Una breve descripción de los hallazgos que se pueden dar en el estudio radiológico de la tuberculosis pulmonar. Se presentan también algunas complicaciones y 2 casos clínicos de repaso.

1. Radiología de la
Tuberculosis Pulmonar
Jesús Gustavo Yaringaño Cerna
Hospital Nacional Arzobispo Loayza (HNAL)
Universidad de San Martín de Porres – Facultad de Medicina Humana (FMH-USMP)
Sociedad Científica Unida de Estudiantes de Medicina (SCUEM)
Lima, 2015

2. Generalidades
• La tuberculosis torácica tiene una serie de patrones de
presentación y de curación que aunque igualmente variados y
no patognomónicos son en ocasiones muy característicos,
permitiendo su hallazgo concebir una alta sospecha diagnóstica.
• Debe quedar bien claro que: por más típica que sea la imagen
radiológica obtenida de un paciente, este método "no hace
diagnóstico de tuberculosis".
• Si bien una radiografía de tórax normal puede descartar, en la
mayoría de los casos, el diagnóstico de tuberculosis pulmonar, la
presencia de distintas imágenes pulmonares puede
corresponder a otras causas . Se trata pues de un método
sensible pero mucho menos específico que la bacteriología.

3. Manifestaciones Radiológicas
• A la tuberculosis pulmonar se le ha llamado la gran simuladora y
con ello quiere decirse que puede presentarse tanto con una
clínica como con una radiología sugestivas de otras enfermedades
o, dicho de otra forma, que dependiendo de los factores
enumerados en la tabla

4. • Clásicamente se ha dividido la TB en primaria (TBp) y
secundaria (TBs) o postprimaria.
• La TBp se presenta en pacientes sin contacto previo con el
bacilo y la TBs en pacientes que, habiendo desarrollado ya una
hipersensibilidad frente al germen, sufren un nuevo contagio
o, lo que es mucho más frecuente, una reactivación de alguna
de las lesiones residuales de la primoinfección.
• Cuatro son los patrones radiológicos que suelen describirse
en la TBp: la TB gangliopulmonar, la TB pleural, la TB miliar y
la TB traqueobronquial.
• En realidad los tres últimos pueden observarse igualmente en
la TBs y se describirán conjuntamente.
Manifestaciones Radiológicas

5. Lesiones Radiológicas Tuberculosas
No existe un único tipo de lesión sino que, en general, las sombras
tuberculosas resultan de la combinación variable de: infiltrados,
nódulos, cavidades y procesos fibrosos retráctiles.
• Los infiltrados
– Constituyen superficies pequeñas de bordes poco definidos, tenues,
que reflejan el compromiso de las estructuras broncoalveolares. La
confluencia de estas áreas origina zonas extensas de lesiones
radiológicamente visible.
• Los nódulos
– Son sombras redondeadas, pequeñas, de bordes algo más definidos
que los infiltrados y tamaño variable, entre algunos milímetros y pocos
centímetros.
• Las cavidades
– Son imágenes claras, redondeadas, de tamaño variable, paredes finas,
con o sin contenido y que traducen la destrucción del pulmón. Por lo
general las cavidades se acompañan de otras lesiones a su alrededor o
en otras zonas (infiltrados, nódulos).

6. • Procesos Fibrosos Retráctiles
– Cuando el proceso tuberculoso ha evolucionado durante un lapso más
o menos prolongado, es posible comprobar la existencia de lesiones
fibrosas, trazos o nódulos, retracciones e inclusive calcificaciones. En la
tuberculosis de tipo adulto, las lesiones tuberculosas aparecen
generalmente en las zonas altas del pulmón, en los segmentos
apicales y posteriores de los lóbulos superiores, y en los segmentos
apicales de los inferiores. Las lesiones exclusivas de los lóbulos
inferiores (tuberculosis de la base) son mucho menos frecuentes que
la localización descrita previamente.
Lesiones Radiológicas Tuberculosas

7. Caso #1
Paciente de 52 años, con antecedentes de
tuberculosis pulmonar hace 15 años. Cursó
asintomático hasta el momento actual en que
consulta por hemoptisis. En la radiografía de tórax
se observa el desplazamiento del mediastino hacia
la izquierda y lesiones pulmonares de ambos
campos pulmonares superiores, mayores a
izquierda. La tráquea no solo está desplazada a
izquierda sino que está incurvada, es lo que se
conoce como traqueoescoliosis. Es característico
observarla cuando hay secuelas fibrosas
tuberculosas del lóbulo superior que la traccionan.
La opacidad del tercio superior izquierdo tiene un
borde inferior constituido por una línea curva de
concavidad inferior que corresponde a la cisura
horizontal traccionada por fibrosis. En la parte
inferior de esa opacidad hay una imagen
redondeada más clara. Puede interpretarse esa
imagen como una lobitis superior retráctil y
excavada. En el tercio superior del pulmón derecho
se observan trazos y nódulos. La TAC de tórax pone
de manifiesto el desplazamiento de la tráquea y la
extensa destrucción parenquimatosa.

9. Patrón Gangliopulmonar

10. Patrón Gangliopulmonar

11. Patrón Gangliopulmonar

12. Granuloma TBC
Un acercamiento de la base del pulmón derecho muestra un nódulo (flechas) bien definido y
sin calcificación aparente.

13. • El compromiso ganglionar es siempre parte del proceso primario en el que
hay diseminación linfática y hematógena. Adenomegalias se presentan en
10-43% de los adultos y en 96% de los niños con TBC primaria.
• Radiológicamente este compromiso es evidente en el aumento de tamaño
de ganglios, siendo más frecuentemente comprometidas las estaciones
paratraqueal derecha, hiliar derecha y subcarinal.
• Generalmente el compromiso es unilateral, pero se observa bilateral en
31% de los casos. Estos ganglios aumentados aparecen en la radiografía
como opacidades lobuladas en la estación ganglionar comprometida.
Patrón Gangliopulmonar

14. Complejo de Gohn

15. Complejo de Ranke
Las flechas negras señalan ganglios calcificados en la región paratraqueal e hilio pulmonar
derechos. Las flechas blancas señalan nódulos calcificados que corresponden a granulomas.

16. Secuelas de TB: Bronquiectasias

17. Caso #2
Paciente de 48 años con historia de tos,
expectoración y repercusión general de 1 año de
evolución que atribuía a un cuadro depresivo
por la muerte de su madre. Consultó por
lesiones bucales dolorosas. El estado general del
paciente era malo por encontrarse muy
adelgazado, con anemia clínica y aspecto tóxico.
En la boca habían múltiples lesiones ulceradas,
cubiertas con exudado blanquecino. En la
radiografía de tórax se observó un patrón de
tipo nodular, bilateral, a predominio en campos
pulmonares superiores, trazos densos y una
enorme cavidad de tercio superior derecho. El
broncoscopista encontró lesiones ulceradas en
mucosas de laringe y tráquea y realizó cepillado
bronquial para investigación de BAAR la que fue
positiva. Se interpretó como una tuberculosis de
siembra hemática evolucionada. Las múltiples
lesiones ulceradas de mucosa bucal y
respiratoria alta es posible que obedezcan a
igual mecanismo. Otro mecanismo por el que se
producen lesiones tuberculosas en estas
localizaciones es el implante directo de bacilos
contenidos en el esputo en su pasaje por el
tracto respiratorio alto. Esto se observa en
enfermos muy bacilíferos.

18. Patrón exudativo, ulcerado,
fibroproliferativo
• Las lesiones comienzan inicialmente como infiltrados heterogéneos
mal definidos (fase exudativa) situados típicamente en los
segmentos apicales y/o posteriores de los lóbulos superiores o con
menor frecuencia en el segmento apical de los inferiores.
Generalmente afectan a más de un segmento y con frecuencia son
bilaterales.
• Lo más característico de estas lesiones es su tendencia a cavitarse
(fase ulcerativa).
• Si no se cavita, el infiltrado mal definido suele evolucionar hacia
lesiones más densas y mejor definidas con un característico
aspecto estrionodular típico de una mezcla de granulomas
maduros y atelectasias lineares residuales cicatrizales (fase
fibroproliferativa).

20. TC axial de tórax. Engrosamiento
pleural y gran cavitación apical
derecha en paciente con tuberculosis
pulmonar.
TC axial de tórax.
Cavitaciones pulmonares.

22. Patrón miliar
• La TB miliar se debe a una amplia diseminación hematógena pulmonar y
extrapulmonar y puede verse tanto en la TBp como en la TBs como
consecuencia de la perforación de un foco tuberculoso a un vaso.
Típicamente se presenta en la primera infancia, ancianos y pacientes
inmunocomprometidos, aunque más raramente también puede afectar a
pacientes sin factores de riesgo de cualquier edad.
• El patrón es muy característico aunque no especifico de la TB, y consiste
en multitud de pequeños nódulos de entre 1 y 3 mm de diámetro de
bordes bien definidos que de forma uniforme y homogénea ocupan todos
los campos pulmonares, aunque excepcionalmente, según el vaso afecto
puede verse en un solo pulmón o en una zona más restringida, siempre
con una distribución uniforme.

23. Patrón miliar

25. Patrón Pleural
• Aunque clásicamente descrito como uno de los patrones típicos
de la TB es evidente que la pleura no está en contacto directo
con el exterior y, al igual que el patrón miliar, precisa un foco
previo por lo que quizás debería mejor estar contemplado
como una complicación.
• Potencialmente los bacilos pueden llegar a la pleura por tres
vías diferentes: hematógena, apertura a pleura de un ganglio y
vaciamiento en la misma de un granuloma pulmonar
subpleural; este último mecanismo es probablemente el más
frecuente y es excepcional encontrar un derrame pleural sin
ninguna otra lesión visible parenquimatosa ni ganglionar que,
en ocasiones, sólo se puede evidenciar tras el drenaje del
propio derrame.

28. Complicaciones: Hidroneumotórax