El documento describe los mecanismos de producción de las arritmias cardiacas y los diferentes tipos de antiarrítmicos. Explica que las arritmias se producen por alteraciones en la generación o conducción del potencial de acción cardíaco. Los antiarrítmicos se clasifican en cuatro grupos según su mecanismo de acción sobre canales iónicos. El documento analiza los principales fármacos de cada grupo y sus efectos adversos.

1. SISTEMA DE CONDUCCIÓN ELÉCTRICA DEL CORAZÓN 60lat/min 40 lat/min

2. MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS REENTRADA AUMENTO DEL AUTOMATISMO

3. Na + ATPasa Na + -K + Ca ++ K + K + POTENCIAL DE ACCIÓN -85 mV 0mV Fase 0 Fase 3 Fase 2 Fase 4 Fase1 despolarizacion rapida Despolarizacion lenta (pendiente) Periodo refractario: intervalo entre dos potenciales propagados y depende del Tiempo que tarde en repolarizarse la celula. Repolarizacion Meseta

4. Potencial de accion de una fibra de Purkinje Fase 0: ascenso brusco del potencial de acción. Despolarizacion rápida Apertura de canales de Na+ rápidos Estos canales se cierran o inactivan rápidamente Bloqueados por agentes antiarritmicos tipo I Fase I: Repolarizacion rápida Inactivación de canales de Na+ Apertura de canales de K+ con cierre inmediato Corriente rápida y fugaz de salida Fase 2: meseta Apertura de canales de Ca++ voltaje sensible Corriente lenta de entrada (despolarizacion) Balancea la corriente de salida (polarizacion) producida por K+

5. Potencial de accion de una fibra de Purkinje Fase 3: Repolarización Cierre de los canales de Ca++ Apertura de los canales de K+ Resulta en corriente lenta de salida con repolarizacion Resultado: ganancia neta de Na+ intracelular y perdida de K+ hacia el exterior Este imbalance es corregido por la bomba de Na+ - K+ Fase 4: Potencial de reposo Continuan las corrientes de salida Aumenta la permeabilidad al Na+ Empieza a producirse nuevamente la despolarizacion Esta despolarizacion espontanea pone a la celula automaticamente en el umbral de excitación.

6. Arritmias cardiacas Definición Es una anormalidad en: La generación del potencial de acción En el sitio de origen del impulso eléctrico Anormalidad en la frecuencia del impulso Anormalidad en ritmo La conducción (alteración de la conducción) Ambos o combinación de ellos El mecanismo mas frecuente es la reentrada: recirculacion del impulso en un circuito en torno a un obstaculo anatomico o funcional no excitable En todos los casos se produce una alteración de la secuencia de la activación normal de aurículas y ventrículos.

7. Antiarritmicos La mayoria tiene efectos negativos a largo plazo, con excepción de los beta bloqueantes Tienen acciones múltiples y diferentes según el tejido: bloqueo de varios canales ionicos, efecto antagonistas adrenergico y/o muscarinico, etc. Muchos tienen metabolitos activos Pueden desencadenar agravamiento de la arritmia o induccion de nuevas arritmias. La depresion de la excitabilidad y la prolongacion excesiva de la repolarizacion son las causas mas frecuentes de su efecto arritmogenico.

8. CLASIFICACION DE LOS ANTIARRITMICOS Clase I: Bloqueado n los canales de Na+: IA: IB IC Quinidina Lidocaina Propafenona Disopiramida Mexiletina Flecainida Procainamida Fenitoina Tocainida Encainida r-intermedia r-rápida r-lenta Clase II: Drogas Bloqueadoras de los receptores Beta

9. Clase III: Bloquean los canales de K+: Amiodarona Sotalol Bretilio Clase IV: Antagonistas de los canales de Calcio Otras: Adenosina Digoxina

10. Grupo I Bloqueo de canales de Na+, disminuye la entrada en fase 0 y amplitud y rapidez del potencial de acción Calcio-antagonistas IV Bloqueo de canales de Ca++. Disminución del potencial de acción dependiente de Ca++. < conductancia en el nodo AV y aumentan PR Amiodarona Sotalol III Bloqueo de canales de K+. Prolongación de la repolarizacion. > duración del potencial de acción y refractariedad de fibras de purkinje y músculo ventricular Bloqueadores Beta II Bloqueo beta. Aumenta la conductancia al K+ al exterior y el Na+ al interior, estabilizando la membrana Propafenona IC Gran afinidad por canales de Na+. Depresión pronunciada de fase 0 y conducción lenta (+++) Lidocaina Mexiletina, Fenitoina IB Depresión minina de fase 0, conducción lenta (+). Aumento de la repolarizacion de membrana Quinidina, Procainamida IA Depresión moderada de fase 0. (++). Prolongan la repolarizacion y disminuyen velocidad de conducción.

11. Antiarritmicos grupo I Bloquean canales de Na+, y en menor medida de K+ y/o Ca++ (excepto lidocaina) Deprimen excitabilidad y velocidad de conducción Disminuyen el automatismo normal Grupo AI: Son agentes sinteticos derivados de la estructura química de la Quinina. Incluye: Quinidina, Procainamida, Disopiramida. Deprimen fase 0 moderadamente, disminuyen conductancia al Na+, prolongan repolarizacion y el periodo refractario. Disminuyen velocidad de conducción. Actúan en todas las estructuras del corazón. Todas se absorben por VO. Existen preparados de acción prolongada e inyectable Tienen metabolitos hepáticos y excreción urinaria por secreción de bases débiles, necesitando Ph urinario acido.

12. Antiarritmicos grupo IA Efectos adversos: 33% de pacientes presentan efectos adversos inmediatos Cardiotoxicidad (cinchonismo). Arritmogenicos Síntomas gastrointestinales Efectos antimuscarinicos Hipersensibilidad Hipotensión arterial. Efecto alfabloqueante Procainamida: Lupus Cinchonismo: Forma común de intoxicación por alcaloides de la cinchona, puede ser leve: tinitus, hipoacusia, visión borrosa y trastornos gastrointestinales; o severo: cefalea, diplopia, fotofobia, alteración de la percepción del color, confusión, delirio y psicosis. Cardiotoxicidad: complejo QRS e intervalo Q-T ensanchado y a mayor severidad bloqueo AV, taquiarritmias ventriculares, torsades de pointes o asistolia. Usos: arritmias supraventriculares y ventriculares

13. QUINIDINA Derivado de la cinchona. También bloquea canales de K+ y de Ca++, deprimiendo la contractilidad Efecto bloqueante alfa e inhibición vagal ( efecto similar a la atropina, antimuscarinico), induciendo hipotensión y taquicardia refleja Efectos adversos: diarrea, anticolinergicos, hipersensiblidad, trombocitopenia, cinchonismo. Utilizada por vía oral. Alta union a proteinas plasmaticas Usos: Arritmias supraventriculares y ventriculares.

14. DISOPIRAMIDA Y PROCAINAMIDA Utilizada en arritmias ventriculares y supraventriculares. Disopiramida: posee efectos anticolinérgios: boca seca, glaucoma, estreñimiento y retención urinaria. NO tiene efecto alfabloqueante. Depresor miocárdico e induce IC además de taquicardia ventricular polimórfica Metabolismo hepático y eliminación renal. Procainamida: hipersensibilidad, Lupus en 20% de los pacientes. Hipotensión y nauseas Puede inducir taquicardia ventricular polimorfa

15. Antiarritmicos Grupo IB Aumentan la repolarizacion de membrana Depresion minima de la fase 0 y conducción lenta (+) Acortan el Periodo refractario efectivo No bloquean los canales de K+ Efectos discretos sobre QRS y QT. Eficaces para prevenir extrasistoles precoces o taquicardia de frecuencia rápida Lidocaina es un anestésico local Fenitoina es un anticonvulsivante, utilizado en arritmias inducidas por digital Mexiletina tiene identicas propiedades a la lidocaina, pero puede usarse via oral. Tienen menos efectos adversos que los del grupo IA y IC. Los efectos adversos sobre el SNC son los mas frecuentes.

16. LIDOCAINA Anestésico local De eleccion para el tratamiento de arritmias ventriculares agudas: extrasístoles y taquicardia ventricular Poco efectos sobre la función hemodinámica Se administra por vía IV en infusion continua exclusivamente. T1/2 corta Sufre metabolismo de primer paso intenso, por lo que no se usa por via oral. Los metabolitos se excretan por orina Efectos adversos: Puede inducir convulsiones por vía IV con dosis grandes Temblor disartria, nistagmo.

17. FENITOINA Droga anticonvulsivante Utilizada por vía oral e intravenosa. Vida media 24 horas Indicada en casos de arritmias ventriculares y las inducidas por intoxicación digitálica Hipotensión en forma aguda Trastornos del SNC, sindrome cerebeloso, hiperplasia gingival, depresión de la médula ósea.

18. Antiarritmicos grupo IC Propafenona: Bloquea canales de Na+, K+ y Ca++. Tiene propiedades bloqueante beta Disminuye la velocidad de conducción en aurícula y ventrículo, prolongando PR y QRS: útil para fibrilación auricular Efecto depresor sobre la contractilidad, por bloqueo de Ca++. Contraindicado en ICC. Cinética: eliminación renal y hepática Efectos adversos: síntomas gastrointestinales (anorexia, sabor metálico, ictericia colestasica), neurológicos (mareos, temblor, parestesia, visión borrosa), cardiovasculares (hipotensión, depresión de la contractilidad, bradicardia, bloqueo AV, etc), hasta en el 5-15% de los pacientes. Uso: fibrilacion auricular, arritmias ventriculares.

19. Antiarritmicos. Grupo III Prolongan la duración del potencial de acción y la refractoriedad del músculo ventricular y fibras de Purkinje. Bloquean la salida de K+. Disminuyen la frecuencia cardiaca Ninguno disminuye la contractilidad, excepto sotalol Producen bloqueo de los reflejos cardiovasculares (hipotensión postural y no postural) Amiodarona produce disminución del consumo de O2, relaja el músculo liso vascular y disminuye la resistencia periférica y coronaria

20. AMIODARONA Análogo estructural de la hormona tiroidea. Compuesto yodado. Uno de los antiarritmicos mas eficaces. Tiene propiedades antiarritmicas, vasodilatadoras y antianginosas. Bloquea canales de K+, Na+ y Ca++, a dosis altas efecto antagonistas alfa y beta adrenergicos. Cinetica: Absorcion lenta e irregular. Se concentra en los tejidos con eliminación lenta. T1/2: 28-110 dias. Metabolismo y eliminacion hepatica Se utiliza tanto en taquicardia supraventricular y ventricular. Efectos adversos: Hipotensión por vasodilatación Fibrosis pulmonar, trastornos tiroideos, microdepósitos corneales, disfunción hepática y neuropatía periférica a largo plazo. Fotosensibilizacion. Uso oral y endovenoso

21. Antiarritmicos grupos II y IV Betabloqueantes y calcioantagonistas Disminuyen la frecuencia cardiaca y suprimen el automatismo anormal Prolongan el periodo refractario y disminuyen la velocidad de conducción a través del nodo AV. Uso para controlar la frecuencia ventricular en casos de arritmias auriculares Los Betabloqueantes disminuyen la mortalidad de los pacientes postinfarto del miocardio

22. ADENOSINA Nucleosido que actua como agonista de los receptores A1 cardiacos. Actúa por receptores de adenosina mediados por proteina G. Activa la corriente de K+ (salida) dependiente de acetilcolina, con hiperpolarización y enlentecimiento de la automaticidad de la aurícula. Deprime el automatismo de los nodos SA y AV y aumenta el PR del nodo AV (bloqueo) Utilizado en las arritmias supraventriculares de reentrada. El ATP E.V produce efectos similares. Efectos adversos de corta duración: Asistolia transitoria Hipotensión. Se debe administrar rapidamente por via E.V.

23. Digoxina Disminuye velocidad de conducción y prolonga el periodo refractario del nodo AV por: Efecto directo sobre el nodo AV Aumenta tono vagal (liberacion de Acetilcolina) Disminución del tono simpatico Indicada para controlar la frecuencia ventricular en fibrilacion y/ fluter auricular