El documento describe las diferentes formas de presentación clínica y radiológica de la tuberculosis primaria y secundaria. La tuberculosis primaria se presenta como infección lobar, adenopatías, derrame pleural o tuberculosis miliar. La tuberculosis secundaria es más común y se debe a la reactivación de una infección latente, manifestándose principalmente como consolidación pulmonar, especialmente en los lóbulos superiores, que puede evolucionar a formar cavernas. La tuberculosis miliar puede ocurrir tanto en la primaria como en la secundaria y se caracter

1. ASIGNATURA: IMAGENOLOGIA DOCENTE : DR. HUMBERTO ROSAS LAVADO ALUMNOS : BIANCHI AUCALLE JUAN JOSE ORTIZ CORONEL KARINA DEL PILAR QUIROZ SEQUEROS LYDIA REQUEJO VILLEGAS ROSA RODAS REGALADO SANTIAGO. LAMBAYEQUE, ENERO 2009 UNIVERSIDAD NACIONAL "PEDRO RUIZ GALLO" MEDICINA HUMANA

2. CLÍNICA DE LA TUBERCULOSIS

3. A.- PRIMOINFECCIÓN TUBERCULOSA Se produce muchas veces sin dar signos o síntomas de enfermedad o en forma tan ligera que pasa inadvertida ( sólo es presumible por la positivación de la reacción tuberculínica). Sin embargo, en una proporción variable de casos, se presentan las manifestaciones clinicorradiológicas de la infección primaria con su componente bipolar: PARENQUIMATOSO GANGLIONAR

4. El complejo primario se observa sobre todo en los niños. Se manifiesta como un síndrome infeccioso inespecífico, en general solapado FIEBRE ANOREXIA ADELGAZAMIENTO SUDORACIÓN En ocasiones, la existencia de tos, disnea ligera o signos físicos de afectación pulmonar hacen sospechar el diagnóstico de neumonitis inespecífica (la evolución más prolongada, la positividad de la reacción tuberculínica o las características imágenes radiológicas conducen al diagnóstico).

5. El componente ganglionar hiliar o Traqueobronquial puede ser, predominante (o el único visible) ; comprime al bronquio En el adulto y adolescente el complejo primario descrito se presenta pocas veces y, cuando lo hace, el componente ganglionar es menos pronunciado o incluso invisible radiológicamente, siendo por tanto difícil de distinguir de la TBC de reactivación. Una notable excepción la constituyen los pacientes HIV-positivos , en los que son frecuentes las adenopatías hiliares y mediastínicas.

7. B.- TUBERCULOSIS POSPRIMARIAS En sentido estricto, todas las formas clínicas de la TBC son posteriores a la primoinfección La TBC pulmonar crónica de tipo adulto es la forma más prevalente de la enfermedad. Se debe a una reactivación de la forma hematógena producida en el período primario. TUBERCULOSIS PULMONAR DE TIPO ADULTO

8. Los síntomas que llevan al paciente a consultar al médico pueden ser muy diversos, predominando los respiratorios Muchas veces hay fiebre y síndrome tóxico, aunque ambos pueden estar ausentes TOS EXPECTORACIÓN HEMOPTISIS

10. PLEURITIS TUBERCULOSA A veces tiene un comienzo más solapado, con un síndrome tóxico o febricular que predomina sobre los síntomas respiratorios, los cuales, como la disnea de esfuerzo, aparecen más tarde. Es una complicación frecuente de la TBC primaria. Puede presentarse de con dolor en punta de costado intenso, disnea y fiebre, cuadro que recuerda el de una neumonía aguda.

11. TUBERCULOSIS MILIAR Es curioso que una invasión tan masiva pueda producir un cuadro clínico tan variable. El síntoma frecuente es fiebre (TBC miliar debe tenerse siempre presente en el síndrome de “ fiebre de origen desconocido ”. Es una de las manifestaciones más graves de las diseminaciones hematógenas posprimarias, precoces o tardías. Después de unos pródromos solapados y poco definidos, con fiebre, sudación, anorexia, palidez y astenia, el estado general del paciente se agrava y a menudo aparecen hipertermia, polipnea y, a veces, hepatomegalia y/o esplenomegalia.

13. A) TUBERCULOSIS PRIMARIA corresponde a la primoinfección tuberculosa pulmonar. Se llama también infantil , aunque puede producirse en el adulto 4 patrones fundamentales de presentación : - la infección lobar o segmentarla las adenopatías tuberculosas - el derrame pleural la lesión miliar

14. 1.- INFECCION LOBAR neumonía tuberculosa primaria cualquier lóbulo los lóbulos superiores punto de vista radiológico condensación homogénea , densa y bien definida , limitada a un segmento o a un nódulo puede haber hinchazón de las cisuras , similar a la que puede encontrarse en la neumonía por klebsiella La tuberculosis pulmonar primaria rara vez se acompaña de derrame pleural pero casi siempre tiene adenopatías acompañantes

15. cerca del 90% de los pacientes con tuberculosis primaria tienen adenopatías radiograficamentes visibles Esta forma de presentación es mucho mas frecuente en niños

16. ganglios afectados pueden ser cualquiera del tórax :ganglios bronquiales e hiliares ,pero también los mediastinicos El grupo mas frecuentemente afectado es el traqueo bronqueal derecho. la combinación de una lesión neumónica lobar o sub segmentaria con adenopatías es muy típica de tuberculosis (complejo primario) , pero no ocurre en todos los pacientes .

17. 3.-afectación pleural derrame pleural como consecuencia de la infección primaria tuberculosa ocurre en el 10% de los casos. mas frecuente en adultos jóvenes y mayores ( entre 15 y 30 años) tendencia a acumularse lentamente y frecuentemente sin dolor .

18. La mayoría de ellos son unilaterales , pero pueden ser bilaterales el resultado final de la existencia de un derrame pleural tuberculosos es la presencia de una restitución total del espacio pleural

19. 4.-tuberculosis miliar.- En fases iniciales de la enfermedad miliar, la radiografia del torax puede ser normal. una radiografia obtenida una semana mas tarde puede demostrar ya la presencia de un halo difuso, mal definido , en ambos pulmones .

20. La afectación es de todos los campos pulmonares. nodulos tienen tendencia a la coalescencia y también ocasionalmente a la cavitacion .

21. CURSO DE L A TUBERCULOSIS PRIMARIA 1.-COMPLICACIONES DE LAS ADENOPATÍAS . Los ganglipos linfaticos pueden perforarse en un bronquio o en el periocardio .cuando ocurre en un bronquio producen diseminación broncogena en areas pulmonares.

22. La afectación pericardica es frecuente despues de la ruptura de un ganglio La perforación a estructuras vasculares como la aorta es una complicación poco frecuente pero grave

23. TUBERCULOSIS PRIMARIA DEL ADULTO . MANISFESTACIONES PARENQUIMATOSAS la afectación mas frecuente del lado derecho Otro dato importante a señalar es la frecuencia de lesiones en los lóbulos inferiores (40% ),lo que sugiere que sea considerado lña tuberculosis en el diagnostico diferencial de enfermos con lesiones de los campos pulmonares inferiores

24. Manifestaciones adennopaticas tuberculosis primaria en la edad pediátrica presenta adenopatias hasta en el 96% de los casos y la frecuencia en el adulto es mucho mas escasa .

25. Derrame pleural 80 y 90% de los derrames pleurales ,en pacientes entre los 15 y 30años de edad ,son de origen tuberculoso. La mayor parte de estos derrames pleurales se reabsorben sin lesiones residuales.

26. Tuberculosis miliar puede ocurrir en el adulto como una forma de tuberculosis primaria o también como una complicación de la tuberculosis post primaria . Se presenta generalmente durante los primeros 6 meses de iniciada la infección tuberculosa. Se caracteriza por fiebre, sintomatología respiratoria y hepatoesplenomegalia. predisposición pacientes que son alcohólicos o que están en tratamiento por neoplasias diseminadas .

27. complicaciones de la tuberculosis miliar aparición de síndrome de distress respiratorio del adulto (3.7%). coagulación intravascuilar diseminada. Figura 3. Patrón miliar. Pequeños micromódulos de 1 a 3 mm. distribuidos difusamente en ambos campos pulmonares.

28. En algunos casos la infección primaria evoluciona formando tuberculoma ,es decir una forma muy localizada de lesion. la mayor parte de estos tuberculomas se encuentran de forma accidental en una radiografía de torax. son mas frecuentes en los lóbulos superiores y en la zona periferica .

29. COMPLEJO PRIMARIO DE LA TUBERCULOSIS la lesión parenquimatosa de la puerta de entrada o nódulo de Gohn , las adenopatías satélites y la linfangitis que une ambos elementos. lesión pulmonar consistente en un foco de calcificación conjuntamente con una infección de ganglios linfáticos

30. foco de Ghon que es un área granulomatosa de infección en las etapas iniciales de la enfermedad y de lesiones linfáticas ( linfangitis ). Aprox. 3-6 semanas después de la aparición de un foco de Ghon, el área en cuestión pasa por una necorisis caseosa bacilos del Mycobacterium tuberculosis se multiplican, drenan de los macrófagos o del foco de Ghon y diseminan hacia los gánglios linfáticos más próximos al lado del pulmón afectado, en particular los ganglios paratraqueales, perihiliares y subcarinales ipsolaterales

31. Figura 2.15 Complejo primario pulmonar. G: foco de Ghon, L: linfoadenitis caseosa

32. Representa 90% de los casos adultos no –VIH. Se debe a la reactivación endógena de una infección tuberculosa latente. Excepcionalmente exógena. b) TUBERCULOSIS SECUNDARIA

33. CAUSAS: Fcos. Inmunodepresores Diabetes Insuficiencia Renal Desnutrición VIH

34. SINÓNIMOS: TBC secundaria, de reactivación, del adulto, reinfección endógena. MULTIPLICACIÓN ACTIVA: 10-14 días Nº crítico para producir enfermedad cavitaria. LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE: Segmentos apicales Segmentos posteriores de los lóbulos superiores. También los segmentos superiores de lóbulos inferiores.

35. EVOLUCIÓN: En el centro de la lesión, el material caseoso presenta licuefacción, va destruyendo las paredes de los bronquios y de los vasos sanguíneos, y se drena en ellos el contenido. DISEMINACION: Diseminación broncógena. Diseminación hematógena.

36. MANIFESTACIONES CLÍNICAS : Examen físico: puede ser completamente normal o evidenciar estertores, roncus, sibilancias, sonidos anfóricos en las áreas con cavitaciones grandes y acropaquias. Afectación de vías respiratorias altas: disfonía, ronquera y/o disfagia dolorosa.

37. INFECCIÓN LATENTE: Ausencia de síntomas clínicos de enfermedad, PPD positivo y/o la existencia de tractos fibrocicatriciales en el estudio de radiografía de tórax, sugestivos de tuberculosis antigüa. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA: Paciente con factores de riesgo y clínica sugestiva. Hallazgos en radiografía de tórax. PPD valor limitado. Diagnóstico de presunción se realiza por baciloscopía positiva mediante tinción de Ziehl-Neelsen o preparados de coloración fluorescente como la auramina-rodamina (más sensibles). Diagnóstico definitivo: Cultivo.

39. EL COMPROMISO RADIOLÓGICO SE PUEDE RESUMIR EN:

41. Extensa consolidación del lóbulo inferior

44. La TB miliar se debe a una amplia diseminación hematógena pulmonar y extrapulmonar y puede verse tanto en la TBp como en la TBs como consecuencia de la perforación de un foco tuberculoso a un vaso

45. Potencialmente los bacilos pueden llegar a la pleura por tres vías diferentes: hematógena, apertura a pleura de un ganglio y vaciamiento en la misma de un granuloma pulmonar subpleural; este último mecanismo es probablemente el más frecuente y es excepcional encontrar un derrame pleural sin ninguna otra lesión visible parenquimatosa ni ganglionar que, en ocasiones, sólo se puede evidenciar tras el drenaje del propio derrame Es más propio de la TBp; es habitualmente unilateral y muestra una clara tendencia a organizarse

48. Suele ser apical. Existe dos tipos de opacidades: opacidad en parche, mal definida (lesión exudativa),que usualmente no progresa, sino que evoluciona a opacidades reticulonodulares (lesiones fibroproliferativas) con signos de cicatrización, bronquiectasias por tracción y calcificaciones Es frecuente encontrar severa pérdida de volumen de los lóbulos superiores.

49. Condensación del lóbulo superior derecho, lugar frecuente de afectación en la tuberculosis post-primaria.

50. Las cavernas TBC corresponden a tuberculomas que se han comunicado con la vía aérea, desocupando en ella parcial o totalmente su contenido caseoso. Constituyen la característica probablemente más importante de la TBC Postprimaria, implica la salida del BK del entorno intracelular (en los macrófagos), diseminación endobronquial con compromiso de otras zonas del pulmón y abundante expectoración del bacilo

51. Figura 13. TBC cavitaria 13a. Cavidad de paredes delgadas y contenido aéreo señalado por las flechas. 13b. Las flechas señalan una lesión quística de paredes delgadas. Hay infiltrado alveolar en patrón acinar localizado adyacente al cayado aórtico, que indica diseminación bronquial del proceso

52. En el primer caso, la perforación de una adenopatía a un bronquio central o tráquea es probablemente la causa más frecuente aunque una posible diseminación hematógena o linfática El compromiso lleva a atelectasia, atrapamiento aéreo, neumonía postobstructiva Si algo es característico de la TB traqueo bronquial, es la ausencia de signos radiológicos en la radiografía de tórax simple, al menos hasta fases avanzadas de la enfermedad.

53. Figura 18. TBC endobronquial 18a. Radiografía frontal. Atelectasia del lóbulo medio aparece como opacidad paracardíaca derecha (flechas) que borra el contorno de este lado del corazón.

54. CRITERIO DE STEGEN Y TOLEDO 2 puntos Radiología sugestiva 2 puntos Cuadro clínico sugestivo 2 puntos Antecedente epidemiológico de contacto con caso de tuberculosis 3 puntos PPD positivo 4 puntos Granuloma específico 7 puntos Hallazgo del bacilo de Koch

55. Si la sumatoria de los puntajes obtenidos por este criterio es: Hasta 2: No es TB De 3 a 4: El diagnostico es posible y amerita estudio profundo De 5 a 6: El diagnostico es factible amerita iniciar tratamiento De 7 a más: El diagnostico es de certeza; iniciar tratamiento.

56. Las complicaciones de la tuberculosis dependen del órgano afectado. En el caso de la tuberculosis pulmonar se pueden presentar la insuficiencia respiratoria el empiema el fibrotórax la atelectasia las bronquiectasias la hemoptisis la laringitis tuberculosa, entre otras Otras complicaciones pueden ser el desarrollo de un cor pulmonale y la aspergilosis colonizante, la cual se presenta principalmente en las cavernas.

58. enfermedad caracterizada por la sustitución progresiva e irreversible del tejido funcional del pulmón por tejido fibroso , lo que convierte, poco a poco, a ambos pulmones en una extensa cicatriz. La consecuencia es que el individuo afecto pierde progresivamente su capacidad de respirar para obtener oxígeno y eliminar dióxido de carbono. también se conoce como enfermedad intersticial del pulmón .

59. SIGNOS Y SÍNTOMAS ( disnea ), ( disnea de esfuerzo ). ( disnea en reposo ). Tos seca

60. CAUSAS En la fibrosis pulmonar, las paredes de los alvéolos se inflaman y el tejido conjuntivo que soporta dichas paredes sufre un proceso de fibrosis , a modo de una cicatriz que aumenta progresivamente

61. Algunos de los posibles factores que pueden precipitar el desarrollo de una fibrosis pulmonar son los siguientes: Infecciones : Ipor virus (como las provocadas el citomegalovirus ,); por bacterias (como las fibrosis pulmonares secundarias a neumonitis bacterianas); por hongos ( histoplasmosis ) por parásitos . Factores ocupacionales y ambientales : Trabajadores que inhalan a largo plazo polvo de sílice ( silicosis ) o fibras de asbestos ( asbestosis ) o de otras sustancias.

62. Radiación : radioterapia por un cáncer de mama o de pulmón. Medicamentos quimioterápicos, utilizados en el tratamiento del cáncer, fármacos usados para el tratamiento de las arritmias cardíacas, algunas medicaciones utilizadas en Psiquiatría y determinados antibióticos. Otras enfermedades : resultado final de otras enfermedades que afectan globalmente al tejido conjuntivo del organismo: lupus eritematoso , artritis reumatoide , dermatomiositis , polimiositis y sarcoidosis . Cuando la causa es desconocida, la fibrosis pulmonar se califica de idiopática

63. FACTORES DE RIESGO Edad : La enfermedad afecta especialmente a los adultos, aunque los niños pueden desarrollarla ocasionalmente. Las llamadas formas idiopáticas se desarrollan entre los 40 y los 70 años. Sexo : La fibrosis relacionada con actividades laborales son más frecuentes en los hombres que en las mujeres. Exposición a sustancias tóxicas en el trabajo y en el medio ambiente: De. modo especial en la minería y en la construcción Exposición a radiación y quimioterapia.

64. D IAGNÓSTICO Radiografías de tórax : No pueden diagnosticar la fibrosis pero sí pueden descartar otras enfermedades pulmonares. Tomografía axial computorizada de alta resolución : Es la exploración clave para el diagnóstico de la fibrosis pulmonar, ya que proporciona imágenes muy precisas del tejido pulmonar con mucha mayor definición, que la TAC convencional. Pruebas respiratorias : Mediante un instrumento denominado espirómetro se mide la capacidad respiratoria, en reposo y en ejercicio. Broncoscopia y biopsia transbronquial : A través de un broncoscopio se obtiene por punción a través de la pared bronquial una muestra del tejido pulmonar para su examen microscópico. Biopsia pulmonar a través de una toracoscopia : Un endoscopio es introducido a través de una pequeña incisión entre dos costillas, lo que permite observar el pulmón en un monitor ( videotoracoscopia ). Mediante instrumentos quirúrgicos especiales, introducidos bajo control visual, el cirujano obtiene muestras de tejido pulmonar

65. C OMPLICACIONES La sustitución progresiva de los alvéolos por tejido fibroso conduce a las siguientes complicaciones: Hipoxemia : Bajo nivel de oxígeno en la sangre. Hipertensión pulmonar : Las pequeñas arterias pulmonares son comprimidas por el crecimiento del tejido fibroso, lo que aumenta la resistencia pulmonar al paso de la sangre. Fallo del corazón derecho : El ventrículo derecho, con menor potencia muscular que el izquierdo se ve obligado a bombear la sangre contra una resistencia pulmonar incrementada. En un principio, para compensar esta mayor resistencia, el ventrículo derecho engruesa sus paredes y se dilata, hasta que falla. Esta complicación se denomina “ cor pulmonale ”. Insuficiencia respiratoria : Ocurre cuando el nivel de oxígeno en la sangre es demasiado bajo. Este bajo nivel puede provocar arritmias cardíacas y pérdida de conciencia hasta llegar a ser fatal.

66. T RATAMIENTO Los tratamientos disponibles (con preocupantes efectos adversos) son los siguientes: Corticoesteroides : Son el tratamiento inicial de elección. Fármacos citotóxicos : La azatioprina (un fármaco usado en la prevención del rechazo a los transplantes de órganos) y la ciclofosfamida (un fármaco utilizado en el tratamiento del cáncer) son usados para tratar la fibrosis pulmonar cuando falla el tratamiento con corticoesteroides . También provocan efectos adversos graves. Oxigenoterapia : Aunque no frena el proceso de fibrosis pulmonar, mejora la situación clínica del paciente. Rehabilitación pulmonar : Programas de ejercicios que mejoran la calidad de vida del paciente. Trasplante de pulmón : Una opción reservada para gente joven que no a obtiene beneficio de las otras formas de tratamiento. La disponibilidad de donantes para este tipo de trasplante es muy escasa.

67. Tuberculosis por Reactivación Radiografía posteroanterior de tórax Descripción: Dentro de las lesiones a destacar, observamos una banda de retracción sobre lóbulo superior del hemitórax izquierdo, así como el engrosamiento pleural en ambos hemitórax. La tráquea se encuentra muy desviada, por retracción hacia la derecha. Se observa claramente la arteria pulmonar debido a la desviación hacia la derecha que sufrió el mediastino. El hemitórax izquierdo, no afectado, se encuentra sobredistendido. Imágenes por parafina en el lóbulo inferior derecho y varias más pequeñas en lóbulo superior izquierdo. Retracción del hemidiafragma derecho. A este paciente le falta la segunda costilla (por cirugía) del lado derecho. Diagnóstico: Fibrotórax tuberculoso

68. Es la dilatación permanente anormal de una porción del árbol bronquial con esputo productivo. En ocasiones las Bronquiectasias son secas, es decir sin expectoración abundante, ni infección recurrente, identificándose solo por la hemoptisis o pasando inadvertida durante algún tiempo

69. Los tres mecanismos fundamentales en la patogenia de la bronquiectasias infección, obstrucción de la vía aérea, fibrosis peri bronquial. Muchos pacientes con bronquiectasia no presentan síntomas relacionadas con ellas cuando están presentes los síntomas principales son tos y expectoración o esputo purulento, la hemoptisis y la fiebre recidivante son síntomas menos habituales.

70. Reid las bronquiectasias se clasifican en tres grupos fundamentales

71. Manifestaciones Radiológicas Actualmente se considera a la tomografía computada de alta resolución como el examen de elección.

72. RADIOGRAFIA Manifestaciones en la radiografía de tórax: Signos directos. opacidades lineales paralelas. Opacidades tubulares. Opacidades anulares o espacios quísticos. Signos indirectos: Atelectacia. Agrupamiento vascular.

73. Bronquiectasias “en vías de tranvía”. En la zona torácica inferior derecha en un varón de 46 años con tos productiva crónica aparasen opacidades lineales paralelas (vías de tranvía)como resultado de la presencia de bronquios dilatados y engrosados . El diagnostico de la bronquiectasias se confirmo mediante TCAR.

74. Bronquiectasias quísticas. La radiografía de tórax posteroanterior de un varón de 38 años muestra reemplazamiento extenso del lóbulo inferior derecho por múltiples quistes de paredes delgadas muchos de los cuales presentan niveles hidroareos . El pulmón izquierdo es normal .

75. Imagen ampliada del lóbulo superior derecho de una radiografía de tórax en un paciente con enfermedad avanzada. Se observan múltiples imágenes en “anillos” y en “racimos” que corresponden a bronquiectasias voluminosas

76. En condiciones normales • Cada bronquio va acompañado por una rama de la arteria pulmonar y ambos tienen un calibre similar. • Los bronquios de una zona del pulmón tienen que tener un calibre similar entre ellos. • No se deben apreciar bronquios a menos de 1 cm de la pleura costal, mediastínica o de las cisuras. • Los bronquios deben ir disminuyendo de calibre hacia la periferia. Los hallazgos mas característicos son las siguientes: Mayor diámetro bronquial interno que el de la arteria pulmonar adyacente. Falta de ahusamiento bronquial definido como un bronquio que tiene que tiene en mismo diámetro que el bronquio en el que se origina a lo largo de una distancia mayor de 2 cm. Visualización de bronquios a menos de 1 cm de la pleura costal. Engrosamiento de la pared bronquial TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

78. Diversos signos de bronquiectasias en tomografía computada de alta resolución. Bronquiectasias con engrosamiento de las paredes bronquiales y secreciones en su interior (Figura A). Niveles hidroaéreos (Figura B). Imagen en “vías de ferrocarril” (Figura C)

79. Bronquiectasias con signo de anillo de sello.la exploración con TCAR muestra numerosos bronquios con un diámetro interno mayor que el de la arteria pulmonar adyacente(SAS) en los lóbulos inferiores y en la lingula..varón de 15 años con fibrosis quística.

80. Bronquiectasias con defecto de ahusamiento bronquial . En la exploracion aparece falta de ahusamiento y engrosamiento de las paredes de los bronquios en los lobulos medio derecho e inferior izquierdo existen bronquios ectasicos evidentes seccionados transversalmente (signo del anillo de sello).pasiente varon de 15 años con fibrosis quistica.

81. Bronquiectasias . Mujer de 50 años de edad muestra bronquios a menos de 1 cm de la pleuracostal.y haciendo relieveen la placa mediastinica.

82. Bronquiectasias varicosas. Muestra bronquios ectasicos con pared ondulada.

83. Bronquiectasias quísticas . La exploración muestra espacios quísticos con paredes delgadas diseminadas por el lóbulo inferior izquierdo y la lingula .