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Alteraciones del ritmo y procedimientos en EEF Javier Jiménez Candil
Arritmias en pacientes con COVID-19
Sociedad Española de Cardiología
29 de Abril de 2020
Javier Jiménez Candil
Servicio de Cardiología
Complejo Asistencial Universitario de Salamanca (CAUSA)
Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL)
Universidad de Salamanca (USAL)
Centro de Investigación Biomédica en Red Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV)
Alteraciones del ritmo y procedimientos en EEF Javier Jiménez Candil
SUMARIO
• Patogenia y clínica de las arritmias en el COVID-19.
• Situaciones clínicas especiales.
• Adecuación de los procesos asistenciales de las arritmias a la
pandemia.
Arritmias en pacientes con COVID-19
PATOGENIA Y CLÍNICA
DE LAS ARRITMIAS
Alteraciones del ritmo y procedimientos en EEF Javier Jiménez Candil
Patogenia de las arritmias
Insuficiencia respitatoria
HIPOXEMIA
Inflamación sistémica
DISREGULACIÓN AUTONÓMICA
HIPERCOAGULABILIDAD
Fármacos cardiotóxicos
Enfermedad cardiaca previa
Daño miocárdico
Alteración del Sistema de Conducción
Bradiarritmias
Taquiarritmias: FA, Arritmias Ventriculares
Prolongación del QTc (fármacos): TdP
Muerte súbita
Alteraciones del ritmo y procedimientos en EEF Javier Jiménez Candil
Manifestaciones clínicas de las arritmias
• Palpitaciones: 7,3% de 137 pacientes hospitalizados por COVID-191.
• “Arritmias” como marcador de gravedad2:
– 6,9% en sujetos COVID-19 no UVI
– 44,4% en sujetos COVID-19 + UVI (p<0,001)
• FA en la mitad de los sujetos graves con afectación cardíaca3.
• Relacionadas con el daño miocárdico4 . Prevalencia de arritmias ventriculares:
– 1,5 % con TnT –
– 17,3 % con TnT+ (p<0,001)
1. Liu et al. Chin Med J (Engl) 2020.
2. Wang et al. JAMA 2020: 323: 1061
3. Liuu et al. Circulation 2020; doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047549
4. Guo et al. JAMA Cardiology 2020; doi.org/10.1001/jama.2020.1585
Alteraciones del ritmo y procedimientos en EEF Javier Jiménez Candil
¿Muerte súbita asociada a SARS-CoV-2?
• Las arritmias ventriculares y la muerte súbita pueden ser la
primera manifestación de esta entidad, especialmente en sujetos
con afectación cardíaca (¿miocarditis?): descrito en SARS-CoV-11.
• Se ha descrito una “inesperada” incidencia en Lombardía, en
sujetos confinados en su domicilio2.
• ¿Daño miocárdico=miocarditis=escara=riesgo a largo plazo?
1. Pang et al. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2003;26:602‐605.
2. Kochi et al. Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2020; DOI 10.1111/jce14479
Alteraciones del ritmo y procedimientos en EEF Javier Jiménez Candil
Tratamiento del COVID-19 y proarritmia
Fármaco Efecto Consecuencia Interacción
Lopinavir/Ritonavir -↓conducción AV
-Prolonga QTc
-Bloqueo AV
-TdP
-Digoxina
-FFAA (Ia-III)
Hidroxicloroquina -↓conducción AV
-Prolonga QTc
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hepático de BB
-Bloqueo AV
-TdP
-BB de eliminación
hepática
-FFAA (Ia-III)
Azitromicina -Prolonga QTc -TdP -FFAA (Ia-III)
Fingolimod -↓ fx sinusal y
conducción AV
-Prolonga QTc
-Disfunción sinusal
-Bloqueo AV
-TdP
-Ivabradina
-BB, CA2+ ant
-FFAA
Driggin et al. JACC 2020; S0735-1097(20)34637-4
Alteraciones del ritmo y procedimientos en EEF Javier Jiménez Candil
Indicación de hidroxicloroquina
Paciente con:
1. Síndrome de QT largo congénito
2. Bradicardia (≤50 lpm)
3. Cardiopatía estructural
4. Tratamiento con otros fármacos que prolongan QTc
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Repetir ECG a las 4 horas:
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-Wu et al. Heart Rhythm 2020;
https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.03.024
-AEMPS. MUH (FV) 07/2020
Evitar otros fármacos que prolongan el QTc
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SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES
Alteraciones del ritmo y procedimientos en EEF Javier Jiménez Candil
Fibrilación auricular en COVID-19
ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic
Electrophysiology 2020; DOI 10.1111/jce14479
Alteraciones del ritmo y procedimientos en EEF Javier Jiménez Candil
Tratamiento de las arritmias ventriculares en COVID-19
TV/FV
TV
Monomórfica
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Alteraciones del ritmo y procedimientos en EEF Javier Jiménez Candil
Síndrome de Brugada
Tratamiento “agresivo” de la fiebre con paracetamol
NO alto riesgo ALTO RIESGO
-Mutación canal del sodio
-Jóvenes (<25) o mayores (>70)
con patrón tipo I espontáneo
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Tratamiento en domicilio
Si >38,5º pese a paracetamol: Hospital:
-monitorización ECG: ¿patrón tipo I?, ¿VTs?
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Wu et al. Heart Rhythm 2020; https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.03.024
PROCESOS ASISTENCIALES EN
ARRITMIAS DURANTE LA PANDEMIA
Alteraciones del ritmo y procedimientos en EEF Javier Jiménez Candil
Medidas generales
• Adecuar los procesos asistenciales a la situación particular del
centro, priorizando la seguridad.
• Mantener y publicitar una vía limpia de COVID-19.
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paciente.
• Consultas vía telemática y monitorización remota.
Alteraciones del ritmo y procedimientos en EEF Javier Jiménez Candil
Procedimientos invasivos:
adaptación al impacto de la pandemia
• Priorizar procedimientos ambulatorios1.
• Evitar procedimientos electivos1.
• Indicar procedimientos que reduzcan sustancialmente el riesgo de muerte
y/o descompensación1.
• Manejo antes, durante y tras el procedimiento según las recomendaciones
de los expertos2.
1. Lakkireddy et al. Heart Rhythm 2020; S1547-5271(20)30289-7
2. Romaguera et al. REC Interventional 2020; doig.org/10.24875/RECIC.M2000114
Alteraciones del ritmo y procedimientos en EEF Javier Jiménez Candil
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Tormenta arrítmica refractaria Implante de MP en bradiarritmias sintomáticas
(síncope, presíncope)
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súbita
Implante DAI en prevención secundaria
Arritmia no controlada con tratamiento médico
que ocasiona deterioro hemodinámico
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Alteraciones del ritmo y procedimientos en EEF Javier Jiménez Candil
CUESTIONES ABIERTAS
• ¿Cuál es la incidencia e impacto clínico de las arritmias en la fase aguda de
la enfermedad?
• Superada la fase aguda, ¿cuál es el riesgo de arritmias ventriculares en
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• ¿Disponemos de algún perfil clínico-biológico que detecte a los pacientes
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  • 1. Alteraciones del ritmo y procedimientos en EEF Javier Jiménez Candil Arritmias en pacientes con COVID-19 Sociedad Española de Cardiología 29 de Abril de 2020 Javier Jiménez Candil Servicio de Cardiología Complejo Asistencial Universitario de Salamanca (CAUSA) Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL) Universidad de Salamanca (USAL) Centro de Investigación Biomédica en Red Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV)
  • 2. Alteraciones del ritmo y procedimientos en EEF Javier Jiménez Candil SUMARIO • Patogenia y clínica de las arritmias en el COVID-19. • Situaciones clínicas especiales. • Adecuación de los procesos asistenciales de las arritmias a la pandemia. Arritmias en pacientes con COVID-19
  • 3. PATOGENIA Y CLÍNICA DE LAS ARRITMIAS
  • 4. Alteraciones del ritmo y procedimientos en EEF Javier Jiménez Candil Patogenia de las arritmias Insuficiencia respitatoria HIPOXEMIA Inflamación sistémica DISREGULACIÓN AUTONÓMICA HIPERCOAGULABILIDAD Fármacos cardiotóxicos Enfermedad cardiaca previa Daño miocárdico Alteración del Sistema de Conducción Bradiarritmias Taquiarritmias: FA, Arritmias Ventriculares Prolongación del QTc (fármacos): TdP Muerte súbita
  • 5. Alteraciones del ritmo y procedimientos en EEF Javier Jiménez Candil Manifestaciones clínicas de las arritmias • Palpitaciones: 7,3% de 137 pacientes hospitalizados por COVID-191. • “Arritmias” como marcador de gravedad2: – 6,9% en sujetos COVID-19 no UVI – 44,4% en sujetos COVID-19 + UVI (p<0,001) • FA en la mitad de los sujetos graves con afectación cardíaca3. • Relacionadas con el daño miocárdico4 . Prevalencia de arritmias ventriculares: – 1,5 % con TnT – – 17,3 % con TnT+ (p<0,001) 1. Liu et al. Chin Med J (Engl) 2020. 2. Wang et al. JAMA 2020: 323: 1061 3. Liuu et al. Circulation 2020; doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047549 4. Guo et al. JAMA Cardiology 2020; doi.org/10.1001/jama.2020.1585
  • 6. Alteraciones del ritmo y procedimientos en EEF Javier Jiménez Candil ¿Muerte súbita asociada a SARS-CoV-2? • Las arritmias ventriculares y la muerte súbita pueden ser la primera manifestación de esta entidad, especialmente en sujetos con afectación cardíaca (¿miocarditis?): descrito en SARS-CoV-11. • Se ha descrito una “inesperada” incidencia en Lombardía, en sujetos confinados en su domicilio2. • ¿Daño miocárdico=miocarditis=escara=riesgo a largo plazo? 1. Pang et al. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2003;26:602‐605. 2. Kochi et al. Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2020; DOI 10.1111/jce14479
  • 7. Alteraciones del ritmo y procedimientos en EEF Javier Jiménez Candil Tratamiento del COVID-19 y proarritmia Fármaco Efecto Consecuencia Interacción Lopinavir/Ritonavir -↓conducción AV -Prolonga QTc -Bloqueo AV -TdP -Digoxina -FFAA (Ia-III) Hidroxicloroquina -↓conducción AV -Prolonga QTc -Inhibe metabolismo hepático de BB -Bloqueo AV -TdP -BB de eliminación hepática -FFAA (Ia-III) Azitromicina -Prolonga QTc -TdP -FFAA (Ia-III) Fingolimod -↓ fx sinusal y conducción AV -Prolonga QTc -Disfunción sinusal -Bloqueo AV -TdP -Ivabradina -BB, CA2+ ant -FFAA Driggin et al. JACC 2020; S0735-1097(20)34637-4
  • 8. Alteraciones del ritmo y procedimientos en EEF Javier Jiménez Candil Indicación de hidroxicloroquina Paciente con: 1. Síndrome de QT largo congénito 2. Bradicardia (≤50 lpm) 3. Cardiopatía estructural 4. Tratamiento con otros fármacos que prolongan QTc ECG Comenzar con Hidroxicloroquina QTc <500 ms Consultar a Cardiología Repetir ECG a las 4 horas: -QTc >500 ms -Incremento QTc >60 ms -EVs Repetir ECG a los 3 días QTc >500 ms -Wu et al. Heart Rhythm 2020; https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.03.024 -AEMPS. MUH (FV) 07/2020 Evitar otros fármacos que prolongan el QTc Sin factores de riesgo Informar síntomas de alarma ECG a los 3 días: -QTc >500 ms -EVs
  • 10. Alteraciones del ritmo y procedimientos en EEF Javier Jiménez Candil Fibrilación auricular en COVID-19 ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic Electrophysiology 2020; DOI 10.1111/jce14479
  • 11. Alteraciones del ritmo y procedimientos en EEF Javier Jiménez Candil Tratamiento de las arritmias ventriculares en COVID-19 TV/FV TV Monomórfica Esmolol + Procainamida (lidocaína) TVp/FV QTc normal Reducir agentes Beta- Agonistas Esmolol + Lidocaína Considerar coronariografía si ECG o ETT patológico TVp en TdP Suspender fármacos que prolongan QTc FC >80 (isoprenalina +/-MP) -Corregir hipoxemia -Corregir acidosis -K+ >4 mEq/l -Ca2+ >4,5 mEq/l -Mg2+ >2 mEq/l ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic Electrophysiology 2020; DOI 10.1111/jce14479
  • 12. Alteraciones del ritmo y procedimientos en EEF Javier Jiménez Candil Síndrome de Brugada Tratamiento “agresivo” de la fiebre con paracetamol NO alto riesgo ALTO RIESGO -Mutación canal del sodio -Jóvenes (<25) o mayores (>70) con patrón tipo I espontáneo -Síncope previo Tratamiento en domicilio Si >38,5º pese a paracetamol: Hospital: -monitorización ECG: ¿patrón tipo I?, ¿VTs? -alta con temperatura controlada y ausencia de patrón tipo I Wu et al. Heart Rhythm 2020; https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.03.024
  • 13. PROCESOS ASISTENCIALES EN ARRITMIAS DURANTE LA PANDEMIA
  • 14. Alteraciones del ritmo y procedimientos en EEF Javier Jiménez Candil Medidas generales • Adecuar los procesos asistenciales a la situación particular del centro, priorizando la seguridad. • Mantener y publicitar una vía limpia de COVID-19. • Reducir al máximo la duración de la estancia en el hospital del paciente. • Consultas vía telemática y monitorización remota.
  • 15. Alteraciones del ritmo y procedimientos en EEF Javier Jiménez Candil Procedimientos invasivos: adaptación al impacto de la pandemia • Priorizar procedimientos ambulatorios1. • Evitar procedimientos electivos1. • Indicar procedimientos que reduzcan sustancialmente el riesgo de muerte y/o descompensación1. • Manejo antes, durante y tras el procedimiento según las recomendaciones de los expertos2. 1. Lakkireddy et al. Heart Rhythm 2020; S1547-5271(20)30289-7 2. Romaguera et al. REC Interventional 2020; doig.org/10.24875/RECIC.M2000114
  • 16. Alteraciones del ritmo y procedimientos en EEF Javier Jiménez Candil Indicaciones “imprescindibles” en Electrofisiología Intervencionista Lakkireddy et al. Heart Rhythm 2020; S1547-5271(20)30289-7 Ablación con catéter Implante/revisión de dispositivos Tormenta arrítmica refractaria Implante de MP en bradiarritmias sintomáticas (síncope, presíncope) FA preexcitada que debuta con síncope o muerte súbita Implante DAI en prevención secundaria Arritmia no controlada con tratamiento médico que ocasiona deterioro hemodinámico Recambio de generador en ERI Revisión de electrodo disfuncionante Extracción de electrodo en caso de infección activa
  • 17. Alteraciones del ritmo y procedimientos en EEF Javier Jiménez Candil CUESTIONES ABIERTAS • ¿Cuál es la incidencia e impacto clínico de las arritmias en la fase aguda de la enfermedad? • Superada la fase aguda, ¿cuál es el riesgo de arritmias ventriculares en sujetos que han sufrido daño miocárdico? • ¿Disponemos de algún perfil clínico-biológico que detecte a los pacientes con riesgo de presentar arritmias ventriculares?