Broncoscopia en UCI

BRONCOSCOPIA EN EL
PACIENTE CON
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA

INTRODUCCION
• El rol de la broncoscopia en el paciente crítico incluye los
procedimientos diagnósticos, terapeúticos y los
relacionados con el manejo de la via aérea.
• El fibrobroncoscopio, que puede ser pasado a través de
un tubo endotraqueal y las cánulas de traqueotomía, ha
ampliado enormemente sus indicaciones en la terapia
intensiva y es en el presente un procedimiento totalmente
incorporado a la práctica diaria en esta área asistencial.
Alberto López Aráoz. Broncoscopia para clínicos y neumólogos.

INDICACIONES
LA DECISIÓN DE EFECTUAR UNA BRONCOSCOPIA A UN PACIENTE EN TERAPIA
INTENSIVA PUEDE TENER UN OBJETIVO DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICO O AMBOS
SIMULTÁNEAMENTE.

RETENCION DE SECRECIONES
 Es la indicación mas frecuente, si se trata de pacientes con bronconeumopatia
crónica, enfermos neurológicos, o en el postoperatorio de cirugía abdominal o
torácica.
 La sospecha de retención de secreciones se establece cuando resultan ineficaces las
aspiraciones con sondas endotraqueales y hay atelectasias radiológicamente,
hipoventilacion clínicamente e hipoxemia rebelde al tratamiento.
 Y que no es explicable por otras causas.
J. Castella; M.ª C. Puzo. Broncología

NEUMONIA ASOCIADA AL RESPIRADOR.
• La neumonía asociada al respirador (NAR) es la infección
más común en la unidad de terapia intensiva(uti).
• Su incidencia va desde el 25% en la población general de
uti hasta el 70% en pacientes con distrés respiratorio y la
mortalidad oscila entre 35 y 90%.
• Clínicamente la definimos como la aparición de infiltrados
pulmonares nuevos, persistentes (más de 24 horas) o
progresivos en la radiografía de tórax, con broncorrea
purulenta y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
en un paciente que ha permanecido bajo ventilación
mecánica por más de 72 horas.

• CAUSAS DE FIEBRE, BRONCORREA E INFILTRADOS
PULMONARES EN PACIENTES EN VENTILACIÓN MECÁNICA
FUERA DE LA NEUMONIA.

• Se sobre diagnóstica en más del 50%, en pacientes con
síndrome de distres respiratorio (SDRA) existe un
subdiagnostico mayor del 60%
• La fibrobroncoscopia nos permite, además de la
observación de las condiciones de la vía aérea, tomar
muestras a través del lavado broncoalveolar (bal) así como
del cepillo protegido.

NEUMONIA EN EL HUESPED
INMUNOCOMPROMETIDO
• En pacientes con SIDA el diagnóstico obtenido por el BAL para pneumocystis
carinii es cercano al 100%
• para otros patógenos se han comunicado cifras de alrededor del 70%, mientras
que en otros huéspedes inmunocomprometidos el rendimiento del BAL se ha
situado en más del 60%

• La biopsia transbronquial (BTB) aumenta la tasa de
diagnóstico en neumonía por citomegalovirus,
coccidioidomicosis, micobacterias, neumonitis intersticial
linfocítica asociada a HIV y neumonitis intersticial no
especifica.
• En pacientes neutropénicos, la fibrobroncoscopia
generalmente se reserva para los casos en que el
tratamiento con antibióticos de amplio espectro ha
fracasado.

ATELECTASIA
• Es un problema común en el paciente internado en terapia
intensiva, especialmente en posoperatorios de abdomen
superior, tórax o neurocirugía.
• Los principales factores que facilitan la instalación de una
atelectasia son:
Las secreciones retenidas, la producción aumentada de
secreciones por causa inflamatoria o infecciosa, las
características alteradas de estas, la disminución o pérdida
de la tos expulsiva y las alteraciones de la distensibilidad
pulmonar.

INTUBACION DIFICULTOSA
 El fibrobroncoscopio resulta de utilidad en pacientes con variantes anatómicas,
movilidad reducida de cabeza y cuello, trauma cervical que requiere
inmovilización de la columna, limitada apertura bucal y diátesis hemorrágicas
que hacen riesgosa la intubación con laringoscopio.
 Es recomendable la intubación con el paciente en estado vigil, conservando la
respiración espontánea

• El tubo de doble luz, en terapia intensiva, puede ser
requerido para la asistencia respiratoria diferencial en
enfermedades pulmonar asimétrica y en grandes fistulas
broncopleurales.
• En algunas instituciones es utilizado para el manejo de la
hemoptisis severa.

TRAUMA
• Las injurias traqueobronquiales son infrecuentes
• Se detecta en hasta el 3% de los traumatismos torácicos
severos y muertes por accidentes.
• Una causa importante de lesiones laringotraqueales se
asocia con intubación de la vía aérea, particularmente la
colocación de tubos de doble luz.

• Las manifestaciones clínicas varían con el tipo de lesión e
incluyen tos, disnea, hemoptisis, neumotórax,
neumomediastino, enfisema subcutáneo y atelectasia.
• El signo del pulmón caído (fallen lung sign), que consiste
en el pulmón con neumotórax sostenido al hilio solo por
los elementos vasculares, es patognomónico de ruptura
bronquial total.

• La fibrobroncoscopia es el método más seguro para
diagnosticar la disrupción traqueobronquial luego del
trauma torácico, y su uso permite el reconocimiento
temprano de las lesiones y su reparación, la cual mejora el
pronóstico.
• Se reconoce que el retraso en el diagnóstico de estas
lesiones constituye el principal factor pronóstico
desfavorable.
• Es fundamental importancia también el uso del
broncoscopio para la intubación de las vías aéreas
lesionadas a fin de evitar el empeoramiento de las lesiones
así como la constitución de una falsa vía.

HEMOPTISIS.
• Para el diagnóstico etiológico y de topografía del sangrado de la vía aérea, así
como para el manejo inicial del sangrado de mayor volumen luego de la
intubación, el fibrobroncoscopio resulta sumamente útil.
• El lavado con suero frio, con soluciones de adrenalina y el aislamiento mediante
el catéter balón del bronquio sangrante son los procedimientos más utilizados
en el sangrado proveniente del parénquima pulmonar así como de los
bronquios periféricos.

EXTRACCION DE CUERPOS EXTRAÑOS.
• En terapia intensiva, la sospecha de un cuerpo extraño en
la vía aérea debe plantearse en pacientes ingresados luego
de traumas faciales, pérdida de piezas dentarias como
consecuencia de traumatismos o de intubación con
laringoscopio, vómito en el contexto de pérdida de
conocimientos o cuadros convulsivos.

INDICACIONES DE FBB EN PX CON
VM

CONSIDERACIONES
FISIOPATOLOGICAS
• En un paciente no intubado, un fibrobroncoscopio de 6 mm de diámetro
externo ocupa solamente el 10% del área de la tráquea.
• En el paciente intubado el fibrobroncoscopio en condiciones normales (tubo
endotraqueal > 8 mm; fibrobroncoscopio de 6 mm) ocupa más del 30%,
determinando obstrucción al flujo de aire.
• Se ha recomendado que el área libre entre el diámetro externo del
fibrobroncoscopio y la luz del tubo endotraqueal sea como mínimo de 40 mm².

• La fibrobroncoscopia durante la asistencia respiratoria
mecánica (ARM) produce aumento de la resistencia de
las vías aéreas determinado por la presencia del
broncoscopio dentro del TET.
• Hay también una pérdida de volumen corriente por
dos mecanismos:
 fuga a través del adaptador.
 Parte del volumen entregado por el respirador es
retirado mediante las maniobras de aspiración, que
puede alcanzar los 200 a 300 ml en aspiraciones
prolongadas y producir cierre alveolar, con trastornos
en el intercambio gaseoso.

• El flujo espiratorio se encuentra limitado, lo cual puede condicionar una
duración de la espiración insuficiente y determinar hiperinsuflación pulmonar,
con aumento de riesgo de barotrauma.
• Steimberg y cols. Señalan un aumento de PEEP debido a la presencia del
fibroscopio calculado en 7 ± 2 cm H20.

TECNICA DE PROCEDIMIENTO
• En pacientes no ventilados, el procedimiento se puede
efectuar con anestesia tópica, administrando O2
suplementario, mediante una “bigotera” o una máscara
facial: esta última presenta agujeros laterales, a través de
los cuales se puede efectuar, sin inconvenientes, tanto la
anestesia como la fibrobroncoscopia.

PACIENTES CON IR NO
CONECTADOS A VENTILACION
MECANICA.

 La exploración se realiza con el paciente en decúbito supino o ligeramente
incorporado.
 No se precisa anestesia en pacientes comatosos, si están conscientes puede
administrarse un sedante previo (5-10 mg morfina ó 5-10 mg diazepan).
 Durante la exploración si el paciente presenta gran irritabilidad bronquial (tos,
broncoespasmo), se introducen a través del canal del fbb pequeñas cantidades
de anestésico local (lidocaína al 2%) en los distintos territorios bronquiales.

 En pacientes hipoxémicos que requieren el uso de presión positiva continua de
la via aérea (CPAP), también, mediante un adecuado adaptador, se puede
efectuar sin problemas la broncoscopia.
 En el paciente ventilado, es de gran importancia usar una adecuada sedación.

• Al respirador le programamos una FIO2 al 100%
• Si es posible se suspenderá la peep si la tuviera, o se ubicará por debajo de 10
cm de h2o, el flujo pico inspiratorio < de 60 l/min.
• La alarma de presión la pondremos en 60 cm h2o

• Durante la broncoscopia se monitorea la sato2, la tensión arterial y la frecuencia
cardiaca.
• Si se han efectuado btb o cepillados, podria efectuarse una rx de tórax luego
del procedimiento.

 Por último no debe abusarse de maniobras prolongadas de succión en los
bronquios principales.
 Las broncoaspiraciones deben ser intermitentes para evitar el robo de aire
procedente del respirador y disminuir el descenso de la pao2 que se produce
durante las aspiraciones.
 Se recomienda retirar de forma intermitente el fbb si la exploración se prolonga
mas de 5 minutos.

COMPLICACIONES
• La frecuencia de éstas es baja (se ubica en el 4 -10 % de
los procedimientos) y las complicaciones mayores se
presentan en menos del 1% con una mortalidad
extremadamente baja, que es nula en grandes series.
• La hemorragia suele ser la más seria de las complicaciones
y la que puede llevar a la muerte.

• El riesgo de sangrado está aumentado en pacientes
inmunocomprometidos, en la enfermedad renal o hepática,
la disfunción plaquetaria o en las coagulopatias
adquiridas.
• Se recomienda un recuento superior a 50,000 plaquetas
para una broncoscopia en general y superior a 100,000
para efectuar una btb.
• La concentración en protrombina es recomendable que
este por encima del 60%.
• Con un INR mayor de 1.5 se deberá administrar plasma
fresco antes de efectuar una biopsia o cepillado.Alberto López Aráoz. Broncoscopia para clínicos y neumólogos.

NORMAS DE CONSENSO PARA LA
REALIZACIÓN DE LA ENDOSCOPIA
RESPIRATORIA EN LA ARGENTINA
i. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
-Falta de consentimiento del paciente o sus familiares
-Ausencia de un endoscopista adecuadamente entrenado según las normas en
vigencia y acreditado por las autoridades académicas y/o sanitarias pertinentes.
-Ausencia de material o personal para enfrentar las situaciones de emergencia,
fundamentalmente para paro cardiorrespiratorio, neumotórax o sangrado mayor de la
via aérea
-Hipoxemia severa (pao2 menor 60 mmhg y/o sato2 menor de 80% pese a
laadministracion de altas fracciones inspiradas de oxígeno, similares a las que
podrían utilizarse durante el procedimiento.

II. CONTRAINDICACIONES PRÁCTICAMENTE ABSOLUTAS
-Arritmias malignas.
-Alteraciones de la coagulación que no puedan ser corregidas.
-Infarto delmiocardio reciente o angina inestable
-Hipertensión pulmonar

III. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
-Falta de cooperación del paciente
-Asma bronquial no controlada adecuadamente con el tratamiento
- Hipoxemia marcada o hipercapnia
- Uremia
- Arritmia cardiaca inestable

IV. CONDICIONES DE RIESGO AUMENTADO QUE PUEDEN REQUERIR PRECAUCIONES
ESPECIALES
-Hemoptisis masiva
-Obstruccion traqueal
-Inmunosupresión
-Obstrucción de la vena cava superior
-Biopsia de lesiones de la traquea o bronquio fuente parcialmente obstructivas
Procedimientos intervencionistas (laser, braquiterapia, criocirugía)

BIBLIOGRAFIA
• BRONCOSCOPIA PARA CLINICOS Y NEUMONOLOGOS.
ALBERTO LOPEZ PAG. 155-160
• CASTELLA

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