Aspectos Quirúrgicos del Trasplante Renal 2

ASPECTOS
QUIRÚRGICOS
DEL TRASPLANTE
RENAL
KATHERINE HENRÍQUEZ
UROLOGÍA
DICIEMBRE 5, 2012

ASPECTOS QUIRÚRGICOS DE LA
EXTRACCIÓN Y PROCURACIÓN RENAL
Nefrectomía del Donante
Técnica de Explante Renal
Perfusión y Preservación Renal

TRASPLANTE RENAL
DONANTE FALLECIDO
Eurotrasplant 11.06%
US 6.5%
PROCURACIÓN MULTI-ÓRGANOS
LOGÍSTICA PROGRAMACIÓN

TRASPLANTE RENAL
TÉCNICA DE EXPLANTE RENAL
Cada órgano sólido debe ser procurado lo más
rápido posible para minimizar lesión por isquemia.

TRASPLANTE RENAL
¿Cuándo se remueven los riñones en
la procuración multi-órganos?
• Luego de remover corazón, pulmones, hígado y páncreas. (LE 3)

TRASPLANTE RENAL
¿ Cómo funciona la Cánula de Perfusión ?
• Doble balón en aorta abdominal
• Perfusión renal selectiva
fría in situ
• Lavado de sangre por
catéter en vena cava inferior

TRASPLANTE RENAL
¿ Cómo funciona la Cánula de Perfusión ?
• No extenderla más allá de los
ostium de arterias renales
• Evitar ocluir orificios de
arterias renales
• Abordajes
• Directo a aorta
• Femoral
Gok MA, Bhatti AA, Asher J, et al. The effect of inadequate in situ perfusion in the non heart-beating
donor. Transpl Int 2005 Oct;18(10):1142-6.

TRASPLANTE RENAL
PROCURACIÓN MULTI-ÓRGANOS
• Riñones son los últimos en remover
• Colocación de cánula aórtica para perfusión fría in situ es esencial
• Importante la buena cooperación y coordinación entre los
equipos quirúrgicos
Grado de Recomendación C
EUA Guidelines in Kidney Transplantation, Update march 2009.

TRASPLANTE RENAL
¿ Cómo se procuran los riñones ?
• Movilización del colon con apertura de fascia de Toldt
• Exposición renal, de vena cava inferior y aorta abdominal
• Identificación y ligadura de arteria y vena mesentérica inferior
• Colocar hielo picado en cavidad abdominal
• Superficie fría en riñones

TRASPLANTE RENAL
¿ Cómo se procuran los riñones ?
• Línea de disección a nivel de
músculos paraespinales
• Mantener fascia de Gerota y
glándulas suprarrenales intactas
• Remoción en bloque

TRASPLANTE RENAL
¿ Cómo evitamos lesiones vasculares ?
Órgano Paso intraoperatorio Lesión Vascular
Hígado Transección de vena cava Vena renal derecha
Páncreas Disección pancreática Arteria y vena renal izquierda
Disección retroperitoneal
(no necesario)
Arterias renales aberrantes

TRASPLANTE RENAL
Snoeijs MG, Dekkers AJ, BuurmanWA, et al. In situ preservation of kidneys from donors after cardiac
death: results and complications. Ann Surg 2007 Nov;246(5):844-52.

TRASPLANTE RENAL
Aumentar el tiempo de inserción
del catéter de doble balón y triple
lumen se asocia a sobrevida
inferior del injerto renal

TRASPLANTE RENAL
Donantes sin latidos cardiacos
manejados rápidamente con
laparotomía y canulación aórtica
tuvieron mejor sobrevida del injerto
que aquellos manejados con
perfusión in situ vía arteria femoral

TRASPLANTE RENAL
¿ La canulación aórtica es el mejor método de preservación ?
• Tiempo de inserción del catéter de doble balón y triple
lumen es un factor predictor independiente de falla del injerto
• > 17 minutos → OR 2.0 p=0.05
• Laparotomía rápida con canulación directa de la aorta es
preferida sobre la perfusión in situ en donación controlada del
donante sin latidos cardiacos

TRASPLANTE RENAL
¿ La canulación aórtica es el mejor método de preservación ?
2000 – 2006 donantes sin latidos cardiacos
63 canulación aórtica vs 102 catéter femoral
• Tasa de descarte renal menor 4.8 vs 28.2 %
• Tiempo de isquemia caliente menor 22 vs 27 min
• Tiempo de isquemia fría menor 19 vs 24 h
• Sobrevida del injerto renal mayor al año 86.2 vs 76.8%
J. Wind, M. G. J. Snoeijs, J. A. van der Vliet, B. Winkens, M.H. L. Christiaans, A. J. Hoitsma
and L. W. E. vanHeurn. Preservation of kidneys from controlled donors after cardiac Death. British Journal of
Surgery 2011; 98: 1260–1266

TRASPLANTE RENAL
Examen de riñones removidos
• Identificar arterias renales
aberrantes
• Separación de riñones
• Dejar segmento aórtico intacto
• Vena renal derecha con
segmento de vena cava
infrarrenal

TRASPLANTE RENAL
• Linfostasis
Examen de riñones removidos
• Largo, número y tamaño de uréteres
• Preservar grasa peripiélica
• Re-lavar riñones
• Libres de sangre previo empaque

TRASPLANTE RENAL
PRESERVACIÓN RENAL
¿ Cómo se preservan los riñones ?
Solución fría de
preservación,
almacenaje en hielo
Máquina de perfusión
hipotérmica pulsátil
continua

TRASPLANTE RENAL
PRESERVACIÓN RENAL
¿ Cuánto dura la preservación renal ?
• Duración de la isquemia debe ser tan corta como sea posible
• Riñones de edad > 55 años y de donantes marginales son
más sensibles a isquemia que los riñones jóvenes (LE 1b)
HIPOTERMI
A

TRASPLANTE RENAL
PRESERVACIÓN RENAL
EFECTOS DE HIPOTERMIA
↓ Tasa
Metabólica
↓ Radicales libres
de oxígeno
Conserva
ATP
HIPOTERMIA

TRASPLANTE RENAL
PRESERVACIÓN RENAL
¿ Cuál es la mejor solución de perfusión ?
OBJETIVOS
Control del edema celular durante la isquemia
hipotérmica
Mantener el gradiente de electrolitos intra y
extracelular durante la isquemia
Amortiguador de la acidosis
Provee reserva energética
Minimiza daño oxidativo por reperfusión
Collins GM, Bravo-Shugarman M, Terasaki Pl. Kidney preservation for transportation. Initial perfusion and
30 hours’ ice storage. Lancet 1969 Dec;2(7632):1219-22.
Opelz G, Terasaki PI. Advantage of cold storage over machine perfusion for preservation of cadaver kidneys.
Transplantation 1982 Jan;33(1):64-8.

TRASPLANTE RENAL
PRESERVACIÓN RENAL
• Euro-Collins (no se recomienda)
• Celsior
• Universidad de Wisconsin Viaspan®
• HTK Custodiol®
• Histidina
• Triptófano
• Cetoglutarato

TRASPLANTE RENAL
PRESERVACIÓN RENAL
O'Callaghan JM, Knight SR, Morgan RD, Morris PJ. Preservation solutions for static cold storage of kidney
allografts: a systematic review and meta-analysis. Am J Transplant. 2012 Apr;12(4):896-906.

TRASPLANTE RENAL
PRESERVACIÓN RENAL
352 UW y 343 EuroCollins
Retraso de la función del injerto renal
• 23% UW vs 33% EuroCollins (p=0.003)
Sobrevida al año del injerto
• 95% UW vs 94% EuroCollins
Solución de preservación es el más importante factor que
influye en el desarrollo de retraso de función del injerto
UW es superior a EuroCollins
Ploeg RJ, van Bockel JH, Langendijk PT, et al. Effect of preservation solution on results of cadaveric kidney
transplantation. The European Multicentre Study Group. Lancet 1992; 340: 129–137.

TRASPLANTE RENAL
PRESERVACIÓN RENAL
Retraso función del injerto
≥ 2 sesiones de diálisis en la primera semana postoperatoria
Tasa de retraso de función del injerto mayor con EuroCollins vs HTK
n=569 RR = 1.48 95% CI 1.18–1.85 p < 0.01
n=88 RR = 23.55 95% CI 1.47–378.34 p < 0.01
Groenewoud AF, Buchholz B, Gubernatis, et al. First results of the multicenter study of HTK protection for
kidney transplants. Transplant Proc 1990; 22: 2212.
Trushkov S, Bicans J, Shevelev J, Jushinskis J, Suhorukov V, Rozental RL. Use of HTK solution in kidney
reservation. Transplant Proc 2003; 35: 766.

TRASPLANTE RENAL
PRESERVACIÓN RENAL
2 estudios controlados aleatorizados
Tasa de retraso de función del injerto sin diferencias entre UW y
HTK
n=611 RR = 1 95% CI 0.8–1.25 p = 1
n=51 RR = 1.26 95% CI 0.77–2.06 p = 0.87
Groenewoud AF, Buchholz B, Gubernatis, et al. First results of the multicenter study of HTK protection for
kidney transplants. Transplant Proc 1990; 22: 2212.
Klaus F, Castro DB, Bittar CM, et al. Kidney transplantation with Belzer or Custodiol solution: A randomized
prospective study. Transplant Proc 2007; 39: 353–354.

TRASPLANTE RENAL
PRESERVACIÓN RENAL

TRASPLANTE RENAL
PRESERVACIÓN RENAL
• Eurocollins se ha asociado con mayor riesgo de retraso en la
función del injerto renal que la solución de UW y HTK
• UW se ha asociado con igual riesgo de retraso en la función del
injerto renal comparado con Celsior y HTK
UW HTK Celsior
COSTO US $ 190 195 250
VOLUMEN DE IRRIGACIÓN (L) 2-4 5-6 3-5

TRASPLANTE RENAL
PRESERVACIÓN RENAL
Solución de la universidad de Wisconsin y HTK son estándares de
preservación e igualmente efectivas tanto para donantes multi-órganos
o sólo de riñones
Grado de Recomendación A
Solución de Celsior parece igualmente de efectivo
Grado de Recomendación B

TRASPLANTE RENAL
PRESERVACIÓN RENAL
¿ Qué es la máquina de Perfusión Continua ?
• Reduce daño por isquemia o
reperfusión
• Mejora condición del injerto renal
de donantes sin latidos cardiacos y
permite evaluar viabilidad
• Mejora resultados del injerto en
postoperatorio inmediato (LE 3)
Balupuri S, Strong A, Hoernich N, et al. Machine perfusion for kidneys: how to do it at minimal cost.
Transpl Int 2001;14(2):103-7.

TRASPLANTE RENAL
PRESERVACIÓN RENAL
¿ Qué es la máquina de Perfusión Continua ?

TRASPLANTE RENAL
PRESERVACIÓN RENAL

TRASPLANTE RENAL
PRESERVACIÓN RENAL
¿ Cuál método de preservación es más costo-efectivo ?
Wight J, Chilcott J, Holmes M, Brewer N. The clinical and cost-effectiveness of pulsatile machine
perfusion versus cold storage of kidneys for transplantation retrieved from heart-beating and non-heart-
beating donors. Health Technol Assess. 2003;7(25):1-94.

TRASPLANTE RENAL
PRESERVACIÓN RENAL
¿ Cuál método de preservación es más costo-efectivo ?
• Uso de máquina de perfusión comparado a almacenaje en frío
• RR de retraso de la función del injerto en 0.804 (95% CI
0.672 a 0.961)
• Pequeña mejora de sobrevida del injerto (predicción
consistente con resultados inconclusos)
• 1% al año
• 2-3% a 10 años
• Máquina de perfusión se espera que sea más barata y más
efectiva que el almacenaje en frío
Wight J, Chilcott J, Holmes M, Brewer N. The clinical and cost-effectiveness of pulsatile machine
perfusion versus cold storage of kidneys for transplantation retrieved from heart-beating and non-heart-
beating donors. Health Technol Assess. 2003;7(25):1-94.

TRASPLANTE RENAL
PRESERVACIÓN RENAL
Moers C, Smits JM, Maathuis MH, Treckmann J, van Gelder F, Napieralski BP, van Kasterop-KutzM, van der
Heide JJ, Squifflet JP, van Heurn E, Kirste GR, Rahmel A, Leuvenink HG, Paul A, Pirenne J, Ploeg RJ. Machine
perfusion or cold storage in deceased-donor kidney transplantation. N Engl J Med. 2009 Jan 1;360(1):7-19.

TRASPLANTE RENAL
PRESERVACIÓN RENAL
¿ Máquina de perfusión o almacenaje frío ?
n=336 donantes aleatorizados, 672 receptores seguidos al año
Máquina de perfusión fue superior a almacenaje frío:
• Menor tasa de retraso de función del injerto (0.57; p= 0.01)
• Menor duración de retraso de función del injerto
• Mayor disminución y menores niveles de creatinina sérica basal a las 2
semanas post-trasplante
• Disminución del riesgo de falla del injerto (0.52; p = 0.03)
• Mejor sobrevida al año del injerto (94% vs. 90%, p = 0.04)
Moers C, Smits JM, Maathuis MH, Treckmann J, van Gelder F, Napieralski BP, van Kasterop-KutzM, van der
Heide JJ, Squifflet JP, van Heurn E, Kirste GR, Rahmel A, Leuvenink HG, Paul A, Pirenne J, Ploeg RJ. Machine
perfusion or cold storage in deceased-donor kidney transplantation. N Engl J Med. 2009 Jan 1;360(1):7-19.

TRASPLANTE RENAL
TÉCNICA DE EXPLANTEY PRESERVACIÓN RENAL
Perfusión renal con laparotomía rápida y canulación
aórtica
Irrigación con solución de preservación renal fría
Remoción en bloque y división de ambos riñones
con segmento aórtico y de vena cava
Preservación renal en máquina de perfusión continua o
almacenaje frío

TRASPLANTE RENAL
TÉCNICA DE EXPLANTEY PRESERVACIÓN RENAL
Menor tiempo de isquemia
Menor retraso de función
del injerto
Mayor sobrevida del
injerto

ASPECTOS QUIRÚRGICOS DEL
TRASPLANTE RENAL
Anastomomosis Vascular y Ureteroneocistostomia
Nefrectomía Pre-Trasplante y del Injerto
Trasplante Dual y Re-Trasplante

TRASPLANTE RENAL
NEFRECTOMÍA PRE-TRASPLANTE
¿ Cuándo se indica resecar riñones nativos ?
Glassman DT, Nipkow L, Bartlett ST, et al. Bilateral nephrectomy with concomitant renal graft
transplantation for autosomal dominant polycystic kidney disease. J Urol 2000 Sep;164(3 Pt 1):661-4.

TRASPLANTE RENAL
INDICACIONES
Enfermedad renal poliquística autosómica
dominante
• Complicaciones: infección o ruptura de quistes
con/sin hematuria, dolor
• Insuficiente espacio
• Uni/bilateral, previo o simultáneo al trasplante
Hipertensión refractaria a tratamiento médico
Riñones infectados crónicamente
Sospecha de cáncer urotelial o renal
Urolitiasis
• Riesgo possible de infección por litiasis

TRASPLANTE RENAL
Power RE, Hickey DP, Little DM. Urological evaluation prior to renal transplantation. Transplant
Proc. 2004 Dec;36(10):2962-7.

TRASPLANTE RENAL
Trasplante Renal y Nefrectomía Nativa simultánea
1980-2005 143 nefrectomía unilateral nativa, 16 no
Pacientes con ADPKD con nefrectomía unilateral nativa:
• Tiempo operatorio mayor
• Mayor transfusión de cristaloides y hemoderivados
• Estadía hospitalaria similar
• Complicaciones quirúrgicas sin diferencias
• Retraso de la función del injerto, rechazo agudo y disfunción crónica
del injerto sin diferencias
• Sobrevida del injerto al año y a 5 años similar
Douglas JF, Craig WJ. Long-term survival after renal transplantation: the influence of pretransplant
bilateral nephrectomy. Clin Transpl. 2010:133-40.

TRASPLANTE RENAL
¿ Nefrectomía nativa bilateral mejora
sobrevida del injerto?
1968 – 1996, 155 nefrectomía bilateral previa y 154 no
Donantes vivos relacionados
Mayor sobrevida del injerto con nefrectomía bilateral previa
• 15.9 vs 12.9 años (p < 0.01)
Mayor sobrevida global del receptor con nefrectomía bilateral previa
• 19.4 vs 14.9 años (p < 0.01)
• 84.5 vs 72.3 % a 5 años; 74.2 vs 49.0 % a 10 años
Douglas JF, Craig WJ. Long-term survival after renal transplantation: the influence of pretransplant
bilateral nephrectomy. Clin Transpl. 2010:133-40.

TRASPLANTE RENAL
TRASPLANTE DUAL
¿ Uno o dos riñones simultáneos por receptor ?
Reserva funcional
de riñones
marginales se
verifica luego del
trasplante
No disminuye la
reserva de riñones
donados
Riñones
marginales con
número sub-óptimo
de nefronas
Incrementa masa
de nefronas
UN RIÑÓN
DOS RIÑONES

TRASPLANTE RENAL
TRASPLANTE DUAL
¿ Uno o dos riñones simultáneos por receptor ?
• Criterio basado en:
• Función
• Histología
• Seguro, bien tolerado, sin mayores
complicaciones
• No estandarizado
Berardinelli L, Beretta C, Raiteri M, et al. Long-term results of 211 single necrokidney transplantations
from extreme-age donors: why dual allograft? Transplant Proc 2001 Nov-Dec;33(7-8):3774-6.
Alfrey EJ, Lee CM, Scandling JD, et al. Expanded criteria for donor kidneys: an update on outcome in
single versus dual kidney transplants. Transplant Proc 1997 Dec;29(8):3671-3.

TRASPLANTE RENAL
TRASPLANTE DUAL
¿ Existen diferencias si se trasplantan dos
riñones simultáneos?
Frutos MA, Mansilla JJ, Cabello M, Soler J, Ruiz P, Lebrón M, Baena V, Hernández D. Optimization of expanded
donors using dual kidney transplantation: case-control study. Transplant Proc. 2012 Sep;44(7):2060-2.

TRASPLANTE RENAL
TRASPLANTE DUAL
¿ Existen diferencias si se trasplantan dos
riñones simultáneos?
• Buenos resultados en sobrevida del injerto y función renal
• Mayor complejidad quirúrgica con menor calidad del injerto
Biopsia renal es una evaluación
objetiva que facilita decisión final
del trasplante
Frutos MA, Mansilla JJ, Cabello M, Soler J, Ruiz P, Lebrón M, Baena V, Hernández D. Optimization of expanded
donors using dual kidney transplantation: case-control study. Transplant Proc. 2012 Sep;44(7):2060-2.

TRASPLANTE RENAL
SITIOS ANATÓMICOS
1° TRASPLANTE
Fosa iliaca derecha
Extraperitoneal
2° TRASPLANTE
Fosa iliaca izquierda
Extraperitoneal
3° TRASPLANTE
Fosa iliaca
derecha/izquierda
Retroperitoneo
alto/transperitoneal
4° TRASPLANTE
Laparotomía
Transperitoneal
Nefrectomía del injerto simultáneo
no es necesario
K Kienzl-Wagner, W Mark, M Maglione, G Brandacher, R Öllinger, R Margreiter, J Pratschke, C Bösmüller. Single-center
experience with third and fourth kidney transplants. Transplant International 24 (2011) 780–786

TRASPLANTE RENAL
3 ANASTOMOSIS
Vena renal a iliaca externa
Latero - terminal
Arteria renal a iliaca externa
Latero - terminal
Uréter a vejiga/uréter nativo

TRASPLANTE RENAL
ANASTOMOSIS VENOSA
Problemas técnicos de anastomosis de
vena renal derecha corta:
• Angulación y tensión de anastomosis
venosa
• Movilidad reducida
• Inspección del injerto renal para
hemostasia limitada
• Posible acodadura de la arteria del
donante
Elongación de Vena Renal Derecha con Vena Cava
Baptista-Silva JC, Medina-Pestana JO, Verissimo MJ, Castro MJ, Demuner MS, Signorelli MF. Right renal vein
elongation with the inferior vena cava for cadaveric kidney transplants. An old neglected surgical approach.
Int Braz J Urol. 2005; 31: 519-25

TRASPLANTE RENAL
ANASTOMOSIS VENOSA
Baptista-Silva JC, Medina-Pestana JO, Verissimo MJ, Castro MJ, Demuner MS, Signorelli MF. Right renal vein
elongation with the inferior vena cava for cadaveric kidney transplants. An old neglected surgical approach.
Int Braz J Urol. 2005; 31: 519-25

TRASPLANTE RENAL
ANASTOMOSIS VENOSA
87.5% sección transversal de vena cava
Sutura con monofilamento no absorbible 6 – 0
3 con trombosis venosa, 2 con alargamiento
11 casos (9.1%) sangrado postoperatorio, 3 (2.5%) re-intervención
Arango O, Lorente JA, Bielsa O, Rijo E, Francés A, Fumadó L, Rodríguez A. Elongation of the Right Renal Vein in
120 Consecutive Transplant Patients. A Comparative Analysis. Actas Urol Esp. 2012 Jun 17.

TRASPLANTE RENAL
ANASTOMOSIS VENOSA
• No agrega morbilidad
• No altera la función o viabilidad
del injerto a largo plazo
• Facilita la realización de las
anastomosis vasculares
• Acorta el tiempo de isquemia
caliente
• Evita el riesgo de acodadura de
la arteria renal
Arango O, Lorente JA, Bielsa O, Rijo E, Francés A, Fumadó L,
Rodríguez A. Elongation of the Right Renal Vein in 120
Consecutive Transplant Patients. A Comparative Analysis.
Actas Urol Esp. 2012 Jun 17.

TRASPLANTE RENAL
ANASTOMOSIS ARTERIAL
¿ Arteria iliaca externa o interna ?
DONANTE Parche aórtico Arteria iliaca Anastomosis
Fallecido + Externa Latero-terminal
Vivo - Interna Termino-terminal
Ersöz S, Anadol E, Aydintuğ S, Bumin C, Erkek B, Ateş K. Anastomotic artery stenosis in living related kidney
transplantation: the impact of anastomotic technique. Transplant Proc. 1996;28:2331-2.
Moon I, Kim Y, Park J, Kim S, Koh Y. Various vascular procedures in kidney transplantations. Transplant Proc.
1998;30:3006.

TRASPLANTE RENAL
Depende de:
• arterioesclerosis de iliacas
• múltiples arterias renales
• posición renal
• preferencia del equipo quirúrgico
Ersöz S, Anadol E, Aydintuğ S, Bumin C, Erkek B, Ateş K. Anastomotic artery stenosis in living related kidney
transplantation: the impact of anastomotic technique. Transplant Proc. 1996;28:2331-2.
Moon I, Kim Y, Park J, Kim S, Koh Y. Various vascular procedures in kidney transplantations. Transplant Proc.
1998;30:3006.

TRASPLANTE RENAL
W Matheus, L Oliveira, U Ferreira, M Mazzali, F Denardi, V Leitao, R Pedro, N Netto. Kidney
Transplant Anastomosis, Internal or External Iliac Artery? Urol J. 2009;6:260-6.

TRASPLANTE RENAL
38 trasplantes aleatorizados de donante fallecido por 3 años
No hubo diferencias entre ambos grupos en:
• Gasto urinario (p=0.39) y creatinina sérica del receptor (p=0.35)
• Complicaciones médicas (p=0.55) y quirúrgicas (p=0.80)
• Estadio hospitalario (p=0.90)
• Sobrevida del receptor (p=0.22) y pérdida del injerto (p=0.72)
• Disfunción eréctil
Ambas técnicas tienen similares resultados a corto y largo término
W Matheus, L Oliveira, U Ferreira, M Mazzali, F Denardi, V Leitao, R Pedro, N Netto. Kidney
Transplant Anastomosis, Internal or External Iliac Artery? Urol J. 2009;6:260-6.

TRASPLANTE RENAL
URETERONEOCISTOSTOMIA
Técnica Publicación Autores Tipo
Politano – Leadbetter 1958 Politano, Leadbetter Intravesical
Lich – Gregoir 1986, 1961 Witzel, Gregoir, Lich Extravesical
Sutura en U 1968, 1972 MacKinnon, Taguchi,
Shanfield
Extravesical
1973, 1979 Woodruff, Lucas Intravesical
1989 Starzl Extravesical
Espesor completo Extravesical
POLITANO VA, LEADBETTER WF. An operative technique for the correction of vesicoureteral reflux. J Urol 1958: 79: 932.
LICH R, HOVERTON LW, DAVIS LA. Recurrent urosepsis in children. J Urol 1961: 86: 554.
WITZEL O. Extraperitoneale ureterocystostomiemit Schrag-kanalbildung. Zentralbl Gynakol 1986: 11: 289.
MACKINNON KJ, OLIVER JA, MOREHOUSE DD, TAGUCHI Y. Cadaver renal transplantation: emphasis on urological aspects. J Urol 1968: 99: 486.
SCHANFIELD I. New experimental methods for implantation of the ureter in bladder and conduit. Transplant Proc 1972: 4: 637.
LUCAS BA, MCROBERTS JW, CURTIS JJ, LUKE RG. Controversy in renal transplantation: antireflux versus nonantireflux ureteroneocystostomy. J
Urol 1979: 121: 156.
WOODRUFF MW, BACHRACH P, CORICA A, MARDEN HE JR. Ureteroneocystostomy in renal transplantation. Urology 1973: 1: 414.
STARZL TE, SHAPIRO R, TZAKIS A, HAKALA TR. A new technique of extravesical ureteroneocystostomy for renal transplantation. Transplant
Proc 1989: 21: 3856.

TRASPLANTE RENAL
• Evitar cistostomía separada
• Menor disección vesical
• Longitud ureteral corta
• Menor manipulación ureteral
• No interferencia con uréter
nativo
• Tiempo operatorio rápido
• Facilidad técnica
• Menores complicaciones
ureteterales
Objetivos
Técnica Mecanismo
Anti-reflujo
Anastomosis
Urotelial
Politano-
Leadbetter
+ +
Lich-Gregoir + +
MacKinnon + -
Espesor
- +
completo
KAYLER L, KANG D, MOLMENTI E, HOWARD R. Kidney transplant ureteroneocystostomy techniques and
complications: review of the literature. Transplant Proc 2010: 42: 1413.

TRASPLANTE RENAL

TRASPLANTE RENAL
¿ Existen diferencias según la técnica?
Complicaciones
Ureterales
RESULTADOS EN MAYORÍA DE ESTUDIOS
Fuga
urinaria
(0 – 9.3%)
• No diferencia entre Lich-Gregoir y Politano-Leadbetter*
0.8% vs 9.3%
• No diferencia entre Lich-Gregoir y MacKinnon
• Menor con técnica anti-reflujo y extravesical
Obstrucción
ureteral
(1 – 8.3%)
• No diferencia entre Lich-Gregoir y Politano-Leadbetter*
1.3% vs 5.6%
• No diferencia entre Lich-Gregoir y MacKinnon*
0.3% vs 3.1%
• No diferencia entre técnica antireflujo y no antireflujo

TRASPLANTE RENAL
¿ Existen diferencias según la técnica?
Complicaciones
Ureterales
RESULTADOS EN MAYORÍA DE ESTUDIOS
Hematuria
(1 – 34%)
Mayor con Politano-Leadbetter (14.7%) vs Lich-Gregoir (1.3%)
Mayor hematuria con MacKinnon vs Lich-Gregoir*
Reflujo
vesicoureteral
(sintomático
0 – 2%)
RVU asintomático es común a pesar de tunelización (1 – 86%)
No diferencias entre técnica antireflujo y no reflujo
Probabilidad de RVU aumenta en post-trasplante
independiente de la técnica

TRASPLANTE RENAL

TRASPLANTE RENAL
Impacto de la Cateterización Ureteral
A. Tavakoli,* R. S. Surange, R. C. Pearson, N. R. Parrott, T. Augustine and H. N. Riad. Impact of Stents on
Urological Complications and Health Care Expenditure in Renal Transplant Recipients: Results of a
Prospective, Randomized Clinical Trial. The Journal of Urology Vol. 177, 2260-2264, June 2007.

TRASPLANTE RENAL
3 ANASTOMOSIS
Resultado…

TRASPLANTE RENAL
NEFRECTOMÍA DEL INJERTO
¿ Cómo se maneja el injerto renal fallido ?
• Asintomático → controversial
“fuente potencial de complicaciones”
• Riesgo quirúrgico
• Pérdida de función renal residual
• Pérdida de tolerancia inmunológica
• Sintomático → Nefrectomía / Embolización
• Síndrome de intolerancia del injerto renal fallido
RIESGO
INMUNOLÓGICO
Secin FP, Rovegno AR, del Rosario Brunet M, et al. Cumulative incidence, indications, morbidity and mortality
of transplant nephrectomy and the most appropriate time for graft removal: only nonfunctioning
transplants that cause intractable complications should be excised. J Urol 2003 Apr;169(4):1242-6.
Bennett WM. The failed renal transplant: in or out? Semin Dial 2005 May-Jun;18(3):188-9.

TRASPLANTE RENAL
¿ Cuál es la mejor técnica quirúrgica ?
1993 – 2010 89 nefrectomía del injerto
57 extracapsulares, 32 intracapsulares
• Incidencia 0.5 – 43.5%
• Tasa de mortalidad 1.5%
• Sobrevida media del injerto 49.7 meses
• Técnica extracapsular induce menos cicatriz sobre vasos iliacos
externos
• Tiempo operatorio, pérdida sanguínea, transfusiones y
complicaciones similares
Vavallo A, Lucarelli G, Bettocchi C, Tedeschi M, Palazzo S, Losappio V, Gesualdo L, Grandaliano G, Selvaggi
FP, Battaglia M, Ditonno P. Allograft nephrectomy: what is the best surgical technique? Transplant Proc.
2012 Sep;44(7):1922-5.

TRASPLANTE RENAL
¿ Cuál es la mejor técnica quirúrgica ?
Vavallo A, Lucarelli G, Bettocchi C, Tedeschi M, Palazzo S, Losappio V, Gesualdo L, Grandaliano G, Selvaggi
FP, Battaglia M, Ditonno P. Allograft nephrectomy: what is the best surgical technique? Transplant Proc.
2012 Sep;44(7):1922-5.

TRASPLANTE RENAL
¿ Influye en sobrevida del injerto luego del re-trasplante ?
1993-1995
89 retrasplante
68 nefrectomías del injerto
No diferencias entre:
• Nivel del panel de
Ahmad N, Ahmed K, Mamode N. Does nephrectomy of failed allograft influence graft survival after re-transplantation?
Nephrol Dial Transplant. 2009 Feb;24(2):639-42.
anticuerpos reactivos
• Rechazo agudo
• Sobrevida del injerto y
del receptor

TRASPLANTE RENAL
166 re-trasplantes 2000-2008: 121 nefrectomías del injerto
Nefrectomía del injerto pre-trasplante conlleva a:
• Panel de anticuerpos reactivos mayor (37.2 vs 17.8%, p=0.02)
• Retraso de función del injerto sin diferencias
• Tasa de no función primaria mayor (14.8 vs 4.4%, p=0.05)
• Tasa de rechazo agudo mayor (29.7 vs 13.3%, p=0.04)
• Sobrevida global del injerto menor
Schleicher C, Wolters H, Kebschull L, Anthoni C, Suwelack B, Senninger N, Palmes D. Impact of failed
allograft nephrectomy on initial function and graft survival after kidney retransplantation. Transpl Int.
2011 Mar;24(3):284-91.

TRASPLANTE RENAL
Factor de riesgo
independiente y significativo
asociado a pérdida del injerto
renal luego del re-trasplante
Schleicher C, Wolters H, Kebschull L, Anthoni C, Suwelack B, Senninger N, Palmes D. Impact of failed
allograft nephrectomy on initial function and graft survival after kidney retransplantation. Transpl Int.
2011 Mar;24(3):284-91.

TRASPLANTE RENAL
RE-TRASPLANTE
¿ Primer trasplante afecta al segundo ?
1980 – 2005 retrospectivo, 71 retrasplantes
• Causas de pérdida del primer injerto no se asociaron con una mayor
pérdida del segundo (p > 0,05)
• No existieron diferencias significativas entre las
complicaciones del primer y segundo trasplante (p > 0,05)
• Trasplantectomía del primer trasplante presentan riesgo 8,5
veces mayor de una segunda (p = 0,0001)
J. Arce, A. Rosales, J. Caffaratti, M. Montlleó, L. Guiradob, J.M. Díaz y H. Villavicencio. Retrasplante
renal: factores de riesgo y resultados. Actas Urológicas Españolas 2011;35(1):44—50

TRASPLANTE RENAL
RE-TRASPLANTE
¿ Primer trasplante afecta al segundo ?
J. Arce, A. Rosales, J. Caffaratti, M. Montlleó, L. Guiradob, J.M. Díaz y H. Villavicencio. Retrasplante
renal: factores de riesgo y resultados. Actas Urológicas Españolas 2011;35(1):44—50

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