1) La paciente presenta un cuadro de choque séptico de origen pulmonar con neumonía multilobar y bacteremia por Fusobacterium necrophorum, compatible con el síndrome de Lemierre. 2) Los exámenes muestran proceso neumónico cavitado bilateral, trombosis de la vena yugular interna derecha, y hepatomegalia. 3) El tratamiento incluye antibióticos de amplio espectro y soporte hemodinámico.

1. Ateneo servicio medicina crítica
Anamaria Morales Saenz. Residente medicina crítica

2. PRESENTACIÓN DEL CASO
Fecha de ingreso 10/05/2022
Sexo: femenino
Edad: 28 años
Cuadro clínico de 5 días de evolución consistente en
odinofagia, cefalea holocraneana, fiebre
cuantificada de 40°c, acompañando de taquipnea,
dolor torácico de características no cardiacas, y
tos seca no productiva.
TA 90/50. PAM 55 . FC 110 FR 26 SATO2 76 T 39.3

3. PRESENTACIÓN DEL CASO
Antecedentes
-Patológicos: Rinitis alérgica, asma última crisis hace 7 años.
-Farmacológicos: uso de azitromicina por 3 días anterior a
consultar
-Quirurgicos: Turboplastia
-Alérgicos: Amoxicilina
-ToxIcos: Fumadora a cannabis ocasional, uso de sustancias
psicoativas
-Familiares: Padre con hipertensión arterial
-Vacunacion: #l dosis de Janssen

4. 3
1
4
2
Hemograma
Leucos 18400 neutro 16690 Hb 14, 8 Hto 43%
Plaq 34, 000
Función renal BUN 51 creatinina 0,99
Electrolitos sodio 140 k 4,5 cloro 106
Gases arteriales ph 7,41 pco2 34,1 po2 61,2
hco3 21,4 be -2,31
Otros Dimero D 853, Troponina I 0. 185, PTT 29,
9, PT 14. 4, Lactato 3. 1, Glicemia 95. BT 4. 4, BD
2. 9, TGO 73, TGP 71, Amilasa 19 VIH negativo
Laboratorios de ingreso

5. Radiografía ingreso
10/05/22

6. Ecografía de abdomen 10/05/22
Hígado aumentado de tamaño, (LHD164 mm) de localización y contomos usuales, aumento de la
ecogenicidad periportal con distribución difusa, en el segmento VII, se observa imagen ovalada ecogénica
con diámetros de 11.3 x 12. 2 mm sin flujo a la exploración Doppler color.
Vesicula biliar distendida, de paredes delgadas, sin evidencia de calculos en su interior. Murphy
ecogratico negativo. No hay liquido derivesicular
La via biliar intra y extrahepatica son de calibre usual. Colédoco mide 4 5 mm
Porción visualizada del páncreas y bazo de características ecograficas usuales.
Rinones de localizacion, tamano y ecogenicidad normales, sin dilatación de los sistemas pielocaliciales
Retropentoneo y grandes vasos no visualizados por limitaciones tecnicas descritas.
OPINIÓN:
Hepatomegalia, retuerzo periportal que no descarta proceso inflamatorio inespecifico
Imagen descrita en segmento Vll que no descarta como primera posibilidad hemangioma

7. Tac de torax 10/05/22
Conclusion
1) Proceso neumónico de focos múltiples, no
se descarta diseminación hematógena. Por
cuadro clínico se sugiere descartar neumonía
atipici
a. Derrame pleural bilateral de predominio
izquierdo Sin evidencia de tromboembolismo
pulmonar agudo o

9. Tac de abdomen 10/05/22
La morfología y atenuación del hígado es normal, con
diámetro anteroposterior de 140 mm en el segmento
VI se observa imagen hipervascular de contornos
lobulados (27 x 20 mm, 140 UH), la cual se disipa en
la fase tardía.
Conclusiones
1) Hemangioma hepático tipo 2

10. PRESENTACIÓN DEL CASO
DIAGNÓSTICOS
1. Choque séptico de origen pulmonar SOFÁ 9 puntos
1.1. Falla Orgánica Multisistémica
1. 2 Falla ventilatoria tipo II
2. Neumonia adquirida en la comunidad multilobar ISDA/ATLS2 Criterios mayores
3. Hepatomegalia
4. Trombocitopenia severa
5. Rinitis alérgica por historia clínica
**Escalas*
-SOFÁ: 9 Puntos
-Apache Il: 5 puntos

11. PRESENTACIÓN DEL CASO
-Hemodinámico: Norepinefrina 0, 08mcg/kg/min
-Respiratorio: Ventilación mecánica invasiva
-Renal: No
-Sedonalgesia: Midazolam + Fentanyl
*Antibiótico*
-Meropenem 2 gr iv cada 8 horas FI10/05/22 FF 10/05/2022
-Vancomicina 1GR mg iv cada 12 horas FI10/05/22
-Piperacilina/tazobactam 4. 5 gr iv cada 6 horas FI10/05/22

12. Ecocardiograma 11/05/22
CONCLUSIONES
1. VENTRICULO IZQUIERDO CON FUNCION SISTOLICA
CONSERVADA FEVI60% Y FUNCION DIASTOLICA NORMAL
2. VENTRICULO DERECHO CON FUNCION SISTOLICA NORMAL
3. BAJA PROBABILIDAD ECOCARDIOGRAFICA PARA
HIPERTENSION PULMONAR

13. Ecografía de tórax 15/05/22
HEMITÓRAX DERECHO
Líquido de aspecto no libre con tabiques gruesos que alcanzan
espesor de hasta 3. 4 mm, sin atelectasias subyacentes en lo
visualizado y distancia interpleural de 25 mm.
HEMITÓRAX IZQUIERDO
Líquido e aspecto libre en base pulmonar, sin evidencia de
colecciones, con distancia interpleural de 30 mm.
Excursión diafragmatica normal.
OPINIÓN:
Derrame pleural derecho tabicado, sin signos de neumotórax
al momento del examen.
Derrame pleural izquierdo de aspecto libre.

14. Tac de tórax 18/05/22
Proceso neumónico de focos múltiples con progresión
de la enfermedad : a. Consolidaciones y nódulos
pulmonares de distribución periférica cavitados
(abscedados). Tuberculosis, estafilococo v infección fúngica.
Incremento del derrame pleural bilateral de predominio
Izquierdo. con realce patologico la pleura panetal no se
descarta empiema.

16. Dóppler de vasos de cuello 20/05/22
El calibre y trayecto de los vasos son normales en modo B y color
sin compresiones extrinsecas.
Bifurcación carotidea y bulbo derecho normales.
La dirección del flujo de la arteria vertebral derecha es normal.
Arteria carótida común derecha: 40 cm/ seg.
Arteria carótida interna derecha:41 cm/seg.
Arteria carotida externa derecha: 75 cm/ seg
Arteria vertebral derecha: 26 cm/seg
Los indices carótidas interna / común es normal
OPINION:
VASOS DEL HEMICUELLO IZQUIERDO NO VISUALIZADOS POR
LIMITACIONES TECNICAS DESCRITAS.
VASOS DEL HEMICUELLO DERECHO SIN ALTERACIONES
POR ESTE METODO DE ESTUDIO.

20. Título Título Título Título

21. Título Título Título Título

22. Título Título Título Título

23. AISLAMIENTOS
• 03/06/22: Cultivo de esputo: Acinetobacter Baumanni resistente a
carbapenémicos
• 02/05/22: Cultivo de LP: Negativo
• 02/05/22: Hemocultivos:#3 periféricos Negativos
• 18/05/22 liquido pleural negativo
• 17/05/22 punta de catéter negativo a las 43 horas y hemocultivo
negativos a las 120 horas
• 10/05/22 hemocultivos1 frasco de hemacultivo. 1 frasco de hemocultivo
de catéter central fusobacterium necrophorum
• 10/05/22 hemocultivos crecimiento s epidermidis

24. DIAGNÓSTICOS
1. Choque séptico de origen pulmonar resuelto
- Falla Orgánica Multisistémica
Falla ventilatoria tipo Il
Bacteremia por Fusobacterium necrophorum (reporte 18/05/2022)
2. Neumonia adquirida en la comunidad multilobar
3. Hepatomegalia
4. Trombocitopenia severa resuelta
5. Rinitis alérgica por historia clínica
b. Asma por histona clinica

25. ANTIBIOTICOTERAPIA
Meropenem 2 gramo (iV cada 8 horas. Reinicio FI 31/06/22 - Actual
Piperacilina/ Tazobactam 4. 5 gr iv cada 6 horas Fl: 30/05/2022- FF 31/05/2022
Meropenem 2 gramo (V cada 8 horas. Fl:7/05/221 FF:30/05/22
Vancomicina Dosis carga 1200 mg - 900 mg 12 horas FIN:10/05/22 FF 19/05/2022
Caspofungina dosis de carga 70 mg - 50 mg iv dia Fl 18/05/2022 FF 19/05/2022
Piperacilina/tazobactam 4. 5 gr iv cada 6 horas FIN: 10/05/2Z FF:13/05/22

26. síndrome de lemierre

27. infección orofaríngea aguda que origina una tromboflebitis de la vena yugular
interna, así como embolismos sépticos múltiples que afectan preferentemente al
pulmón.
síndrome de lemierre.
"sepsis postangina"
agente causal en la mayor parte de los
casos es el Fusobacterium
necrophorum
F. Nucleatum
F. prausnitzii,
Bacteroides sp
Streptococus sp
Eikenella corrodens

28. 1). infección orofaríngea
2) diseminación a través del
espacio parafaríngeo con
tromboflebitis de la vena yugular
interna;
3)luego, embolias sépticas a
distancia por vía hematógena.
PATOGENIA

29. Adolescentes media de edad 22 años • viene precedido típicamente por una faringitis,
amigdalitis o absceso periamigdalino con fiebre
elevada
• dolor alrededor del ángulo de la mandíbula o
paralelo al músculo esternocleidomastoideo.
• neumonía con mala evolución clinicorradiológica a
pesar del tratamiento antibiótico
• tromboflebitis de la vena yugular interna (VYI) desde
donde se originan embolias sépticas que pueden
extenderse a diversos órganos.
• Los abscesos pulmonares pueden llevar a
insuficiencia respiratoria aguda, que en ocasiones
precisa soporte ventilatorio
• La artritis séptica
CLINICA
• Utilizacion
previa de
antibioticos
• Previament
e sano

30. Secuencia de eventos

31. DIAGNOSTICO

32. hallazgos que permitan sospechar una
embolia séptica:
• pequeñas opacidades parenquimatosas
generalmente bilaterales de distribución
periférica y hacia las bases, de bordes mal
definidos y variables en cuanto a su tamaño
• Cuando estas lesiones se cavitan tienden a
observarse como lesiones cistoideas de
pared fina

33. las embolias sépticas presentan un espectro
imagenológico que incluye
• áreas de opacidades en vidrio esmerilado
• pequeñas opacidadas nodulares (0,5 - 3 cm de
diámetro)
• focos de condensación con broncograma aéreo de
localización subpleurales, los que tienden a presentar
morfología en cuña (base pleural) simulando pequeños
infartos pulmonares.
• Estas lesiones pueden exhibir grados variables de
excavación dependiendo del estadío de evolución de la
lesión, siguiendo una distribución de predominio
periférica y hacia las bases pulmonares

34. Signo del vaso nutricio

35. DIAGNOSTICO
• ausencia de flujo al Doppler color y la
falta de compresibilidad de la vena
representan hallazgos de alta
sensibilidad
• el signo mas específico es la
visualización del trombo.
• Típicamente se observa una vena
expandida, no compresible y ocupada
por material en su interior
sensibilidad y especificidad de 92 y 98%

36. DIAGNOSTICO
Ecografía
cervical
Ecografía cervica colección longitudinal
laterocervical derecha mostrando vena yugular
interna derecha ocupada por formación
ecogénica con extremo libre flotante.

37. FUSOBACTERIUM NECROPHORUM
microorganismo anaerobio gramnegativo
sensible in vitro a antibióticos de amplio espectro
incluyendo penicilina, cloramfenicol, clindamicina y
metronidazol
resistente a los aminoglucósidos, aztreonam y trimetropin
sulfametoxazol sensibilidad variable a cefalosporinas,
eritromicina y tetraciclina8.
forma parte de la flora normal de la cavidad oral,
gastrointestinal y del aparato genital femenino; la alteración
de las barreras mucosas facilita la proliferación del
microorganismo, que puede alcanzar el torrente sanguíneo
y provocar embolismos sépticos.

38. FUSOBACTERIUM NECROPHORUM
1) hemolisinas que reducen oxígeno favoreciendo un ambiente
anaerobio y crecimiento bacteriano
2) factores neutrofílicos citotóxicos para evadir el sistema
inmune
3) producción de enzimas proteolíticas para avanzar en la
invasión
4 ) hemoglutininas que actúan por medio de la agregación
plaquetaria con la posterior formación del trombo que, a su vez,
induce trombocitopenia;
4) leucotoxinas que favorecerían la formación de abscesos
5) lipopolisacárido que participaría en la generación de sepsis
y shock séptico
FACTORES DE VIRULENCIA

39. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
NODULOS CAVITADOS
• Embolías sépticas (EBSA, CVC, marcapasos, abuso drogas EV)
• Metástasis pulmonares
• Infecciones crónicas granulomatosas (Hongos p/ej: Aspergiloma
angioinvasiva, TBC)
• Linfoma (Especialmente en pacientes VIH)
• Nódulos reumatoídeos
• Enfermedad tejido conectivo (Granulomatosis de Wegener, LES)

40. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TROMBOSIS VYI
• Absceso retrofaríngeo
• CVC
• Drogas ev
• Neoplasias
• Trombofilias

41. • heparina de bajo peso molecular.
• Tratamiento antibiotico, sensibilidad a metronidazol,
clindamicina, betalactámicos combinados con inhibidores de
betalactamasa ampicilina/sulbactam, piperacilina/tazobactam,
penicilina más metronidazol o clindamicina, y eventualmente
carbapenémicos. Riordan
• La ligadura de la VYI puede ser considerada en pacientes
con sepsis incontrolada o fallo respiratorio severo causado
por émbolos pulmonares repetidos.
• drenaje quirúrgico de las colecciones supuradas en los sitios
de infección primarios y secundarios
TRATAMIENTO

42. Gracia
s