La anfotericina B liposomal de dosis única combinada con flucitosina y fluconazol no fue inferior al tratamiento recomendado por la OMS para la meningitis criptocócica asociada al VIH y se asoció con menos eventos adversos. El régimen alternativo eliminó eficazmente el Cryptococcus y redujo significativamente los eventos adversos como la anemia. La OMS adoptará esta nueva recomendación para que las personas con VIH ya no mueran por esta infección tratable.

1. Tratamiento de anfotericina B liposomal
de dosis única para la meningitis
criptocócica
Revisión de artículo científico
N Engl J Med 2022; 386:1109-1120
DOI: 10.1056/NEJMoa2111904
Presentador
Dr. Norving Vega – Residente de Medicina interna
Tutor
Dr. Kevin Sandoval – Médico internista

2. N Engl J Med 2022; 386:1109-1120
Publicación original

3. Profesor de Medicina Tropical y Medicina Internacional
| Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres
Su principal interés de investigación son las infecciones
oportunistas relacionadas con el VIH, en particular las que
afectan el sistema nervioso central. (SNC).
Autor principal
Joseph N. Jarvis, MSC, MBBS, MRCP, DOCTORADO, DTM
Campo de trabajo: pacientes con el VIH en el África subsahariana.

4. Publicaciones recientes

5. Se estima que a nivel mundial están infectadas por
el VIH 33,3 millones de personas, de las cuales 22,5
millones se encuentran en el África Subsahariana.
www.onu.org
Impacto del VIH

6.  Infección oportunista más común y grave relacionada
con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
entre adultos en el África subsahariana.
 Provoca unas 135, 900 muertes cada año y una tasa
de letalidad del 70% a los 3 meses en África.
Meningitis criptocócica
N Engl J Med 2022; 386:1179-1181

7. Agente
clave
Anfotericina B:
IV diario por 1
o 2 semanas
Sin embargo
produce efectos
tóxicos
Éxito de tratamiento
Discracias sanguíneas, LRA,
alteraciones electrolíticas,
hepatotoxicidad y
tromboflebitis

8. Anfotericina B
Flucitosina
Ketoconazol
Fluconazol
Itraconazol
Composiciones
lipídicas de
Anfotericina B
Caspofungina
Voriconazol
Ravuconazol
Posaconazol
Albaconazol
Otros
Micafungina
Anidulafungina
Aminofungina
1950 1960 1970 1980 1990 2000
Evolución histórica

9. Proveedores de la terapia

10. Método
Ensayo de no inferioridad
Aleatorizado, controlado,
de fase 3
Realizado en cinco países
africanos
Adultos VIH positivos
con meningitis
criptocócica en
proporción de 1:1
Dosis alta única de
anfotericina B liposomal o el
tratamiento actual
recomendado por la OMS
N Engl J Med 2022; 386:1109-1120
Desde enero de 2018 hasta febrero de 2021

11. Tratamiento indicado por la OMS
1 semana con anfotericina B intravenosa diaria (1 mg/kg), +
flucitosina oral 100 mg/kg por día, seguida de 7 días adicionales de
fluconazol oral diario a dosis altas (1200 mg).
Inducción
Consolidación 8 semanas de fluconazol oral diario 800 mg.
Mantenimiento Fluconazol oral diario 200 mg.
(o profilaxis secundaria, hasta que el paciente alcance una
reconstitución inmune estable)

12. Poblaciones de cribado,
aleatorización y análisis
N Engl J Med 2022; 386:1109-1120

13. Régimen experimental
Régimen control
Terapias empleadas
Día
Día
Muerte por cualquier causa a las 10 semanas
(Intención a tratar de la población)
Margen de no inferioridad, 10 puntos porcentuales
De forma
esquematizada

14. Diagnóstico
Acta neurológica colombiana, 37(1 supl. 1)

15. Resultados

16. Características de los participantes
N Engl J Med 2022; 386:1179-1181

17. N Engl J Med 2022; 386:1179-1181
Características de los participantes

18. N Engl J Med 2022; 386:1179-1181
Características de los participantes

19. Muerte por cualquier causa a las 10 semanas
Semanas desde la aleatorización
Incidencia
acumulada
(%)

20. Diferencias de no inferioridad por todas las causas de muerte a las 10 semanas

21. Porcentaje
de
participantes
Muerte por cualquier causa a las 10 semanas
(Intención a tratar de la población)
Margen de no inferioridad, 10 puntos porcentuales
La diferencia de
mortalidad entre los
grupos fue de −3,9 puntos

23. Gravedad de los
eventos adversos
Según División de
SIDA

24. Eventos adversos grado 3 ó 4 en los primeros 21 días
Porcentaje
de
participantes

25. 1. La muestra es representativa de la población?
2. El reclutamiento fue el adecuado?
3. Los criterios de selección de los paciente contemplan las variantes clínicas
de los mismos?
4. Define con claridad el tipo de estudio realizado?
5. La atención de los distintos grupos fue similar ?
6. El tiempo o seguimiento fue el adecuado?
7. El riesgo basal es parecido al de mis paciente
8. Es factible la aplicación de los resultado en mis paciente?
Valoración del artículo:

26.  La anfotericina B liposomal de dosis única combinada
con flucitosina y fluconazol no fue inferior al
tratamiento recomendado por la OMS para la meningitis
criptocócica asociada al VIH y se asoció con menos
eventos adversos.
Conclusiones

27.  El régimen alternativo eliminó eficazmente el Cryptococcus, y
se asoció con una reducción significativa de los eventos
adversos, incluidas tasas significativamente más bajas de
anemia, una menor necesidad de transfusiones de sangre y
un aumento significativamente menor en los niveles de
creatinina.
Conclusiones

29. “La OMS se compromete a ayudar a todos los países
a adoptar e implementar esta nueva recomendación,
para que las personas que viven con el VIH ya no
tengan que morir a causa de una infección tratable”.
Dra. Meg Doherty, directora de Global HIV, Hepatitis and Programas de ITS.
Nuevas directrices desarrolladas por la OMS

30. La dosis alta única requiere alrededor de diez viales
de AmBisome , cada uno de los cuales cuesta entre $
80 y $ 200 USD en el sur de África.
En 2018, Gilead prometió reducir el precio por vial a
$16 en 116 países de ingresos bajos y medios.
Realidad…

31. Gracias…