El documento proporciona información sobre diferentes tipos de analgésicos y escalas para medir el dolor. Explica los mecanismos de acción, indicaciones y efectos adversos de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), paracetamol, opioides, coadyuvantes y otros fármacos para el tratamiento del dolor.

1. ANALGESIA Sonia Galicia Puyol MFyC Urgencias H. Reina Sofía. Murcia

2. ANALGESIA Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o no a lesión hística real o potencial o que se describe con las características propias de esa lesión. International Association for Study of Pain

3. DOLOR Según temporalidad : Crónico/agudo/subagudo Según fisiopatología : Nociceptivo (somático, visceral)/neuropático/psicógeno

4. DOLOR CUANTIFICACIÓN Escala verbal : I_______I_______I_______I_______I no dolor moderado insoportable ligero intenso Escala visual analógica (EVA) : I______________________________I 10cm ausencia de dolor máximo soportable

5. ESCALA TERAPÉUTICA (OMS) 1º Fármacos no opioides (NOP) 2º Opioides débiles más coadyuvantes y NOP 3º Opioides mayores más coadyuvantes y NOP 4º Sistemas implantables para control de dolor 5º Bloqueo nervioso

6. RECOMENDACIONES Precocidad Pautas fijas Individualización Preferibles preparados de composición única No asociar fármacos mismo grupo Absorción rápida Oral, transdérmica, subcutánea, intravenosa

7. AINE Grupo heterogéneo. Efecto analgésico, antipirético, antiinflamatorio, antiagregante. Acción PERIFÉRICA : inhibición (-) síntesis prostaglandinas ( (-) ciclooxigenasas Cox 1  efectos secundarios, y Cox 2  antiinflamación). (-) acción inflamatoria de neutrófilos, macrófagos y linfocitos.

8. AINE Acción CENTRAL : mecanismos serotoninérgicos, opioides y efecto óxido nítrico. ANALGESIA : -Techo analgésico -Central y periférica (Cox 2) -Paracetamol  (-) Cox 3 (central)

9. AINE ANTIPIRÉTICA : -Acción central. ANTIINFLAMACIÓN : -(-) Cox 2 periférica. Acción local. -Todos menos PARACETAMOL. Metamizol escasamente. ANTIAGREGACIÓN : -(-) irreversible Cox 1 plaquetaria por AAS

10. AINE Disociación eficacia analgésica-antiinflamatoria Techo analgésico bajo Metabolismo hepático, eliminación renal. Diferencias en duración acción, inicio efecto Ingerir con comidas Espaciar tomas con protectores gástricos

11. AINE. EFECTOS ADVERSOS Reacciones Gastrointestinales -(-) Cox 1 -Factores de riesgo: >60 años Antecedentes úlcera o hemorragia digestiva Dosis elevadas o asociación entre ellos Asociación con corticoides o anticoagulantes Coexistencia enfermedad grave

12. AINE. EFECTOS ADVERSOS -Factores riesgo menores: Helicobacter pylori Tabaquismo. Consumo crónico alcohol  IBP/Análogo sintético PGE1 Reacciones renales -Reducción función renal -Retención agua, sodio y potasio -Toxicidad crónica

13. AINE. EFECTOS ADVERSOS Reacciones hipersensibilidad Reacciones hematológicas -Frecuencia baja. Gran gravedad. -Agranulocitosis (METAMIZOL) -Anemia aplásica -Anemia hemolítica

14. AINE ANALGÉSICOS ANTIPIRÉTICOS Paraaminofenoles: PARACETAMOL -Central (Cox 3) -Duración : 4-6 h -Máximo 4gr/día -Bajo techo antiálgico: 1g -Toxicidad hepática (6gr)

15. AINE Pirazolonas: METAMIZOL -Poco antiinflamatorio. Espasmolítico -Techo antiálgico superior -Duración anlgésica 6-8h -Toxicidad medular

16. AINE • ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATORIOS • Salicicatos: AAS -Analgesia/Antipirosis: 325-650mg/4h -Antiinflamatorio: 750-1000mg/8h • Acéticos: KETOROLACO, INDOMETACINA, DICLOFENACO

17. AINE • Propiónicos: IBUPROFENO, KETOPROFENO, NAPROXENO -Menos efectos adversos -Dextro es forma activa Oxicams: PIROXICAM, MELOXICAM -Larga duración de acción -(-) Cox 2 mayor que Cox 1

18. AINE Coxib: CELECOXIB, VALDECOXIB -(-) selectiva Cox 2 -(-) síntesis prostaciclina vascular  trombogénesis • Derivados NicotÍnicos: CLONIXINATO LISINA, ISONIXINA • Fenamatos: ÁCIDO MEFENAMICO • Otros: NABUMETONA, NIMESULIDA

19. OPIOIDES Receptores opioides en Sistema Nervioso Central ( µ, δ , к ) Agonistas Puros ( µ) -No techo antiálgico (salvo menores). Limitaciones por efectos secundarios. -Morfina, Fentanilo, Codeína, Petidina, Metadona, Tramadol, Oxicodona, Hidromorfona, Levorfanol.

20. OPIOIDES • Agonistas-Antagonistas -Techo antiálgico -Activan к -Agonista y antagonista débil de µ -No dar con agonistas puros -Pentazocina, Butorfanol

21. OPIOIDES Agonistas Parciales -Menor eficacia -Menor techo antiálgico -Brupenorfina • Antagonistas -Afinidad por todos receptores sin actividad intrínseca -Naloxona, Naltrexona

22. OPIOIDES • Opioides Débiles -Menor potencia analgésica -Codeína, Dihidrocodeína, Dextropropoxifeno Opioides Moderados -Potencia intermedia -Tramadol, Buprenorfina, Pentazocina • Opioides Fuertes -Resto

23. OPIOIDES Codeína -Semivida 2-4 horas -Formas de liberación retardada (8-12h) -En asociación 30mg/4h -Hasta 100-200mg/4h Dihidrocodeína -Liberación prolongada -60-120mg/12h

24. OPIOIDES Dextropropoxifeno -Menos potencia que codeína Tramadol -Receptores µ, (-) recaptación Noradrenalina y 5-OH triptamina -No antagonismo total con Naloxona -50-150mg/4-6h -Retard: 100mg/12h

25. OPIOIDES Buprenorfina -Escasa biodisponibilidad oral -Vía sublingual y transdérmica -Gran afinidad por receptores Morfina -Corta duración de acción (4h) -Formas de liberación retardada (12h)

26. OPIOIDES -Dolor agudo: iniciar 10mg im y según respuesta -Vía sc errática -Vía iv: 1mg/min -Conversión de oral a parenteral: dosis única: dividir por 6. Dosis continua: entre 2

27. OPIOIDES Metadona -Unión a µ y δ . Antagoniza receptores NMDA -Más potente que morfina -Duración analgésica 6-8 h -Útil en rotación de opioides

28. OPIOIDES Petidina (Meperidina) -Útil en situaciones agudas -Potencia 10 veces menor que morfina -Actividad anticolinérgica -Duración analgésica 2-3 h -Metabolito convulsivante -Uso exclusivo parenteral

29. OPIOIDES Fentanilo -Potencia superior a morfina -Vías sc, im, iv (intraoperatorio), epidural (postoperatorio), transdérmico (crónico) y transmucoso oral (incidental) -Rotación opioides

30. OPIOIDES Oxicodona -Vías parenterales y oral -Duración analgésica parenteral 8 h. Oral retardada 12 h -Rotación opioides

31. OPIOIDES. EFECTOS ADVERSOS Estreñimiento -Laxantes Náuseas y vómitos -Antieméticos Somnolencia -48h Confusión y alucinaciones -Ancianos

32. OPIOIDES. EFECTOS ADVERSOS Retención urinaria Depresión respiratoria Dependencia Física/ Adicción  Rotación -Acciones farmacológicas propias -Reacciones adversas no comunes

33. COADYUVANTES Principal indicación es otra Potencian efectos de analgésicos Contrarrestan efectos secundarios

34. ANTIDEPRESIVOS • Complemento/ Primera elección • Independiente de acción antidepresiva • (-) recaptación Noradrenalina y Serotonina • Dolor neuropático • Amitriptilina Sedante, anticolinérgico, hipotensor Alteraciones conducción, arritmias, temblor

35. ANTIDEPRESIVOS -Incremento dosis inicial hasta 150-300mg/24 h -No tolerancia: cambiar o añadir neuroléptico o anticonvulsionante Clomipramina -Menos sedante, más euforizante, peor tolerancia

36. ANTIDEPRESIVOS Nortriptilina/ Maprotilina -Menos sedante y anticolinérgico Vía intravenosa: Hospital de día

37. ANTICONVULSIVANTES Dolor neuropático Bloqueo hiperexcitabilidad y descarga excesiva de foco irritativo Misma acción y misma dosificación que como anticonvulsionantes. Monitorización Únicos/coadyuvantes Estructura y mecanismos de acción heterogéneos

38. ANTICONVULSIVANTES Carbamazepina - Efectos secundarios menos frecuentes con instauración paulatina. - Autoinducción enzimática Valproato sódico - Instauración gradual - Buena tolerancia

39. ANTICONVULSIVANTES Clonazepam Benzodiazepina Gabapentina Muy tolerable Topiramato

40. ANTICONVULSIVANTES Pregabalina - Buena tolerancia - Ajuste dosis en insuficiencia renal - No interacciones - 150-600mg/d en 2 ó 3 tomas. Retirada gradual

41. NEUROLÉPTICOS Bloquean receptores dopaminérgicos Antieméticos. Dolor neuropático. Dolor oncológico Asociados a antidepresivos Clorpromazina - No 1ª elección Levomepromazina - Muy sedante

42. BENZODIAZEPINAS Ansiolíticos Anticonvulsionantes Relajantes musculares

43. CORTICOIDES Antiinflamatorios Procesos oncológicos e inflamatorios. Dolor origen radicular Tratamientos locales. Vía sistémica Efectos secundarios: inmunodepresión, supresión eje hipófiso-suprarrenal, hiperglucemia, hipertensión arterial Prednisona, Metilprednisolona, triamcinolona, Dexametasona.

44. OTROS Relajantes musculares - Dolor por espasticidad - Somnolencia. Hipotonía general Baclofen, Metocarbamol, Tetrazepam • Anestésicos Locales Bloquean impulso nervioso Bupivacaína, Lidocaína, Mepivacaína

45. OTROS Capsaicina - Liberación y agotamiento sustancia P - Dolor neuropático Clonidina - Alfa 2 adrenérgico - Dolores rebeldes - Intradural, epidural, con opioides

46. OTROS Ácido Hialurónico - Intraraticular Ketamina - Situaciones especiales. Control estricto Toxina Botulinica - Denervación química y relajación muscular

47. OTROS Cannabinoides

48. BIBLIOGRAFÍA Gálvez Mateos R. Actualización y mejora en el tratamiento del dolor. Janssen-Cilag. Madrid: Master Line, S.L.; 2000. Samper Bernal D. Manual de Fármacos para el tratamiento del dolor. Zambon Group, 2004. Ruiz Castro M, director. Manual Práctico del dolor. Janssen-Cilag. Madrid: ed PBM; 2003. Gálvez Mateos R. Guía Práctica. Manejo e Indicaciones de los Opioides en el Tratamiento del Dolor Extrahospitalario. Janssen-Cilag. Madrid: Grupo Editorial Entheos, S.L.; 2004.

49. BIBLIOGRAFÍA Rosas Gómez de Salazar J, Santos Soler G, Martín Doménech R, Cortés Verdú R, Álvarez de Cienfuegos Rodríguez A. Antiinflamatorios no esteroideos. En: Castellano JA, Román JA, Rosas JC, directores. Enfermedades Reumáticas. Actualización Sociedad Valenciana de Reumatología. 1ª ed. Valencia: Ibáñez y Plaza Asociados S.L., 2008. p.469-76. Flórez J. Fármacos y dolor. Fundación Instituto Upsa del Dolor. Bristol-Myers Squibb. Madrid: Ergon, 2004. Tejero Pallarés C, Acebes Cachafeiro C, López Piriz R, Nevado Loro A. Manejo de la enfermedad. Dolor inflamatorio agudo. Barcelona: Grupo Ars XXI de Comunicación S.L.; 2005.