Bloqueo_epidural.pptx

BLOQUEO EPIDURAL
R1A Anna Luisa Ramírez Villicaña
Hospital General de Irapuato

Historia
■ 1885 James L. Corning1 administró cocaína entre las
apófisis espinosas de un perro, logrando anestesia del
tren posterior. (Raquicocainización)
■ Las primeras noticias sobre la aplicación de la
anestesia raquídea son las publicaciones en 1899
del cirujano alemán August Bier (1861-1949) y
unos meses más tarde por el cirujano
francés Theódore Tuffier (1861-1929).
■ El empleo de la técnica disminuye entre lo años
1901 y 1904 debido a los efectos secundarios de la
cocaína.
■ 1910. Se introducen sustancias como la estovaína y
la novocaína, menos tóxicas que la cocaína pero
con un poder anestésico semejante.
Gonzalo Rodríguez, Victoria, Rivero Martínez, Mª Dolores, Pérez Albacete, Mariano, López López, Ana I., & Maluff Torres, Alejandro. (2007). Historia de la
raquianestesia y de la anestesia epidural en España. Archivos Españoles de Urología. 60(8), 973-978. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-
06142007000800014&lng=es&tlng=es.

■ 1910 Oskar Gros del Instituto de Farmacología de
Leipzig (Alemania) describe como el poder de las
soluciones anestésicas era mayor en medios
alcalinos, empleando para ello bicarbonato sódico.
■ 1915 Arthur Läwen describe en sus estudios el
empleo epinefrina obteniendo una mezcla con
menor absorción capilar pero mejor impregnación
de los nervios por el anestésico.
■ 1940 comienzan a aparecer en la prensa médica
estudios sobre la utilización de catéteres ureterales
que se introducían por el canal sacro dejándolos
fijos con el fin de conseguir una analgesia continua,
esta técnica fue introducida por los doctores J. Mª.
Bedoya y B. Pardo Ouro.
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■ 1921 el cirujano español Fidel Pagés Miravé,
desarrolla un método de anestesia epidural pinchando
el canal espinal a nivel lumbar o torácico (anestesia
metamérica).
■ 1931 el cirujano italiano Achile Mario Dogliotti, publica
su método de la anestesia peridural lumbar.
■ 1932 el cirujano argentino Alberto Gutiérrez y el Dr.
Tomás Rodríguez Mata fueron los primeros en recordar
y en revindicar para Pagés la paternidad del método
del la anestesia epidural.
■ A partir de este momento la Academia de Cirugía de
Madrid propuso denominar a la técnica anestesia
epidural de Pagés - Dogliotti
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■ 1947 Manuel Martínez Curbelo vio a Edward Tuohy efectuar bloqueos espinales continuos, quien había
remplazado las agujas espinales afiladas por un diseño de punta curva creado por Ralph Huber.
– Más tarde, Curbelo usó la aguja de Tuohy con un catéter ureteral de seda para anestesia “peridural”
lumbar segmentaria continua.
■ Los catéteres epidurales han experimentado otros cambios importantes desde el catéter de seda 3.5 F original
usado por Curbelo.
– En la actualidad, se usan polímeros de nailon, teflón, poliuretano y silicona para producir catéteres
delgados, resistentes al acodamiento y a la tracción, y con la rigidez apropiada.
■ En 1939, el doctor. A. L. Soresi presentó una ponencia en la cual informaba que había tratado sin riesgo alguno
a más de 200 pacientes con bloqueo Espinal Epidural combinado (CSE).
– demostró haber proporcionado anestesia a sus pacientes durante 24 a 48 h.
■ En 1979, Curelaru, médico sueco, describió por primera vez una técnica combinada con inyecciones
intervertebrales diferentes.
■ Eh 1982, Coates, de Inglaterra, y Mumtaz, de Suecia, publicaron informes del popular método de aguja a través
de
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Espacio Epidural
■ Espacio comprendido entre la duramadre y
el periostio espinal.
■ Base del cráneo al Hiato Sacro.
■ Limitado:
– Ligamento Amarillo
– Pedículos y agujeros IV
■ Ocupado por grasa, tejido areolar, linfático,
venas y raíces nerviosas.
■ Presión Negativa: -5 a -10 cmH20
■ 2 cm en pacientes delgados; 8 o más cm en
pacientes obesos
■ 80% de los casos se encuentra entre los 4-6
cm Region anatómica Distancia de piel a EPD en cm Ancho del espacio epidural
posterior
Cervical 4 cm Desde 1-1.5mm a nivel de C5
Torácico alto 3,3 a 4.5cm 2.5-3 mm a nivel de T6
Torácico madio 5.3
Lumbar 4.4 a 6.1 Más ancho de 5-6mm a nivel
de L2
Caudal 1.4 a 2.0
Sforsini, C. et al. (2007). Anatomía de la Columna Vertebral y del raquis aplicada a la anestesia neuroaxial. Simposio. Vol. 65. No. 6. Pág. 351-360. Disponible en:
https://www.anestesia.org.ar/search/articulos_completos/1/1/1142/c.pdf

Arriba
• Agujero occipital donde las capas periósticas y medulares de la dura
se unen intimamente.
Abajo
• La membrana sacrococcígea
Detrás
• La superficie anterior de las láminas vertebrales y el ligamento
amarillo
Delante
• El ligamento longitudinal posterior que cubre la cara posterior de los
cuerpos vertebrales y de los discos intervertebrales.
Lateral
• Los pedículos de las vértebras y los agujeros intervertebrales
Tiene zonas con un espacio real ocupado por: Grasa, venas y
nervios
Otras zonas con un espacio virtual; Saco dural apoyado sobre los
cuerpos vertebrales, los pedículos vertebrales, las láminas y el
ligamento amarillo
•La parte virtual del EE se podría convertir en un espacio real cuando se inyectan
soluciones

Grasa Epidural
■ Reservorio lipofílico, por tanto, un factor
farmacocinético que podrá afectar a la latencia y
duración del efecto de los fármacos
administrados en ese espacio
■ Muy vascularizada con abundantes capilares que
muestran secciones microscópicas seriadas.
■ Permanece libre sin fijar en el canal vertebral
■ Espacio farmacológico
– Los fármacos de elevada liposolubilidad y
fijación a las lipoproteínas penetran en la
fase grasa y permanecer allí durante cierto
tiempo.

■ Mide escasos milímetros a la altura de las
últimas vértebras cervicales
■ Aspecto “dentado”
– Máximo espesor a la altura del
espacio intervertebral y en las
proximidades del disco
– Se adelgaza en la zona media de los
cuerpos vertebrales y próximo a la
base de las apófisis espinosas de cada
vértebra
■ El nivel cervical no contiene grasa
epidural.
■ En la región lumbar, la grasa en las caras
anterior y posterior del espacio epidural
forma múltiples acumulaciones
circunscritas y metaméricas

1944 Clasificación de Erlanger y Gasser
La velocidad del bloqueo neural depende del tamaño, el
área de superficie y el grado de mielinización de las
fibras nerviosas expuestas al anestésico local
FIBRAS
A
• Fuertemente mielinizadas
•Tienen un diámetro que oscila
entre 3-20 µm
•Velocidad de conducción de
hasta 20 m/s,
FIBRAS
B
•Pobremente mielinizadas
•Diámetro oscila entre 1-3 µm
•Impulsos discurren a una velocidad
de hasta 15 m/s
FIBRAS
C
•Amielínicas
•Conducción lenta
(hasta 2 m/s).
Mugabure, B., Echaniz, E., & Marín, M.. (2005). Fisiología y farmacología clínica de los opioides epidurales e intratecales. Revista de la Sociedad Española del Dolor, 12(1),
33-45 http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462005000100006&lng=es&tlng=es.

A-δ (1-4 µm, mielinizadas) conducen la
sensibilidad a pinchazos
A-β (5-12 µm, mielinizadas), conducen
sensación tacto, últimas en ser afectadas
entre las fibras sensitivas
A-α (12-20µm, mielinizadas) son más
resistentes que cualquiera de las fibras
sensitivas.

La regresión de
Bloqueo se
sigue en orden
inverso

PRINCIPIOS DE STOUT PARA LA
DIFUSIÓN DE SOLUCIONES
La intensidad de la anestesia varía directamente con la concentración.
La extensión de la anestesia es inversamente proporcional a la rapidez de fijación.
La extensión de la anestesia es directamente proporcional a la velocidad de inyección.
La extensión de la anestesia es directamente proporcional al volumen del líquido.
La extensión de la anestesia es inversamente proporcional a la presión del líquido
cefalorraquídeo.
La extensión de la anestesia es directamente proporcional al peso específico para
soluciones hiperbáricas
Con soluciones isobáricas o hipobáricas, la extensión de la anestesia depende de la posición
del paciente

Indicaciones
Anestesia quirúrgica para intervenciones de duración conocida
Extremidades inferiores, el perineo, la cintura pélvica o la parte inferior
del abdomen. cirugía de la columna lumbar, así como procedimientos en el
abdomen superior, colecistectomía laparoscópica
Permanecer conscientes o cuando comorbilidades como patología
respiratoria grave o dificultades con la vía aérea aumentan el riesgo de la
utilización de una anestesia general.
Gracias a la administración del anestésico local de forma intermitente o
continua a través de un catéter, la duración de esta anestesia quirúrgica no
es necesariamente finita
J. Antonio Aldrete. (2004). Texto de anestesiología Teorico Practica 2a Ed. Mexico: Manual Moderno.

Contraindicaciones
Rechazo del paciente
Paciente que no coopera o es psicótico
Alteraciones anatomoneurológicas
Hipovolemia marcada
Coagulopatías
Infección cerca de la región de punción, pacientes sépticos.
Pacientes con hemorragia aun en un paciente normovolémico,
Desórdenes neurológicos (esclerosis múltiple, miastenia grave)
Pacientes febriles sin sepsis
Desórdenes metabólicos.

Sitio de acceso de los fármacos
peridurales
Teoría: difusión de fármacos a través de
las vellosidades aracnoideas que penetran
la duramadre a nivel de los manguitos
durales y que están en contacto íntimo
con la grasa y las venas peridurales.

Consideraciones previas
Establecer un diálogo con el paciente, explicando el procedimiento que va a realizar, ventajas y desventajas, y
contestar todas las preguntas.
El consentimiento informado no consiste en la firma del paciente cuando una persona otra que el anestesiólogo
la requiere.
El éxito de un bloqueo peridural depende de conocer las estructuras anatómicas, contar con el material
adecuado, medidas necesarias de asepsia, posición del paciente, técnicas de localización del espacio peridural,
conocimiento de las dosis y efectos que producen los fármacos que se van a emplear y los efectos colaterales
del bloqueo.
Un bloqueo peridural no debe ser considerado un procedimiento menor: el paciente debe estar debidamente
monitorizado, con una vena periférica cateterizada y contar con todos los medios necesarios para iniciar RCP

Material
Paul G. Barash, “Clinical Anesthesia”, 8 ed, Lippincott Williams and Wilkins

• Fármacos: ampolleta de 10 ml de cloruro de sodio al 0.9%; ampolleta de lidocaína al 1.5%
con adrenalina 1:200 000; ampolleta de lidocaína al 1%; ampolleta de 1 ml de adrenalina 1:1
000
Admir Hadzic MD, PhD. (20071). Tratado de Anestesia Regional y Manejo del Dolor Agudo. New York: McGraw Hill

Agujas
Las agujas epidurales
suelen ser más gruesas
que las de anestesia
raquídea.
La aguja de calibre 18
permitirá el paso del
catéter de calibre 20.
por lo común tienen una
punta curva que permite
orientar el catéter en el
espacio epidural.
con punta curva, y las de
Crawford de punta
recta, también se
utilizan para el bloqueo
caudal.

■ La aguja epidural de Tuohy, con estilete,
suele ser de calibre 16 a 18, de 8 a 10 cm de
longitud y con marcas superficiales a
intervalos de 1 cm.
■ La curva del extremo es de 15 a 30 grados,
con bisel romo.
■ El diseño de punta curva previene la punción
dural accidental y facilita la introducción del
catéter epidural.
■ Las alas de la unión del eje y el cono
permiten tener mayor control al introducir la
aguja en el tejido.

Técnica
■ Preparación de la piel (Asepsia y antisepsia de la zona)
■ La descontaminación eficaz de la piel se logra con clorhexidina en alcohol o
povidona yodada con alcohol.
■ Posición del paciente
■ Técnica
■ Vía de Acceso

Posición del paciente
■ Dependiendo del estado de salud del
paciente, su peso y su disposición para
cooperar, se optará por la posición
sedente o el decúbito lateral.

Técnica
■ El nivel de inserción y la dosificación de la aguja o del catéter epidural
dependen del objetivo del bloqueo epidural.
■ En casos pediátricos suele recurrirse al bloqueo caudal de una sola inyección,
pero a la mayoría de los adultos se les coloca un catéter, de modo de dosificar
con bolo o administración lenta y continua.

Vía de acceso
■ Son cuatro las vías de acceso al espacio epidural de uso frecuente:
– Línea media
– Paramediana,
– De Taylor (paramediana modificada)
– Caudal,
■ La experiencia clínica al respecto da al anestesiólogo mayor flexibilidad para
usar el bloqueo epidural.

■ Vía de acceso de Taylor Es una vía de acceso
paramediana, modificada
– Se requiere el espacio intervertebral L5-
S1.
– Excelente para intervenciones quirúrgicas
de la cadera o para pacientes
traumatizados que se someterán a una
intervención quirúrgica de extremidad
inferior y que no toleran la posición
sedente.

Métodos directos de identificación
del espacio epidural
• Líquidos
• Solución salina 0.9%
• Anestesicos locales
• Agua destilada
• Gases
• Aire
• C02
• N20
• Combinados: Líquidos con burbuja de aire
Pérdida de la resistencia con Fluidos
Pérdida de resistencia por tacto
Presión negativa en el espacio Epidural: Gota colgante de Gutérres
E. Figueredo. (2005). Tecnicas de identificación del espacio epidural. 07/19/2022, de Rev. Esp. Anestesiologica. Reanimación Sitio web: http://www.csen.com/epid.pdf

Pérdida de la resistencia con Gases
LOR-A
• A medida que se avanza en forma continua el conjunto aguja-jeringa, se ejerce con el dedo pulgar de
la mano hábil una presión constante sobre el émbolo
• Avanza de forma continua el conjunto aguja-jeringa pero ejerciendo una presión intermitente sobre
el émbolo (comprimiendo y liberando alternativamente), mediante movimientos rápidos,
• Se avanza la aguja aproximadamente 1 mm cada vez
• Una vez localizado el EE se debe interrumpir la presión ejercida, evitando toda inyección
subsiguiente de aire.
A continuación se puede realizar un test de aspiración con lo que, teóricamente,
se extraería el aire inyectado
Se calcula que con éste método la cantidad promedio de aire que entra en el EE
es de aproximadamente 3 mL..

Pérdida de resistencia con
líquidos(LOR-S)
■ Similar en concepto a la LOR-A
– El contenido de la jeringa es líquido (solución salina isotónica o anestésico
local) y la presión sobre el émbolo se hace en forma continua mientras
simultáneamente se progresa el conjunto aguja-jeringa hasta percibir la
pérdida de la resistencia en el momento en que la punta de la aguja perfora
el ligamento amarillo.
■ La pérdida de resistencia se ha medido con un transductor de presión con el que
se ha observado una caída de 689 cm H2O a 22 cm H2O al pasar del ligamento
amarillo al EE.
■ La solución salina es la más utilizada.
– Algunos anestesiólogos argumentan que utilizando solución salina se diluirá
el anestésico local que se administre posteriormente y que se enlentece el
comienzo de la anestesia por lo que prefieren buscar la LOR directamente
con anestésicos locales.

Técnicas para encontrar el espacio
epidural

Implementación del bloqueo
El volumen y la
concentración de
anestésico local
necesarios para la
anestesia epidural
son mayores que
para la anestesia
espinal.
Dosis de prueba
Régimen de
dosificación
Dosificación
repetida

Farmacología en el bloqueo epidural
Anestésicos
Locales
Acción corta
Procaína al 5%
Cloroprocaína al 2% y
3%
Acción
Intermedia
Articaína al 2%
Lidocaína al 1% y 2%
Prilocaína al 2% y 3%
Mepivacaína
Acción
prolongada
Bupivacaína al 0.25%,
0.5% y 0.75%
Levobupivacaína al
0.5% y 0.75%
Ropivacaína 0.2%, 0.5%
, 0.75% y 1%
• Aditivos Epidurales
• Vasoconstrictores
• Efedrina
• Opioides
• α Agonistas
• Carbonatación y
Bicarbonato
Richard Brull, Alan J. R. Macfarlane. (2015). Cap. 56 Anestesia intradural, epidural y caudal. En Miller. Anestesia(1). Barcelona: Elsevier.

VOLUMEN
■ Se debe considerar que se requieren de 1 a 2 ml por cada segmento en la
región sacra (10 mL),
■ 1.2 a 1.5 mL por cada segmento en la región lumbar (5 a 7 mL)
■ 1 mL por segmento en la región torácica (12 mL),
■ El periodo de latencia es aproximadamente de 5 min y el efecto máximo
probablemente se observe a los 15 a 20 min.

Aditivos
Opioides
Opioides hidrófilos (Inicio más lento, analgesia más prolongada)
•Morfina (24h)
•1-5 mg en bolo (2.4-3.75 mg)
•De manera continua en dosis de 0.1-0.4 mg/h por cateter
•Analgesia en obstetricia: 100- 200 mcg
•Cirugía ortopédica 300 mcg
•Cirugía abdominal mayor o toracotomía 500 mcg
•DepoDur (morfina liposómica) a dosis de 10-15 mg (48 hrs)
•Heroína 0.4- 0.4 mg
•Hidromorfona
•Analgesia 5-20 mg/hrmcg
Opioides lipofílicos
•Fentanilo
•Analgesia obstétrica: 25 mcg
•Cirugía: 10-100 mcg en bolo
•Sufentanilo
•Analgesia obstétrica: 2-10 mcg

• Los vasoconstrictores, como la adrenalina y la
fenilefrina, prolongan la duración del bloqueo
sensitivo y motor cuando se añaden a los
anestésicos locales.
• Mecanismo de acción: Reducción de la absorción
sistémica del anestésico local causada por una
vasoconstricción mediada por α1. Actua sobre
los receptores α 2 del asta dorsal.
• Adrenalina a 1:200.000
Vasoconstrictores

Agonistas α2
Clonidina Bloqueo sensitivo > bloqueo motor.
El mecanismo de acción: Esta mediado por la apertura de canales de K+ y la hiperpolarización
subsiguiente de la membrana celular.
Reduce las necesidades de anestésico local como de opioides epidurales
Reduce el estrés inmunológico y de la respuesta de citocinas
Efectos secundarios: Hipotensión, bradicardia, sequedad de boca y sedación.
Dexmedetomidina Mejora la analgesia postoperatoria y prolonga tanto el bloqueo sensitivo como el motor

Dosis prueba
En la dosis de prueba “clásica” se combinan 3 ml de lidocaína al 1.5% con 15 mcg de adrenalina.
•La inyección intratecal de 45 mg de lidocaína producirá un bloqueo motor importante, congruente con la anestesia
espinal.
Un cambio de la FC de 20%, o mayor, es indicio de inyección intravascular que justifica que se
extraiga el catéter y se vuelva a colocar.
Si la FC no se incrementa en dicha proporción o si no se produce un bloqueo motor importante 5
min luego de administrada la dosis de prueba, se considera negativa.
Se han observado excepciones a esta regla
•Pacientes sometidos a anestesia general con isoflurano, px que reciben bloqueadores β-adrenérgicos con FC <60 Lpm y
pacientes obstétricas en trabajo de parto activo.

Régimen de
dosificación
Las dosis de saturación inicial serán:
• 1 a 2 ml por cada segmento por bloquear en
un bloqueo epidural lumbar
• 0.7 ml en un bloqueo epidural torácico
• 3 ml en el bloqueo epidural sacro o caudal

Redosificación
■ La dosis se repite antes de que el nivel del bloqueo
haya retrocedido más de dos dermatomas; (1/2-
2/3 dosis)
■ Después del bolo inicial suele iniciarse la
administración lenta y continua por el catéter
epidural lumbar para mantener la anestesia
quirúrgica.
■ El ritmo de administración lenta es de 4 a 15 ml/h,

Resolución de problemas
Hipotensión
• Rango del 20% basal en reposo
• ACCIÓN: Bolo de 500 a 1000 cc de S.S. 0.9%
• Embarazadas y pacientes bradicardicos dosis de efedrina (10 a 20 mg)
• Aumentar la circulación venosa y la presión arterial (Constreñir los vasos
periféricos 40 a 120 mcg de Fenilefrina)
Bloqueo Unilateral
• >5 cm del catéter en espacio epidural
• ACCIÓN: Retirar catéter 1 a 2 cm. (3 a 4 cm ED)
• Acomodar al px con el lado no bloqueado hacia abajo y repetir la dosificación de 3
a 5 ml de anestésico local por el catéter.

Complicaciones

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS

Analgesia obstétrica
■ La epidural durante el trabajo de parto
proporciona una analgesia segura y
efectiva.
■ Efectos adversos mínimos para la madre y
el feto.
■ Limita el bloqueo motor, no afecta el
progreso del trabajo de parto.
Dr Charlotte Kingsley, Dr Alan McGlennan, Dr James Brown, Dr Gill Abir. (2017). Fundamentos de la analgesia epidural en el trabajo de parto. 31 de Octubre 2017,
de World Federation of Anesthesiologist

Circunstancias específicas cuando la
epidural puede ser beneficiosa en el
trabajo de parto
■ Pre-eclampsia (Sin trombocitopenia severa o coagulopatía)
■ Alto IMC
■ Vía aérea difícil anticipada / factores de riesgo para AGB
■ Alto riesgo de parto instrumentado (Posición podálica,
embarazo multiple)
■ Prueba de trabajo con Antecedente de cesárea previa
■ Enfermedad cardiovascular, cerebrovascular o respiratoria.
■ Trastornos vertebrales donde la ANA “urgente” puede ser
dificil (Escoliosis)

Consentimiento y riesgos de la
epidural durante el trabajo de parto
1 en 10 necesitan atención para funcionar correctamente
1 en 20 necesitan recolocar el catéter.
1 en 100 tienen una punción dural accidental.
1 en 24,000 tienen daño nervioso temporal, tal como debilidad motora temporal o parestesias en una extremidad con duración < a 6
meses.
1 en 80,000 tienen daño nervioso permanente, tal como debilidad motora o parestesias en una extremidad de forma permanente.
Sangrado, incluido hematoma epidural.
Infección, incluido absceso epidural.
Prurito.
Hipotensión.
Aumento del riesgo de parto vaginal instrumentado.

■ Primera fase del trabajo de parto
– Los impulsos nerviosos aferentes de los segmentos
uterinos inferiores y el cérvix causan dolor
visceral, el cual es difuso y mal localizado.
– Ganglio de la raíz dorsal de T10 a L1.
■ Segunda fase del trabajo de parto
– Los nervios aferentes inervando la vagina y el
perineo causan dolor somático, el cual es más
localizado.
– Nervio pudendo hacia el ganglio de la raíz dorsal
de S2 a S4.
■ El bloqueo epidural ideal para el trabajo de parto debe
cubrir la pérdida sensorial de los dermatomas desde T10
a S5 proporcionar analgesia para la primera y segunda
fase del trabajo de parto
Vías del dolor durante el trabajo de
parto

■ La técnica de la pérdida de resistencia para la inserción epidural se puede realizar ya sea
con aire (LORA) o con solución salina (LORS).

Regímenes de dosificación
Bupivacaína al 0.0625% a 0.1%
con 2-4 mcg/mL de Fentanilo
o 0.4 mcg/mL de Sufentanilo
Reducen la dosis total de
anestésico local requerida y
el bloqueo motor,
permitiendo de manera
potencial que la parturienta
sea ambulatoria.
Técnicas
• Bolo intermitente administrado por
médico o enfermera,
• Analgesia epidural controlada por la
paciente
• Bolos epidurales intermitentes
programados
• Infusiones continuas.
La epidural para el trabajo de
parto proporciona analgesia
segura y continua durante
todo el trabajo de parto y
puede ser convertida hacia
anestesia epidural en caso de
requerir un parto quirúrgico.

Técnicas neuroaxiales
■ Espinal-Epidural combinada (CSE)
■ Bloqueo espinal dosis única
■ Bloqueo espinal con dosis única
seguido de catéter epidural
■ Epidural con punción dural (DPE)

Bibliografía
1. Gonzalo Rodríguez,Victoria, Rivero Martínez, Mª Dolores,Pérez Albacete, Mariano, López López,Ana I., & Maluff Torres,
Alejandro. (2007).Historia de la raquianestesia y de la anestesia epidural en España. Archivos EspañolesdeUrología.60(8),973-
978.http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-06142007000800014&lng=es&tlng=es.
2. Admir Hadzic MD, PhD. (20071).Tratado de Anestesia Regional y Manejo del Dolor Agudo.New York:McGraw Hill
3. Sforsini, C. et al. (2007).Anatomía de la Columna Vertebral y del raquis aplicada a la anestesia neuroaxial. Simposio.Vol. 65. No.
6. Pág. 351-360.Disponible en: https://www.anestesia.org.ar/search/articulos_completos/1/1/1142/c.pdf
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web: http://www.csen.com/epid.pdf
5. Mugabure,B.,Echaniz, E.,& Marín, M..(2005). Fisiología y farmacología clínica de los opioidesepiduralese intratecales. Revista
de la Sociedad Española delDolor, 12(1), 33-45 http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-
80462005000100006&lng=es&tlng=es.
6. Paul G. Barash, “Clinical Anesthesia”, 8 ed,Lippincott Williams and Wilkins
7. J. Antonio Aldrete.(2004). Texto de anestesiología Teorico Practica 2a Ed. Mexico: Manual Moderno.
8. Dr Charlotte Kingsley, Dr Alan McGlennan, Dr James Brown, Dr Gill Abir. (2017). Fundamentos de la analgesia epidural en el
trabajo de parto. 31 de Octubre 2017, de World Federation of Anesthesiologist

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