Este documento discute el manejo del dolor y clasifica diferentes tipos de medicamentos analgésicos como opioides, antiinflamatorios y coadyuvantes. Explica cómo funcionan los opioides al unirse a receptores específicos y cómo se usan medicamentos como la morfina, fentanilo y buprenorfina para el tratamiento del dolor. También cubre las escalas para medir el dolor y los posibles efectos secundarios de los analgésicos.

1. Manejo del Dolor
Dr. Mauricio Soto Vásquez
Residente Medicina Interna
Universidad de la Frontera
Temuco, 2009

2. ¿Es el Diazepam un medicamento analgésico?
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Enfermeros
Médicos
Sí
No
Loper KA, Butler S, Nessly M, Wild L. Paralyzed with pain: the need for education. Pain 1989;37:315-6

3. Definición
 Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a
lesión tisular real o posible o descrita en términos de esa
lesión.
International Association for Study of Pain, 1979.

4. Implicancias
 Experiencia personal.
 Puede ser sólo una emoción desagradable.
 Puede no guardar relación con la lesión tisular.
 Puede no guardar proporción con la lesión tisular.

5. Clasificación
 Según fisiopatología
 Nociceptivo
 Neuropático
 Psicógeno
 Según duración
 Agudo
 Crónico
 Según origen
 Según etiología
 Oncológico
 Post – operatorio.

6. Clasificación
Dolor Nociceptivo
• Somático
• Superficial
• Profundo
• Visceral
Dolor Neuropático
• Nervios Periféricos
• Sistema Nervioso Central
Dolor Psicógeno
• Psico – Dinámico
• Cognitivo – Conductual

7. Escala Visual Análoga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8. Opioides
fuertes
Opioides débiles
Anti - inflamatorios

10. Anti – Inflamatorios No Esteroidales
 Inhiben las enzimas Ciclo – Oxigenasas.
 Disminuyen la producción de prostaglandinas a nivel
central y periférico, la que es responsable del efecto
analgésico.
 Favorecen la vía de los leucotrienos, lo que puede ser
clínicamente significativo.

16. Reacciones Adversas a AINEs
 Trastornos Gastrointestinales
 Trastornos Renales
 Reacciones Pseudoalérgicas
 Inhibición de la función plaquetaria
 Trastornos Hematopoiétcos
 Reacciones de Hipersensibilidad.

17. Ciclo - Oxigenasa
RCSB Protein Data Bank
http://www.pdb.com

18. Rol de las Ciclo - Oxigenasas
 Ciclo – oxigenasa 1
 Constitucional
 Barreras protectoras
 Ciclo – oxigenasa 2
 Inducible
 Fenómenos
inflamatorios

20. Rol de las Ciclo - Oxigenasas
 Ciclo – oxigenasa 3 (COX-1v)
 Corteza cerebral y corazón
 Codificada por el gen COX 1, con variaciones mRNA
 Rol en reacciones febriles
 Proteínas parciales derivadas de la COX 1 (pCOX-1)
 2 proteínas identificadas
 Rol y función aún en investigación.

21. Anti – inflamatorios no esteroidales
 Aspirina
 Diclofenaco
 Ibuprofeno
 Ketoprofeno
 Piroxicam
 Meloxicam
 Paracetamol
 Metamizol

22. Opioides
Papaver somniferum

23. Producción ilegal de Opio
 Incrementándose sostenidamente.
 Producción mundial potencial estimada 8,400 toneladas
métricas de opiáceos.
 Si toda la producción mundial potencial se procesara a
heroína de alta pureza, la producción sería de 1,000
toneladas métricas anuales.
Fuente: The CIA World Factbook, 2008

24. 95% de la producción mundial proviene de Afganistán

25. 5% proviene del Sudeste Asiático

26. <1% proviene de América Latina

27. Opioides
 Opioides Débiles
 Tramadol
 Codeina
 Opioides Fuertes
 Morfina
 Buprenorfina
 Oxicodona
 Fentanilo

28. Opioides
 Ejercen su acción mediante la unión a receptores
específicos.
 Espectro de efectos similares.
 Dentro de una misma clase, su potencia analgésica es
similar.
 Difieren en su perfil de efectos secundarios.

29. Mu
• Analgesia
• Depresión
Respiratoria
• Euforia
• Estreñimiento
• Sedación
Kappa
• Analgesia
• Disforia
• Sedación
Delta
• Analgesia
• Depresión
Respiratoria
Receptores Opioides

30. Tramadol
 Opioide débil.
 Agonista débil de receptores µ, y
más débil a receptores κ y δ.
 Inhibe la recaptación de 5 – HT y
noradrenalina a nivel de las vías
medulares ascendentes.
 Primera línea en dolor moderado
junto a AINEs y/o paracetamol.
 Sus efectos en médula espinal y
en la recaptación de
neurotransmisores lo hacen muy
efectivo en dolor neuropático.

31. Tramadol
 Dosis: 100 -400mg por día.
 Gotas 100mg /mL (1mL = 40
gotas)
 Ej. Esquema: 20 gotas cada 6
horas = 200 mg / día.
 Comprimidos de liberación
prolongada 50mg, 100mg,
200mg.
 Ampollas 100mg / 2mL.

32. Petidina (Meperidina)
 Efectos de más rápida aparición
y mas corta duración que la
morfina.
 Altamente euforizante, potencial
generador de adicción.
 Se metaboliza a normeperidina,
potencialmente neurotóxico en
pacientes con
hemoglobinopatías.
 Dosis sugerida: 30 – 50mg cada
6 – 8 horas.
 Ampollas de 100mg.

33. Morfina
 Administración Oral,
Endovenosa y Subcutánea.
 Nauseas importantes al
iniciar esquemas analgésicos,
debe acompañarse de un
prokinético.
 Induce liberación de
histamina, lo que lleva a
hipotensión.
 Dosis máxima 20 mg.
(parenteral)
 Relación (dosis oral) : (dosis
parenteral) = 3:1

34. Morfina
 Presentación Oral
 Gotas al 1% y al 4%
 Cápsulas Liberación
Prolongada 10, 30 y 60
mg.
 Presentación Inyectable
 Ampollas 10 y 20 mg.

35. Buprenorfina
 Agonista parcial de
receptores opiáceos.
 Parche de absorción
transdérmica y acción
sistémica.
 Efecto de 72 horas.
 Velocidad de infusión 35 µg
por hora.
 Mínimos efectos adversos,
sin reportes de adicción.

36. Fentanilo
 100 veces más potente que la
morfina.
 Mayor liposolubilidad,
atraviesa rápidamente la
barrera hematoencefálica, con
gran afinidad por tejido
nervioso.
 Afinidad por tejido graso,
produce acumulación del
fármaco con recirculación
posterior en obesos.
 Hiperalgesia con infusiones
mantenidas más de 72 horas.

37. Fentanilo
 Administración EV, IM, SC,
transmucosa, transdérmica,
epidural.
 Ampollas de 0,1 y 0,5 mg.
 Parches 75 mcg/hr.
 Dosis sugerida:
 0,5 – 1 µg/kg/hr por máximo
72 horas.
 Paciente de 70 Kilos
 2 ampollas 0,5 mg en 250cc
Sol. Fisiológica.
 1 mL = 4 µg fentanil0.
 Infusión de 8 – 17 mL/h.

38. Nunca olvidar al usar Opiáceos
 Prokinéticos al iniciar tratamiento
 Laxantes durante tratamiento a altas dosis para evitar
constipación.
 Vigilar presencia de otros efectos adversos
 Observación de tolerancia y / o adicción
 Poco probable adicción en pacientes oncológicos.
 Habitualmente en usuarios de opiáceos por otras causas
transitorias.

39. Co – adyuvantes
 Antidepresivos
 IRSS
 Amitriptilina
 Anticonvulsivantes
 Carbamazepina
 Ácido Valproico
 Gabapentina
 Anestésicos locales

40. Otras Terapias
 Fenolización Plexos Nerviosos
 Radioterapia Localizada
 Samario 131
 Ablación por radiofrecuencia

41. Opioides
fuertes
Opioides débiles
Anti - inflamatorios