, pue- de ser determinada por distintos procesos: a) evolución hacia la cura; b) relleno de la cavidad por pus y detritus estancados por imposibilidad de drenaje, esto se acompaña de elevación térmica y extensión de la zona opaca; c) atelectasia con todo su cortejo
  • 16. 206 V I C T O R A R M A N D U G O N clínico: disminución “de *la ‘expectoración, aumento de la tempera- tura, aumento de los fenómenos de alveolitis. La broncoscopía lo- caliza con gran precisión el segmento bronco-pulmonar afectado.. ayudando a localizar el sitio de abordaje quirúrgico. CHay que usar la broncografía en la búsqueda de estas ca- vidades? No lo aconsejamos en los casos agudos, porque el lipiodol habitualmente no penetra en las cavidades de los abscesos pú- tridos y su introdución por punción trans-torácica exploradora no es una maniobra inofensiva. El lipiodol guarda todas sus indicacio- nes cuando existe dilatación brónquica anterior y en todos los casos sub-agudos o crónicos. Cuando la ulceración se constituye significa que se inicia eI período de disgregación y eliminación de la éscara pulmonar, que se realiza en abundantes esputos purulentos; esto puede conducir a la curación espontánea, pero no hay ningún elemento que per- mita preveerlo y afirmarlo. Esta faz también puede señalar la dise- minación de un foco que se hallaba circunscrito, por la vía de la embolización brónquica. La existewia de la cavidad aconseja el drenaje quirúrgico; en efecto, ya no se trata de un block pulmo- nar compacto que poco beneficiará de unos cuantos “forages” por neumotomía, sino que se está frente a un absceso m,aduro, de fácil evacuación por drenaje quirúrgico. Vemos pues, que la aparición de la cavidad constituye una etapa solemne en la evolución del absceso pútrido; es periférica, cortical, sub-pleural; la presencia de una excavación y su asiento periférico permite discriminar la be- nignidad, eficacia y facilidad del acto operatorio. Varias veces nos ha sido dado observar enfermos supurante; psllmonares de cuatro, seis o doce meses de evolución, que cuando, nos consultaron presentaban a los rayos X una opacidad difusa, extendida, sin cavidades visibles, con bronquiectasia, en los que el estudio de las placas radiográficas anteriores, permitían cons- tatar que habían pasado por la etapa de la excavación, de fácil tratamiento quirúrgico, desaprovechando el médico tratante esa oportunidad, para someterlo a la cirugía. En esta faz avanzada, de lamentable cronicidad, hay que re- petirlo, la terapéutica quirúrgica es de alta gravedad y precarios resultados.
  • 17. E L T O E A X Q U I R U R G I C O 207 Un gran progreso en la terapéutica de la apendicitis, es la ope- ración precoz, para evitar la peritonitis: se harán así muchas inter- venciones innecesarias, “quad vitam”, en enfermos que hubieran CU- rado medicamente; en las supuraciones pulmonares es menester evitar el pasaje a la cronicidad, mediante la intervención oportuna y eficaz, durante la faz cavitaria. Tal vez algún enfermo curaría sin intervención, pero este resultado se obtendrá con mayor regulari- dad, con menos riesgos, cuando la intervención se sistematice en es- ta etapa, sin necesidad de esperar el tan mentado fracaso del trata- miento médico, para decidirse a ella. ASIENTO TOPOGRAFICO. -- P.ecordamos que los viejos ci- rujanos que creían operar pleuresías enquistadas vomitadas, como las interlobares, encontraban las pleuras sinequiadas en un zona, en ella realizaban el drenaje y los resultados eran regularmente buenos; hoy sabemos que esas pleuresías enquistadas son en rea- lidad, casi siempre, abscesos pulmonares y como se rotulan erró- neamente, en la mayoría de los casos no se intervienen y los re- sultados son malos: la mejor precisión en el diagnóstico evita una equivocación en la terapéutica. La existencia de una zona de sine- quias pleurales, fué lo que determinó que se creyera en la frecuencia de las pleuresías. Neuhoff, reemplazante de Lillienthall en el Mount . _ Sinai Hospital de New York, precisa recientemente que los abscesos pútridos son superficiales y determinan frente a ellos una zona de . sinequias pleurales, que permiten, entre la segunda y la sexta semana, operarlos en un tiempo; en 62 abscesos pútridos así trata- dos sólo ha tenido tres muertes. Hemos analizado ios dos elementos que fundamentalmente acon- sejan el tratamiento quirúrgico precoz, porque demuestran que este es fácil, benigno y eficaz. Será tanto más útil cuanto más grave es el tipo clínico. ¿Qué otras condiciones indican el tratamiento quirúrgico? l*) Las agravaciones durante la evolución del tratamiento m,édico: pueden deberse a la persistencia del foco supurat;vo, con aumento o disminución de la cavidad, traduciéndose por: mayor abundan- cia en la fetidez de la expectoración, persistencia de la fiebre, di- sociación de la curva de expectoración con la de la fiebre. Si estas .agravaciones se deben a nuevas localizaciones neumónicas, habrá
  • 18. 208 V I C T O R A R M A N D U G O N (Fig. 71) Abceso pútrido de Pulmón que esperar que este empuje decline, para poder operar exitosa- mente. Habitualmente la agravación marca la entrada en el ciclo de la incurabilidad por el tratamiento médico.’ ZQ) Las recaídas después de curaciones aparentes, requieren la intervención precoz, porque existe en esa zona pulmonar una espina determinante de la reaparición del mal: foco pio-escleroso, bronquiectasia, etc. 30) La persistencia radiológica de la lesión, pese a la norma- lización de la temperatura y a la disminución de la expectoración, . mantenida ininterrumpidamente durante semanas, objetiva que 1~
  • 19. E L T O R A X QUIRVRGICO atenuación de los síntomas funcionales no está acompañada de pa- ralelo e idéntico fenómeno en la evolución de las lesiones pul- monares. 4’) En los abscesos por cuerpo extraño de origen orgánico, por su notable tendencia bronquiectasiante, debe intervenirse precoz- mente, antes que surja esta temible complicación. 50) La aparición de complicaciones tales como un empiema localizado o un pio-neumotórax grave por perforación pulmonar de un absceso cortical, crean la imperiosa necesidad de instaurar un tratamiento quirúrgico, que será impostergable en la segunda eventualidad. CONTRAINDICACIONES DE LA INTERVENCION a) Formas clínicas. - Los abscesos de comienzo insidioso, de evolución subaguda, a pequeños focos, pueden curar espontá- nea o médicamente, aLn después de 6 o más meses de marcha. Cuando el estado general es bueno, los smtomac atenuados, no hay por qué precipitarse ,a una intervención que es grave en estos casos. b) La intervención está temporariamente contraindicada cuan- do exista evidente mejoría en los síntomas generales, funcionales. estetacústicos y radiológicos. c) Cuando la intervención quirúrgica se nos presente grave por circunstancias diversas, se insistirá en el tratamiento médico. Lo motivos que determinan esta gravedad son: La edad: después de los cincuenta años la operación es siem- pre gruve ;en esa edad, además, es frecuente la posibilidad del i cáncer abscedado de pulmón, que puede etiquetarse como absceso gangrenoso. Multiplicrdad de focos. - Si son distantes, y con mayor ra- zón aún si son bilaterales, (Figs. 72 y 73) se comprende que no cons- tituyan un campo favorable para la cirugía. Los abscesos profundos: centrales, yuxta-hiliares, crean proble- mas graves para la intervención (hemorragias, embolias, etc.); ya hemos insistido en que antes de afirmar el absceso central es ne- -cesario tomar una placa en transversa para no llamar central a lo x-
  • 20. U G O N 210 V I C T O R A R M A N D (Fig. 72) Abcesos múltiples del pulmón derecho. Placa frontal. que esta proyección muestra ser superficial, anterior 0 posterior, Coexistencia con tuberculosis pulmonar: ello crea una contra- indicación formal de la intervención quirúrgica. Coexistencia con honquiectasia: también ccntrcindica la inter- vención precoz por neumotomía ; apagado el empuje agudo, en estos casos, habrá que estudiar la posibilidad de practicar una intervención radical: neumotomía o lobectomía, según el estado del corazón, riñón, etc. La obesidud, diabetes, disnea acentuada, alcoholismo, crean contraindicaciones relativas y en estas circunstancias habrá que
  • 21. C L T O R A X QUTRUBGICO 211 balancear con precisa exactitud los riesgos graves de la inier- vención, con la probabilidad de una natural evolución hacia la curación. SINTOMAS. - Los abscesos pulmonares pasan por las dos fuses siguientes: formación y supuración ; la última, consecutiva al establecimiento de la comunicación del foco con los bronquios, es obligatoria y constante; es ella la que permite el diagnóstico de absceso. Durante el período de formación, el absceso es indiagnosticable; sin embargo, podrá sospecharse la evolución hacia el absceso de una neumopatía aguda cuando se constate: una desusada persis- tencia o intensidad de la puntada de costado; caracteres de irre- gularidad y oscilancia en la curva térmica; violencia de los sig- nos de infección: facies, diarrea, sudores copiosos, etc.; una leu- cocitosis por encima de 30.000 con polinucleosis de más de 80 ‘2, fortalece más aún las presunciones clínicas. Período de supuración. - Se traduce por la expectoración purulenta o por la vómica, que nos orientan de inmediato al diag- nóstico de una supuración pulmonar. Cualquiera sea la variedad del absceso se debe trazar la curva de expecforación, midiéndola diariamente; muchas veces el mé- dico quedará sorprendido por su cantidad en las venticuatro ho- ras, abundancia que ni se hubiera sospechado de no haberse adop- tado esta medida. ,Los caracteres de I U expectoración permiten hacer la clusi- ficación de abscesos a piógenos o grangrenosos teniendo en cuenta su olor, su bateriología. la manera de instalarse y los caracteres macroscópicos. Olor. - Inodora en los abscesos banales, la expectoración es * fétida en los gangrenosos y esta fetidez es inicial, precoz, de putre- facción, existiendo, además, fetidez del aliento, que a veces precede a la de la expectoración. Instalación. - En los piógenos la expectoración se inicia brus- camente después de la primera semana, por una vómica; es decir el enfermo expulsa brusca y dolorosamente, con tos, una cantidad de 200 cm. de pus.
  • 22. V I C T O R h R Li n 3 3 OGON (Fig. ‘73: Abcesos múltiples de pulmón. Radriografío transversa En los pútridos raramente hay vómica micial: el enfermo cc- mienzu a expectorar en forma moderada, intermitente y fraccionada. Caracteres. - El pus de los piógenos es homogéneo, bien liga- do, mientras que la expectoración de los abscesos yangrenosos es marrón, achocolatada, nauseabunda. Examen Histo-bateriológico. - Se anotaran dos hechos nega- tivos: ausencia del Bacilo de Koch y ausencia de elementos hidáticos. Siempre se encontrará, además del pus, fibras elásticas, como en toda destrucción parenquimatosa. La flora será mono-microbirr- na en los piógenos; por el contrario es poli-microbiana, a predom- nancia de anaerobios y espirilos, en los pútridos.
  • 23. C L T O R A X 213 Junto a estos elementos, el clínko considerará la importancia de los signos de infección que miden la gravedad del ataque. La elevación de la temperatura, luego de una remisión, tradu- ce: una atelectasia con retención de expectoración, un nuevo em- puje infeccioso por metástasis broncógena, más ruramente se tra- tará de una supuración pleural o una metástasis cerebral. El pulso muy taquicárdico es de severo pronóstico, tanto más, cuanto menor sea la temperatura. Sindrome pulmonar. - Puede afectar el tipo de espleno-neu- monia con signos seudo-pleuréticos, como acontece en la ate- lectasia. El sindrome de hepatización pulmonar, con su zona de matidez, exageración de vibraciones, soplo tub’ario. repercusión de la tos y la voz, etc., puede encontrarse, en otras ocasiones. - Es más caracteristico el sindrome cavitario, aunque es de difícil constatación estetacústica, motivo que hizo prosperar la errónea creencia de la frecuencia inicial de las formas areolares en las su- puraciones pulmonares. Sindrome radiológico. - Sin ser patognomónico, es bas- tante característico. Su elemento fundamental es la existencia de. una zona opaca a los rayos X, conteniendo una imagen hidro- aérea que tiene algunas características: 1’~) es variable en exáme- nes sucesivos, así por ejemplo lo que ayer era una imagen opaca, imprecisa, vagamente triangular, a vértice hiliar, hoy se habrá exca- vado y dentro de aquella zona surgirá la imagen aérea, con nivel líquido, que luego podrá variar. En los días subsiguientes puede desa- parecer, volviendo al borroso y esfumado aspecto inicial, En ciertos casos, pueden verse dos o más niveles líquidos, lo que se explica, como veremos más adelante, porque la ulceración central tiene prolongamientos diverticulares. La radiografía señala, además, la importancia de la reacción parenquimatosa de bronco-alveolitis peri-cavitaria. Si se practicaran broncografías, se vería que raramente el li- piodol penetra en la cavidad del absceso, pero se hará una cons- tataciEn negativa importante: no existe rechazamiento brónquico ni diastasis, como se vé en las pleuresias y quistes hidáticos.
  • 24. V I C T O R ARMAND UG0i-i QIAGNOSTICO. - Toda expectoración purulenta, coexistien- -do o no con imagen hidro-aérea radiológica, plantea el diagnósti- co de supmación pulmonar. El examen histo-bacteriológico sistemático de la expectoración descartara: 19) Las neumopatías agudas a neumo-bacilo de Friedlan- der, que se encontrará, en tales casos, en estado de pureza y en grandes cantidades; recordemos el aforismo de Kindberg: “Toda neumopatía aguda no gangrenosa,que en pocos días conduzca al reblandecimiento del pulmón, creando grandes cavidades, es una neumopatía a Friedlander. 2”) La tuberculosis pulmonar, la amibiasis y la micosis. 39 El neoplasma pulmonar, por la presencia de células neo- plásicas en los esputos incluídos y la broncoscopía. Fuera de estos casos, el examen de la expectoración en los abscesos pulmonares, no suministra ningún otro elemento de im- portancia para el diagnóstico ni para el pronóstico y, menos aún, para la indicación terapéutica. El dragnóstico diferencial entre absceso pulmonar y los cán- ceres supurados del pulmón puede ser sumamente difícil. Después de los 40 años toda supuración debe hacer pensar en el cáncer, puesto que ‘la complicación supurativa es una de las maneras de hacerse manifiesta la tumuración maligna, hasta ese mo- mento más 0 menos latente. Existen dos tipos clínicos: la supuración del neoplasma y la ’ supuración pulmonar para-neoplásica. La primera puede sobreve- nir en un cáncer circunscrito o en una variedad infiltrante; hay un primer período de expectoración escasa, muco-purulenta, san- guinolento, casi contínua, luego sobrevienen los síntomas de supu- r,ación intensa de marcha progresiva, aunque de evolución más lenta que las supuraciones banales; la anemia, el facies, el enflaquecimiento, la edad, los dolores persistentes, la aparición de adenopatías axilares o supra-claviculares, la aparición de sínto- mas mediastinales (parálisis del frénico, simpático, compresión de Ia vena cava) son síntomas elocuentes, cuando existen. (Ver en cáncer de pulmón la sintomatología radiológica).
  • 25. E L T O R A X Q U I R U R G I C O 215 Las supuruciones pura-neop!ásicas son consecutivas a cánce- res bronquiales que estenosan estos órganos o a una adenopatía que los comprime. En estos casos, la supuración del territorio pul- monar atelectasiado sobreviene casi infaliblemente; esta atelecta- sin se traduce a los rayos X por opacidades vagamente triangu- lares, a vktice hiliar, ‘otras veces afectando el tipo de lobitis y aún de opacidad hemitorácica total. Hay retracción costal, elevación diafragmática, desviación mediastinal, hacia el lado afectado. Lu bicncoscopía permitirá ver un bronquio ocluído o semi- ocluído, rígido, deformado, con brotes carnosos sanguinolentos, fría- bles, vegetantes y cuya biopsia mostrará el tipo anatómico. Existen sindromes que simulan la supuración pulmonar primi- tiva y que el clínico deberá descartar: pleuresías tabicadas y vomitadas; antes se les consideró muy frecuentes, después excep- cionales; hoy se admite que, aunque raras, pueden encontrarse. En -este caso se deben a un absceso pulmonar cortical y pximitivo que se complicó de pleuresía (absceso en botón de camisa pleuro-pul- manar). El cuadro clásico de la pleuresía inter-lobar, bien descri- to por Dieulafoy, es debido a un absceso pulmonar, siendo muy raras las auténticas pleuresías inter-lobares. Paisseu y Salomón admiten que las pleuresías tienen su mayor eje colocado horizon- talmente en la imagen radiológica, mientras que en los abscesos se orienta éste en sentido vertical. El límite inferior de las pleure- sías es arciforme, tiene forma de huso en 0. A. D., oblicuo abajo y adelante (Lanes). Todos estos detalles radiológicos tienen escaso valor, así como la vómica copiosa y tardía, que también milita en fa- vor de la pleuresía. Las dificultades del diagnóstico diferencial entre pleuresías me- diastínicas, axilares y diafragmáticas y el absceso del pulmón son tales, que a veces ni la intervención podrá aclarar si el asiento de la supuración es pulmonar o pleural. Queremos insistir en que el absceso es lo frecuente, la pleuresía lo excepcional; el uno es pri- mitivo, la otra secundaria a él. Las bronquiecfasius se confunden con el absceso pulmonar: lo interesante para el clínico es despistar en un absceso del pulmón la existencia de una bronquiectasia anterior, porque el tratamiento quirúrgico será distinto. La historia clínica apuntalará la dilatación
  • 26. 216 V I C T O R ARMAND UGON bsónquica: por los antecedentes de hemoptisis, largo pasado bronco- pulmonar, catarro crónico evolucionando por empujes sucesivos, etc. En la duda, la broncografía dilucida el problema diagnóstico. Las broncorreas supuradas agudas por bronquitis purulenta cuando coexisten con focos pulmonares congestivos, pueden simular el absceso del pulmón, pero, en estos casos, las radiografías mues- tran la rápida desaparición de la imagen de condensación, que se borra de los films sin excavarse. Los quistes hidáticos vomitados, los quistes congénitos supu- lados se han confundido lamentablemente, y muchas veces, con los abscesos del pulmón. En otro sitio estudiamos su diagnóstisco diferencial. El neoplasma pulmonar supurado, ya sea por supuración del foco de neoformación por un mecanismo en el que se intrincan la isquemia y la infección 0 por supuración meta-neoplirsica por com- presión pedicular, debe sospecharse siempre que el cuadro se ins- 1 tale en un adulto de más de cincuenta años. Recuérdese la frecuen- cia del cáncer en los hombres y la extraordinaria rareza del cán- cer supurado en ‘la mujer. La decadencia del estado general, la persistencia e intensidad de los dolores, la constatación de sínto- mas mediastinales (compresión venosa, irritación o parálisis ner- viosas), sombras de adenopatias, la existencia de ganglios axilares y supra-claviculares, la existencia de focos primitivos neoplásicoa, metástasis secund,arias, la invasión costo-vertebral visible a los ra- yos X, permitirán la orientación clínica correcta. En la duda, serán ,síntomas acertivos de neoplasma los datos que suministra la bron- coscopia, la inclusión de los esputos, revelando células neoplásicas o la biopsia de un ganglio. ABSCESO BRONQUIECTASICO El absceso bronquiectásko (Aschner) o la pio-esclerosis (Coque- let) se caracteriza por la asociación de tres procesos anatómicos: es- clerosis, cavidades y bronquiectasis. Se traduce en clínica por ex- pectoración purulenta fétida y por su marcha sub-aguda o crónica. Etiología. - Este absceso pulmonar crónico puede tener esta triple etiología: a) absceso agudo que pasa a la cronicidad; bb
  • 27. E L T O R A X QUIRURGICO 217 bronquiectasia primitiva que se complica de abscedación pulmonar; c) formas evolutivas inicialmente subagudas de la gangrena pul- monar primitiva. Frente a un absceso bronquiectásico ya constituído, es fre- cuentemente imposible hacer una discriminación etiológica pre- cisa y como, por otra parte, los síntomas, las lesiones anatomo- patológicas y la terapéutica son idénticas, no existe interés ex- traordinario en ahondar sobre este punto. Anatomía patológica. - La esclerosis, cavidades y bronquiec- tasias, varían en sus proporciones recíprocas según cada caso clínico. La esclerosis. - No es una lesión cicatricial que señale la eta- pa final de un proceso de reparación, sino que es una lesión inva- sora, activa. Puede ser extensa, retrayendo todo un lóbulo pulmonar,. que, a SU vez. está rodeado de sinequias pleurales en placas; la consistencia del parénquima enfermo es firme y elástica; al corte presenta bandas de esclerosis entrecruzadas, algunas de ellas muy vasculares, de aspecto angiomatoso; esas bandas esclerosas al surcar el pulmón en todo sentido dibujan una red de mallas irre- gulares, entre ellas hay focos de alveolitis gangrenosa, pequeñas cavidades y bronquiectasias que determinan el aspecto areolar, tan característico de esta lesión. Las cavidades. - Contenidas en el block escleroso, se hallan en número, tamaño y aspecto variables. En general son pequeñas y múltiples, conteniendo detritus fétidos; raramente se verán cavi- dades grandes. El tercer elemento lo constituye las bronquiectasias que revisten aspectos variados: sacciformes, tubulares, ampulares, etc. Son se- cundarias al proceso inflamatorio de las paredes brónquicas; alte- ración que hace factible su dilatación por obra de la esclerosis re- tráctil ambiente. La pio-esclerosis es una forma frecuente y gravz de supura- ción pulmonar; se trata casi siempre de enfermos que supuran des- de meses o años; que han sido mejorados por distintos medica- mentos en distintos empujes, pero que han salido de ellos siempre agravados, en relación al estado inicial.
  • 28. 218 V I C T O R A R M A N D UGON En estas formas crónicas las hemoptisis pueden ser el síntoma predominante y por su repetición llegar a constituir verdaderas formas hemorrrágicus de la supuración pulmonar. En otros casos son cardinales las l e s i o n e s osteoarticulares: de- dos hipocráticos, dedos en varilla de tambor, deformación de las uñas en vidrio de reloj, empujes reumatoides, que pueden llegar hasta la artritis. Las complicaciones pleurales son propias de las formas agudas y, por consiguiente, no cabe describirlas aquí. En cuanto a los abscesos metastásicos se encuentran predomi- nantemente en el cerebro; hemos visto varios abscesos crónicos co- existiendo con epilepsia, no siendo ilógico pensar que embolias di- versas, a punto de partida pulmonar, fueran la espina irritativa ce- rebral, ya que esta embolia no está necesariamente seguida de su- puración cerebral mortal. La tuberculinización es un proceso que se desarrolla con fre cuencia en los afectados por este tipo de supuración pulmonar. En cuanto a la can~cerizaclón, señulada con extraordinaria ra reza, es de existencia dudosa. TRATAMIENTO. - La evolución de estos abscesos bronquiec tásicos es progresiva, conduciendo a la muerte en-plazo de años con toda razón su pronóstico se ha asimilado al del cáncer. No existe un tratamiento medico curativo del absceso de pu món, este debe resignarse a ejer’cer una acción sintomática y pali1 tiva. Muchas veces, sin embargo, es el único indicado, por exisi complicaciones que impiden realizar una terapéutica quirúrgica CC probubilidades de éxito, como cuando existen: disnea permanente p esclerósis, nefrosis, taras cardíacas avanzadas, etc. La elección de tratamiento quirúrgico efkaz oscilará entre neumolisis extrapleural, neurnectomía al cauterio a neumeotomi oTobectomías quirúrgicas. S e comprende que frente a estas lesiones areolares, las ope ciones de drenaje por simple neumotomía, no beneficiarán al en mo, pues al realizarlas, sólo se obtendría el mismo resultado que que lograrío quien pensara evacuar una esponja por una sim incisión.
  • 29. E L YORAX QUIBUI.GIOO Desaconsejamos, asi mismo, todas las operaciones menores: frenicectomía, tomcectomía, que raramente curan y con frecuen- cia agravan el lamentable estado de estos pacientes. Repetimos: sólo curará una pio-esclerosis la destrucción del foco 0 su exéresis quirúrgica. TRATAMIENTO QUIRURGICO. - Hemos dado ya las directrices particulares, el momento oportuno y el tipo de intervención que conviene para cada variedad de absceso de pulmón1 En este capí- tulo nos referiremos a la neumotomía, la neumectomía parcial y a la lobectomía; dejaremos de lado el neumotórax artificial, la frenicectomía, las toracoplastias, que son mtervenciones inefica- ces y peligrosas en el tratamiento de los abscesos pulmonares, que si bien han dado algunos resultados favorables son mmensamen- te mayores los casos de resultado nulo o mismo noscivo. 1~ Neumotomía. - Es una excelente operación para el tra- tamiento de los abscesos agudos a piógenos y gangrenosos, siem- pre que sea indicado realizar el drenaje de una cavidad fácilmente reperable y cercana a la pared torácica. Para realizar exitosamen- te este drenaje es, además, necesaria la existencia de sínfisis de ambas hojas pleurales, porqué cuando se realiza a través de pleu- ra libre, es casi inevitable sobrevenga un pio-neumotórax, com- plicación de alta mortalidad. Las hojas pleurales se encuentran sinequiadas en buen número de abscesos pútridos, hecho que hizo creer erróneamente en la fre- cuencia de las pleuresías enquistadas. Cuando la sinfisis no exista es necesario crearla en un primer tiempo operatorio. Somos abso- lutamente contrarios al drenaje de un absceso seguido de fijación a la pared, por la sutura del pulmón, cuando existe pleura libre; estas suturas son difíciles de realizar y mantener sólidas en focos sépticos, la infección destruye en pocas horas su aparente soli- dez inicial y la consecuencia es la infección pleural, agravada por los disturbros cardio-pulmonares ocasionados por la toracotomia abierta. Para generar la adherencia pleural, desechamos en absoluto la sutura de la pleura visceral y el pulmón al plano parietal y sub- pleural; en efecto, cada puntada determina una pequeña filtración de aire con producción de neumotórax, los tejidos se degarran
  • 30. 220 V I C T O R ARMAND U G O N (Fig. 74) Incisión para el abordaje de un abceso pulmonar
  • 31. E L T O R A X Q U 1 R IJ 11 G 1 C 0 221 fácilmente, la sutura carece de solidez y al menor golpe de tos cede, sobreviniendo la complicación que se quería evitar. El procedimiento eficaz para crear las adherencias es el tapo- namiento con gasa o el plombage extra-pelural. Frente al absceso correctamente ubicado por los rayos X, previa resección de una o dos costillas se realizará una neumolisis extra-pleural, después (Fig. 75) Levantamixto del colqaio y resección costal de extirpación del músculo y paquete intercostal intermediario; se procurará no realizar un decolamiento pleural demasiado extendi- do para impedir Ia necrosis de la hoja parietal de la pleura; en eI espacio decolado extra-pleural se colocarán mechas de gasa, es- ponjas de goma o plombage parafinado. Si el enfermo está disneico y el proceso pulmonar muy calien- te, hay que resecar una costilla en una extensión no mayor de ocho II diez cm. en una zona sinfisiada y drenar en un tiempo, para evitar
  • 32. 222 VICTOR A R M A N D U G O N la producción de nuevos empujes gangrenosos, siempre temibles cuando se practican resecciones costales extensas en número y amplitud; siempre habrá tiempo de aumentar la brecha torácica ulteriormente, cuando el proceso pulmonar, ya parcialmente yugu- lado, exija extenderla para facilitar la toilette y visibilidad del foco. (Fig. 76) Abertura al cauterio del parenquima pulmoncr Las ventajas de este primer tiempo, además de la imprescindible creación de adherencias son: a) Producción de atelectasia en la zona pulmonar que se ex- tiende desde el absceso a la brecha operatoria, lo que disminuye el espesor de parénquima a atravesar (mejor visibilidad, menor he- morragia, disminución de probabilidades de embolias gaseosas). b) A veces basta este colapso para determinar la curación del absceso, haciendo innecesaria la realización del 2” tiempo ope- ratorio.
  • 33. T O R A X QUIRURGICO 223 (Fig. 77) Cauterización con bislurí eléctrico según Coquelet c) El absceso puede abrirse espontáneamente en el lecho del plombage, facilitandb la realización del 2~ tiempo. d) El tejido de granulación que crea el plombage en las par- tes blandas, evita la inoculación masivu y la gangrena parietal, que puede sobrevenir cuando se abren en un tiempo estos absce- sos; este flemón es una complicación muy grave, que puede obli- gar a realizar múltiples incisiones en el tórax; en uno de nuestros enfermos, lc gangrena gaseosa parietal no pudo ser dominada. Cuando realizamos el drenaje en un’ solo nempo, por existencia de pleura sinequiada, vaselinamos la herida y protegemos cuida- dosamente la pared con mechas, antes de abrir el foco pútrido. El drenaje. - Hemos insistido en la necesidad de reperar cui- dadosamente el absceso en la poskión operatoria, antes de efectuur
  • 34. 224 v 1 c T 0 R A R M A N D V G O N (Fig. 78) Cura quirúrgica d- una fístula bronquial. según Graham. el abordaje quirúrgico; al realizar éste, colocamos además, un re- pere metálico sobre la pleura parietal para descartar las groseras cuusus de error de localización que determinan las partes blandas. Previamente a efectuar el segundo tiempo el enfermo será ra- dioscopiado y radiografiado de frente y en transversa para tener certezu de la exactitud de ubicación. Antes de atacar el pulmón es prudente puncionar y aspirar con jeringa de Pravaz; la aspira- ción puede traer pus o gases fétidos que evidencian la precisión de la localización; otras veces la punción nos da la neta sensación táctil de caer en cavidad. Pera realizar la neumotcmia utilizamos el termocauterio (Fig. 76) o el bisturí eléctrico (Fig. 77) progresando lentamente y en seco; esta manera de proceder aventaja al uso del bisturí por tres razones: disminuye las posibilidades de embolia ga- seosa, de hemorragia y de infección. Llegados a la cavidad del abs-
  • 35. T O R A X Q U I R U R G I C C 225 (Fig. 79) Fístulas bronquiales consecutivas a cauterizaciones pulmonares ceso se colocarán mechas flojas imbebidas en aceite gomenolado, se proscribirá en absoluto el uso de tubos para drenar el pulmón, porque pueden realizar mortificaciones peligrosas y ser causa de hemorragias secundarias temibles. En los días subsiguientes se am- pliará la neumotomía, a la vez que se perfecciona el drenaje du- rante cada curación, hasta llegar a suprimir tod,a la cáscara peri- férica del absceso. (Figs. 74, 75, 76 y 77). Estos cuidados post-operatorios permitirán la buena evacua- ción de las logias diverticulares, extracción de secuestros pulmo- nares y así se evitará el pasaje a la cronicidad y se obtendrá una rápida obliteración de la cavidad por granulación. Durante el post-operatorio puede hacerse necesario aumentar el número y extensión de las resecciones costales para suprimir el espacio muerto creado por el absceso.
  • 36. A R M A N D UGON 226 V I C T O R (Fig. 80) Fístulas pleurales La pequeña neumotomía deja a menudo cavidades residua- les, punto de partida de ulteriores recidivas; la buena apertura de los planos parietales, practkada a su debido tiempo, carece de pe- ligro y evitti esta secuela y también disminuye la posibilidad de fístulas brónquicas post-operatorias. (Figs 79 y 80). El Gitterlun de Sauerbruch y Nissen consiste en la aparición de numerosos orificios bronquiales separados por trozos de pul- mlón sano, en el fondo de una brecha de toracomia ya epidermi- zada; esta grave complicación traduce una bronquiectasia subya- cente; para curarlu debe decidirse entre el procedimiento de la
  • 37. T’ORAX QTJIRURGICO (Fig. 81) Abceso pio - escleroso con bronquiectasia visualizada broncográficamente obturación mediante plastias musculares que conservan su irriga- ción o bien una lobectomía, que es más grave pero más eficaz. Neumectomias parciales al cauterio. - Cuando el absceso no presenta una cavidad neta o cuando en el post-operatorio de una neumotomía se constaten dilataciones brónquicas limitadas a la zona enferma o cuando se trate de una pio-esclerosis (Fig. 81) se recurrirá a la neumectomía parcial al cauterio. El drenaje de esos focos es insuficiente puesto que existen numerosas y pequefias cavidades y focos múltiples de neumo- nia gangrenosa; el cauterio, por el doble mecanismo de la abertu- tura de los focos y su destrucción, proporciona excelentes resulta-
  • 38. V 1 C T 0 R A R M A N,D. U G O N 228 dos siempre que el foco sea fácilmente accesible, esté conveniente- mente expuesto por un,a brecha torácica suficiente y se halle ale- jado de las zonas peligrosas que constituyen el hilio pulmonar y e l medIastino. (Fig. 82) Resultado de una nsumectomío al cauterio La intervención se efectuará en dos tiempo:: 19 Brecha torácica seguida de neumolisis extra-pleural. 29) Se realizará 10 a 12 días después, destruyendo, progresi- vamente, la zona enferma. La cauterización destruye parénquima enfermo, drena peque- ñas cavidades, abre brcnquios dilatados e infectados. Siempre se realizará el drenaje con mechas (Figs. 82 y 83). Podrán necesitarse varias sesiones de cauterizari& según lo aconsejen los síntomas: persistencia de la fiebre, continuidad de la supuración por la herida durante los golpes de tos, perma- nencia de la expectoración. etc.
  • 39. EL TORAE QTJIRUBGICO 225 El examen realizado a través de la brecha operatoria, des- pués de una primera sesión de cauterización o mediante una broncografía practicada por una de las fístulas abiertas, nos pro- porcionará una buena información respecto al estado del pulmón subyacente; de acuerdo con estos daias el cauterio suprimirá nue- vas zonas infectadas. (Fig. 83) Resultada de una neumectomío parcial al cauterio Después de Graham, utilizamos un soldador para estas in- tervenciones. Las cauterizaciones deben ser prudentes y progresivas tra- tando de realizarìc en campo pulmonar atelectasiado y con am- plia visibilidad de la zona operatoria para poder colocar, si fuera necesario, una pinza hemostática sobre un vaso importan:e. Dos escollos presenta esta intervención: Ia hemorragia y la embolia gaseosa, siendo esta última una de las complicaciones. más serias y trágicas de esta difícil cirugía.
  • 40. 230 V I C T O R A R M A N D UGOK Sorteados estos inconvenientes se obtendrán con este método excelentes curaciones en esta variedad tan grave de absceso pul- monar. Su mortalidad es, en nuestras manos, inferior G la de la rreumectomía quinírgi.ca, pero insistimos que el tratamiento de elección será siempre una neumectomía parcial, 0 mejor aún. una lobectomía parcial. Los fracasos del método se avalúan, según los autores, entre el 10 y el 20 5;. LAS LOBECTOMIAS.- Sólo están indicadas en lca supuracio- nes crónicas acompañadas de bronquiectasia, extendidas a todo un lóbulo pulmonar; en supuraciones secundarias: quistes congé- nitos, neoplasmas pulmonares. Estas lobectomías por supuraciones crónicas, son las más la- boriosas de todas las lobectomías por la existencia de adherencias múltiples y por el terreno desfavorable sobre el que debe inter- venirse. Por ello su mortalidad es elevada. Sin embargo, frente al pronóstico desesperado de estas lesio- nes, el cirujano no podrá rehusar al enfermo esta intervewión que es su única tabla de salvación, aunque la letalidad sea desalen- ladoramente alta. (El estudio de esta intervención se realizó en el capítulo de bronquiectasia). No queremos finalizar este capítulo sobre tratamiento de las supuraciones pulmonares con esta nota de matiz tan pesimista, sin recordar que muchos de estos enfermos fueron tratados meses y años con terapéuticas anodinas, pero no por eso menos perjudi- ‘ciales. porque han permitido la instalación de una enfermedad inveterada y grave. Los médicos son responsables de haber de- jado expirar los plazos en que una terapéutica quirúrgica hubiera sido fácil y benigna. El verdadero progreso a realizar en este mm- po, es mwho más de orden medico, de oportuna indicación de la te- rapia quirúrgica, que del dominio de la técnica quirúrgica.