Sesión Académica del CRAIC. Asesor: Dr. Jose Ignacio Canseco Villarreal Dra. Barbara Elizondo Villarreal

1. ANGIOEDEMA
HEREDITARIO
Asesor: Dr. Jose Ignacio Canseco
Villarreal
Dra. Barbara Elizondo Villarreal
Enero 2016

2. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology
American College of Allergy, Asthma and Immunology
European Association of Allergy and Clinical Immunology
World Allergy Organization
International Collaboration in Asthma, Allergy and
Immunology
International Consensus
Patogénesis, prevalencia, manifestaciones clínicas, diagnóstico y
tratamiento
Lang, David, et al, International consensus on hereditary and acquired angioedema, American College of Allergy,
Asthma & Immunology, 109 (2012)395-402
Craig, T. et al, WAO Guideline for the Management of Hereditary Angioedema, WAO Journal, 2012,Dra. Elizondo
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3. ANGIOEDEMA
Reacción vascular de la dermis profunda y/o tejido
subcutáneo/submucoso, con dilatación localizada y aumento
de la permeabilidad de los vasos que resulta en edema de
tejidos.
Lang, David, et al, International consensus on hereditary and acquired angioedema, American College of Allergy,
Asthma & Immunology, 109 (2012)395-402
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4. GENÉTICA
Patron autosómico dominante
Mutación gen SERPING1 (HAE I-II)
20-25% mutación espontánea
Cromosoma 11q12-q13.1
Incidencia de HAE 1:50,000 personas
No diferencia étnica
No correlación fenotípica
Forma hereditaria, HAE, 1963, por Donaldson
Adquirida, AAE, 1972
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5. C1
INHIBIDOR
Sistema de la vía
clásica:
C1r y C1s
Cascada de
coagulación:
XIa y XIIA
Sistema fibrinolítico:
Plasmina
Sistema de contacto:
Calicreína
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6. El angioedema:
Extremidades
Tracto genitourinario
Gastrointestinal
Cara
Orofaringe
Laringe
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Asthma & Immunology, 109 (2012)395-402
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AAE/HAE
Edema recurrente, sin prurito,
asociado a síndrome doloroso,
náusea, vómito, diarrea y edema de
la vía aérea posiblemente mortal
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7. TIPOS
Tipo I (85%)
C1INH:
Proteína antigénica baja
Función baja
Tipo II (15%)
C1INH
Proteina antigénica normal o elevada
Función baja
Tipo III:
C1INH
Normal
Mujeres, mutación del gen del factor de coagulación XII u otros.
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8. PRESENTACIÓN
Edad de presentación: variable, desde el primer año de vida.
Ataques laríngeos recurrentes
Empeoran con la pubertad, ACOs, terapia de reemplazo
hormonal.
Los ataques no tratados duran de 48 a 96 horas.
Disparadores: estrés, infección, IECAs, trauma menos,
menstruación, embarazo.
Sin respuesta a esteroides o antihistamínicos, la epinefrina
tiene respuesta parcial, con poco beneficio.
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9. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
Indicación de solicitud de estudio:
Sospecha clínica o antecedentes familiares
Confirmar, después del año de vida.
Estudio genético:
No es necesario
Excepto en menores de 1 año, en ciertos casos:
Por ejemplo: AHF
Contribuir al apoyo diagnóstico de HAE III
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10. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
C4
Normal entre eventos de edema en un 2%
C4 normal durante el edema, debe de cuestionarse el
diagnóstico.
C1- inhibidor:
Proteina antigénica
Función
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12. ESTUDIO DE LABORATORIO
Hemovigilancia:
Hepatitis B, C, VIH, EGO, QS
Terapia de reemplazo con concentrado de C1 inhibidor
derivado de plasma.
pdC1INH
Perfil de lípidos, PFHs, Eco abdominal (anual)
andrógenos predisponen a anormalidades de lípidos y
alteraciones hepáticas incluido el CA hepático
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13. INMUNIZACIONES
Hepatitis B
Hepatitis A
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14. MEDICAMENTOS A EVITAR
Anticonceptivos
Terapia de reemplazo hormonal
IECAs
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15. PROFILAXIS A CORTO PLAZO
Manipulación mínima:
Procedimiento dental:
Aplicación de anestesia local puede disparar un ataque.
Si se tiene disponible pdC1INH, no se requiere de profilaxis.
andrógeno 17 alfa alquilados: Danazol, estanozol y
oxandralona
Antifibrinolíticos: ácido tranexámico o ácido aminocaproico
epsilon. pdC1INH
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16. Plasma con
solvente/detergente
PROFILAXIS A CORTO PLAZO
Procedimientos dentales
Excepto crisis previas
Androgenos: Danazol,
stanaxolol, y oxandarlone
Antifibrinolítica:
Ácido tranexámico TA
Ácido aminocaprocio
1
2
3
Antifibrinolítica:
Ácido tranexámico TA: Cyklokapron®
VO, 25 mg/kg, bid o tid, máximo 3-6 g día
IV, 10mg/kg, bid o tid, ajuste dosis renal
Ácido aminocaprocio
Amicar®
Lo más cercano
al procedimiento
Siempre en IET
10-20 U/kg
Danazol
Plasma Fresco
Congelado
1
2
3
4
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17. EMBARAZO
Profilaxis:
pdC1INH es el
agente más
seguro durante
el embarazo.
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18. PROFILAXIS A LARGO PLAZO
Considerar profilaxis, si más de un evento grave por mes
o si el tratamiento de los ataques agudos no es efectivo
o no está disponible.
Número o gravedad
del evento previo, no
predice la clasificación
del siguiente evento
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19. ANDRÓGENOS ALFA ALQUILADOS
Más efectivos que los agentes antifibrinoliticos
Contraindicaciones: embarazo, lactancia, cáncer, hepatitis y edad
pediátrica.
EA: virilización, ganancia de peso, acné, hipertricosis, libido alterada,
voz gruesa, disminución en el tamaño de los senos, irregularidades
menstruales, síntomas vasomotores, hipertensión, aterogénesis,
alteración de lípidos, colestasis, necrosis hepática, carcinomas,
cistitis hemorrágica, genitales ambiguos en el RN en madres tratadas
con andrógenos durante el embarazo.
Danazol y estanazolol:
agentes con metiltestosterona
Oxandrolona
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20. ANDROGENOS ALFA ALQUILADOS
Iniciar con dosis
alta y
o
Iniciar con dosis
baja y escalonar
Inducción
Alcanzar la dosis más baja efectiva:
Dosis máxima recomendada a largo plazo:
Danazol 200 mg/dia
Estanozolol 2 g/dia
Dosis mínima a largo plazo:
Dosis alternada cada 2° o tercer día debe
intentarse.
Si se expone a infección o sensación de
cuadro prodrómico/manifestación clínica:
doblar la dosis por varios días.
No recomendado en niños.
Se ha usado en prepúberes,
Danazol
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21. ANDROGENOS ALFA ALQUILADOS
Monitoreo
Estudios de laboratorio cada 6 meses: PFH, perfil de lípidos, BHC, EGO.
Adultos:
Danazol < 200 mg:
ECO abdominal anual.
Danazol > 200 mg:
ECO abdominal semestral:
lesiones focales
Alfa feto proteína anual
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22. AGENTES ANTIFIBRINOLÍTICOS
TA más efectivo que el EACA
Menos efectivos que los androgenos, en la HAE, pero funcionan mejor
en AAE.
TA:
Niños pre Tanner V o libre de riesgo por andrógenos.
EA: dispepsia (se debe de tomar con alimentos), mialgias, debilidad
muscular, rabdomiólisis (EACA), hipotensión, fatiga.
Ácido tranexámico TA
Cyklokapron®
Ácido aminocaproico epsilon EACA
Amicar®
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23. AGENTES ANTIFIBRINOLÍTICOS
Iniciar con
dosis fija:
Inducción
Alcanzar la dosis más baja efectiva:
Dosis recomendada:
TA:
20-50 mg/kg/día, bid o tid, con
alimentos, máximo 4-6 g
Disminución:
0.5 g, hasta qd, bid o días alternados, o
2 veces por semana.
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24. AGENTES ANTIFIBRINOLÍTICOS
Monitoreo
Ácido tranexámico
Cada 6 meses:
Ego, PFHs, QS
Oftalmología, revisión anual, riesgo de glaucoma.
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25. Inhibidor C1 derivado de plasma
La dosis (incluida por kilo) profiláctica no se
encuentra bien establecida.
Recomendación:
500 unidades (menor a 50 kg, 110 lb)
1000 unidades (mayor a 50 kg, 110 lb)
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26. http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/BloodBloodProducts/ApprovedProducts/Licensed
ProductsBLAs/FractionatedPlasmaProducts/ucm150480.htm
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27. CINRYZE
Cinryze®, de ViroPharma
Aprobado por FDA para adolescentes y
adultos
Profilaxis: 1000 unidades cada 3-4 días
Precio USA México
Cynryze $2,575
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28. BERINERT
Berinert®, CSL Behring
Aprobado por la FDA, en varios países,
incluye US y Europa.
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29. ATAQUES AGUDOS
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33. Dra. Elizondo
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41. Inhibidor C1 derivado de plasma
Berinert®, aprobado por la FDA desde
2009.
20 unidades/kg
500-1500 unidades
Cetor®, Sanquin aprobado en los países
bajos de Europa.
1000 unidades
Primera linea de tratamiento
del ataque agudo
PdC1INH
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42. Inhibidor C1 derivado de plasma
PdC1INH bien tolerado
Hemovigilancia estricta
Opción terapéutica para HAE tipo III
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43. Inhibidor C1 derivado de plasma
Firazyr®, de Jerini/Shire
Péptido pequeño, bloqueador del receptor de bradicinina aprobado en la
Unión Europea.
Dosis: 30 mg SC, adultos
Repetir cada 6 horas
EA: RAL con la aplicación
Opción terapéutica para HAE tipo III
Icatibant
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44. Inhibidor C1 derivado de plasma
Ecallantide, DX-88, Dyax, Kalbitor®
Pequeño péptido, inhibidor de calicreína aprobado para
HAE en US desde diciembre 2009
Dosis: 30 mg SC en adultos
No para autoinfusión por el bajo riesgo de anafilaxia
Ecallantide
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45. OTRAS TERAPIAS
CI INH recombinante
Rhucin®, Ruconest® (US)
Producido en leche de conejos transgénicos.
Aprobado: julio 16, 2014
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http://www.fda.gov/biologicsbloodvaccines/bloodbloodproducts/approvedproducts/licensedproductsblas/fraction
atedplasmaproducts/ucm409773.htmDra. Elizondo
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47. TRATAMIENTO DE SOPORTE
Manejo para el dolor
Soluciones intravenosas
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48. CUIDADO CLÍNICO
Entendimiento por parte del paciente de la
enfermedad.
Programa de educación para
manejo/reconocimiento de ataques
Brazaletes de identificación
Tratamientos: dirigidos en su mayoría a adultos
Embarazo y lactancia: pdC1INH
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